手法: 超選択的副腎静脈サンプリング

Medicine
 

Summary

'超選択的' の副腎静脈サンプリング (分節副腎静脈サンプリングとも呼ばれます ssAVS: sAVS) ホルモンの過剰な量を生成する副腎のセグメントを識別するためにマイクロ カテーテルを用いて行われました。SsAVS 技術は記述されていた、ssAVS によって識別された副腎の区域 lesion(s) の場合は提示された、および副腎今後 ssAVS の有用性が議論されました。

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Makita, K., Nishimoto, K., Kiriyama-Kitamoto, K., Karashima, S., Seki, T., Yasuda, M., Matsui, S., Omura, M., Nishikawa, T. A Novel Method: Super-selective Adrenal Venous Sampling. J. Vis. Exp. (127), e55716, doi:10.3791/55716 (2017).

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Abstract

原発性アルドステロン症 (PA) および潜在性クッシング症候群 (SCS) は、条件の副腎自律的生成過剰アルドステロンとコルチゾールのそれぞれです。従来の副腎静脈サンプリング (cAVS) メソッドは両方の副腎中心静脈から血液サンプルを収集、PA の場合文書化としての一方的な lesion(s) の過剰なホルモン産生の左右差を識別するのに役立ちます。CAVS、血漿アルドステロン濃度 (Pac) を正規化する血漿コルチゾール濃度 (PCCs) されます。「超選択的」副腎静脈サンプリング (ssAVS) 法は、副腎支流静脈 (テレビ) から血液サンプルを収集マイクロ カテーテルを使用して開発されました。SsAVS サンプルの PACs はサンプルは全身の静脈血の限られた量を含まれるので、PCC 正規化する必要はありません。SsAVS メソッドには、両側副腎摘除術により病変のないセグメントを温存して治療する両方の副腎腺で検出される区域の lesion(s) が有効になります。右と左副腎は通常 3 つのテレビごとに、すなわち、右の副腎に優れた, 側の, と下のテレビだけでなく、左副腎に優れた中央値、優れた横ずれと横のテレビをあります。SsAVS メソッドで特定の親カテーテルとそれらを処理する技術が必要になり、本明細書に記載されています。さらに、PA の 3 例から ssAVS の結果が表示されます: 両側アルドステロン産生腺腫 (APA) (ケース #1)、左のアパホテルと二国間で SCS (ケース #2) と特発性アルドステロン症を引き起こす可能な右コルチゾール産生腺腫副腎のセグメントは生産過剰のアルドステロン (ケース #3) です。SsAVS メソッドは、専門家の防護のために困難ではないと、したがって、御馳走 PA ケースが cAVS のために世界中を表さない実行可能な外科的治療法の選択肢をお勧め。

Introduction

原発性アルドステロン症 (PA) および潜在性クッシング症候群 (SCS) は、条件の副腎自律的過剰生成アルドステロンとコルチゾールのそれぞれです。成人では、PA は主にによるアルドステロン産生腺腫 (APA) または特発性アルドステロン症 (IHA)1SCS は2コルチゾール産生腺腫によって引き起こされる主に対し。亜科 J、5 (KCNJ5) のメンバーを内向き整流性カリウム チャネルを含むイオン チャネル/ポンプ遺伝子の体細胞変異、Apa で確認されているし、自律のアルドステロンの生産3,4に関連付けられています。,5,6。 PA の珍しいタイプであり、タイプ 3 はKCNJ5細菌ライン突然変異3によって引き起こされる家族性アルドステロン症型 1-3。おそらく通常とKCNJ5変異副腎皮質細胞の遺伝のモザイクのため、少年の PA の新しいタイプのケースは最近同定された7だった少年の PA の場合では、副腎皮質は通常部分と、アルドステロン産生の過形成性の病変、小説「超選択的' 副腎静脈サンプリング (ssAVS、分節副腎とも呼ばれるによって識別される通常の部分で成っていた。静脈サンプリング) の方法が記載。SsAVS メソッドは、この二国間の PA 患者7正常部分を温存しながら両側副腎摘除術により治癒せしめたことを許可しました。

