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Um estudo anatômico dos nervos em risco durante a cirurgia valgo do hálux minimamente invasiva

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Summary

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos de (MIS) dependem de referências anatômicas para localizar estruturas não é diretamente visíveis para o cirurgião. Este manuscrito descreve um método combinado de dissecação de avião-por-plano e anatomia seccional de espécimes fresco congelado para localizar as estruturas em risco durante procedimentos MIS.

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Dalmau-Pastor, M., Vega, J., Malagelada, F., Peña, F., Manzanares-Céspedes, M. C. An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery. J. Vis. Exp. (132), e56232, doi:10.3791/56232 (2018).

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Abstract

A popularidade crescente de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos de (MIS) torna necessário que surgem novas referências anatômicas, para auxiliar na orientação tridimensional e localização de estruturas que não são diretamente visíveis para o cirurgião. Isto é especialmente crítico para estruturas em risco como nervos ou vasos sanguíneos. Otimização da movimentação de material cadavérico e a combinação de várias técnicas de compensar a disponibilidade limitada de espécimes adequados. O protocolo descrito combina dissecação de avião-por-plano e anatomia seccional de espécimes fresco congelado para ajudar a localizar estruturas relevantes, tais como nervos, artérias, veias e posicionar corretamente os portais durante procedimentos MIS. Representação destas estruturas em livros de anatomia pode diferir do que é encontrado no campo cirúrgico; e por esta razão, são necessários novos estudos anatômicos com uma orientação cirúrgica. No entanto, esta é uma técnica complexa, demorada, exigindo formação específica. As referências anatômicas descritas com o chamado 'método de relógio' fornece o cirurgião, com um sistema fácil e reprodutível para localizar o caminho dos nervos em risco em procedimentos de hálux valgo MIS. Este modelo pode ser extrapolado para muitos outros procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.

Introduction

Hálux valgo é uma patologia comum, afetando o primeiro dedo do pé, no qual a falange proximal é desviada lateralmente enquanto o primeiro metatarsiano é desviado medialmente1. As técnicas (MIS) cirúrgicas percutâneas ou minimamente invasivos para valgo do hálux eram entre o primeiro descrito nesta disciplina, e numerosos estudos relatam seus benefícios, mas também seus riscos2. Correção do hálux valgo MIS envolve osteotomias realizadas através de pequenas incisões utilizando instrumentos cirúrgicos específicos. Dado que aberto não são realizadas dissecções, o risco de danos às estruturas neurovasculares é maior do que quando estes são identificados durante a cirurgia aberta. Além disso, como em qualquer procedimento cirúrgico, o posicionamento do paciente e o cirurgião em torno da mesa de operações estão longe de ser a posição anatômica, retratada no clássicos anatômicos livros ou jornais.

As estruturas neurológicas em risco durante a cirurgia do hálux valgo são o nervo dorsomedial do dedão do pé, ramo do nervo fibular superficial e o nervo dorsolateral do dedão, ramo do nervo fibular profundo. O objetivo deste estudo é descrever a posição destes nervos com relação as incisões utilizadas na cirurgia do hálux e ilustrá-lo com um novo método facilmente reproduzível em condições cirúrgicas. Além disso, um portal seguro para o uso de instrumentos percutâneas é descrito.

Um profundo conhecimento anatômico é essencial em qualquer campo cirúrgico, especialmente durante os procedimentos minimamente invasivos. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e de imagem requer uma nova compreensão de tanto o bi-dimensional e a tri-dimensional localização de pontos anatômicos. Relatado anteriormente dissecação técnicas foram desenvolvidas por nossa equipe para superar as limitações do clássico dissecação técnicas3,4,5,6 e aqui são aplicadas para reproduzir as incisões na pele e portais de entrada do instrumento correspondente aos procedimentos MIS costumávamos tratar de hálux valgo (HV) e patologia rigidus (HR). O método é, portanto, aplicável a essas técnicas cirúrgicas que evoluiu do tradicional cirurgia aberta para MIS3,4,5,6.

