새로운 방법: 최고 선택적 부 신 정 맥 샘플링

Medicine
 

Summary

'최고 선택적' 부 신 정 맥 샘플링 (ssAVS, 단편 부 신 정 맥 샘플링 라고도: 사본이) 과도 한 양의 호르몬을 생성 하는 부 신 부합을 식별 하는 마이크로 카 테 터를 사용 하 여 수행 되었다. SsAVS 기술을 설명 했다, 경우 부 신 단편 lesion(s) ssAVS에 의해 확인 되었다 제시 했다, 및 미래 부 신 연구에 ssAVS의 유용성에 논의 했다.

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Makita, K., Nishimoto, K., Kiriyama-Kitamoto, K., Karashima, S., Seki, T., Yasuda, M., Matsui, S., Omura, M., Nishikawa, T. A Novel Method: Super-selective Adrenal Venous Sampling. J. Vis. Exp. (127), e55716, doi:10.3791/55716 (2017).

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Abstract

기본 aldosteronism (PA) 및 subclinical Cushing의 증후군 (SCS)는 아드레날린 자율적 생산 과도 한 양의 호르몬과 코 티 솔, 각각 하는 조건이 있습니다. 기존 신 정 맥 샘플링 (클리블랜드) 방법 두 부 신 중앙 정 맥에서 혈액 샘플을 수집 하며 펜 실바 니 아의 경우 문서화로 일방적인 lesion(s)에 초과 호르몬 생산의 치러야 식별 하는 데 유용 합니다. 내다봤다, 플라스마 코 티 솔 농도 (PCCs)는 플라즈마 호르몬 농도 (Pac)를 정상화 하는 데 사용 됩니다. 소설 "최고 선택적" 부 신 정 맥 샘플링 (ssAVS) 메서드는 마이크로-카 테 터, 부 신 지류 혈관 (Tv)에서 혈액 샘플을 수집 하는 사용 하 여 개발 되었다. SsAVS 샘플에 Pac 있으면 샘플 조직 정 맥 혈액의 한정 된 금액을 포함 하기 때문에 PCC 정규화를 필요 하지 않습니다. SsAVS 메서드를 사용 함으로써 병 변 없는 부합을 살려주는 양자 adrenalectomy에 의해 처리 될 수 있습니다 두 부 신 샘에서 감지 단편 lesion(s). 오른쪽과 왼쪽 adrenals 일반적으로 3 개의 Tv 각,, 오른쪽 신장에 뛰어난, 측면, 및 하 부 Tv 뿐만 아니라 우수한-중간, 우수한 측면, 그리고 측면 Tv 왼쪽 부 신에 있습니다. SsAVS 방법에서 특정 부모 카 테 터 및 그들을 처리 하는 기술을 요구, 되 고 여기 설명 되었습니다. 또한, 펜 실바 니 아의 세 가지 경우에서 ssAVS 결과 표시 됩니다: 양자 호르몬 생산 adenoma (APA) (사례 #1), 왼쪽된 APA와 바로 가능한 코 티 솔 생산 adenoma 양자는 SCS (사례 #2), 그리고 idiopathic과 발생 부 신 세그먼트 (사례 #3) 호르몬의 과도 한 양의 생산. SsAVS 메서드를 사용 하면 전문가 angiographers, 어렵지 않다 하 고, 따라서 것이 좋습니다는 클리블랜드에 대 한 치료 펜 실바 니 아 경우에 전세계 대표 하지 않는다 가능한 수술 치료 옵션.

Introduction

기본 aldosteronism (PA) 및 subclinical Cushing의 증후군 (SCS) 조건 있는 아드레날린 자율적 생산 호르몬과 코 티 솔, 초과 하는 금액 각각 있습니다. 성인, PA adenoma 호르몬 생산 (APA) 또는 idiopathic과 (IHA)1, 발생 주로 반면 SCS은 코 티 솔 생산 adenoma2에 의해 주로 발생 합니다. 이온 채널/펌프 유전자를 포함 한 칼륨 채널, 내심 인도의 J, 회원 5 (KCNJ5), 조정에 체세포 돌연변이 아태에서 발견 되었습니다 그리고 자치 호르몬 생산3,4 와 관련 , 5 , 6. Familial과 유형 1-3 PA의 희소 한 유형이 및 유형 3은 KCNJ5 세균 선 돌연변이3에 의해 발생. 아마도 때문에 보통 및 KCNJ5 돌연변이 adrenocortical 세포의 유전 mosaicism, 청소년 펜 실바 니 아의 새로운 종류의 경우 최근 확인 된7했다. 청소년 펜 실바 니 아 경우에서 부 신 외피가 이루어져 정상적인 부분과 형성 호르몬 생산 장애는 소설 '최고 선택적' 부 신 정 맥 샘플링 (ssAVS, 단편 부 신 라고도 의해 식별 되 고 정상적인 부분으로 여기서 설명 하는 정 맥 샘플링) 방법. SsAVS 메서드는이 양자 PA 환자7정상 부분 살려주는 동안 양자 adrenalectomy에 의해 수술 치료를 허용.

