Transcanalicular diodo Laser-assisted Dacryocystorhinostomy para o tratamento da primária adquiriu a obstrução do ducto Nasolacrimal

Published 10/13/2017
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Medicine

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Summary

O objetivo do presente protocolo é apresentar transcanalicular assistida por laser dacryocystorhinostomy como uma abordagem minimamente invasiva no tratamento da obstrução do ducto nasolacrimal adquirida primária.

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Mor, J. M., Guo, Y., Koch, K. R., Heindl, L. M. Transcanalicular Diode Laser-assisted Dacryocystorhinostomy for the Treatment of Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. J. Vis. Exp. (128), e55981, doi:10.3791/55981 (2017).

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Abstract

Padrão-ouro de hoje no tratamento de obstrução de ducto nasolacrimal adquirida primária infrasaccal (PANDO) é externo dacryocystorhinostomy (DCR), um procedimento relativamente invasivo que pode ser realizado após a falha de recanalizing tratamentos. No entanto, com o progresso no campo da tecnologia de laser de diodo, surgiram novas abordagens. Assistida por laser transcanalicular DCR com intubação de silício bicanalicular subsequente é uma nova opção mostrando grande promessa como um procedimento minimamente invasivo viável. Sob permanente controle visual endoscópico da cavidade nasal, uma fibra de laser de diodo é inserida no saco lacrimal e a energia do laser é aplicada para criar um óstio ósseo entre o saco lacrimal e a cavidade nasal. Uma vez que não há incisão de pele precisa ser feita, vantagens desse método compreendem os poupadores da pele, bem como as estruturas palpebrais medial e o mecanismo fisiológico da bomba palpebral-canalicular. A duração da cirurgia, bem como reconvalescence é geralmente menor do que com DCR externa. As complicações incluem o prolapso de tubo de silicone, inchaço leve e, raramente, infecção canalicular e lesões térmicas. Taxas de sucesso funcional de um ano, definidas como completa resolução dos sintomas e a patência do óstio, são altas, ainda assim gama atrás dos DCR externa. No entanto, DCR externa secundária após fracasso da DCR assistida por laser pode ser realizada sem dificuldade. Assim, assistida por laser transcanalicular DCR é uma opção válida e que deve ser considerada como um segundo passo após falha dos processos de recanalização e antes DCR externa.

Introduction

Infrasaccal obstrução de ducto nasolacrimal adquirida primária (PANDO) é um distúrbio comum em pacientes de meia-idade e mais velhos, levando a epífora crônica e blefarite, bem como Dacriocistite crônica ou recorrente. Mais comumente, os pacientes desenvolvem uma obstrução infrasaccal de um ou ambos os ductos nasolacrimal, resultando em lágrima insuficiente drenagem.

No tratamento de PANDO, dacryocystorhinostomy externo (DCR) ainda é considerada o padrão-ouro, mesmo que este procedimento historicamente remonta mais de cem anos de quando foi apresentada pela primeira vez1. Após a incisão na pele e preparação da parede nasal do saco lacrimal, uma broca é usada para criar um óstio ósseo levando a cavidade nasal, ignorando assim o ducto obstruído. Taxas de sucesso funcional acima de 85% têm sido relatadas para este método2,3. Estes resultados, no entanto, vem ao custo de execução de um procedimento relativamente invasivo que coloca em risco as estruturas medial da pálpebra, incluindo o mecanismo de bomba canaliculares fisiológicas4,5 e pode deixar os pacientes com um indesejável cicatriz, embora moderno nasojugal incisões na pele melhoraram os resultados. Estes riscos são potencialmente evitáveis, realizando técnicas menos invasivas ou escolhendo uma abordagem endonasal.

A fim de contornar a cirurgia invasiva, tem sido feito muito trabalho no campo da recanalização de drenagem lacrimal minimamente invasiva. Dois métodos em particular se estabeleceram como potenciais primeiro passo procedimentos: microdrill dacryoplasty e dacryoplasty assistida por laser. Estes procedimentos são baseados na endoscopia transcanalicular do sistema de drenagem lacrimal e podem ser realizados para tratar para curto-segmento membranosas estenoses do ducto nasolacrimal. Embora apenas minimamente invasiva e caracterizada por rápida reconvalescence, um inconveniente comum destes recanalizing técnicas são as taxas de sucesso funcional relativamente baixo em relação a longo prazo os resultados6,7, 8 , 9.

