Eine neuartige Methode: Super-selektiven Nebennieren venösen Sampling

Medicine
 

Summary

"Super-selektive" Nebennieren venösen Probenahme (SsAVS, auch genannt segmentale Nebennieren venösen Probenahme: SAV) erfolgte mittels eines Mikrokatheters Nebennieren Segmente identifizieren, die übermäßige Mengen von Hormonen produzieren. Die SsAVS-Technik wurde beschrieben, präsentierten sich Fälle, in denen Nebennieren segmentale Läsion(en) durch SsAVS identifiziert wurden, und die Nützlichkeit des SsAVS in Nebennieren Zukunftsforschung wurde diskutiert.

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Makita, K., Nishimoto, K., Kiriyama-Kitamoto, K., Karashima, S., Seki, T., Yasuda, M., Matsui, S., Omura, M., Nishikawa, T. A Novel Method: Super-selective Adrenal Venous Sampling. J. Vis. Exp. (127), e55716, doi:10.3791/55716 (2017).

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Abstract

Primäre Aldosteronism (PA) und subklinische Cushing-Syndrom (SCS) sind Bedingungen, in denen die Nebennieren autonom übermäßige Mengen von Aldosteron und Cortisol, bzw. produzieren. Die konventionelle Nebennieren venösen (cAVS) Stichprobenmethode sammelt Blutproben aus beiden Nebennieren zentralen Venen und eignet sich für die Ermittlung der Lateralität der überschüssige Hormonproduktion in eine einseitige Läsion(en) wie in PA Fällen dokumentiert. In cAVS werden Plasma-Cortisol-Konzentrationen (Kooperationsausschüssen) zur Aldosteron Plasmakonzentrationen (PACs) zu normalisieren. Eine neue "Super-selektive" Nebennieren venösen Probenahme (SsAVS) Methode wurde entwickelt mit einem Mikro-Katheter, der Blutproben von Nebennieren Nebenfluss Venen (TVs) sammelt. PACs in SsAVS Proben benötigen keine PCC Normalisierung, da Proben enthalten eine begrenzte Menge an systemischen venöses Blut, falls vorhanden. Die SsAVS-Methode aktiviert segmentale Läsion(en) in beiden Nebennieren erkannt werden, die durch bilaterale Adrenalektomie, dadurch sparsam Läsion-freie Segmente behandelt werden können. Rechte und linke Nebennieren haben in der Regel drei Fernseher, d.h., die überlegene, seitliche und minderwertige TVs in der richtigen Nebennieren sowie Superior-Median, Superior-lateralen und seitlichen TVs in der linken Nebenniere. In der SsAVS-Methode bestimmten übergeordneten Katheter und eine Technik, um sie zu behandeln sind erforderlich, und hierin beschrieben worden. Darüber hinaus SsAVS Ergebnisse aus drei Fälle von PA werden präsentiert: bilaterale Aldosteron-produzierende Adenom (APA) (Fall 1), linken APA und rechts möglich Cortisol-produzierende Adenom verursacht SCS (Fall #2) und idiopathischer Hyperaldosteronismus in der bilateralen Nebennieren Segmente produziert große Mengen an Aldosteron (Fall #3). Die SsAVS-Methode ist nicht schwierig für kompetente Angiographers und somit wird empfohlen zu behandeln PA Fällen für die cAVS weltweit keine tragfähige chirurgische Behandlungsmöglichkeit darstellt.

Introduction

Primäre Aldosteronism (PA) und subklinische Cushing-Syndrom (SCS) sind Bedingungen, in denen die Nebennieren autonom überschüssige Mengen an Aldosteron und Cortisol, bzw. produzieren. Bei Erwachsenen verursacht PA hauptsächlich durch ein Aldosteron-produzierende Adenom (APA) oder idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)1, während SCS vor allem durch eine Cortisol-produzierende Adenom2verursacht wird. Somatische Mutationen in Ionen-Kanal/Pumpe Genen, darunter Kaliumkanal, innerlich Gleichrichtung Unterfamilie J, 5 (KCNJ5), Mitglied im APA identifiziert worden, und sind verbunden mit autonomen Aldosteron Produktion3,4 , 5 , 6. familiär Hyperaldosteronismus Typen 1 bis 3 sind seltene Arten von PA, und Typ 3 wird durch eine KCNJ5 Keimbahn Mutationen3verursacht. Ein Fall von einer neuartigen juvenile PA, die vermutlich aufgrund der genetischen Mosaikbildung normal-und KCNJ5 NNR Mutantenzellen war, wurde vor kurzem festgestellten7. Bei juvenilen PA bestand der Nebennieren-Rinde aus einem normalen Teil und hyperplastische Aldosteron-produzierenden Läsionen mit dem normalen Teil Identifizierung durch die neuartige "Super-selektive" Nebennieren venösen Probenahme (SsAVS, auch genannt segmentale Nebennieren hier beschriebenen venösen Sampling)-Methode. Die SsAVS-Methode erlaubt diese bilateralen PA-Patienten durch bilaterale Adrenalektomie chirurgisch behandelt werden, unter Schonung der normalen Teil7.

Nebennieren venösen Probenahme war zunächst in 19718 berichtet, bei der Computertomographie (CT) noch nicht entwickelt worden. Bei der "konventionellen" Nebennieren venösen Probenahme (cAVS), wird ein Katheter in beiden Nebennieren zentralen Venen aus dem Blut Proben entnommen werden. Daher ist cAVS nur hilfreich für die Beurteilung der Lateralität von PA und nicht zur Identifizierung von chirurgischer Optionen für bilaterale PA DRS. Masao Omura und Kohzoh Makita (Autoren dieses Artikels) in Yokohama Rosai Krankenhaus entwickelt der SsAVS-Methode, um zusätzliche chirurgische Behandlungsmöglichkeiten für PA7,8,9zu untersuchen, 10,11, was auch für SCS, nützlich sein kann, wie in Fall 2 beschrieben (siehe Vertreter Ergebnisse).