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Protocol

Este estudo foi aprovado pelo Comitê ético institucional (Comissió de Bioètica, UB). Os procedimentos de dissecação foram executados por uma anatomista experiente, treinada especificamente na técnica de dissecação de avião-por-plano. Este é um pré-requisito essencial para assegurar o êxito do experimento.

1. preparação

  1. Selecione os espécimes a serem incluídos no estudo. Use abaixo do joelho cadavéricos fresco congelado pés humanos.
    1. Excluir o seguinte: qualquer tipo de deformidade na perna, tornozelo ou pé (como isso poderia afetar o curso dos nervos e acabará por afectar os resultados do estudo), úlceras, cicatrizes ou sinais evidentes de procedimentos cirúrgicos anteriores ou qualquer outra condição que poderia difícil a localização dos nervos.
  2. Selecione dez pés da marcação sem paridade (5 à esquerda e à direita cinco, amputada ao nível da tíbia distal), de branco fresco congelado não drenado espécimes; os espécimes incluíam 5 homens e 5 mulheres com uma média de idade de 80 anos (intervalo, 53-95).
  3. Descongele as amostras por eles descongelar em temperatura água da torneira para 6-8 horas. Não utilize água quente como ele pode alterar propriedades dos espécimes.
  4. Prepare o campo de dissecação. Coloque o espécime em cima de um pano cirúrgico não-estéreis na mesa de dissecação. Colocar a amostra em uma posição estável que permite um acesso confortável para a área de dissecação; de preferência, utilize um suporte que permite que o espécime a ser movido, conforme necessário.
  5. Prepare os instrumentos de dissecção para ser usado junto com algumas almofadas de gaze para limpar o campo durante o processo de dissecção.

2. dissecação

  1. Com um bisturi, inciso apenas a pele para criar uma janela de aproximadamente 20 cm x 5 cm na parte medial do pé, orientada no sentido longitudinal. Inicie 15 cm proximal à primeira articulação metatarso-falângica e extremidade distal, 5 cm aproximadamente.
    1. Disse a pele sem perturbar o tecido subcutâneo e evitando qualquer deslocamento das estruturas nervosos. Utilize lâminas de bisturi fresco para cada avião.
    2. Realize as incisões com a ponta do bisturi voltada para fora e não de frente para o espécime. Isto segue um dos princípios de um avião-por-plano de dissecação da pele. Use Pinça dentada durante esta etapa para segurar firmemente a pele.
  2. Retire a pele cobrindo a área de janela. Use gaze para limpar o campo de dissecação, se necessário.
  3. Execute uma dissecção cuidadosa do tecido subcutâneo para identificar a dorsomedial e dorsolateral nervos dos dedos do pé primeiro. Uso não-dentado fórceps e novas lâminas de bisturi, para evitar danos às estruturas encontradas. Tesoura de Iris e periosteotome são úteis ao progresso para a dissecação da área onde os nervos podem ser encontrados (mas ainda não visíveis), como eles permitem uma dissecação menos agressiva e evitar danos aos nervos.
  4. Disse a parte proximal da janela, para evitar inadvertidamente cortar os nervos. Identifica os nervos sem desanexação da parte inferior do tecido subcutâneo para impedir o deslocamento. Uma vez que cada nervo é identificado, disse através de seu curso até a primeira metatarso-falângica.
  5. Se fixam os nervos na sua posição original no que diz respeito a primeira articulação metatarso-falângica, com uma agulha que poderá provocar tanto o nervo e a primeira linha de articulação metatarsofalangiana.
  6. Realize a tração manual dos dedos do pé primeiro para a localização da linha conjunta feita evidente entre a cabeça do primeiro metatarsiano e a base da falange proximal dos dedos do pé primeiro. A agulha deve perfurar o nervo primeiro e então ser introduzida a metatarso-falângica. Esta etapa assegura que a posição do nervo em relação a articulação será estável ao longo do estudo.