부 신 정 맥 샘플링 처음 알려졌다 19718 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 아직 개발 하지 했다. "전통적인" 부 신 정 맥 샘플링 (클리블랜드)에 카 테 터는 혈액에서 샘플을 수집 하 신 중앙 정 맥 모두에 삽입 됩니다. 따라서, 내다봤다는 PA의 치러야 판단 양자 실바에 대 한 수술 옵션을 식별 하는 데 하지 때 유용만 박사 마사오 무라 Kohzoh Makita (이 문서의 저자) 요코하마 재해 병원에서 PA7,,89, 추가 수술 치료 옵션을 조사 하려면 ssAVS 메서드를 사용 하면 개발 10,11, 사례 # 2에서 설명 된 대로 SCS, 유용 수도 있습니다 ( 대표 결과참조).

SsAVS, 혈액 샘플 작은 부 신 지류 혈관에서 수집 됩니다 (Tv: 부 신 중앙 정 맥의 작은 상류 지점)9특수 분할 팁 마이크로 카 테 터 사용 하 여. 오른쪽과 왼쪽 adrenals 일반적으로 세 지류 정 맥 각, 즉, 오른쪽 신장에 뛰어난, 측면, 및 하 부 Tv 뿐만 아니라 우수한-중간, 우수한 측면, 그리고 측면 Tv 왼쪽된 부 신에 있다. 이러한 Tv12사이 거의 연결 확인 되었습니다. 따라서, ssAVS 특정 부 신 부합 함으로써 양측 부 신 수술 양자 파에 영향을 받지 않는 부 신을 살려주는 동안 수행할 수 있도록 영향을 받는 부 내에서 자율적으로 호르몬을 생산 하지의 식별 가능 부합입니다. 또한, ssAVS 메서드를 사용 하면 새로운 유형의 청소년 PA (7위에서 설명한)와 양국 APA13,14등 펜 실바 니 아의 이상에 대 한 조사에 적용 됩니다. 이후 양자 파 치료와 "특 발성"과 포함 될 수 있습니다, 그들의 병의 해명에 대 한 중요 한 ssAVS 세계적으로, 권장 되 고, 따라서, 참여 방법에 대 한 자세한 설명을 명시 했다.

Protocol

이 연구는 제도적 검토 보드의 사이타마 의료 대학 국제 의료 센터와 요코하마 재해 병원에 의해 승인 되었다 (승인 번호: 16-093, 26-38, 각각). 동의 절차 전에 모든 환자에서 얻은 작성.

1. 환자 준비

  1. 시험 침대에 환자를 설정.
  2. 절차 동안 약물의 행정에 대 한 위 팔 (또는 왼쪽된 다리) 정 맥 라인 장소.
  3. 적절 한 피부 소독과 국 소 마 취 후 액세스 덮개를 오른쪽 대 퇴 정 맥에 삽입.
  4. 오른쪽 대 퇴 정 맥 (cosyntropin의 전에 주변 혈액 샘플)에서 혈액 샘플 (1 mL)을 수집.