副腎静脈サンプリングをコンピューター断層撮影 (CT) がまだ開発されていないとき、最初 1971年8で報告されました。「従来型」の副腎静脈サンプリング (cAVS)、採取する血液から両方の副腎静脈にカテーテルを挿入します。したがって、cAVS は PA の左右差を判断するため、二国間のペンシルバニアの手術のオプションを識別するために便利なだけ夫妻雅夫大村と浩三牧田 (この記事の著者) 横浜労災病院では、PA7,8,9、追加手術治療の選択肢を調査するために ssAVS 法を開発しました。 10,11, ケース #2 で説明されているようにまた、SCS の役立つかもしれない (代表の結果を参照してください)。

小さな副腎支流静脈から血液の採取、ssAVS で (テレビ: 副腎中心静脈の小さい上流枝) 専門にされた分割先端マイクロ カテーテル9を使用して。右と左副腎通常静脈を持って 3 支流ごとに、すなわち、優れた, 側の, と下右副腎のテレビだけでなく、左副腎に優れた中央、スーペリアー側と外側のテレビ。非常にいくつかの接続は、これらのテレビ12間識別されています。したがって、ssAVS は、それにより影響を受けない副腎を温存しながら PA が二国間で実行される両側副腎手術可能にするの影響を受けた副腎内自律的アルドステロンを生成していない特定副腎セグメントの識別セグメント。さらに、ssAVS メソッドは (7上記) 少年の PA など二国間 APA13,14PA の新しい種類の病態生理に関する研究に適用されます。「特発の」アルドステロン症を含めることができます彼らの発生機序の解明と二国間の PAs の治療が重要ですので ssAVS は世界的に推奨ししたがって、関与方法の詳細な説明に記載されました。

Protocol

今回は制度レビュー ボードの埼玉医科大学国際医療センター、横浜労災病院によって承認された (承認 #: 16 093 と 26-38、それぞれ)。同意手続きの前にすべての患者から得られたクチします

1 です患者準備

  1. 診察用ベッドに患者を設定します。
  2. アッパー アーム (または左脚) の手順の中に薬の管理のため静脈ラインを配置します
  3. 適切な皮膚消毒、局所麻酔後に右大腿静脈アクセス シースを挿入します
  4. (Cosyntropin の管理の前に末梢血サンプル) の右大腿の静脈から血液サンプル (1 mL) を収集します