In SsAVS, werden Blutproben von kleinen Nebennieren Nebenfluss Venen gesammelt (TV: kleinere vorgelagerte Zweige der Nebennieren zentralen Venen) mit einem spezialisierten Split-Tip Mikrokatheter9. Die rechten und linken Nebennieren haben in der Regel drei Nebenfluss Venen, d. h. die überlegene, seitliche und minderwertige TVs in der rechten Nebenniere sowie Superior-Median, Superior-lateralen und seitlichen TVs in der linken Nebenniere. Sehr wenige Verbindungen wurden zwischen diesen Fernseher12identifiziert. SsAVS ermöglicht, die Identifikation einer bestimmten Nebennieren Segmente nicht produziert Aldosteron autonom innerhalb eines betroffenen Nebennieren, wodurch bilaterale adrenale Chirurgie auf bilaterale PA durchgeführt werden, bei der Sparsamkeit unberührt Nebennieren Segmente. Darüber hinaus gilt die SsAVS-Methode für Untersuchungen zur Pathophysiologie von Roman Arten von PA wie juvenile PA (oben7beschrieben) und bilaterale APA13,14. Denn es ist von entscheidender Bedeutung für die Behandlung von bilateralen PAs und die Aufklärung ihrer Pathogenese, darunter "idiopathische" Hyperaldosteronismus, SsAVS wird weltweit empfohlen, und daher eine detaillierte Beschreibung des Verfahrens beteiligt war hier zur Verfügung gestellten.

Protocol

diese Studie wurde von der institutionellen Review Boards von Saitama Medical International Medical Center der Universität und Yokohama Rosai Krankenhaus genehmigt (Genehmigung #: 16 093 und 26-38, beziehungsweise). Schriftliche Zustimmung wurde von allen Patienten vor dem Eingriff erhalten.

1. Patienten Vorbereitung

  1. des Patienten auf dem Bett Prüfung gesetzt.
  2. Legen Sie einen Venenkatheter in eine Oberarm (oder linkes Bein) für die Verabreichung von Medikamenten während des Verfahrens.
  3. Rechts femoral Ader nach geeigneten Hautdesinfektion und örtlicher Betäubung den Zugang Mantel einfügen.
  4. Sammeln eine Blutprobe (1 mL) aus der rechts femoral Ader (peripheren Blutprobe vor der Verabreichung von Cosyntropin).