2. Catheterization

  1. 바로 부 신 Tv의 ssAVS
    1. MK 부 신-R 모양 ( 그림 1A1B) 테 삽입 또는 MK x 테 모양 ( 그림 1 c) 오른쪽 신장에 이전에 보고 된 15 , 16 (RAV) 정 맥, 혈액 샘플 (1 mL)를 수집 하 고 카 테 터 (cosyntropin의 전에 오른쪽 내다봤다 샘플)을 제거. 필요한 경우 마이크로 카 테 터를 사용.
    2. 선택 오른쪽 부 신에 대 한 적절 한 상위 카 테 테 르: 때는 "는 IVC의 긴 직경 " 25 mm, MK 부 신.를 사용 하 여 보다 짧은 그렇지 않으면 사용 하는 MK X.
    3. 필요한 경우 부모 카 테 터를 다시 모양.
      1. CT에 이미지를 다시 맞게 선택 된 카 테 터 ( 그림 1A 또는 1 C에서 빨간색 양방향 화살표)의 너비를 모양에 "는 IVC의 긴 직경 " 15 (또한 케이스 #1 참조) 맞게 카 테 터 팁의 각도 " 수정된 가로 각도 RAV " 15 (또한 케이스 #1 참조).
      2. 다시는 카 테 터를 삶은 물 (예: 전자 주전자)에서 높은 온도 증기를 적용 하는 동안 테 모양. 자세한 절차는 설명 되어 15.
    4. 적절 한 각도와 사도에 부모 카 테 터의 끝을 배치 (평균 가로 각도 RAV의 수정: 123.6 °) 깊이 (1-2 m m)와 15.
      참고: 정확한 부모 카 테 테 르 배치 대상 TV에 마이크로 카 테 터의 납품을 위해 필수적 이다.
    5. 바로 Tv의 한 목표로 하는 카 테 터 팁의 방향을 변경 하려면 부모 카 테 터를 조작 하 고 염 분 가득한 마이크로-카 테 터는 guidewire와 삽입.
      참고: 추진 및 부모 카 테 터를 당겨 부모 카 테 터, 3D 형 테 발 쪽으로 당길 때의 수직 각도 변경 됩니다, 반면 카 테 터 팁 때 아래쪽으로 지시 된다 카 테 터 팁 위쪽으로 지시 되는 카 테 터 (사례 #1 아래 참조)으로 푸시됩니다. 일단 카 테 터의 끝에 삽입 됩니다 RAV 출구 적절 한 각도 깊이, 마이크로 카 테 터 삽입 될 수 있습니다. 그것은 깊이 호흡에서 환자를 방지 하는 심사 관에 대 한 중요 한 또는 수직 각도 변경 될 수 있습니다. 위에서 설명한 마이크로 테 TV는 guidewire로 삽입 됩니다.
    6. 수행 venography 마이크로 카 테 터를 통해 디지털 감산 혈관을 사용 하 여 식 염 수 희석 (1:1) 대비-중간의 작은 금액 (0.1-0.3 mL, iopromide 주입) 부드럽게 플러시. 혈장 호르몬 농도 (PAC)와 플라스마 코 티 솔 농도 (PCC)의 측정을 위해 천천히 1 mL 혈액 샘플을 수집.
    7. 는 마이크로 테는 약간 뒤로 당겨 하 고 염 분의 적어도 0.5 mL와 마이크로 카 테 터 라인을 플러시. 다음 TV에 부모 카 테 터 끝을 조 준.
    8. 단계 2.1.6 2.1.7 위의 모든 바로 Tv를 반복.
  2. 왼쪽된 부 신 Tv의 ssAVS
    1. 왼쪽된 부 신 정 맥 (LAV)에 L 모양 카 테 터 ( 그림 2)를 삽입 (1 mL), 혈액 샘플을 수집 하 고 카 테 터를 제거 (왼쪽된 내다봤다 샘플을 하기 전에 cosyntropin의 행정)입니다. 마이크로 카 테 터를 사용 하 여.
    2. 부모 카 테 테 르 장소.
      참고: 해부학, 왼쪽된 부 신 중앙 정 맥 열 등 인할지 정 맥으로 confluent 이며 정 맥 혈액이이 혈관에 흐르는 LAV 8로. 따라서,만 정 맥 혈액을 수집 하에서 샘플 왼쪽 부 신 조직, catheterization 왼쪽 부 신 중앙 정 맥이 필요에, , 일반적으로 필요로 하는 열 등 한 인할지 정 맥과 합병 하기 전에 포인트에 도관 법 마이크로-도관 법도 내다봤다. 부 신 중앙 venography를 수행 하는 동안 오른쪽, 비슷한 것이 중요 하다 왼쪽된 부 신 Tv를 식별, 특히 TV 옆 (참조 " LAV ssAVS의 예를 들어 사례 #2 "). L 모양으로 카 테 터 사용에 대 한 선호 했다. #1, # 2와 #3 ( 그림 2)는 카 테 터의 부분 맞는 LAV, 고 열 등 한 인할지 정 맥의 일반적인 트렁크 뿐 아니라 IVC, 신장 정 맥, 각각, 부분 #3 안정적으로 일반적인 트렁크에 앉아 수 있도록.
    3. 왼쪽된 부 신 Tv에 마이크로 카 테 터를 삽입 하 고 왼쪽된 Tv에서 혈액 샘플을 수집 합니다. 단계 2.1.5-일반 절차에 대 한 바로 부 신 tv 위에 2.1.6 참조.
      참고: 마이크로 카 테 테 르 및 guidewire (동일 오른쪽 ssAVS에)에 삽입 됩니다 (일반적으로 우수한-중간, 우수한 측면, 그리고 측면 Tv) Tv 아래의 사례 # 2에서 설명 된 대로 및 혈액 샘플을 수집.

3. 주사 후

  1. 주사 200 µ g 50 µ g/분의 속도로 cosyntropin의 지속적인 관리에 의해 다음 정 맥 라인을 통해 합성 adrenocorticotropic 호르몬 (cosyntropin, bolus)의
  2. Bolus cosyntropin 주입 후 15 분 내다봤다 다시 수행, 위에서 설명한 대로 그리고 ssAVS, 단계 2.1과 2.2에에서 설명 된 대로. 수집 1 mL 혈액 각.
  3. 오른쪽 대 퇴 정 맥에서 혈액 샘플을 수집.
  4. 모든 카 테 터 및 액세스 덮개를 제거 하 고 astriction 후 내다봤다 고 ssAVS 시험 완료.
    참고: 일반 부 신 정 맥 샘플링 기법 (3.2 제외 단계)에 세부 사항에 관한 참조 다른 교과서 또는 저널 17.

Representative Results

사례 #1 (YRPA #3472)

사례 #1 46 세 여성 이었다. 때 그녀는 33 살, 그녀 hypokalemia와 심각한 고혈압에 대 한 로컬 병원에 입원 했다 (혈 청 K 1.8 [정상 범위: 3.5-5.9] mEq/L). 그녀는 혈액 검사 결과에 따라 PA와 진단 (PAC 320 [35.7-240] pg/mL, PRA < 0.1 [0.3-2.9] ng/mL/h). CT 양자 adrenocortical adenoma (데이터 사용할 수 없음) 표시. 내다봤다 (데이터 사용할 수 없음), 후 그녀가 받았다 왼쪽된 adrenalectomy, 하지만 그녀의 PA 유지. (46 세), 첫 번째 수술 후 13 년 그녀 언급 했다 요코하마 재해 병원 실바의 평가 대 한 신체 검사는 정상, 높은 몸 질량 색인 제외 (29.3 [< 25] k g/m2). 실험실 테스트는, 매우 높은 PAC 제외 (1490 pg/mL)와 매우 낮은 혈 청 K (2.2 mEq/L). 그녀의 PAC 매우 높았다 (2550 [마감: < 60] pg/mL)도 심각한 실바는 했다 제안 2-L 주입 식 염 수 (염 분 주입 테스트) 후 4 시간 복 부 CT 검사 공개 22 m m 오른쪽 신장에 가까운 종양 (그림 3A).