2。カテーテル

MK 副腎-R 形状 ( 図 1 a1 b) いずれか、カテーテルを差し込んだり、MK X とカテーテルの形状 (
  1. 右副腎のテレビの ssAVS
    1. 図 1)右副腎に以前に報告された 15 , 16 (RAV) を静脈血サンプル (1 mL) を収集し、カテーテル (cosyntropin の管理の前に右の cAVS サンプル) を削除します。必要に応じてマイクロ カテーテルを使用します
    2. 右副腎の適切な親カテーテルを選択: とき、" 下大静脈の長い直径 " 25 mm、MK 副腎-r を使用するよりも短いですMK x. を使用して、それ以外の場合、
    3. 必要な場合、
    4. は再親カテーテルを形作る。
      1. CT に基づく画像再に合わせて選択したカテーテル ( 図 1 a 1 C で赤い双方向矢印) の幅を形状、"、IVC の長い直径 " 15 (また参照ケース #1)合わせてカテーテル先端の角度、" 横角度を変更、RAV " 15 (また参照ケース #1).
      2. は、高温蒸気を沸騰水 (例えば、電子やかん) からカテーテルに適用するときカテーテルを再形状します。手順の詳細については、別記 15
    5. 適切な角度で RAV に親カテーテル先端を置きなさい (平均、RAV の横方向の角度の変更: 123.6 °) 15 と深さ (1-2 mm).
      注: 正確な親カテーテル留置はターゲット テレビにマイクロ カテーテルの配信には必須です
    6. 正しいテレビのいずれかの目的のカテーテル先端の方向を変更する親カテーテルを操作し、ガイドワイヤーを生理食塩水で満たされたマイクロ-カテーテルを挿入します
      。 注: を押すと親カテーテルを引っ張って、親カテーテル、すなわち 3 D 型カテーテルが足に向かって引っ張られるときの垂直方向の角度が変更されます、カテーテル先端が下方に向けられてときに対しカテーテル先端が上向き、監督は、(ケース #1 以下を参照してください)、カテーテルがプッシュされます。挿入するカテーテルの先端は、適切な角度と深さ、マイクロ カテーテル RAV 出口が挿入されるかもしれません。それは患者が深く呼吸することを防ぐために審査官の重要なまたは垂直方向の角度を変更することがあります。上記マイクロ カテーテルはガイドワイヤーをテレビに挿入されます
    7. 実行静脈マイクロ カテーテルを血管造影を用いた生理食塩水希釈 (1:1) 対照媒体の少量 (0.1 - 0.3 mL; iopromide 注入) 優しくそれをフラッシュ。血漿アルドステロン濃度 (PAC) と血漿コルチゾール濃度 (PCC) の測定のためにゆっくりと 1 mL の血液サンプルを収集します
    8. はマイクロ カテーテルを少し戻ってを引くし、少なくとも 0.5 ml の生理食塩水のマイクロ カテーテル ラインをフラッシュします。次のテレビ親カテーテル先端を目指して
    9. すべての権利テレビの 2.1.6 と 2.1.7 上記の手順を繰り返します
  2. 左副腎テレビの ssAVS
    1. L 形カテーテル ( 図 2) を挿入 (LAV) 左副腎静脈血液サンプル (1 mL) を収集し、カテーテルを削除 (左 cAVS サンプルの前に、cosyntropin の管理)。マイクロ カテーテルを使用します
    2. 親カテーテルを配置します
      。 注: は、解剖学的、左副腎中心静脈は下横隔静脈と合流、LAV 8 にこれらの静脈の静脈血が流れます。したがって、静脈血を収集するからサンプルを左副腎組織、左副腎中心静脈が必要なカテーテル検査、すなわち、通常必要があります下の横隔静脈と結合する前にポイントにカテーテルマイクロ カテーテル、cAVS のためにさえ。副腎中心静脈造影法を実行すると、右サイド似たようなことが重要です特にテレビを横、左副腎テレビを識別する (を参照してください " ケース #2 LAV ssAVS の例として ")。L 字型のカテーテルの使用に適しただった。#1、#2 #3 ( 図 2) カテーテルの部分適合により、一部共通のトランクに座って安定 #3 することがそれぞれ、下横隔静脈と LAV、一般的なトランクと同様、下大静脈、腎静脈
    3. は、左副腎テレビにマイクロ カテーテルを挿入し、左のテレビから血液サンプルを収集します。2.1.5 - 一般的な手順の右副腎テレビ上記 2.1.6 の手順を参照してください
      。 注: マイクロ カテーテルおよびガイドワイヤー (右 ssAVS と同じ) が挿入されテレビ (通常優れた中央、スーペリアー側と外側のテレビ) にケース #2、以下で説明するよう、血液サンプルが収集されます

3。注射後

  1. 合成副腎皮質刺激ホルモン (cosyntropin、ボーラス) 50 μ g/分の速度で cosyntropin の連続投与が続く静脈ラインの挿入 200 μ g
  2. 塊 cosyntropin 注射後 15 分 cAVS を再度実行、前述のようと ssAVS、手順 2.1 と 2.2 で説明されているようです。収集 1 mL 血液各します
  3. 右大腿静脈から血液サンプルを収集します
  4. カテーテルおよびアクセス シースをすべて削除し、astriction 後 cAVS および ssAVS の検査を完了します
    。 注: 他の教科書や雑誌の 17 を参照して一般的な副腎静脈サンプリング手法 (3.2 を除く手順) の詳細については、について

Representative Results

ケース #1 (YRPA #3472)

ケース #1 は、46 歳の女性だった。彼女が 33 歳の頃、彼女は低カリウム血症重度の高血圧のための地元の病院に入院した (血清 K 1.8 [正常範囲: 3.5 5.9] mEq/L)。彼女は血液検査の結果に基づく PA と診断された (PAC 320 [35.7-240] pg/mL、プラ < 0.1 [0.3 - 2.9] ng/mL/h)。Ct で両側副腎皮質腺腫 (データがありません)。CAVS (データがありません) 後、左副腎摘除術を施行したが、彼女の PA が永続化されます。(46 歳)、最初の手術後 13 年間彼女はペンシルバニア州の評価のため横浜労災病院に紹介されました。身体診察は正常で高いボディマス指数を除く (29.3 [< 25] kg/m2)。検査は正常で非常に高い PAC を除いて (1490 pg/mL) と非常に低い血清 K (2.2 mEq/L)。彼女の PAC は非常に高かった (2,550 [カットオフ: < 60] pg/mL) も、彼女は重度のペンシルバニア州を持っていたことを示唆している生理食塩水 (生食注入テスト) 2 L 投与後 4 時間腹部 ct では、22 mm 右副腎腫瘍 (図 3 a) を明らかにしました。