2. Katheterisierung

  1. SsAVS der rechten Nebenniere TVs
    1. fügen Sie entweder den Katheter mit der MK Nebennieren-R-Form ( Abbildung 1A und 1 b) oder der Katheter mit dem MK-X gestalten () Abbildung 1) in der rechten Nebenniere Vene (RAV) als bisher gemeldeten 15 , 16, eine Blutprobe (1 mL) zu sammeln und Entfernen des Katheters (richtige cAVS Probe vor der Verabreichung von Cosyntropin). Mikrokatheters bei Bedarf benutzen.
    2. Wählen Sie einen entsprechenden übergeordneten Katheter für die richtige Nebennieren: Wenn die " lange Durchmesser von der IVC " ist kürzer als 25 mm, MK Nebennieren-R. verwenden Verwenden Sie andernfalls MK X.
    3. Neu zu gestalten den übergeordneten Katheter bei Bedarf.
      1. Basierend auf CT-Bilder, neu zu gestalten die Breite des ausgewählten Katheters (rote bidirektionalen Pfeile in Abb. 1A oder 1 C) passen die " lang Durchmesser der IVC " 15 (siehe auch Fall #1) und den Winkel der Katheterspitze, passen die " modifizierte transversale Winkel des RAV " 15 (siehe auch Fall #1).
      2. Neu zu gestalten den Katheter während der Katheter Hochtemperatur Dampf aus abgekochtem Wasser (z. B. elektronische Wasserkocher) zuweisen. Einzelheiten sind an anderer Stelle beschrieben 15.
    4. Setzen Sie die Spitze des Katheters Elternteil in der RAV mit einem geeigneten Winkel (Durchschnitt geändert quer Winkel des RAV: 123,6 °) 15 und Tiefe (1-2 mm).
      Hinweis: Genaue Elternteil Katheter Platzierung ist wichtig für die Lieferung der Mikrokatheter in die Ziel-TV.
    5. Den übergeordneten Katheter zum Ändern der Richtung der Katheterspitze, Ziel ist zum einen der richtige Fernseher zu manipulieren, und fügen Sie einen Kochsalzlösung gefüllten Mikro-Katheter mit einem Führungsdraht.
      Hinweis: Schieben und ziehen den übergeordneten Katheter ändert den vertikalen Winkel des übergeordneten Katheters, d. h. wenn der 3D-Art Katheter in Richtung Fuß gezogen wird, die Katheterspitze ist nach oben gerichtet, während die Katheterspitze nach unten gerichtet ist, wenn die Katheter wird gedrückt (siehe Fall #1 unten). Sobald die Spitze des Katheters in eingefügt wird kann die RAV-Ausfahrt mit einem geeigneten Winkel und Tiefe, die Mikro-Katheter eingeführt werden. Es ist wichtig, dass der Prüfer zu verhindern, dass ein Patient atmet tief oder der vertikale Winkel ändern. Oben beschriebenen Mikrokatheters in einen TV mit einem Führungsdraht eingefügt wird.
    6. Perform Venographie mit digitalen Subtraktionsangiographie über den Mikrokatheter mit einer kleinen Menge von Kochsalzlösung verdünnt (1:1)-Kontrastmittel (0,1 - 0,3 mL; Iopromide Injektion) und spülen Sie es sanft. Sammeln Sie eine 1-mL-Blutprobe langsam zur Messung von Aldosteron Plasmakonzentrationen (PAC) und Plasma-Cortisol-Konzentrationen (PCC).
    7. Mikrokatheters leicht nach hinten ziehen und die Mikrokatheter Linie mit mindestens 0,5 mL Kochsalzlösung spülen. Ziel der übergeordneten Katheterspitze auf den nächsten Fernseher.
    8. Wiederholen Sie die Schritte 2.1.6 und 2.1.7 oben für alle richtigen Fernseher.
  2. SsAVS der linken Nebenniere TVs
    1. legen Sie einen L-Form-Katheter ( Abbildung 2) in die linke Nebenniere Vene (LAV), eine Blutprobe (1 mL) zu sammeln und den Katheter entfernen (linke cAVS zu probieren, bevor Sie die Verwaltung der Cosyntropin). Verwenden Sie Mikrokatheters.
    2. Legen Sie den übergeordneten Katheter.
      Hinweis: Anatomisch, linke Nebenniere Zentralvene ist konfluierende mit minderwertigen Phrenicus Vene, und venöses Blut in die Adern fließt in LAV- 8. Daher überlassen nur venöses Blut sammeln Proben aus Nebennieren Gewebe, Katheterisierung in das linke Nebenniere Zentralvene benötigt wird, d.h., Katheterisierung in den Punkt vor der Verschmelzung mit der minderwertigen Phrenicus Vene, die in der Regel erfordert Mikro-Katheterisierung, sogar für die cAVS. Während der Durchführung Nebennieren zentrale Venographie, ähnlich wie bei der rechten Seite, es ist wichtig, linke Nebenniere TVs zu identifizieren, besonders seitlich TV (siehe " Fall #2 als Beispiel für LAV-SsAVS "). Ein Katheter mit der L-Form wurde bevorzugt für den Einsatz. Teile #1, #2 und #3 ( Abbildung 2) des Katheters passen die IVC, renale Vene, sowie gemeinsamen Stamm der minderwertigen Phrenicus Vene und LAV, bzw. wodurch Teil #3 stabil in den gemeinsamen Stamm sitzen.
    3. Linke Nebenniere TVs Mikrokatheters einfügen und Blutproben von linken TVs zu sammeln. Finden Sie unter Schritte 2.1.5 - 2.1.6 oben für rechts Nebennieren TVs für allgemeine Verfahren.
      Hinweis: Mikrokatheter und Führungsdraht (identisch mit denen in der richtigen SsAVS) werden in TV (in der Regel die Superior-Median, Superior-lateralen und seitlichen TVs) wie im Fall #2 unten beschrieben, und Blutproben gesammelt.

3. Nach den Injektionen

  1. injizieren 200 µg synthetische adrenokortikotropes Hormon (Cosyntropin, Bolus) durch den Venenkatheter, gefolgt durch die kontinuierliche Gabe von Cosyntropin mit einer Rate von 50 µg/min
  2. 15 Minuten nach der Injektion Cosyntropin Bolus cAVS erneut durchführen, wie oben beschrieben, und SsAVS, wie in 2.1 und 2.2 beschrieben. Sammle 1 mL Blut jede.
  3. Sammeln eine Blutprobe aus der rechts femoral Ader.
  4. Entfernen Sie alle Katheter und Zugang Mantel, und füllen Sie die cAVS und SsAVS Untersuchungen nach Astriction.
    Hinweis: Bezüglich Einzelheiten über allgemeine Nebennieren venösen Entnahmetechnik (Schritte außer 3.2), beziehen sich auf andere Bücher oder Zeitschriften 17.

Representative Results

Fall #1 (YRPA #3472)

Fall #1 war eine 46 Jahre alte Frau. Wenn sie 33 Jahre alt war, war sie im Krankenhaus in einem örtlichen Krankenhaus für schwere Hypertonie mit Hypokaliämie (Serum K 1,8 [Normalbereich: 3,5-5,9] mmol/L). Sie erkrankte an PA anhand der Blutwerte (PAC 320 [35,7-240] Pg/mL, PRA < 0,1 [0,3 - 2,9] ng/mL/h). CT angegeben bilaterale NNR-Adenom (Daten nicht verfügbar). Nach cAVS (Daten nicht verfügbar), unterzog sie sich linke Adrenalektomie, aber ihr PA beibehalten. Dreizehn Jahre nach der ersten Operation (46 Jahre alt), bezog sie auf Yokohama Rosai Krankenhaus für eine Bewertung der PA. Eine körperliche Untersuchung war normal, abgesehen von einem hohen Body-mass-Index (29,3 [< 25] kg/m2). Laboruntersuchungen waren normal, abgesehen von sehr hohen PAC (1490 Pg/mL) und sehr niedrigen Serum K (2,2 mmol/L). Ihr PAC war sehr hoch (2.550 [Cut-off: < 60] Pg/mL) sogar 4 Stunden nach einer 2-L-Infusion von Kochsalzlösung (Kochsalzlösung Infusion Test), was darauf hindeutet, dass sie schwere PA hatte Ein abdominaler CT-Scan zeigte einen 22 mm rechts Nebennieren-Tumor (Abb. 3A).