클리블랜드와 ssAVS 합성 adrenocorticotropic 호르몬 (ACTH)과 자극에서 수행 했다. CT, "는 IVC의 긴 직경"에 따라 ( 그림 3A에서 빨간 점선의 길이) "는 사도의 가로 각도 수정" ( 그림 3A에서 빨간색과 파란색 점선 사이의 큰 각도) 28mm 각각 145도 했다. "너비"와 "끝 각도" X 모양 (그림 1C) 카 테 터의 수술 전 다시 참조15에 설명된대로 IVC와 사도에 맞게 모양 했다. 사도의 출구에 도관 법 어떤 어려움 없이 신속 하 게 수행 되었다. 바로 부 신 venography가 보여주었다는 측면 TV 크게 확장 되었다 ( 그림 3B에서 분홍색 화살표)를 가지는 종양의 모양을 설명 하는 시점에서 제안 하는 많은 양의 혈액은 adenoma에서 밖으로 흐르는 했다 에이 TV. 마이크로-카 테 터를 삽입 하 고 혈액 샘플의 venography (그림 3C)을 확인 후 옆 TV에서 수집 된. 당기 및 카 테 터를 밀어, 마이크로 카 테 터는 쉽게 venography (그림 3D3E)에 대 한 우수 하 고 열 등 Tv에 삽입 하 고이 샘플링에 의해 그 뒤를 이었다.

중앙 정 맥에서 PAC와 측면 TV 매우 높았습니다 (422,000 pg/mL 및 588,000 pg/mL, 각각; 정상 범위 < 두1814000 pg/mL), 종양 (그림 3C표 1)는 APA는 제안. 뛰어난 및 하 부 Tv에 PAC 되었고 8,230 pg/mL 12600 pg/mL, 각각 (그림 3D3E)를 나타내는 이러한 Tv 정상 부 신 조직에서 혈액을 수집 했다. 중앙 정 맥, 우수한 TV, 측면 TV, 그리고 열 등 한 TV에서 PCC 수준 유사 했다 (1,110 µ g/dL, 1150 µ g/dL, 1050 µ g/dL, 그리고 1080 µ g/dL, 각각), 코 티 솔 생산은 부 신 피 질을 포함 한 전체 균일 한 제안에 종양-베어링 부분입니다. 따라서, 일반적으로 내다봤다에 데이터 분석에 사용은, PAC/PCC 값이 경우 내다봤다에 ssAVS PAC 가치와 일치 했다. 그녀는 정상적인 부분을 살려주는 부분 adrenalectomy를 받았다. 병 적인 시험에 많은 세포 ( 그림 3G에서 T) 및 스테로이드 11β-hydroxylase (CYP11B1, 코 티 솔 합성 효소) adrenocortical adenoma 그림 3 층(T), 호르몬 synthase (CYP11B2) 표현 확인 한 APA19,20의 진단 확인 그림3 H (T), 세포의 작은 수입니다. 인접 한 정상 부 신에서 CYP11B2 때문에 낮은 순환 renin 되었을 수도 있습니다, zona glomerulosa 표현 하지는 않지만 CYP11B1 zona reticularis 그림3 H (N), 및 zona fasciculata 표현 했다 그 코 티 솔을 제안 생산은 정상 이었다. APA와 인접 한 정상 부 신 조직에 억제 CYP11B2 식의 이러한 병 적인 결과 ssAVS 결과 (표 1)과 일치 했다. 수술, 그녀의 혈압 (114/62 mmHg)으로 PAC와 그녀의 주변 혈액에 프라 후 (52 pg/mL 및 0.8 ng/mL/h, 각각) 어떤 항 고혈압 제 약물 없이 정규화.

사례 #2 (YRPA #4119)

사례 #2 그는 45 세 이후 고혈압 59 세 남성 이었다. 했다는 일상적인 신체 검사 덧붙여 식별 양측 부 신 혹 동안 CT 향상 대조적으로 매체 (그림 4A). 그는 요코하마 재해 병원 고혈압과 부 신 작은 혹의 추가 평가 대 한 언급 했다. 신체 검사는 명백한 Cushingoid 기능 없이 정상적 이었다. 혈액 검사 정상 PCC를 포함 했다 (7.6 [6.2-18.0] µ g/dL), ACTH (20.8 [7.2-63.3] pg/mL), 및 PAC (201 pg/mL), 프라 제외 (< 0.2 ng/mL/h) 및 혈 청 K (3.0 mEq/L). 식 염 수 주입 테스트 높은 PAC를 보였다 (374 pg/mL). PCC는 11 시 전후 dexamethasone의 1 밀리 그램의 하룻밤 관리 했다 6.8과 7.2 (마감: ≤ 5와 ≤1.8) µ g/dL, 각각. 따라서, 그는 SCS2,18PA와 진단을 받았다.