cAVS と ssAVS は、合成副腎皮質刺激ホルモン (ACTH) との刺激の下で行われました。Ct、「長い下大静脈の直径」(図 3 aの赤点線の長さ)"、RAV 横角度を修正"(図 3 aで赤と青の点線の間より大きい角度) 28 mm、145 度であった。「幅」と「角のヒント」X の形 (図 1) とカテーテルの手術前参照15の詳細として下大静脈と、RAV に合わせて再形でした。一溜まりもなく、RAV の出口にカテーテルをすぐに行った。右副腎静脈造影を実証、横のテレビだった大幅に拡大 (図 3Bのピンク矢印) その枝が腫瘍の形状を説明時点で腺から大量の血液が流れ出ていたことを示唆しています。このテレビ。マイクロ カテーテルを挿入した血液サンプルがその静脈 (図 3) を確認した後横のテレビから収集された.引っ張ってくるとカテーテルを押し、マイクロ カテーテルは静脈 (図 3 D3 e) の優れたと劣るテレビに簡単に挿入し、これはサンプリングが続いた。

中心静脈に PAC と横のテレビが非常に高かった (422,000 pg/mL と 588,000 pg/mL でそれぞれ正常範囲 < 両方1814,000 pg/mL)、(図 3、表 1) APA が瘤を示唆しています。優れたと劣るテレビで PAC それぞれ 8,230 pg/mL と 12,600 pg/mL であった (図 3 D3 e) これらのテレビが正常の副腎組織から血液を収集していることを示します。PCC レベル中心静脈、優れたテレビ、横のテレビ下のテレビで類似していた (1,110 μ g/dL、1,150 μ g/dL、1,050 μ g/dL が、1,080 μ g/dL が、それぞれ)、コルチゾールの生産は副腎皮質を含む全体に均一、担部分。したがって、cAVS のデータ解析に使用される一般的に、PAC/PCC 値この場合は PAC cAVS および ssAVS の値と一致しました。正常部分を温存部分副腎摘除術を施行した.病理学的検査で多くの細胞 (図 3の T) とステロイド 11β-水酸化酵素 (CYP11B1、コルチゾール合成酵素) アルドステロン合成酵素 (CYP11B2) を表明した副腎皮質腺腫 (図 3 fで T) を識別します。APA19,20の診断細胞 (図 3 Hの T) の数が少ない。隣接正常副腎における CYP11B2 球状、低循環レニンによりされている可能性があります、発現していなかったが CYP11B1 に表現されたゾナ束状帯と網状 (3 H N)、コルチゾールを示唆生産は正常であった。アパホテルと隣接する正常の副腎組織の抑制された CYP11B2 表現のこれらの病理学的結果は、ssAVS 結果 (表 1) と一致しました。手術、彼女の血圧 (114/62 mmHg) と同様に PAC、PRA 彼女の末梢血の後 (52 pg/mL と 0.8 ng/mL/h、それぞれ) 降圧薬なし正規化します。

ケース #2 (YRPA #4119)

# 症例 2 は 59 歳男性高血圧症以来彼は 45 歳だった。ちなみに特定健診両側副腎結節が中に CT は媒体 (図 4 a) を造影剤で増強されました。高血圧、副腎結節のさらなる評価のため横浜労災病院に紹介されました。身体検査は通常明白な Cushingoid 機能なしだった血液検査は PCC を含む正常であった (7.6 [6.2 18.0] μ g/dL)、ACTH (20.8 [7.2 63.3] pg/mL) と PAC (201 pg/mL)、プラを除いて (< 0.2 ng/mL/h) と血清 K (3.0 mEq/L)。生理食塩水注入テストを示した高 PAC (374 pg/mL)。PCC 23、一晩デキサメサゾン 1 mg 投与後され 6.8 7.2 (カットオフ: ≤5 と ≤1.8) μ g/dL が、それぞれ。したがって、彼は SCS2,18PA と診断されました。