Em um esforço para preencher o vazio entre esses procedimentos primeiro passo e DCR externa como um tratamento definitivo, recentemente foram desenvolvidas novas abordagens. A mais promissora do que é o DCR assistida por laser para o tratamento da infrasaccal absoluta PANDO. Como com todas as abordagens acima mencionadas, os pacientes são recomendados para ser colocado sob anestesia geral para este procedimento. Uma fibra de laser de diodo é inserida através de qualquer canalículo e então é avançada para o saco lacrimal. Em seguida, a energia do laser é aplicada na parede lateral nasal até que seja criado um óstio ósseo, conectando a cavidade nasal, na altura do margem anterior10,11 meio do corneto. Enquanto isso, o controle visual constante é mantido usando endoscopia endonasal. A anastomose recém-formado serve como um desvio para a drenagem da lágrima. Após a bem sucedida irrigação, intubação de silício bicanalicular é realizada para evitar cicatrizes no início do recém-formado óstio. Tratamento pós-operatório consiste de descongestionante, esteroide e antibiótico colírio para evitar inchaço, inflamação e infecção, respectivamente.

A duração da cirurgia, bem como reconvalescence é geralmente menor do que com o DCR externo (10-25 min em laser-assisted DCR vs 35-75 min em DCR externa). Taxas de complicação são relativamente baixas, o mais comum sendo discreto inchaço das pálpebras e prolapso de tubo de silicone. Canalicular infecção e lesões térmicas são eventos raros10. Um ano sucesso funcional taxas de 74-88% foram relatados10,11,12,13,14,15,16, 17,18, assim variando pròxima atrás dos DCR externa sem sofrer as desvantagens da abordagem cirúrgica externa. No entanto, os resultados a longo prazo permanecem ainda para ser fornecido. Além disso, mesmo depois de falha de laser-assisted DCR, DCR externa secundária ainda pode ser executada sem dificuldade. Consequentemente, assistida por laser DCR qualifica-se como um procedimento de segundo-passo viável que idealmente deve ser realizado após a falha da cirurgia de recanalização e antes DCR externa.

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Protocol

para este procedimento, o consentimento informado é necessário e tenha sido obtido para cada paciente que foi submetido a cirurgia no departamento de Oftalmologia, Universidade de Colónia, Colónia, Alemanha. Todos os exames e intervenções cirúrgicas foram executadas em conformidade com as legislações nacionais e a declaração de Helsínquia de 1975, na sua versão actual.

Nota: salvo indicação em contrário, as instruções sempre só remeterá para o lado em que o procedimento está sendo executado. Usar equipamento esterilizado.

1. preparação do paciente

  1. realizar um minucioso exame oftalmológico (com especial atenção para as pálpebras, punctum superior e inferior e drenagem da lágrima) incluindo irrigação e sondagem para testar para PANDO 10 .
    1. Para irrigação padronizada, inserir uma sonda Bangerter superior e, subsequentemente, menor punctum. Começar por inseri-lo na vertical e, em seguida, incline-a em direção ao templo em uma posição horizontal, a seguir a formação fisiológica do canalículo. Quando a sonda está em posição, cuidadosamente injetar soro fisiológico para testar a obstrução do ducto lacrimal.
      Nota: Em infrasaccal PANDO, a cânula Bangerter facilmente atingirá a parede lateral nasal sem uma resistência saltitante (" parada dura "). Tentar irrigar resultará em refluxo contralateral através o punctum oposto sem qualquer líquido atingindo o paciente ' s faringe 10.
  2. Descartar infecções agudas, tumores do sistema de drenagem, bem como traumático, congênito ou obstrução de presaccal.
    1. Para descartar infecções agudas, olha para a dolorosa vermelhidão, inchaço ou purulenta descarga de drenagem da lágrima. Para descartar tumores, procure inchaço indolentes, ulceração ou pigmentação. Presaccal obstrução resulta em uma resistência saltitante ao tentar avançar a sonda Bangerter dentro do saco lacrimal (" paragem suave "). Obstrução congênita e traumática pode ser descartada, tendo o histórico do paciente 10 , 19 , 20.
  3. Descartar patologias rhinological intranasais, desvio de septo, por exemplo, grave. Isso deve ser feito tomando o paciente ' história s em combinação com uma rhinological inspeção da cavidade nasal 21.
  4. Coloca o paciente sob anestesia geral, por exemplo, por inalação de remifentanil desfluran mais intravenosa para manutenção, usando o padrão peso-adaptado de dosagem e injeção intravenosa de propofol e remifentanil atracúrio por indução 10. intubação deve ser realizada, mas também é possível a utilização de uma máscara de laringe.
    Nota: Anestésicos, bem como as doses podem variar entre clínicas. Nenhum protocolo de anestesia específica é necessário para laser-assisted DCR.