어떤 종양은 호르몬을 과잉 생산에 대 한 책임을 식별, ssAVS와 내다봤다 합성 ACTH 자극에서 수행 되었다. L 모양 (그림 2)와 카 테 터를 통해 마이크로 카 테 터를 사용 하 여 왼쪽된 부 신 venography 식별 전형적인 우수한-중간 (노란색 화살표 그림 4B에서), 우수한 옆 (빨간 화살촉), 그리고 측면 Tv (핑크 화살촉)입니다. 우수한-중간 TV adenoma ( 그림 4B에서 녹색 화살표) 때문에 아마도 짧은 충전 결함을 했다. 그것은 주목할 만한 측면 TV의 가로막된 이미징 하도록 열 등 인할지 정 맥과 합병 하기 전에 마이크로-카 테 터 ( 그림 4B에서검은 화살표)의 머리 부 신 중앙 정 맥 안에 배치 했다. Guidewire, 다음 마이크로 카 테 터는 우수한-중간에 삽입 된 (venography는 사용할 수 없습니다) 및 우수한 옆 (그림 4C) venography 및 샘플 컬렉션에 대 한 Tv. 수직 합병 측면 TV중앙 정 맥, 일반적인 발견을 했다. 마이크로 카 테 터와 그 guidewire의 팁 구부려 진 고 옆 TV에 삽입 되었고 혈액 샘플을 수집 했다. 경우 # 1에 설명 된 대로 사도에서 내다봤다 고 바로 우수한 TV ( 그림 4E에 빨간 화살촉)에서 ssAVS 옆 TV (분홍색 화살표), 종양의 다운스트림 및 열 등 한 TV (노란색 화살표)도 수행 했다.

내다봤다 및 ssAVS의 데이터 분석, PAC 및 PCC 값 이용 하였다, 하지만 하지 PAC/PCC 값 PCC 값 오른쪽과 왼쪽 Tv 중 현저 하 게 변화 하기 때문에 (중간 및 interquartile 범위: 99.6 및 70.3 577.5 µ g/dL, 각각, 표 1). 왼쪽된 부 신 중앙 정 맥에서 PAC 높았다 (94,800 [< 14000] pg/mL), 그리고 그 왼쪽된 우수한-중간 TV에서 매우 높은 (304,000 pg/mL: 3.2-fold 중앙 정 맥에서), 왼쪽된 부 신 종양 병 변 아빠에 대 한 책임은 제안 그러나, 왼쪽된 우수한 옆과 옆 Tv에서 PAC 했다 낮은 (2,060 및 2240 pg/mL, 각각), 그들은 비 종양 부분에서 혈액을 수집 하는 제안. 왼쪽된 중앙 정 맥, 우수한-중간 TV, 우수한 측면 TV와 옆 TV에서 PCC (74.7 µ g/dL, 87.1 µ g/dL, 75.7 µ g/dL, 그리고 54.1 µ g/dL, 각각) 현저 하 게 낮은 코 티 솔 생산에 걸쳐 억압 되었다 제안 사례 #1 보다는 왼쪽된 부 신 피 질 아래 설명 된 대로 바로 부 신 동맥에서 과잉 코 티 솔 생산으로 인해 종양을 포함 하 여. 바로 부 신, 오른쪽 중앙 정 맥에서 PAC에 대해서 (5,190 pg/mL,의 정상 범위 내 < 14000) 및 TV 옆 (5300 pg/mL) 우수 하 고 열 등 Tv에 비해 높은 (1,710 및 2180 pg/mL, 각각), 제안 오른쪽 종양 호르몬의 작은 금액을 생산. 오른쪽 옆 TV에서 PCC (1050 µ g/dL)은 바로 우수한 TV에 비해 현저 하 게 더 높은 (112 µ g/dL), 오른쪽 열 등 TV (420 µ g/dL), 왼쪽 오른쪽 부 신 종양 과도 한 양의 코 티 솔 (즉, 코 티 솔 생산을 생산 하는 것을 건의 하는 Tv adenoma) SCS 발생. 펜 실바 니 아를 치료 하기 위해서는 환자 수술 그의 고혈압 (안티 hypertensives 없이 136/82 mmHg) 및 PAC 정규화 오른쪽 부분 adrenalectomy (50 pg/mL) 수술 후 3 일. 병 적인 시험 확인 CYP11B2을 표현 하는 adrenocortical adenoma (그림 4 층T) (T 그림 4G), CYP11B1 하지 하지만 그림4 H (T), APA의 진단을 확인. 인접 한 정상 부 신 CYP11B1을 표현 하지 않았다 ( 그림4 H N), 제안 코 티 솔 생산 때문에 반대 측에 가능한 코 티 솔 생산 adenoma 억압 되었다. 이러한 병 적인 결과 adenoma와 인접 한 부 신 조직의 ssAVS 결과 (표 1)과 일치 했다. SCS은 현재 되 고 다음 업 치료 하지 않으면 고혈압 발생 또는 포도 당 내성2손상 되지 그것 때문에.

전반적으로, 경우 # 1과 #2, ssAVS 메서드를 사용 하면 명확 하 게 단편 부 신 호르몬의 생산, 호르몬, 뿐만 아니라 코 티 솔, 표시 그리고 이러한 환자 수술 치료에 사용.