過剰なホルモンの生産に責任があった腫瘍を識別するために合成 ACTH 刺激下で ssAVS と cAVS を行った。左副腎静脈カテーテルを通してマイクロ カテーテルを用いた l 字型 (図 2) 識別典型的な優れた中央 (図 4 bの黄色の矢印)、優れた横ずれ (赤矢印)、横方向テレビ (ピンク矢印)。優れた中央テレビは、おそらく腺腫 (図 4 bで緑の矢印) のための短い充填欠陥を持っていた。それはマイクロ カテーテル ( 4 b を図の黒矢印) の頭は横のテレビの遮るもののないイメージングが可能となる、下横隔静脈と結合する前に副腎中心静脈中に置かれたことは注目に値する。優れた中央に挿入されたマイクロ カテーテル、ガイドワイヤー、次 (静脈造影は利用できません) ・優れた外側静脈造影およびサンプル コレクションのテレビ (図 4)。垂直合併横のテレビ中心静脈では、典型的な発見されました。マイクロ カテーテルと、ガイドワイヤーの先端が曲がると横のテレビに挿入し、血液サンプルが収集されました。ケース #1 で解説した、RAV から cAVS、右テレビ図 4E(赤矢印) から ssAVS 横テレビ (ピンク矢印), 腫瘍の下流・下テレビ (黄色の矢印) を実施しました。

CAVS と ssAVS のデータ解析で PAC と PCC の値が活かされて、しかし、ない PAC/PCC の PCC の値は右と左のテレビの中で著しく異なるために値 (中央値と四分位範囲: 99.6 と 70.3 577.5 μ g/dL、それぞれ表 1)。左副腎中心静脈 PAC が高かった (94,800 [< 14,000] pg/mL)、左の優れた中央テレビあった非常に高い (304,000 pg/mL: 3.2-fold 中心静脈で)、左副腎腫瘍がペンシルバニア州の責任病変を示唆しています。しかし、左の優れた側面と横のテレビで PAC が低かった (2,060 と 2,240 pg/mL、それぞれ)、非腫瘍部分から血液を集めることを示唆しています。左の中心静脈、優れた中央テレビ、優れた横ずれテレビ横のテレビで PCC (74.7 μ g/dL、87.1 μ g/dL と 75.7 μ g/dL が、54.1 μ g/dL が、それぞれ) 中コルチゾールの産生が抑制されたことを示唆している場合 #1 よりも著しく低かった、左の副腎皮質が下記のように右副腎からコルチゾールの過剰生産による腫瘍を含みます。右副腎、右中心静脈 PAC について (5,190 pg/mL、すなわち、通常の範囲内で < 14,000) とテレビを横 (5,300 pg/mL) 優れたと劣るテレビよりも高かった (1,710 と 2,180 pg/mL、それぞれ)、右腫瘍がアルドステロンの少量を生産することが示唆されました。横のテレビで PCC (1,050 μ g/dL) は右のテレビでより著しく高かった (112 μ g/dL)、右下のテレビ (420 μ g/dL)、左右にテレビ、右副腎腫瘍がコルチゾール (すなわちコルチゾール産生の過剰な量を生成することを示唆しています。腺腫) SCS を原因とします。彼の高血圧症 (抗高血圧なし 136/82 mmHg) と PAC を正規化部分の副腎腫瘍、PA を扱うために施行した (50 pg/mL) 術後後 3 日目。病理検査識別 CYP11B2 を表現する副腎皮質腺 (図 4 fで T) (図 4の T)、ない CYP11B1 が (図 4 Hの T)、アパホテルの診断を確認します。隣接する正常副腎 CYP11B1 を表現しなかった (4 H N)、反対側にありそうなコルチゾール産生腺腫によるコルチゾールの産生が抑制されたことを示唆しています。腺腫および隣接した副腎組織のこれらの病理学的結果は、ssAVS 結果 (表 1) と一致しました。SCS は、現在されているフォロー アップ治療せずは高血圧の原因またはブドウ糖の許容値の2を障害者いないので。

全体的にみて、場合 #1 および #2、ssAVS メソッドは明らかに示される区域の副腎ホルモンの産生、アルドステロン、のみならず、コルチゾールのと、手術による治療をするこれらの患者を有効になっています。

症例 3 (YRPA #8243)