cAVS und SsAVS wurden unter eine Stimulation mit synthetischen adrenokortikotropes Hormon (ACTH) durchgeführt. Basierend auf CT, der "langen Durchmesser der IVC" (die Länge der die rot gepunktete Linie in der Abbildung 3A) und "modifizierte transversale Winkel des RAV" (der größere Winkel zwischen den roten und blauen gestrichelten Linien in Abbildung 3A) legten 28 mm bzw. 145 Grad. Die "Breite" und "Spitze Winkel" des Katheters mit der X-Form (Abbildung 1) wurden präoperativ neu geformten IVC und RAV, detaillierte Referenz15passend. Katheterisierung in die Ausfahrt von der RAV wurde schnell ohne Schwierigkeiten durchgeführt. Rechts Nebennieren Venographie gezeigt, dass die seitlichen TV deutlich (rosa Pfeil in Abb. 3 b) an dem Punkt, an dem seine Zweige skizziert die Form des Tumors erweitert wurde, was darauf hindeutet, dass eine große Menge an Blut heraus aus dem Adenom floss in diesem Fernseher. Ein Mikro-Katheter eingeführt wurde und eine Blutprobe aus dem seitlichen TV nach der Bestätigung seiner Venographie (Abbildung 3) gesammelt. Durch ziehen und schieben den Katheter, Mikrokatheters war leicht in superior und inferior TVs für Venographie (Abbildung 3D und 3E) eingefügt, und es folgten Probenahme.

PAC in der Zentralvene und seitlichen TV waren sehr hoch (422.000 Pg/mL und 588.000 Pg/mL; Normbereich < 14.000 Pg/mL für beide18), was darauf hindeutet, dass der Tumor ein APA (Abbildung 3Tabelle 1 war). PAC in den superior und inferior-TVs waren 8.230 Pg/mL und 12.600 Pg/mL, bzw. (Abbildung 3D und 3E), darauf hinweist, dass diese Fernseher Blut aus dem normalen Nebennieren Gewebe gesammelt wurden. PCC-Ebenen in der Zentralvene, überlegene TV, seitliche TV und minderwertige TV ähnelten (1.110 µg/dL, 1.150 µg/dL, 1.050 µg/dL und 1.080 µg/dL, bzw.), was darauf hindeutet, dass Cortisol-Produktion der Nebennierenrinde, einschließlich einheitlich war die Tumor-tragenden Teil. So waren PAC/PCC Werte, die in der Regel für Datenanalysen in cAVS verwendet werden, in diesem Fall konsistent mit PAC-Werte in cAVS und SsAVS. Sie unterzog sich teilweise Adrenalektomie Schonung des normalen Teils. Eine pathologische Untersuchung identifiziert NNR Adenom (T in Abbildung 3F), die Aldosteron-Synthase (CYP11B2) ihren Ausdruck in vielen Zellen (T in Abbildung 3) und Steroid 11β-Hydroxylase (CYP11B1, Cortisol-synthetisierende Enzym) in einem geringe Anzahl von Zellen (T in Abbildung 3 H), die die Diagnose von APA19,20bestätigt. In der benachbarten normalen Nebennieren, obwohl CYP11B2 nicht in der Zona Glomerulosa, zum Ausdruck kam, die aufgrund der niedrigen zirkulierenden Renin gewesen sein mag, CYP11B1 drückte sich in der Zona Fasciculata und Zona Reticularis (in Abbildung 3 HN), was darauf hindeutet, dass Cortisol Produktion war normal. Diese pathologische Ergebnisse der APA und unterdrückte CYP11B2 Ausdruck im angrenzenden Nebenniere Normalgewebe entsprachen die SsAVS Ergebnisse (Tabelle 1). Nach der Operation, ihr Blutdruck (114/62 MmHg) sowie PAC und PRA im peripheren Blut (52 Pg/mL und 0,8 ng/mL/h, bzw.) ohne irgendwelche blutdrucksenkenden Medikamenten normalisiert.

Fall #2 (YRPA #4119)

Fall #2 wurde ein 59 Jahre alt, männlich mit Bluthochdruck, da er 45 Jahre alt war. Im Gegensatz dazu verstärkt CT während einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung übrigens identifiziert bilaterale adrenale Knötchen, die waren Medium (Abb. 4A). Er wurde in Yokohama Rosai Krankenhaus für die weitere Auswertung des Bluthochdrucks und der Nebennieren Knötchen bezeichnet. Eine körperliche Untersuchung war ohne offensichtliche Cushingoid Funktionen normal. Blutuntersuchungen waren normal auch PCC (7,6 [6.2-18,0] µg/dL), ACTH (20,8 [7.2-63,3] Pg/mL) und PAC (201 Pg/mL), mit Ausnahme von PRA (< 0,2 ng/mL/h) und Serum K (3,0 mmol/L). Die Kochsalzlösung Infusion Test zeigte hohe PAC (374 Pg/mL). PCC auf 23:00 und nach der Übernachtung Gabe von 1 mg Dexamethason waren 6.8 und 7.2 (Cut-off: ≤5 und ≤1.8) µg/dL, beziehungsweise. So wurde er mit SCS2,18PA diagnostiziert.