사례 #3 (YRPA #8243)

사례 #3 그녀는 48 살 이후 심한 고혈압으로 인해 어 지 러 움과 50-올해-늙은 여자를 했다. PRA 비율 높은 PAC ([131 pg/mL] / [0.3 ng/mL/h] = 436.7, [차단: < 200]18)는 실바 했다 제안 그녀 요코하마 재해 병원 고혈압의 추가 평가 대 한 언급 했다. 신체 검사는 정상 체 질량 지 수 (23.4 k g/m2) 정상 이었다. 혈액 검사 정상 PAC를 포함 했다 (183 pg/mL) 및 PRA (0.4 ng/mL/h). 식 염 수 주입 테스트 보였다 약간 높은 PAC (66 [마감: < 60] pg/mL)18, 그녀가 가벼운 실바 했다 제안 PRA 비율 높은 PAC ([146 pg/mL] / [0.4 ng/mL/h] = 365 [마감: < 200]) captopril의 관리는 PA (captopril 도전 테스트)18했다 확인 후. CT 발견 아무 명백한 부 신 adenoma (그림 5A). 부 신 부합 호르몬 생산을 식별, ssAVS와 내다봤다 합성 ACTH 자극에서 수행 되었다. 내다봤다, PAC/PCC 오른쪽과 왼쪽 중앙 정 맥에서 했다 ([57,600 pg/mL] / [901 µ g/dL] = 63.9)와 ([18000 pg/mL] / [389 µ g/dL] = 46.3), 각각, 양자 PA는 했다 제안 (lateralized 비율 = 1.4, 차단: < 2.618, 표 1). 오른쪽 ssAVS, 우수한 TV ( 그림 5B에서 #1), 우수한-중간 TV (#2), 측면 TV (#3), 그리고 열 등 한 TV (#4)에서 PAC 했다 59,100 pg/mL, 66,400 pg/mL, 57,300 pg/mL, 및 45,400 pg/mL, 각각. 왼쪽된 ssAVS 우수한-중간 TV ( 그림 5C에 #1), 우수한 측면 TV (#2), 측면 TV (#3), 그리고 열 등 한 TV (#4)에서 PAC 했다 43,900 pg/mL, 19,600 pg/mL, 23000 pg/mL, 그리고 36,900 pg/mL, 각각. 따라서, PAC 양자 Tv, 케이스 #3 사실 IHA는 제안에 걸쳐 14000 pg/mL 보다 높았다. 그녀는 현재 mineralocorticoid 수용 체 길 항 제와 함께 치료를 받고.

Figure 1
그림 1: 카 테 터 사용 오른쪽 내다봤다. (A B) R와 카 테 터의 정면 및 측면 보기 모양, 각각. (C) A X 모양으로 카 테 터의 정면 모습. 그림 1A1c 양방향 화살표로 표시 된 길이 맞는 내다봤다 "는 IVC의 긴 직경"15 . 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 2
그림 2: 카 테 터 사용 왼쪽된 내다봤다. L 모양으로 카 테 터의 정면 보기. #1, # 2와 #3 그림에 맞게 IVC, 신장 정 맥, 그리고 열 등 한 인할지 정 맥 및 LAV의 일반적인 트렁크 부분, 각각, 시키는 부분 #3 안정적으로 앉아 일반적인 트렁크에. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 3
그림 3: CT, ssAVS, 조직학의 제거 부 신의 사례 # 1에서에서 Venography. (A) 대비 향상 된 코네티컷 빨간 점선의 길이 "긴 직경은 IVC의"15를 나타냅니다. 빨간색과 파란색 점선 사이 더 큰 각을 나타냅니다 "수정된 통과의 각도 사도"s = "외부 참조" > 15. IVC, 열 등 한 베 나 정 맥; Ao, 대동맥; 아이, 신장; T, 종양입니다. (B) 바로 부 신 venography. 빨간색, 노란색, 그리고 핑크 화살촉, 측면, 뛰어난 및 하 부 Tv, 각각 나타냅니다. (C, D E) venography의 이미지 측면 (라트.), 우수 (sup.), 고 열 (inf.) Tv, 등 각각. 블랙 도트 핑크, 빨강, 그리고 노란 화살표 여 마이크로 카 테 터 헤드를 나타냅니다. (F) 되며 고 오신 얼룩 제거 adrenocortical 종양 (T)의 인접 한 아드레날린 선 (N). (G h 조) 호르몬 synthase 위한 Immunohistochemistry (CYP11B2: 그림에서 b 2로 축약) 및 스테로이드 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) 그림 3 층에 그 직렬 섹션에. A에서 막대를 확장 및 F-H 1 c m와 1 m m, 각각. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 4
그림 4: CT, ssAVS, 조직학의 제거 부 신의 사례 # 2에서에서 Venography. (A) 대비 향상 된 코네티컷 IVC, 열 등 한 베 나 정 맥; Ao, 대동맥; 중 위 t: 왼쪽된 adrenocortical 종양; 실시간 t: adrenocortical 종양 바로. (B) 왼쪽된 부 신 venography 노란색, 빨간색 및 분홍색 화살촉 우수한-중간, 우수한 옆 나타내고 각각 Tv, 측면 합니다. Venography 마이크로-카 테 터를 사용 하 여 수행 하 고 그것의 머리는 검은 화살촉으로 표시 됩니다. 녹색 화살표는 adenoma 때문에 아마도 짧은 충전 결함을 나타냅니다. (C , D) 상사 옆의 venography 이미지 (sup.-라트) 각각 (라트.) Tv, 측면 및. 레드와 핑크 화살촉 마이크로 카 테 터 헤드 (블랙 도트 그림 4C 4d, 각각)를 나타냅니다. 그것은 그 그림 4C - 4B 그림 에 동일한 색된 화살촉 4 D 나타냅니다 Tv의 동일한 부분 비록 우수한-중간 TV의 venography 그림 4B에서 노란색 화살촉으로 표시 사용할 수 없습니다. (F) 되며 고 오신 얼룩 제거 adrenocortical 종양 (T)의 인접 한 아드레날린 선 (N). (G h 조) 호르몬 synthase 위한 Immunohistochemistry (CYP11B2: 그림에서 b 2로 축약) 및 스테로이드 11β-hydroxylase (CYP11B1: B1) 그림 4 층에 그 직렬 섹션에. A에서 막대를 확장 및 F-H 1 cm 및 0.5 m m, 각각. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 5
그림 5 : CT 및 케이스 # 3의 ssAVS에 Venography. (A) 대비 향상 된 코네티컷 실시간와 Lt 아드레날린을 나타냅니다. (B) 바로 부 신 venography입니다. 빨간색 화살표와 숫자 1, 2, 3, 및 4를 나타냅니다 우수한, 우수한-중간, 측면, 및 열 등 한 Tv. (C) 왼쪽된 부 신 venography. 빨간색 화살표와 숫자 1, 2, 3, 및 4 나타냅니다 우수한-중간, 우수한 측면, 우수한 측면, 그리고 우수한 옆 tv 눈금 막대 = 1 cm (A). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Table 1
표 1: 내다봤다 및 ssAVS 데이터의 경우 #1-3. 이 테이블의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Discussion