2. Laser-assisted DCR

  1. Inserir o endoscópio de vídeo-assistida em nasal cavidade avançando com cuidado pela narina. Visualizar a margem anterior do corneto meio inclinando ligeiramente o endoscópio em direção à parede lateral nasal.
  2. Configurar o equipamento do laser e do laser de configurações para os valores corretos. Usar óculos de proteção.
    1. Conectar-se o laser de fibra óptica (diâmetro 400 µm) para o laser de diodo (comprimento de onda 810 nm). Definir o diodo laser configurações para 6-8 W, duração de pulso de 200 ms, pausa de exposição de 100 ms.
    2. a fibra óptica do laser se encaixam a peça de mão para manobras e através de uma cânula romba. Deixe 2 a 3 mm da fibra estique a ponta da cânula.
    3. Executar carbonização da ponta do laser da fibra, segurando-o em uma espátula de madeira e aplicação de energia de laser por alguns segundos até que a ponta é suficientemente escurecida.
      Nota: Isto irá limitar a distribuição de energia indesejada no tecido do saco lacrimal.
  3. Posicionar a fibra laser corretamente na parede lateral nasal.
    1. Uso um lacrimal sonda para dilatar o punctum inferior ( Figura 2a). Introduzir a sonda em uma orientação vertical no início e depois trazer para uma orientação horizontal antes de avançá-lo ainda mais para o saco lacrimal. Isto permitirá a fibra de laser ser inserido sem problemas na próxima etapa.
    2. A fibra de laser
    3. Inserir o canalículo inferior ( Fig. 2b , 2C). Começar por inseri-lo na vertical e, em seguida, incline-a em direção ao templo em uma posição horizontal para seguir a formação fisiológica do canalículo inferior.
    4. Avance cuidadosamente a fibra de laser para o saco lacrimal até que toca a parede nasal lateral, ou seja, a parede medial saccal lacrimal. Lá, aponta a ponta no sentido ântero-inferior, para que ele aponta para a margem anterior do corneto meio.
    5. Verificar o posicionamento correto através do endoscópio, monitorando a transluminescence do feixe visando à altura da margem anterior do corneto meio ( Figura 2d).
  4. Criar uma suficiente nasolacrimal ultrapassar por aplicação de energia de laser pulsado a parede nasal.
    1. Aplicar energia de laser (usando o conjunto de parâmetros acima), mantendo contato constante na parede sem pressão, apontando para a margem anterior do corneto no meio. O laser vai vaporizar o tecido diretamente na frente dele, criando um desvio nasolacrimal ( Figura 2d , 2e).
      Nota: A energia total necessária varia entre 0,9 - 1,8 kJ e tende a variar entre pacientes.
    2. , Certifique-se de que a ponta de fibra não é ativamente pressionada contra a parede. Tenha cuidado para não deixar a ponta entrar volta a cânula de metal porque isso poderá provocar lesões térmicas devido ao aquecimento do metal. Também evitar movimentos laterais, como a ponta pode quebrar fora
    3. Após penetrar a parede nasal lateral, puxe um pouco a fibra de laser e ampliar o óstio vaporizando cuidadosamente as margens em uma forma circular. Tente criar um desvio tão grande quanto possível ( Figura 2f).
    4. Aponta para um diâmetro total de 5 mm para o óstio.
    5. Parar de aplicar energia e retire a fibra de laser, juntamente com a peça de mão e a cânula, retirando cuidadosamente o equipamento.
  5. Para verificar a patência do óstio da irrigação salina usando uma sonda Bangerter, conforme descrito em 1.1.1. Se um óstio patente foi criado, irrigação bem sucedida deve ser visível através do endoscópio.
  6. Remover a sonda Bangerter.
  7. Colocar o tubo de silicone ( Figura 2 g).
    1. Através do punctum inferior, inserir um tubo de silicone monocanalicular e avançá-lo cuidadosamente até que a ponta de metal líder passa o óstio ossudo e se projeta para a cavidade nasal.
    2. Pinça Blakesley uso para pegar a ponta de dentro da cavidade nasal e puxe o tubo de silicone, o nariz e para a posição ( Figura 2h).
    3. Usar um par de tesouras para encurtar o tubo de silicone. Final não deve estar saindo do nariz.
    4. Realizar intubação de silício através o canalículo superior também (seguinte percorre 2.7.1 2.7.3) ( Figura 2 h).
  8. Do endoscópio nasal.