3. congelamento

  1. Protege cada amostra com plástico bolha e fita adesiva, para evitar a queima de frio. Cuide-se durante o processo de envolvimento não se mover as agulhas segurando os nervos.
  2. Etiquete cada amostra apropriadamente.
  3. Introduzir as amostras no congelador entre-17 ° C e -20 ° C.
  4. Esperar por um período mínimo de 6 horas (ou durante a noite) para as amostras congelar antes de executar a próxima etapa do protocolo.

4. serrar

  1. Verifique se o equipamento de serrar. Use uma serra de diamante com sistema de resfriamento de água.
  2. Prepare o campo de trabalho onde os espécimes vão ser manipulados após a seção.
  3. Abrir o fluxo de água e iniciar a rotação da serra. Ajuste a velocidade de corte da Serra e o fluxo de água para refrigeração.
  4. Uma vez congelado, posicione o espécime a bordo de serra. Ajuste a linha de corte 1cm posterior para a metatarso-falângica, como este é o ponto onde as incisões cirúrgicas relevantes são colocadas. Execute a seção imediatamente depois que o espécime é retirado do freezer para evitar descongelar.
  5. Defina o fluxo de água a um mínimo para proteger o espécime de queima devido a fricção de serra de fita, evitando-se descongelar a amostra de água e qualquer alteração posterior das estruturas anatômicas.
  6. A primeira seção é finalizada, descarte o bloco anterior da amostra (aquele que contém os dedos do pé).
  7. Realize uma segunda seção. Fazer um paralelo de corte, 1 cm posterior ao primeiro, a fim de obter um bloco de 1 cm de espessura. Esta é a espessura padrão, como seções mais finas podem causar as estruturas para se deslocar de seu caminho original.
  8. Descarte o resto da amostra ou salvar para estudos adicionais. Os espécimes podem ser recongelados ou fixados por imersão em soluções de fixador.

5. medições

  1. Coloque o bloco seccionado abertas sobre a mesa de trabalho e o goniômetro plana na superfície da amostra cortada.
  2. Use um goniômetro padrão com seu centro localizado no centro da diáfise primeiro metatarso. Posição 1 do eixo na borda medial do tendão extensor dos dedos longus, dorsalmente.
  3. Medir a localização do dorsomedial e dorsolateral nervos dos dedos do pé primeiro, usando o segundo eixo do goniômetro.
  4. Extrapolar as medições para um modelo de relógio, em que a esfera é o contorno do primeiro metatarsal diáfise.

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Representative Results

Usando o método do relógio, o dorsomedial e nervos dorsolateral foram encontrados consistentemente entre 10 e 02:00 (Figura 1). O nervo dorsomedial foi encontrado em uma média de 26,2 ° medial à borda medial do EDH, o que corresponde a uma zona entre 12 e 02:00 em um pé direito e entre 10 e 12:00 em um pé esquerdo. O nervo dorsolateral foi 32,3 ° lateral à borda medial do EDH, em média, o que corresponde a uma zona entre 12 e 02:00 em um pé esquerdo e entre 10 e 12:00 em um pé direito.

A Figura 2 mostra a distribuição típica de dorsomedial e nervos dorsolateral, como revelado pela dissecação do avião-por-plano.