대표적인 케이스 결과 ssAVS 기술은 여기 설명 했다. 경우 #1-2와 케이스 #3 각각 수술과 의학 치료에 따라 ssAVS 결과 했다. 또한, 결과 얻은 경우 1-3 표시는 ssAVS 샘플에서 스테로이드 호르몬 농도 명확 하 게 반영 상류 부 신 조직, 특히 종양의 호르몬 활동 아마도 종양 혈액 유출 직접 얻은 때문에. SsAVS 메서드 (예를 들어, 경우 #1-2) 양자 adrenocortical 병 변에서 영향을 받는 부 신 세그먼트를 식별, IHA (예를 들면, 케이스 #3)의 명확한 진단 및 명료에 기초 과학 연구에 귀중 한 역할을 재생할 수 있습니다는 adrenocortical 질병의 pathophysiologies 아래 설명 된 대로 이러한 질병에 대 한 새로운 바이오 마커를 발견 하 고.

PA1,,1821 에 대 한 지침에 lateralized 비율을 계산 하 여 펜 실바 니 아의 일방적인 부 신 병 변을 식별 하는 클리블랜드를 수행 하는 것이 좋습니다 ([높은 PAC/PCC] / [낮은 PAC/PCC]). 그러나,이 계산 misdiagnosis에 코 티 솔 생산 장애 공존 하는 경우 발생할 수 있습니다. 사례 # 2에서 가능한 코 티 솔 생산 adenoma 명확 하 게 바로 부 신에서 코 티 솔의 과도 한 양의 생산과 왼쪽된 부 신에 코르 티 솔 생산을 억제 했다. 그것은 중요 하기 때문에 그들은 자주 표현 하는 CYP11B2 및 CYP11B120많은 시킨다 또한 과도 한 양의 코 티 솔을 생산. 내다봤다에 lateralized 비율의 또 다른 한계는 그것 idiopathic과 (예를 들면, 케이스 #3)에서 양측 아태를 구별할 수 없습니다.

또한, ssAVS 혈액 샘플 호르몬 과잉 질병 연구 및 치료의 발전에 크게 기여할 수 있습니다. 예를 들어 ssAVS 혈액 디렉터리 adenoma에서 순환 종양 세포 및 그들의 DNA22,23의 높은 농도 포함할 수 있습니다. 이전 연구 보고 액체 생 검 방법은 adenoma24 에서 adrenocortical 암 구별 및 양성 adenoma 질병25,26의 진단을 위한 임상 유용 하다. 이 개념을 증명 하기 위해 현재 시도 되 고 만들어진다 KCNJ5 ssAVS 샘플 및 고성능 다음 세대 시퀀서7,11,19 사용 하 여 포함 하는 APA 관련 돌연변이 검출 하기 ,27, 미래의 APA 치료에 기여할 수 있는. 액체-biopsied 세포 연구자는 불가능 현재 질병 수술 치료 수 없습니다 있기 때문에, IHA에 분자 분석을 수행할 수 있는 기회를 제공할 수도 있습니다. 액체 생 메서드와 순수 종양 유출 샘플 대사체학 연구 소설 스테로이드 생체 식별을 위해 유용할 수 있습니다.

SsAVS 메서드는 중요 한 기술 단계는: (i) 중앙 부 신 venography 동안 각 지류 정 맥을 식별. (ii) 동안 venography, 대조 매체 (0.1-0.3 mL)의 작은 금액을 사용 하 고 부 신 출혈을 피하기 위해 부드럽게 그것을 플러시. (iii) 부드럽게 하 고 관통 지류 혈관을 피하기 위해 너무 많은 힘 없이 guidewire 사전. (4) 부 신 출혈 발생 하거나 의심 되는 경우에 즉시 메서드를 종료 합니다.