3. cuidados no pós-operatório e seguimento

  1. após a cirurgia, iniciar o tratamento com antibiótico eye cai (por exemplo, ofloxacina), descongestionante colírio (por exemplo, xylometazolin) e colírio de esteroides (por exemplo, acetato de prednisolona). Antibióticos podem ser interrompidos depois de uma semana, enquanto esteroides e colírio descongestionante lentamente deve ser desmamado fora ao longo de um mês.
  2. De acompanhamento em seis semanas e três meses após a cirurgia. Olha para a resolução dos sintomas, prolapso de tubo de silicone, infecção e secreção.
  3. Remover tubos de silicone em três meses após a cirurgia, simplesmente agarrar a extremidade em forma de T na altura da partitura e cuidadosamente a tirá-los.

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Representative Results

Resultado ideal:

O procedimento conforme descrito acima leva cerca de 10-25 min e é geralmente tolerado muito bem. Ao exame no dia seguinte, um pequeno inchaço da pálpebra pode estar presente em cerca de 60% dos casos. Este pequeno inchaço sempre resolve completamente num prazo máximo de três dias. Pacientes não reclamar de dor, prolapso de silício ou sinais de lesão ou infecção. No entanto, devido a intubação de silício bicanalicular sendo executada durante o procedimento, epífora pode persistir até que os tubos são removidos. A aplicação tópica de antibióticos, esteroide e descongestionante olho no pós-operatório é essencial e os pacientes necessitam de seguir as instruções atentamente para obter melhores resultados. Em três meses após a cirurgia, tubos de silicone podem ser removidos facilmente. Em casos ideais, resolução completa e permanente dos sintomas pode ser observada. A tabela 1 dá uma visão geral dos resultados desta técnica, publicado anteriormente pela Koch et al. em 2016,10.

Resultados abaixo do ideal:

Embora o alívio dos sintomas, inicialmente, ocorre na maioria dos pacientes, cerca de 20-25% dos pacientes, que caso contrário não tiveram pouco ou nenhum complicações, mostrar resolução incompleta dos sintomas até a marca de seis meses. A razão mais provável para isso é tecido cicatricial, formando o óstio ósseo. Nestes casos de estenose recorrente, DCR externa secundária pode se tornar necessário.

Casos complicados:

Complicações graves são raras. Quando o equipamento de laser utilizado não é tratado com cuidado, a ponta da fibra do laser pode deslizar para a cânula de metal que vai causar o aquecimento do metal. Isso resulta em lesões térmicas para o canalículo ou saco lacrimal. Ferimentos penetrantes devido a necrose do sistema de drenagem lacrimal requerem sutura e, possivelmente, um retalho de deslocamento para fechar o defeito. Pacientes afetados precisam ser acompanhados mais de perto como a lesão facilita a cicatrização e uma consequente obstrução bem como infecções. Secundário DCR externa e cirurgia de reconstrução do canalículo podem tornar-se necessário nestes casos.