Figure 1
Figura 1 : Frontal Cruz seção de um pé direito, mostrando a posição do nervo dorsomedial (1) e nervo dorsolateral (2). Uma esfera de relógio tem sido sobreposta sobre a primeira cabeça metatarsal. Setas de duas pontas mostram a área onde os nervos foram encontrados para ser neste estudo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2 : Dissecação do avião-por-plano (vista dorsal do pé) mostrando a distribuição típica de dorsomedial e nervos dorsolateral, que foi encontrado neste estudo. 1. Dorsomedial nervo dos dedos do pé primeiro. 2. dorsolateral nervo dos dedos do pé primeiro. 3. Dorsomedial nervo do segundo dedo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Discussion

A base do método utilizado neste estudo é uma combinação de anatomia seccional e dissecação de avião-por-plano, como tem sido praticado historicamente7. Isso requer não só conhecimento anatômico, mas também formação específica para o que é uma técnica de tempo-exigindo que baseia-se grandemente as habilidades do Dissecador. Consequentemente, algumas imagens anatômicas fornecidas em anatômicos livros didáticos ou trabalhos científicos, especialmente no campo da cirurgia ortopédica, faltam de precisão e não são bastante instrutivas para ser útil para o cirurgião realizar técnicas de vanguarda, como procedimentos minimamente invasivos. Por este motivo, tem sido sugerido na literatura que estudos anatômicos devem ser efectuados com uma estreita colaboração entre os especialistas, cirurgiões e anatomistas8.

A utilização de espécimes fresco congelado é essencial para obter resultados fiáveis e anatômicos, especialmente quando estudar estruturas superficiais como nervos. A utilização de espécimes fixados frequentemente produz mudanças no volume e posição das estruturas anatômicas. Da mesma forma, estruturas vasculares e nervosos são suscetíveis a deslocamento durante sua manipulação no momento da dissecação. Por este motivo, incluímos três passos críticos na nossa técnica para garantir que os nervos não serão deslocados: a dissecação realizada no estudo não afeta o tecido subcutâneo, os nervos são fixos com agulhas intra-articulares no primeiro metatarsofalângica e espécimes são congelados antes do processo de serragem.

Descongelamento das amostras pode provocar o deslocamento de estruturas anatômicas relevantes, daí a necessidade de uma preparação cuidadosa e congelamento das amostras. A preparação prévia e montagem do material corte são importantes para alcançar medidas confiáveis.

Uma das possíveis limitações dessa técnica surgem quando o nervo a ser estudado não é perto de uma articulação, que vai impedir a fixação do nervo com uma agulha. O uso de uma técnica de rotulagem vascular pode superar esse problema, como estruturas vasculares são na maioria dos casos paralelos de nervos9.

Um número crescente de procedimentos cirúrgicos hoje em dia é realizado por métodos minimamente invasivos, onde estruturas neurológicas não são visualizados diretamente2,3. Nesses casos, a orientação tridimensional é fundamental para o cirurgião. Referências anatômicas com o método do relógio fornecem o cirurgião, com um sistema fácil e reprodutível para localizar a posição do nervo em relação com incisões cirúrgicas para hálux valgo procedimentos minimamente invasivos.

Esta técnica, que combina a dissecção de avião-por-plano e anatomia seccional em espécimes fresco congelado tem sido utilizada com sucesso para fornecer orientação anatômica para os mais recentes procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos3,4, 10,11.

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Disclosures

Os autores não têm concorrentes interesses financeiros relacionados com ou que afectam este estudo.

Acknowledgments

Agradecemos a equipe técnica da sala de dissecação do Campus da Universidade de Barcelona Bellvitge por sua assistência hábil. Agradecemos o departamento de audiovisuais para seu trabalho com o vídeo incluído como parte desta publicação. Agradecemos os doadores do corpo da faculdade de medicina da Universidade de Barcelona.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps Bontempi BD-31
Adson Toothed dissection forceps Bontempi BD-30
Surgical scalpel handle nº 4 Swann-Morton 4
Surgical scalpel blades nº 24 Swann-Morton 24 Ad libitum
Iris scissors- curved Bontempi FG-2
Periostotome P-24 Bontempi 718-24G
Intramuscular 23G sterile needles Totclinic 23 Ad libitum
Goniometer
Latex gloves Ad libitum
Gauze pads Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw EXAKT Advanced Technologies GmbH EXAKT 312 Pathology Saw

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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