부모 카 테 터의 선택은 또한 ssAVS의 성공에 대 한 중요 합니다. 내다봤다는 RAV의,에 대하여 아라키 외. 최근 3 차원 (3D)의 유용성을 보고-3D 모양15유형 테. R 모양 (그림 1A1B) 카 테 터와 카 테 터 X 모양 (그림 1C) ssAVS에 대 한 3D 형 카 테 터로 사용할 수 있습니다. 아라키 외. 3D 형 카15의 관해서는 CT 결과에 따라 여러 가지 해부학 적 매개 변수 분석. 분석 되는 변량 (i)는 짧은 "열 등 한 베 나 정 맥 (IVC)의 짧은 직경" (ii) 더 큰 "는 IVC의 짧은 직경 긴 직경의 비율" (iii) 작은 "통과의 각도 사도" (4) 작은 "수정 통과 각도 RAV의", 그리고 (v) 작은 " 수직 각도 사도 "는 사도 성공률와 상관 된다. 복수 변수 분석에만 (4) 작은 "수정 통과 각도 RAV의" 성공적인 RAV catheterization의 독립적인 예언자 이었다. 그들은 다변량 분석의 결과 IVC;에서 카 테 터의 안정성으로 인해 있을 수 있습니다 결론 지었다 즉, 3D 타입 카 ( 그림 1A1c에 빨간색 양방향 화살표)의 폭으로 "긴 직경은 IVC의"에 잘 맞는 이러한 카 테이 터를 안정화. 전반적으로 때 "는 IVC의 긴 직경" 25 mm 보다 짧은, MK 부 신-R, 그렇지 않으면 MK X를 사용 하 여.

전반적으로, ssAVS의 의미는: (i) 호르몬 과잉 질병 연구 수준으로 부 신 호르몬 생산 병 변을 분리 하 여 부분 adrenalectomy의 (ii) 그것의 승진 세그먼트 (사례 #1 참조)의 발전에 기여 (iii)의 순수한 부 신 경과 수집 하 여 코 티 솔의 과잉의 평가의 추진 (사례 #2 참조) (4) 실제 idiopathic과의 그것의 감지 (사례 #3 참조) (v) 포함 될 수 있는 소설 치료의 발전에 기여 트랜스 맥 단편 절제는 adrenals의. 따라서, 여기에 설명 된 대로 수행 하는 경우 어떤 angiographer 고 수 있습니다 성공적으로 내다봤다 이외에 ssAVS 프로토콜을 수행에 대 한 연구의 발전 및 부 신 호르몬 과잉 질병의 치료에 기여.

클리블랜드와 ssAVS PA 환자에 대 한 요코하마 재해 병원과 사이타마 의과대학에서 정기적으로 수행 됩니다. 10 월 2014 9 월 2015 사이, 2 명의 angiographers (KM, SM) 125의 경우에 ssAVS을 수행 (78 및 47의 경우, 각각) 100%의 성공률와 부 신 파열 또는 필요한 수술 혈전 증 없이 합리적인 기간 (58-130 분). 이 방법에서는, 추가 비용 마이크로-카 테 터 (10 배 보다 더 비싼 일본에서 기존의 카 테 터)와 지류 샘플의 PAC/PCC 측정에 대 한 발생 이다. 그러나, 절차의 임상과 과학적인 혜택을 고려 하면 추가 비용 정당화 된다, 적어도 선진국에서. 한 한계 제한 ssAVS 및 양자 adrenalectomy는 양자 장애를 치료 하지 않을 수 있습니다 후속 평가 필요, PA 재발의 평가 포함 하 (사례 #1 참조). 그러나, 이것은 또한 일방적인 PA 경우 마찬가지입니다. 따라서, 이러한 결과 모든 angiographer이 비디오 문서에서 제공 하는 프로토콜에 따라 높은 성공률로 ssAVS를 수행 하는 능력은 나타냅니다. 일을 추진 하기 위해e ssAVS 메서드 전세계, 실습 훈련은 항상 요코하마 재해 병원과 사이타마 의과대학에서 제공 됩니다. 당신이이 방법에 관심이 있다면 이러한 기관에 문의 하 여 주십시오.

Disclosures

저자는 공개 없다.

Acknowledgments

우리는 자금 (KN)에 의료 연구 및 건강, 노동 및 복지 (테네시);를 일본 정부에 대 한 과학의 승진 (KAKENHI-보조금 K.N [26893261]), Okinaka 기념 연구소에 대 한 일본 사회에서 지원을 인정합니다 부인 Kohichi 가마타 고 시 의료 대학 국제 의료 센터에 그들의 우수한 조직화 학적인 병 리의 부에 아츠 시 Seyama 및 immunohistochemical 얼룩이 지기; 뿐만 아니라 박사 셀 소 E. 고메즈-산체스 단일 클로 널 CYP11B2 항 체와 쥐 단일 클로 널 CYP11B1 항 체는 마우스를 제공 하.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape Silux co. GA-E5F-MK1-60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
CX-Catheter EII with the MK X shape Silux co. GA-E5F [MK-X] 60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
Aqua V3 guidewire Formec co. HS8616H guidewire for the micro-catheter
Gold Crest Micro-Catheter Goldcrest Medic Inc. KCV29S1S-OM micro-catheter for superselective adrenal venous sampling
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape Silux co. GA-US5F [MK-3] B65S 3D catheter for left adrenal venous sampling

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