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최소 침 습 Hallux Valgus 수술 중 위험에 신경의 해부학 적 연구

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Summary

해 부에 대 한 참조는 외과 의사에 게 직접 보이지 않는 구조를 지역화에 의존 하는 최소 침 습 수술 (MIS) 절차. 이 원고는 평면으로 평면 해 부의 결합 방법과 신선한 냉동 표본 MIS 절차 중 위험에서 구조를 찾을의 단면 해부학 설명 합니다.

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Dalmau-Pastor, M., Vega, J., Malagelada, F., Peña, F., Manzanares-Céspedes, M. C. An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery. J. Vis. Exp. (132), e56232, doi:10.3791/56232 (2018).

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Abstract

최소 침 습 수술 (MIS)의 성장 인기는 새 해 부 참조 발생, 유행 방향과 외과 의사에 게 직접 표시 되지 않는 구조의 지역화에 도움이 필요 하면 있습니다. 이것은 특히 중요 한 신경이 나 혈관 같은 위험에 구조 이다. 시체 물자 및 여러 기술 조합 처리의 최적화 적절 한 표본의 제한 된 가용성에 대 한 보상. 설명된 프로토콜 해 부 해 부에 평면으로 평면 및 단면 해부학 견본의 신선한-냉동 관련 구조, 신경, 동맥, 정 맥을 지역화 하는 데 도움이 하 고 올바르게 MIS 절차 동안 포털을 위치를 결합 합니다. 해부학 교과서에 이러한 구조의 묘사; 외과 분야에서 발생 하는에서 다를 수 있습니다. 그리고 이런 이유로, 수술 방향으로 새로운 해부학 연구 필요. 그러나,이 특정 한 훈련을 요구 하는 복잡 한, 시간이 걸리는 기술입니다. 소위 설명 해 부 참조 Hallux Valgus MIS 절차에 위험에 신경의 경로 찾을 간단 하 고 재현성 시스템 외과 제공 '시계 방법'. 이 모델은 많은 다른 최소 침 습 수술을 추정 될 수 있습니다.

Introduction

Hallux valgus는 근 위 지 골은 이탈 옆 첫번째 metatarsal는 하는 동안 첫 번째 발가락에 영향을 미치는 일반적인 병리학 이탈 medially1이다. 경 피 적인 또는 최소 침 습 수술 (MIS) 기술을 hallux valgus,이 학문에서 설명 하는 첫 번째 사이 그리고 수많은 연구 보고 그들의 혜택 뿐만 아니라 그들의 위험2. Hallux Valgus MIS 수정 포함 osteotomies 특정 수술 도구를 사용 하 여 작은 절 개를 통해 수행 됩니다. 주어진 그 오픈 해 수행 되지 않습니다, 혈관 구조에 손상의 위험이 때 이러한 오픈 수술 하는 동안 식별 됩니다 보다 높다. 또한, 모든 수술 환자와 외과 운영 테이블 주위의 위치가 고전적인 해부학 책 이나 논문에서 묘사 해 부 위치에서 멀리 합니다.

위험 Hallux Valgus 수술 동안에 신경 구조는 엄지 발가락, 엄지 발가락, 깊은 비 골 신경의 분 지의 dorsolateral 신경 표면 비 골 신경의 분기의 dorsomedial 신경. 이 연구의 목적은 hallux 수술에 사용 되는 절 개에 관해서는이 신경의 위치를 설명 하 고 수술 조건에서 쉽게 재현할 수 있는 새로운 방법으로 그것을 설명 하기 위해. 또한, 경 피 적인 악기의 사용에 대 한 안전 포털 설명 되어 있습니다.

철저 한 해 부 지식을 최소한 침략 적 절차 중 특히 모든 수술 분야에 필수적 이다. 새로운 수술 및 이미징 기술의 개발에는 모두는 bi-차원의 새로운 이해와 해부학 적 랜드마크의 트라이 차원 위치 필요합니다. 이전 기술과 클래식 절 개 기법3,4,,56 의 한계를 극복 하기 위해 우리 팀에 의해 개발 되었다 여기 재현에 적용 되는 해 부 해 부에 보고 피부 절 개 및 해당 MIS 절차 hallux valgus (HV) 및 rigidus (HR) 병 리를 치료 하는 데 사용 하는 악기 항목 포털. 방법은 이렇게 MIS3,4,,56전통적인 오픈 수술에서 진화 하는 그 수술 기법에 적용 됩니다.