Figure 1
Figura 1. Fotos de pré e pós-operatório de retrato de um paciente de 73 anos de idade que foi submetido a transcanalicular assistida por laser DCR do lado esquerdo.
um
aparência pré-operatória. b leve inchaço da pálpebra inferior, no primeiro dia de pós-operatório, resolvendo completamente dentro de dois dias. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2. Demonstra Passo a passo experimental
r. dilatação de punctum superior usando uma sonda lacrimal. Dilatação deve ser realizada bicanalicularly para facilitar a intubação de silício mais tarde.
b. a fibra de laser é inserida na peça de mão e a cânula romba. Posteriormente, é inserido o canalículo inferior.
c. colocação da fibra de laser. Depois de inserir a cânula, a ponta está apontando em uma direção antero-inferior, apontando para a margem anterior do corneto no meio.
d. o feixe de mira do laser aparece aproximadamente na margem anterior do corneto no meio. A energia do laser é aplicada para criar um óstio.
e. como o tecido entre o saco lacrimal e a cavidade nasal cresce mais fino, a luz torna-se mais brilhante. Inobservância da parede é iminente.
f. pouco depois de quebrar a parede. A ponta da fibra do laser pode ser vista saindo através de osteotomia do recém-formado.
g. intubação de silicone do canalículo inferior.
h. intranasal imagem durante a intubação de silício do canalículo superior. O primeiro tubo de silicone já está no lugar (lateralmente), enquanto a ponta de metal principal do segundo tubo de silicone está saindo o óstio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

número de pacientes 48
macho 11
fêmea 37
idade (anos) 60 ± 11
taxa de sucesso cirúrgico * 94%
taxa de sucesso funcional (6 meses) * * 78%
inchaço pós-operatório tampa 64%
infecção canalicular 2%
lesões térmicas 2%
prolapso de tubo de silicone 9%
* definido como desvio no pós-operatório patência
* * definido como resolução completa dos sintomas

Tabela 1.
Visão geral dos resultados da DCR assistida por laser, como descrito no presente protocolo. Dados publicados anteriormente em Klin. Monbl. Augenheilkd. por Koch et al. em 201610.

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Discussion

Transcanalicular laser-assisted DCR conforme descrito acima é uma maneira bastante rápida, minimamente invasiva para tratar infrasaccal absoluta obstrução de ducto nasolacrimal eficazmente sem a necessidade de incisão na pele, poupando assim não só a pele, mas também a medial tendão Cantal e o mecanismo fisiológico bomba canalicular. Enquanto o procedimento é adequado para pacientes com obstrução do ducto nasolacrimal adquirida primária, patologias que não sejam estenose idiopática não se qualificam para este procedimento. Isto é devido, em parte, ao fato de que ele não permite para inspecção completa do saco lacrimal ou biópsias de achados atípicos a tomar19,20,22,23.

Em termos de sucesso funcional, ele varia pròxima atrás o atual padrão-ouro de DCR externa com taxas de sucesso funcional precoce de 74-85% em um ano de follow-up 10,11,12,13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 para a abordagem de transcanalicular comparada com > 85% no externas DCR2,3,19. No entanto, estudos, fornecendo resultados a longo prazo são um pouco escassos. Em um estudo, Kaynak et al. encontraram esse sucesso funcional taxas de laser-assisted DCR podem soltar para 63% no primeiro ano e ainda mais cair para 60% dentro do primeiro dois anos24. Em contraste, Dogan et al. encontraram resultados funcionalmente bem sucedidos em até 84% dos casos ao longo de um tempo de seguimento médio de 18,1 meses17. A relativamente ampla gama de resultados pode ser devido ao fato de que DCR assistida por laser não é ainda uma técnica padronizada e a maioria dos protocolos encontrados na literatura mostram algumas diferenças fundamentais. Estas diferenças abrangem diferentes configurações do laser e comprimentos de onda, Teflon vs intubação de silício, local versus anestesia geral e o uso adicional de substâncias adjuvantes como mitomicina C (MMC) ou endonasal trepanação15, 17,25,26,,27,28. Comparado a DCR externa, taxas de complicação em DCR assistida por laser são relativamente baixas e duração da cirurgia, bem como reconvalescence é mantida a um mínimo de10.