Um zu ermitteln welche Tumor für überschüssige Hormonproduktion zuständig war, wurde cAVS mit SsAVS unter einer synthetischen ACTH-Stimulation durchgeführt. Linke Nebenniere Venographie mit der Mikro-Katheter durch den Katheter mit der L-Form (Abbildung 2) identifiziert, die typische Superior-Median (gelbe Pfeilspitze in Abbildung 4 b), Superior-laterale (roter Pfeil) und seitlichen TVs (rosa Pfeilspitze). Die Superior-Median-TV hatte einen kurzen Füllung defekt, vermutlich aufgrund der Adenom (grüne Pfeile in Abbildung 4 b). Es ist bemerkenswert, dass der Kopf des Mikro-Katheters (schwarze Pfeilspitze in Abbildung 4 b) innerhalb der Nebennieren zentrale Vene gelegt wurde, vor dem Zusammenführen mit der minderwertigen Phrenicus Vene, wodurch freie Darstellung der seitlichen TV. Im Anschluss an den Führungsdraht Mikrokatheters in der Superior-Median eingefügt wurde (Venographie ist nicht vorhanden) und Superior-Lateral (Abbildung 4) TVs für Venographie und Sample-Sammlung. Die seitlichen TV senkrecht fusioniertdie zentrale Vene, die einen typischen Befund war. Die Spitze des Mikrokatheters und seine Führungsdraht waren gebogen und in die seitlichen TV eingefügt, und eine Blutprobe wurde gesammelt. Wie im Fall Nr. 1 beschrieben, seitliche cAVS von RAV und SsAVS von rechts überlegene TV (roter Pfeilspitze in Abbildung 4E), TV (rosa Pfeilspitze) stromabwärts des Tumors und minderwertig TV (gelbe Pfeilspitze) wurden ebenfalls durchgeführt.

In Datenanalysen cAVS und SsAVS, PAC und PCC Werte verwendet wurden, aber nicht PAC/PCC Werte da PCC-Werte deutlich unter der rechten und linken TVs variiert (Median und Interquartilbereich: 99,6 und 70.3-577,5 µg/dL, bzw., Tabelle 1). PAC in der linken Nebenniere Zentralvene war hoch (94.800 [< 14.000] Pg/mL), und das in der linken Superior-Median-TV war sehr hoch (304.000 Pg/mL: 3.2-fold, die in die zentrale Vene), darauf hindeutet, dass die linke Nebenniere Tumor die Läsion verantwortlich für PA wurde PAC in linken Superior-lateralen und seitlichen TVs waren jedoch gering (2.060 und 2.240 Pg/mL, beziehungsweise), was darauf hindeutet, dass sie Blut von nicht-Tumor-Teile zu sammeln. PCC im linken Zentralvene, Superior-Median TV, Superior-Lateral TV und seitlichen TV (74,7 µg/dL, 87,1 µg/dL und 75,7 µg/dL 54.1 µg/dL, bzw.) waren deutlich niedriger als in Case #1, was darauf hindeutet, dass Cortisol-Produktion in der gesamten unterdrückt wurde die linken Nebennierenrinde einschließlich des Tumors durch überschüssige Cortisol-Produktion aus der rechten Nebenniere, wie unten beschrieben. Bezüglich der richtigen Nebennieren, PAC in den rechts Zentralvene (5.190 Pg/mL, d.h.innerhalb der normalen < 14.000) und seitliche TV (5.300 Pg/mL) waren höher als die in den superior und inferior-TVs (1.710 und 2.180 Pg/mL, beziehungsweise), welche vorgeschlagen, dass die richtigen Tumor eine kleine Menge von Aldosteron produziert. PCC im rechten seitlichen TV (1.050 µg/dL) war deutlich höher als in der Recht überlegen TV (112 µg/dL), Recht minderwertig TV (420 µg/dL), und links TVs, darauf hindeutet, dass rechts adrenale Tumor übermäßige Mengen von Cortisol produziert (d.h. Cortisol-Produktion Adenom) und SCS verursacht. Um PA zu behandeln, der Patient unterzog sich rechts teilweise Adrenalektomie, die seine Hypertension (136/82 MmHg ohne Anti-Hypertensives) und PAC normalisiert (50 Pg/mL) 3 Tage nach der Operation. Eine pathologische Untersuchung identifiziert eine NNR-Adenom (T in Abbildung 4F), die CYP11B2 ausgedrückt (T in Abbildung 4), aber nicht CYP11B1 (T in Abbildung 4 H), Bestätigung der Diagnose des APA. Neben normalen Nebennieren nicht Ausdruck CYP11B1 (in Abbildung 4 HN), was darauf hindeutet, dass Cortisol-Produktion aufgrund der wahrscheinlichen Cortisol-produzierenden Adenom auf der gegenüberliegenden Seite unterdrückt wurde. Diese pathologische Ergebnisse der Adenom und angrenzenden Nebenniere Gewebe entsprachen die SsAVS Ergebnisse (Tabelle 1). SCS ist derzeit ohne Behandlung weiterverfolgt werden weil es nicht verursacht Bluthochdruck oder Glukose Toleranz2beeinträchtigt.

Insgesamt in Fällen #1 und #2, die SsAVS-Methode eindeutig angegeben segmentale Nebennieren-Hormon-Produktion, nicht nur für Aldosteron, sondern auch für Cortisol, und aktiviert diesen Patienten durch eine Operation behandelt werden.