#3 症例は 50 歳女性重症高血圧によるめまいと以来彼女は 48 歳。PRA 比高 PAC ([131 pg/mL]/[0.3 ng/mL/h] = 436.7、[カットオフ: < 200]18) ペンシルバニア彼女が示唆されました。さらに高血圧症の評価のため横浜労災病院に紹介となった。身体検査は通常の身体質量指数 (23.4 kg/m2) と正常であった。血液検査された PAC を含む通常 (183 pg/mL) とプラ (0.4 ng/mL/h)。生理食塩水注入テストでやや高い PAC を示した (66 [カットオフ: < 60] pg/mL)18、彼女は軽度のペンシルバニア州を持っていたことを示唆しています。PRA 比高 PAC ([146 pg/mL]/[0.4 ng/mL/h] = 365 [カットオフ: < 200]) カプトプリル投与彼女は PA (カプトプリル負荷試験)18を持っていたことを確認した後。CT は明白な副腎腺腫 (図 5 a) を検出されません。アルドステロン産生副腎セグメントを識別するために合成 ACTH 刺激下で ssAVS と cAVS を行った。CAVS、右と左の中央静脈 PAC/PCC だった ([57,600 pg/mL]/[901 μ g/dL] = 63.9) と ([18,000 pg/mL]/[389 μ g/dL] = 46.3)、それぞれ、彼女が二国間の PA を持っていたことを示唆している (偏側比 = 1.4、カットオフ: < 2.618表 1)。右 ssAVS の優れたテレビ (図 5 bに #1)、優れた中央テレビ (#2)、横テレビ (#3)、劣るテレビ (#4) PAC、59,100 pg/mL、66,400 pg/mL、57,300 pg/mL、45,400 pg/mL、それぞれ。左 ssAVS に優れた中央テレビ (図 5の #1)、優れた横ずれテレビ (#2)、横のテレビ (#3)、下テレビ (#4) PAC、43,900 pg/mL、19,600 pg/mL、23,000 pg/mL、36,900 pg/mL、それぞれ。したがって、PAC は 14,000 pg/mL ケース #3 の真の伊波が示唆された両側のテレビ全体でより高かった。鉱質コルチコイド受容体拮抗薬と彼女処理されています。

Figure 1
図 1:カテーテルを右 cAVS のため使用します。(AB)R でカテーテルの正面と側面図の形状は、それぞれ。(C) A X の形をしたカテーテルを正面から見る。図 1 a 1 Cの双方向矢印の長さに合わせて cAVS のため「下大静脈の長い直径"15この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 2
図 2:カテーテルを左 cAVS のため使用します。L 字型のカテーテルの正面。#1、#2、下大静脈、腎静脈と下横隔静脈と LAV の一般的なトランクに合わせて図に #3 の部分、それぞれさせる部分 #3 安定して座る共通のトランク。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 3
図 3:CT、ssAVS、組織の削除副腎の場合 #1 静脈造影法。(A) CT赤い点線の長さは、「下大静脈の長い直径"15を示します。赤と青の点線の間のより大きい角度を示します「、RAV の横方向修正角度」s ="xref"> 15。下大静脈, 下大静脈。アオ、大動脈;子供、腎臓;T、腫瘍。 (B) 右副腎静脈造影法。赤、黄色、ピンクの矢印はそれぞれ優れた, 側の, と下のテレビを示します。 (C、D、およびE) 静脈の画像横 (緯度)、スーペリアー (ジェソプ) と下 (インフォメーション) テレビ、それぞれ。ピンク、赤と黄色の矢印が指す黒い点は、マイクロ カテーテル頭を示します。(F) ヘマトキシリン ・ エオシン染色削除された副腎皮質腫瘍 (T) と隣接する副腎 (N)。(GH)アルドステロン合成酵素の免疫組織化学 (CYP11B2: 図の B2 と略す) とステロイド 11β-水酸化酵素 (CYP11B1: B1)図 3Fでのシリアル セクションに。A のバーをスケールと F - H それぞれ 1 cm と 1 mm を示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 4
図 4:CT、ssAVS、組織の削除副腎の場合 #2 静脈造影法。(A) 造影 CT. 下大静脈、下大静脈。アオ、大動脈;中尉 t: 左副腎皮質腫瘍;Rt。 t: 右副腎腫瘍です。(B) 左副腎静脈造影法。黄色、赤とピンクの矢印は、スーペリアー-中央、優れた側面を示すし、テレビをそれぞれ横します。マイクロ カテーテルを用いて造影を行った、その頭は黒矢印で示されます。緑の矢印は、腺によると思われるショート充填欠陥を示します。(CD)優れた横ずれの造影画像 (ジェソプ - 緯度) と (緯度) テレビをそれぞれ横します。赤とピンクの矢印を示します (図 4および4 Dのドットをそれぞれ黒) マイクロ カテーテル頭。図 4 b図 4 - 同じ色の矢印4 Dを示すテレビの同じ部分で図 4 b、黄色の矢印で示される優れた中央テレビの静脈は注目すべきです。使用できません。(F) ヘマトキシリン ・ エオシン染色削除された副腎皮質腫瘍 (T) と隣接する副腎 (N)。(GH)アルドステロン合成酵素の免疫組織化学 (CYP11B2: 図の B2 と略す) とステロイド 11β-水酸化酵素 (CYP11B1: B1)図 4 階でのシリアル セクションに。A のバーをスケールと F - H それぞれ 1 cm と 0.5 mm を示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 5
図 5: SsAVS ケース #3 の静脈造影法と CT 。(A) 造影 CT. ルートと Lt を示す副腎。(B) 右副腎静脈造影法。赤い矢印と数字 1、2、3、および 4 を示す優れた、優れた中央、外側と劣るテレビ。 (C) 左副腎静脈造影法。赤い矢印と数字 1、2、3、および 4 を示す優れた中央、優れた横ずれ、優れた横ずれ、優れた横ずれテレビ スケール バー = 1 cm (A)。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Table 1
表 1: cAVS および ssAVS データの場合 #1 - 3.この表の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Discussion