A fim de melhorar as taxas de sucesso funcional, foram proposta uma série de etapas adicionais, adicionando à mera formação de um bypass lacrimal. Por um lado, o protocolo acima mencionado, intubação de silício bicanalicular está incluída para facilitar a fase de epitelização do bypass e evitar cicatrizes no início da osteotomia recém-formado10,11,12 ,13,14,15,16. Este passo (como intubação ou monocanalicular ou bicanalicular) é comumente usado em uma variedade de protocolos e técnicas incluindo DCR externa2,3,19. No entanto, os dados encontrados sobre este assunto na literatura atual estão em conflitos, e não há consenso sobre se os pacientes beneficiam de intubação de silicone na cirurgia de bypass lacrimal chegou-se a data de25,26.

Além disso, para inibir a cicatrização da osteotomia, a aplicação tópica de mitomicina o antimetabolite C, conhecido por seu uso em cirurgia de glaucoma, foi proposta. Vários estudos investigando o lucro alegado de tópica MMC aplicação adicional para o desvio logo após osteotomia não podem mostrar uma vantagem significativa deste procedimento adjuvante17,27,28 .

O passo mais crítico no protocolo fornecido é a formação correta de uma osteotomia suficiente no local ideal. Ao inserir a fibra óptica do laser, é recomendável usar a abordagem através do canalículo inferior como isto irá conceder a capacidade de manobra maior mais tarde. Em um estudo recente de laser-assisted DC10,11, a fibra de laser foi avançada através do canalículo superior em 20 dos pacientes participantes. Em três desses, posicionamento correto do laser revelou-se impossível devido à proeminência da borda orbital superior, por sua vez conduz ao posicionamento desfavorável da osteotomia mais tarde. Além disso, após a bem sucedida posicionamento da ponta e antes de aplicar a energia para a parede lateral nasal, é de suma importância para garantir que a ponta não tem deslizou para dentro da cânula. No caso relatado um10,11, retração da ponta resultou no aquecimento da cânula de metal, que por sua vez levou à lesão térmica que exigiu a reconstrução plástica.

É importante notar que a osteotomia criada com uma fibra de laser de diodo de µm de 300-400 é consideravelmente menor do que um exercício em DCR externa. Após o alargamento da osteotomia conforme descrito acima, é possível até 5 mm de diâmetro óstio. No entanto, o diâmetro do óstio na DCR externa varia em torno de 1 cm. logicamente, uma osteotomia maior é menos suscetível à cicatrização precoce. Portanto, recomenda-se apontar para um óstio tão grande como possível enquanto ao mesmo tempo evitando dano tecidual desnecessário. Deve notar-se que a indução de fibrose como complicação final do procedimento do laser é possível. No entanto, o grau em que isso acontece não pode ser estimado ainda.

Em resumo, transcanalicular laser assistida DCR, se interpretada como delineado acima, oferece bons resultados como uma opção viável antes de cirurgia invasiva lacrimal, nos casos de PANDO. Por causa do baixo índice de complicações taxas e curta convalescença e tempo de cirurgia, satisfação do paciente é alta, enquanto ao mesmo tempo, intervalo de taxas de sucesso funcional pròxima atrás dos DCR externa.

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Disclosures

Não há conflito de interesses.

Acknowledgements

Deutsche Forschungsgemeinschaft (associação alemã de pesquisa; PARA 2240 "Angiogênese (linfa) e imunidade celular em doenças inflamatórias do olho" de LMH; Ele 6743/2-1 e ele 6743/3-1 para LMH), programa GEROK, da Universidade de Colónia para KRK e LMH. Nossa gratidão vai para Dr. Kühner para suporte técnico.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
C1.multi LUT 05.0082h.1 Endoscope camera
HL 250 LUT 95.2048n Endoscope light source
MD-19E ACL GmbH 1119 Endoscope screen
FOX (laser) A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Diode laser
Laser fiber A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany LL13001s Laser fiber
Laser handpiece A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany n/a Handpiece
Wide Collarette Monoka Fa. FCL, Paris, France S1.1630 monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium Storz 474015 For intranasal use
Forceps (Grünwald) Storz 426620 For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde) Storz 456502 To grab the silicon tube
Lacrimal canula Storz 81071 Blunt cannula
Bangerter probe cannula Storz 81055 Bangerter probe cannula
Wooden spatula any n/a Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops GlaxoSmithKline Consumer Healthcare n/a Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops Ursapharm n/a steroid eye drops
Floxal eye drops Dr. Gerhard Mann n/a antibiotic eye drops

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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