Fall #3 (YRPA #8243)

Fall #3 war eine 50 jährige Frau mit Schwindel aufgrund schwerer Hypertonie, da sie 48 Jahre alt war. Eine hohe PAC PRA-Verhältnis ([131 Pg/mL] / [0,3 ng/mL/h] = 436.7, [Cut-off: < 200]18) schlug vor, dass sie PA hatte Sie wurde in Yokohama Rosai Krankenhaus für weitere Auswertungen der Hypertonie bezeichnet. Eine körperliche Untersuchung war normal mit einem normalen Body-mass-Index (23,4 kg/m2). Blutuntersuchungen waren normal auch PAC (183 Pg/mL) und PRA (0,4 ng/mL/h). Die Kochsalzlösung Infusion Test zeigte etwas hoch PAC (66 [Cut-off: < 60] Pg/mL)18, was darauf hindeutet, dass sie milde PA hatte Eine hohe PAC PRA-Verhältnis ([146 Pg/mL] / [0,4 ng/mL/h] = 365 [Cut-off: < 200]) Nachdem die Verwaltung von Captopril bestätigt, dass sie PA (Captopril-Challenge-Test)18hatte. CT erkannt keine offensichtliche Nebennieren Adenom (Abb. 5A). Um Aldosteron-produzierenden Nebenniere Segmente zu identifizieren, wurde cAVS mit SsAVS unter einer synthetischen ACTH-Stimulation durchgeführt. In cAVS, PAC/PCC in den rechten und linken zentralen Venen wurden ([57.600 Pg/mL] / [901 µg/dL] = 63,9) und ([18.000 Pg/mL] / [389 µg/dL] = 46,3), bzw. darauf hindeutet, dass sie bilaterale PA hatte (lateralisierten Verhältnis = 1.4, Cut-off: < 2.618, Tabelle 1). Im rechten SsAVS PAC in den überlegenen TV (#1 in Abb. 5 b), Superior-Median TV (#2) seitliche TV (#3) und minderwertigen TV (#4) waren 59.100 Pg/mL, 66.400 Pg/mL, 57.300 Pg/mL und 45.400 Pg/mL, beziehungsweise. Im linken SsAVS PAC in den Superior-Median TV (#1 in Abbildung 5), Superior-Lateral TV (#2) seitliche TV (#3) und minderwertigen TV (#4) waren 43.900 Pg/mL, 19.600 Pg/mL, 23.000 Pg/mL und 36.900 Pg/mL, beziehungsweise. So PAC wurden mehr als 14.000 Pg/mL im gesamten bilateralen TVs, darauf hindeutet, dass Fall #3 wahre IHA war. Sie ist derzeit mit einem Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten behandelt.

Figure 1
Abbildung 1: Katheter verwendet für richtige cAVS. (A und B) Frontale und seitliche Ansichten des Katheters mit der R-Form, beziehungsweise. (C) eine Frontalansicht des Katheters mit der X-Form. Längen von bidirektionalen Pfeile in Abb. 1A und 1 C angegebenen passen die "langen Durchmesser von der IVC"15 für cAVS. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 2
Abbildung 2: Katheter verwendet für linken cAVS. Frontalansicht des Katheters mit der L-Form. Portionen, #1, #2 und #3 in der Abbildung die IVC, renale Vene und gemeinsamen Stamm der minderwertigen Phrenicus Vene und LAV passen, bzw. Vermietung Teil #3 stabil sitzen in den gemeinsamen Stamm. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 3
Abbildung 3: CT, Venographie in SsAVS, Histologie des entfernt Nebennieren der Fall #1. (A) Kontrast-enhanced CT. Die Länge der die rot gepunktete Linie zeigt den "langen Durchmesser von der IVC"15. Die größere Winkel zwischen den roten und blauen gestrichelten Linien zeigt den "modifizierte transversalen Winkel des RAV"s = "Xref" > 15. IVC, minderwertige Vena Cava; AO, Aorta; Kind, Niere; T, Tumor. (B) rechts Nebennieren Venographie. Rot, gelbe und rosa Pfeilspitzen zeigen bzw. superior, seitliche und inferior TVs. (C, D und E) Venographie Bilder von Lateral (lat.), superior (SUP) und minderwertige (INF) TVs, beziehungsweise. Schwarze Punkte hingewiesen durch rosa, rote und gelbe Pfeilspitzen zeigen Mikrokatheter Köpfe. (F) Hämatoxylin und Eosin Färbung des entfernten NNR Tumor (T) und angrenzenden Nebenniere (N). (G und H) Immunohistochemistry für Aldosteron-Synthase (CYP11B2: in der Abbildung als "B2" abgekürzt) und Steroid 11β-Hydroxylase (CYP11B1: B1) auf Schnittserien davon in Abbildung 3F. Skalieren, Bars in A und F - H zeigen jeweils 1 cm und 1 mm. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 4
Abbildung 4: CT, Venographie in SsAVS, Histologie der entfernt Nebennieren der Fall #2. (A) Kontrast-enhanced CT. IVC, minderwertige Vena Cava. AO, Aorta; Lt. T: linken NNR Tumor; RT. T: rechts NNR Tumor. (B) linke Nebenniere Venographie. Gelb, rote und rosa Pfeilspitzen zeigen die Superior-Median, Superior-seitliche und seitliche TVs, beziehungsweise. Venographie erfolgte mittels einen Mikrokatheter, und sein Kopf wird durch eine schwarze Pfeilspitze angezeigt. Grüne Pfeile zeigen einen kurzen Füllung defekt vermutlich aufgrund der Adenom. (C und D) Venographie Bilder der Superior-seitlichen (SUP - lat.) und lateral (lat.) TVs, beziehungsweise. Rote und rosa Pfeilspitzen zeigen Mikrokatheter Köpfe (schwarze Punkte in Zahlen 4 und 4 D, beziehungsweise). Es ist bemerkenswert, dass die gleichen farbigen Pfeilspitzen in Abbildung 4 b und 4 Figuren - 4D , dass der gleiche Teil des TVs anzugeben, obwohl Venographie des Superior-Median TV, angezeigt durch die gelbe Pfeilspitze in Abbildung 4 b, war nicht zur Verfügung. (F) Hämatoxylin und Eosin Färbung des entfernten NNR Tumor (T) und angrenzenden Nebenniere (N). (G und H) Immunohistochemistry für Aldosteron-Synthase (CYP11B2: in der Abbildung als "B2" abgekürzt) und Steroid 11β-Hydroxylase (CYP11B1: B1) auf Schnittserien davon in Abbildung 4F. Skalieren, Bars in A und F - H 1 cm und 0,5 mm bzw. anzugeben. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 5
Abbildung 5 : CT und Venographie in SsAVS Fall # 3. (A) Kontrast-enhanced CT. Rt. und Lt zeigen Nebennieren. (B) rechts Nebennieren Venographie. Zahlen 1, 2, 3 und 4 mit roten Pfeilen geben die superior, Superior-Median, seitliche und minderwertige TVs. (C) linke Nebenniere Venographie. Zahlen 1, 2, 3 und 4 mit roten Pfeilen geben der Superior-Median, Superior-Lateral, Superior-Lateral und Superior-Lateral TVs. Maßstab = 1 cm (A). Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Table 1
Tabelle 1: cAVS und SsAVS Daten von Fällen #1 - 3. Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Tabelle zu sehen.