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Protocol

이 연구는 기관 윤리 위원회 (Comissió de Bioètica, UB)에 의해 승인 되었다. 해 부 절차 특히 해 부 비행기에서 비행기 기술에서 훈련 경험 있는 외과 의해 실행 되었다. 이것은 실험의 성공적인 결과 보장 하기 위해 필수적인 전제 조건입니다.

1입니다. 준비

  1. 표본을 연구에 포함을 선택 합니다. 무릎 아래 시체 신선한 냉동 인간의 발을 사용 합니다.
    1. 다음 제외: 어떤 종류의 다리, 발목 또는 발에 기형 (이 수 신경의 과정에 영향을 미칠 및 궁극적으로 연구의 결과 영향을), 궤, 흉터 또는 이전 수술의 수 있는 다른 조건이 분명 표시 어려운 신경의 지역화.
  2. 10 홀된 피트 선택 (5 오른쪽과 왼쪽 5, 원심 경골의 수준에서 절단), 신선한 냉동 하지 백인에서 exsanguinated 견본; 표본 포함 5 남녀 5 80 (범위, 53-95) 년의 중간 나이.
  3. 6-8 시간 동안 그들을 실 온 수도 물에 녹고에 의해는 견본을 없애다. 그것은 견본의 속성을 변경할 수 있습니다으로 온수를 사용 하지 마십시오.
  4. 해 부 필드를 준비 합니다. 해 부 테이블에 비 메 마른 외과 용 드 레이프 시 견본을 놓습니다. 장소 해 부 지역;에 편안한 접근을 허용 하는 안정적인 위치에서 견본 가급적, 사용 견본 필요에 따라 이동할 수 있도록 지원 합니다.
  5. 해 부 과정에서 필드를 청소 일부 거 즈 패드와 함께 사용 될 절 개 악기를 준비 합니다.

2입니다. 해 부

  1. 메스와 함께 incise만 경도 지향, 다리의 중간 부분에서 대략 20 cm x 5 cm의 창을 만들 수 피부. 약 15 cm 첫번째 metatarso 골 관절, 및 끝 5 cm 원심, 인접 시작.
    1. 피하 조직 방해 하 고 신경 구조의 모든 변위를 방지 하지 않고 피부를 해 부. 신선한 메스를 사용 하 여 각 평면에 대 한.
    2. 밖으로 향하게 하 고 표본에 직면 하지 메스의 최첨단으로 절을 수행 합니다. 이 피부의 평면에 의해 평면 해 부 해 부의 원칙 중 하나를 다음과 같습니다. 이 단계 동안 이빨된 집게를 사용 하 여 피부를 단단히 잡고.
  2. 창 영역을 포함 하는 피부를 제거 합니다. 거 즈를 사용 하 여 필요한 경우 해 필드를 청소.
  3. dorsomedial 식별 하 피하 조직의 주의 해 부 및 첫 번째 발가락의 dorsolateral 신경 수행 합니다. 비 이빨 집게와 새로운 메스를 사용 하 여 발생 하는 구조에 손상을 방지 하기 위해. 아이리스가 위 및 periosteotome에 도움이 됩니다 진행 지역의 해 부에 신경을 찾을 수 있습니다 (하지만 여전히 표시 되지 않습니다), 그들은 덜 공격적 해 부를 허용 하 고 신경 손상을 방지.
  4. 실수로 신경 절단을 피하기 위해 윈도우의 근 위 부분에서 해 부. 변위를 방지 하기 위해 피하 조직의 열 등 한 부분에서 분리 하지 않고 신경 식별 합니다. 각 신경을 확인 한 첫 번째 metatarso 골 관절까지 그 과정을 통해 해 부.
  5. 첫 번째 metatarso 골 관절에 관하여 그것의 원래 위치에 신경 신경 및 첫 번째 metatarsophalangeal 공동 라인 피어스는 바늘으로 흥분.
  6. 그래서 공동 라인의 위치 첫번째 metatarsal 머리와 첫 번째 발가락의 근 위 지 골의 사이 분명 만든 첫 번째 발가락의 수동 견인을 수행 합니다. 니 들 먼저 신경을 소중히 해야 합니다 있으며 다음 metatarso 골 관절에. 이 단계는 합작에 관하여 신경의 위치 연구에 걸쳐 안정 될 것입니다 보장 합니다.