代表的な案件の成果と ssAVS 技術に記載されました。ケース #1-2 とケース #3 で、医学的・外科的治療に基づいて ssAVS の結果であった。また、ケース #1 - 得られた結果 3、ssAVS サンプルにおけるステロイド ホルモン濃度はっきり反映上流副腎組織、特に腫瘍のホルモン活性おそらく腫瘍血液流出が直接得られるので示されました。SsAVS メソッドを解明する基礎科学研究の (例えばケース #3)、伊波の決定的な診断に両側副腎病変 (例えばの場合 #1 - 2) から影響を受けた副腎セグメントを識別するに非常に貴重な役割を果たして、副腎皮質の疾患の病態生理を持ってし、後述するように、これらの疾患の新規バイオ マーカーを発見します。

PA1,18,21のガイドラインで推奨して偏側の比を計算することで PA の片側副腎病変を識別するために cAVS を実行 ([高い PAC/PCC]/[下 PAC/PCC])。ただし、この計算では、コルチゾール産生病変が共存するとき、誤診可能性があります。ケース #2 でありそうなコルチゾール産生腺腫は明らかに右副腎でのコルチゾールの過剰な量を生成し、左副腎のコルチゾール産生が抑制されました。彼らはしばしば CYP11B2 と CYP11B120を表現するため多くの Apa もコルチゾールの過剰な量を生成することが重要です。偏側比 cAVS のもう一つの制限は、特発性アルドステロン症 (例えばケース #3) から二国間 Apa を区別できないです。

さらに、ssAVS 血液サンプル可能性がありますホルモン過剰病の研究と治療法の発展に大きく貢献。たとえば、腺腫から採集された ssAVS 血ディレクトリ循環腫瘍細胞とその DNA22,23の高濃度があります。以前の報告は、液体生検法は臨床的に有用な腺腫24から副腎皮質癌を区別するため、良性腺腫疾患25,26の診断のため。この概念を証明するために現在試KCNJ5 ssAVS サンプルと高性能次世代シーケンサー7,11,19 を使用してを含むアパホテル関連変異体を検出するには ,27アパホテルのトリートメントに貢献するかもしれない。液体生検セルは、不可能である現在病気を外科的治療することはできませんので、伊波の分子生物学的解析を実行する機会を持つ研究者もあります。液体生検法に加えて純粋な腫瘍流出サンプルは新規ステロイド バイオ マーカーを識別するメタボロミクス研究の役に立つかもしれません。

SsAVS メソッドの重要な技術的なステップは、: (i) は中央の副腎静脈中に各支流の静脈を識別します。(ii) 静脈、中に少量の造影剤 (0.1 - 0.3 mL) を使用し、副腎出血を避けるためにゆっくりをフラッシュします。(iii) ゆっくりと地中の支流静脈を避けるためにあまりにも多くの力なし、ガイドワイヤを進めます。(iv) 副腎出血または発生した疑いがあるときにすぐにメソッドを終了します。