Discussion

Die SsAVS-Technik mit repräsentativen Fall Ergebnisse wurden hierin beschrieben. Fällen #1-2 und #3 Fall chirurgisch und medizinisch behandelten basierend auf SsAVS Ergebnisse, bzw. waren. Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse für die Fälle #1 - 3, dass Steroidhormon Konzentrationen in SsAVS Proben klar auf die hormonelle Aktivität der vorgelagerten Nebennieren Gewebe, insbesondere Tumoren, vermutlich weil Tumor Blut Abfluss direkt gewonnen wird. Die SsAVS-Methode kann eine Rolle von unschätzbarem Wert bei der Identifizierung der betroffenen Nebenniere Segmente aus bilateralen Nebennierenrindeninsuffizienz Läsionen (z. B.Fällen #1 - 2), endgültige Diagnosen IHA (z.B.Case #3) und in grundlegende Wissenschaftsforschung zu verdeutlichen die Krankheitszuständen Nebennierenrindeninsuffizienz Krankheiten und neue Biomarker für diese Krankheiten zu entdecken, wie weiter unten besprochen.

Die Leitlinien für die PA1,18,21 empfehlen cAVS um eine einseitige Nebennieren Läsion des PA zu identifizieren, durch Berechnung der lateralisierten Ratio ([höhere PAC/PCC] / [unteren PAC/PCC]). Diese Berechnung kann jedoch in einer Fehldiagnose führen, wenn Cortisol-produzierenden Läsionen koexistieren. Die wahrscheinliche Cortisol-produzierenden Adenom im Fall #2 eindeutig übermäßige Mengen von Cortisol in der rechten Nebenniere produziert, und Cortisol-Produktion in der linken Nebenniere wurde unterdrückt. Es ist wichtig zu beachten, dass viele APA auch übermäßige Mengen von Cortisol zu produzieren, weil sie oft CYP11B2 und CYP11B120ausdrücken. Eine weitere Einschränkung des lateralisierten Verhältnisses in cAVS ist, dass es bilaterale APA von idiopathischer Hyperaldosteronismus (z.B.Case #3) unterscheiden kann.

Darüber hinaus können SsAVS Blutproben zur Weiterentwicklung der Hormonforschung überschüssige Krankheit und Behandlungen wesentlich beitragen. Beispielsweise kann das SsAVS Blut Verzeichnis von Adenom hohe Konzentrationen von zirkulierenden Tumorzellen und ihrer DNA-22,23enthalten. Frühere Studien berichtet, dass die flüssigen Biopsie-Methode zur Unterscheidung NNR Karzinom Adenom24 und für die Diagnose von gutartigen Adenom Krankheiten25,26klinisch nützlich ist. Um dieses Konzept zu beweisen, werden aktuelle Versuche unternommen, darunter KCNJ5 mit SsAVS Proben und ein high-Performance nächste Generation Sequenzer7,11,19 APA-assoziierten Mutationen zu erkennen ,27, die zukünftige APA Behandlungen bedingen können. Flüssigkeit-biopsiert Zellen bieten auch Forschern die Möglichkeit auf IHA, molekulare Analysen durchführen, die ist derzeit nicht möglich, weil die Krankheit nicht chirurgisch behandelt werden kann. Neben der flüssigen Biopsie-Methode können reinen Tumorproben Abfluss für Metabolomik Studie neue Steroid Biomarker identifizieren nützlich sein.

Die kritische technische Schritte der SsAVS-Methode: (i) identifizieren jedes Nebenfluss Vene im zentralen Nebennieren Venographie. (Ii) während Venographie verwenden Sie eine kleine Menge Kontrastmittel (0,1 - 0,3 mL) und spülen Sie es sanft um die Nebennieren Blutung zu vermeiden. (Iii) der Führungsdraht voraus, sanft und ohne zu viel Kraft, durchdringende Nebenfluss Venen zu vermeiden. (iv) beenden Sie die Methode sofort beim Nebennieren Blutung auftritt oder vermutet wird.