3. 동결

  1. 차가운 불타 피하기 위해 버블 랩 및 접착 테이프, 각 견본을 보호 합니다. 하지 신경 들고 바늘을 이동 하려면 포장 과정 처리.
  2. 각 견본을 적절 하 게 태그.
  3. -17 ° C와-20 ° C 사이 냉동 실에는 표본 소개
  4. 최소 6 시간까지 기다립니다 (또는 밤새 껏) 프로토콜의 다음 단계를 수행 하기 전에 동결 샘플에 대 한.

4. 톱 질

  1. 절단 장비를 확인 하십시오. 다이아몬드 톱을 사용 하 여 시스템을 냉각 하는 물으로.
  2. 표본 섹션 후 조작 하는 것입니다 어디 작업 필드를 준비 합니다.
  3. 물 흐름 열고 bandsaw 회전을 시작 합니다. 톱 및 냉장에 대 한 물 흐름의 절삭 속도 조정 합니다.
  4. 즉, 일단 톱 보드에 표본 위치. 이것이 포인트 관련 외과 절 개 위치는 절단 라인 1 cm metatarso 골 관절에 후부를 조정 합니다. 견본을 녹이는 피하기 위해 냉동 실에서 제거 된 후에 즉시 섹션을 수행 합니다.
  5. 로부터 보호 하기 위해 표본 bandsaw의 마찰로 인해 불타는 녹고 물과 해 부 구조의 모든 후속 변경으로 견본을 피하고 있는 동안 최소한에 물 흐름을 설정 합니다.
  6. 첫 번째 섹션 완료 되 면, 견본 (를 포함 하는 발가락) 앞쪽 블록을 삭제 합니다.
  7. 두 번째 섹션을 수행 합니다. 첫 번째 후부 1 cm 두꺼운 블록을 얻기 위해 병렬 컷된, 1 cm을 확인 합니다. 이것은 표준 두께 얇은 단면도 그들의 원래 경로에서 이동 하는 구조를 발생할 수 있습니다.
  8. 시료의 나머지 부분을 삭제 하거나 추가 연구에 대 한 저장 합니다. 표본 refrozen 하거나 통 솔루션에 침수에 의해 수정 될 수 있습니다.

5입니다. 측정

  1. 작업 및 평면 컷된 시료의 표면에 각도에 평평 sectioned 블록을 놓습니다.
  2. 표준 각도 사용 하 여 첫 번째 중간 발 뼈 diaphysis의 센터에 있는 그것의 센터로. Dorsally 축 중 신 근 digitorum longus 힘 줄의 중간 국경에 배치 합니다.
  3. 각도의 두 번째 축을 사용 하 여 첫 번째 발가락의 dorsolateral 신경 및는 dorsomedial의 위치를 측정 합니다.
  4. 측정 영역 첫 번째 중간 발 뼈 diaphysis의 윤곽을은 시계 모델을 추정

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Representative Results

시계 메서드를 사용 하 여 dorsomedial와 dorsolateral 신경 일관 되 게 나타났다 사이 10 2 시 (그림 1). Dorsomedial 신경 사이 10 그리고 12 시 왼쪽 발에서 오른쪽 발에 2 시와 12 사이 영역에 해당 EHL의 중간 국경에 중간 26.2 °의 평균에서 발견 되었다. Dorsolateral 신경 사이 10 그리고 12 시 오른쪽 발에 12와 왼쪽된 발에서 2 시 사이의 영역에 해당 평균에 EHL의 중간 국경에 32.3 ° 측면 이었다.

그림 2 로 해 부 해 평면으로 평면 부에 의해 dorsomedial와 dorsolateral 신경의 일반적인 분포를 보여준다.