親カテーテルの選択も ssAVS の成功にとって重要です。RAV の cAVS、荒木ら最近報告三次元 (3 D) の有用性-3次元形状15型カテーテル。SsAVS 用 3 D 型カテーテルとしては R 形状 (図 1 a1 b) とカテーテル、X 形状 (図 1) とカテーテルがあります。荒木らは 3 D 型カテーテル15の成功率に関して CT 所見に基づくいくつかの解剖学的パラメーターを分析しました。単変量の分析 (i) 短い「下大静脈 (IVC) の短い直径」(ii) より大きい「下大静脈の直径に短い長さ直径の比率」(iii)「横角度が小さく RAV の"(iv) より小さい「変更、RAV の横角度」、と (v) 小さい」RAV の垂直方向の角度"は、RAV の成功率と相関。多変量解析で唯一 (iv) より小さい「変更済み」、RAV の横方向の角度は、成功 RAV カテーテルの独立した予測因子だった。彼らは多変量解析の結果は下大静脈にカテーテルの安定のためかもしれないと結論しました。すなわち、3 D 型カテーテル (図 1 a 1 Cの赤い双方向矢印) の幅がそれにより「下大静脈の長い直径"に収まるこれらカテーテルを安定化。全体的にみて、「長い下大静脈の直径」が 25 mm より短い、MK 副腎-R、それ以外の MK X を使用します。

全体的に、ssAVS の意義は: (i) (ii)、副腎のホルモン産生の病変を分離することによって部分的な副腎のプロモーション セグメント (ケース #1 を見る) ホルモン過剰病研究の進歩への貢献 (iii) その純粋な副腎流出を集めることによってコルチゾール過剰評価の推進 (ケース #2 を見なさい) (iv) 実際特発性アルドステロン症の検出 (ケース #3 参照) (v) を含む、新規治療法の開発を推進への貢献副腎のトランス静脈の分節切除。したがって、記載とを行う場合、angiographer 可能性があります正常に cAVS に加えて ssAVS プロトコルを実行し、副腎ホルモン過剰症の治療と研究の振興に貢献。

cAVS と ssAVS は、PA 患者の横浜労災病院、埼玉医科大学で日常的に行われます。2014 年 10 月から 9 月の 2015 年までの間 2 つの防護 (KM、SM) に対して ssAVS 125 例 (78、47 ケースそれぞれ) 100% の成功率と副腎破裂や血栓症、手術を必要とすることがなく合理的な期間 (58 130 分) 内。このメソッドでは、マイクロ カテーテル (10 倍高価な日本で従来のカテーテルより) と支流の PAC/PCC 測定の追加料金が発生します。ただし、プロシージャの臨床および科学的な利点を考慮した追加コストは正当化される、少なくとも先進国で。SsAVS と両側副腎摘除術の限界制限の 1 つは、それは二国間の病変を治すことはできません PA 再発の評価を含むフォロー アップ評価が必要な (ケース #1 を見る)。ただし、これは一方的な PA の場合も。その結果、任意の angiographer がこのビデオの記事で提供されるプロトコルに従うことによって高い成功率で ssAVS を実行する能力を持っていることが示唆されました。目を促進するためにe ssAVS 世界中の実践的な研修は、横浜労災病院、埼玉医科大学で常に提供されます。お気軽にこのメソッドに興味がある場合これらの機関に問い合わせてください。

Disclosures

著者が明らかに何もありません。

Acknowledgments

我々 は資金 (KN)、医学研究と日本 (テネシー州); に健康、厚生省の振興会 (科研費・助成金 K.N [26893261])、冲中記念研究所日本から応援を認める夫人, 鎌田, 組織化学的に彼らの優れた支援の埼玉医科大学国際医療センター病理で瀬山厚司と免疫組織化学的染色;だけでなく、博士セルソ e ・ ゴメス-サンチェス CYP11B2 モノクローナル抗体とラット モノクローナル CYP11B1 抗体マウスを提供するため。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape Silux co. GA-E5F-MK1-60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
CX-Catheter EII with the MK X shape Silux co. GA-E5F [MK-X] 60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
Aqua V3 guidewire Formec co. HS8616H guidewire for the micro-catheter
Gold Crest Micro-Catheter Goldcrest Medic Inc. KCV29S1S-OM micro-catheter for superselective adrenal venous sampling
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape Silux co. GA-US5F [MK-3] B65S 3D catheter for left adrenal venous sampling

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