Die Auswahl eines übergeordneten Katheters ist auch entscheidend für den Erfolg des SsAVS. Bezug auf cAVS RAV, Araki Et Al. vor kurzem berichtet die Nützlichkeit einer dreidimensionalen (3D)-Typ Katheter mit einer 3D-Form15. Ein Katheter mit der R-Form (Abbildung 1A und 1 b) und einen Katheter mit der X-Form (Abbildung 1) sind als 3D-Art Katheter für SsAVS zur Verfügung. Araki Et Al. analysiert mehrere anatomische Parameter basierend auf CT-Befunde im Hinblick auf die Erfolgsquote der 3D-Art Katheter15. In Univariate Analyse (i) eine kürzere "kurzen Durchmesser der unteren Hohlvene (IVC)" (Ii) größere "Verhältnis von der langen Durchmesser zu kurzen Durchmesser von der IVC" (Iii) kleiner "transversale Winkel des RAV" (iv) kleiner "modifizierte transversale Winkel des RAV", und (V) kleiner " vertikalen Winkel des RAV"korreliert mit der Erfolgsquote in der RAV. In einer multivariaten Analyse nur (iv) eine kleinere "transversale Winkel des RAV geändert", war ein unabhängiger Prädiktor für erfolgreiche RAV-Katheterisierung. Sie folgerten, dass die Ergebnisse der multivariaten Analyse aufgrund der Stabilität des Katheters in die IVC sein können; nämlich die Breite des 3D-Art Katheter (rote bidirektionale Pfeil in Abb. 1A und 1 C) passt gut in die "lange Durchmesser von der IVC", damit diese Katheter zu stabilisieren. Insgesamt ist bei der "lange Durchmesser der IVC" ist kürzer als 25 mm, MK Nebennieren-R, sonst MK X verwenden.

Insgesamt ist die Bedeutung des SsAVS: (i) ihren Beitrag zur Weiterentwicklung der Hormonforschung überschüssige Krankheit (Ii) die Förderung der teilweisen Adrenalektomie durch die Isolierung einer Hormon-produzierende Läsion auf das Niveau von einer Nebennieren-segment (siehe Fall 1) (Iii) Förderung der Bewertung der Cortisol-Exzesse durch das Sammeln von reinen Nebennieren Efflux (siehe Fall 2) (iv) die Erkennung der tatsächlichen idiopathischer Hyperaldosteronismus (siehe Fall #3) (V) seinen Beitrag zur Förderung der Entwicklung neuartiger Therapien, darunter gegebenenfalls Trans-venöse segmentalen Ablation von den Nebennieren. So durchgeführt, wie hierin beschrieben, kann Angiographer erfolgreich führen Sie das SsAVS-Protokoll neben cAVS und zur Förderung der Forschung auf und die Behandlung der Nebennieren hormonelle überschüssige Krankheiten beitragen.

SsAVS mit cAVS werden routinemäßig in Yokohama Rosai Krankenhaus und Saitama Medical University für PA-Patienten durchgeführt. Von Oktober 2014 bis September 2015, zwei Angiographers (KM und SM) SsAVS auf 125 Fällen durchgeführt (78 und 47 Fällen) mit einer Erfolgsquote von 100 % und innerhalb einer angemessenen Frist (58-130 min) ohne Nebennieren Ruptur oder Thrombose, die Operation erforderlich. Bei dieser Methode ist gegen Aufpreis für die Mikro-Katheter (10-fache teurer in Japan als die konventionelle Katheter) und PAC/PCC Messungen der Nebenfluss Proben entstanden sind. Allerdings ist angesichts der klinischen und wissenschaftlichen Vorteile des Verfahrens, die zusätzliche Kosten, zumindest in den Industrieländern begründet. Eine geringfügige Einschränkung der SsAVS und bilaterale Adrenalektomie ist, dass es nicht, bilaterale Läsionen heilen kann und Follow-up-Bewertungen erforderlich sind, die umfasst der Bewertung der PA-Serie (siehe Fall 1). Dies gilt jedoch auch für einseitige PA Fällen. Folglich, diese Ergebnisse zeigen, dass jeder Angiographer die Fähigkeit hat, SsAVS mit einer hohen Erfolgsquote durchführen, indem nach dem Protokoll in diesem video Artikel bereitgestellt. Zur Förderung der the SsAVS Methode weltweit, Hands-on Training ist immer am Yokohama Rosai Hospital und Saitama Medical University zur Verfügung gestellt. Bitte zögern Sie nicht, diese Institutionen zu kontaktieren, wenn Sie sich für diese Methode interessieren.

Disclosures

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Acknowledgments

Wir anerkennen Finanzierung Unterstützung durch die Japan Society for Promotion of Science (KAKENHI-Zuschüsse zu K.N [26893261]), Okinaka Memorial Institute für medizinische Forschung (in KN) und japanischen Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt (nach TN); Frau Kohichi Kamata und Atsushi Seyama am Institut für Pathologie in Saitama Medical University International Medical Center für ihre ausgezeichnete Unterstützung bei histochemische und immunhistochemische Färbung; sowie Dr. Celso E. Gomez-Sanchez für die Bereitstellung der Maus monoklonalen Antikörper CYP11B2 und Ratte monoklonalen CYP11B1 Antikörper.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape Silux co. GA-E5F-MK1-60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
CX-Catheter EII with the MK X shape Silux co. GA-E5F [MK-X] 60S 3D catheter for right adrenal venous sampling
Aqua V3 guidewire Formec co. HS8616H guidewire for the micro-catheter
Gold Crest Micro-Catheter Goldcrest Medic Inc. KCV29S1S-OM micro-catheter for superselective adrenal venous sampling
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape Silux co. GA-US5F [MK-3] B65S 3D catheter for left adrenal venous sampling

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