Figure 1
그림 1 : Dorsomedial 신경 (1) 및 dorsolateral 신경 (2)의 위치를 보여주는 오른쪽 다리의 단면 정면. 시계 영역 첫 번째 중간 발 뼈 머리에 첨가 되었습니다. 양방향 화살표는이 연구에서 발견 되었습니다 신경 영역을 표시. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 2
그림 2 : 해 부 비행기-당-평면 해 부 (발 등 보기)이이 연구에서 발견 되었습니다로 dorsomedial와 dorsolateral 신경의 일반적인 분포를 보여주는. 1. Dorsomedial 첫 번째 발가락의 신경입니다. 2. 첫 번째 발가락의 dorsolateral 신경입니다. 3. Dorsomedial 두 번째 발가락의 신경입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

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Discussion

이 연구에 사용 되는 방법의 기초는 단면 해부학과 해부학 해 부 비행기, 비행기의 조합을 했습니다로 서 역사적으로7연습. 이 무슨는 것의 능력에 크게 의존 하는 시간을 요구 기술에 대 한 해부학 적 지식 뿐만 아니라 특정 교육 필요 합니다. 따라서 해부학 교과서 또는 특히 정형 외과 분야에서에서 과학 논문에 제공 된 일부 해부학 이미지 정확도 부족 하 고 충분히 교육적 같은 최첨단 기법을 수행 하는 외과 의사에 대 한 유용 하지 않습니다. 최소한 침략 적 절차입니다. 이러한 이유로, 그것은 제안 되었습니다 문학에는 해 부 학문 전문가, 외과 의사 및 해부학8사이의 긴밀 한 협력을 함께 실시 한다.

신선한 냉동 표본 사용 하 여 결과를 얻을 신뢰할 수 있는 해부학, 신경으로 표면 구조를 공부 하는 경우에 특히 필수적 이다. 집착된 표본을 사용 하 여 자주 볼륨에 위치 해 부 구조의 변화를 생성합니다. 마찬가지로, 신경 및 혈관 구조 해 부의 시간에 처리 하는 동안 변위를 따르게 됩니다. 이러한 이유로, 우리 신경 전치 될 것입니다 보장 하기 위해 우리의 기술에 3 개의 중요 한 단계를 포함 했다: 연구에서 수행 하는 해 부 피하 조직에 영향을 주지 않습니다, 신경 내부 관절 바늘은 처음에 고정 됩니다 metatarsophalangeal, 그리고 표본 절단 과정을 하기 전에 동결 됩니다.

샘플의 녹고 주의 깊은 준비 및 샘플의 필요에 따라서 관련 된 해 부 구조의 변위 발생할 수 있습니다. 이전 준비 및 절단 재료의 장착은 신뢰할 수 있는 측정을 달성 하기 위해 중요 합니다.

이 기술의 가능한 한계 중 하나는 공부 신경 근처에 공동으로, 바늘으로 신경의 고정을 배제 하지 않을 때 발생 한다. 혈관 구조는 대부분의 경우 신경9병렬 혈관 라벨 기술을 사용 하 여가이 문제를 극복할 수 있습니다.

수술 절차의 증가 수는 요즘 하지 직접 시각화 된2,3의 신경 구조는 최소로 침략 적인 방법으로 수행 됩니다. 이러한 경우에, 3 차원 방향 의사에 대 한 최고 이다. 해 부 참조 시계 방법으로 간편 하 고 재현성 시스템 외과 의사 외과 절 개 Hallux Valgus 최소한 침략 적 절차에 대 한 관계에서 신경 위치를 찾는 제공 합니다.

평면으로 평면 해 부와 신선한 냉동 표본에서 단면 해부학이이 기술은 성공적으로 최신 최소 침 습 수술 절차3,4,에 대 한 해 부 지침을 제공 하는 데 사용 되었습니다. 10,11.

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Disclosures

저자 경쟁 없는 금융 관심사 또는 관련이 연구에 영향을 미치는.

Acknowledgments

우리 방의 해 부 Bellvitge 캠퍼스 바르셀로나의 대학의 그들의 숙련 된 지원에 대 한 기술 직원을 감사합니다. 우리는이 게시의 일부로 포함 하는 비디오와 함께 그들의 작품에 대 한 시청각 부를 감사 합니다. 우리는 바르셀로나의 대학의 학부의 몸 기증자 감사.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps Bontempi BD-31
Adson Toothed dissection forceps Bontempi BD-30
Surgical scalpel handle nº 4 Swann-Morton 4
Surgical scalpel blades nº 24 Swann-Morton 24 Ad libitum
Iris scissors- curved Bontempi FG-2
Periostotome P-24 Bontempi 718-24G
Intramuscular 23G sterile needles Totclinic 23 Ad libitum
Goniometer
Latex gloves Ad libitum
Gauze pads Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw EXAKT Advanced Technologies GmbH EXAKT 312 Pathology Saw

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References

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