Une Technique normalisée de réimplantation de la Valve aortique pour épargne Valve aortique Root remplacement

Medicine

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Summary

Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique a l’avantage de préserver la valve aortique du patient lui-même. La complexité des techniques signalés à ce jour limite leur utilisation à un nombre limité de chirurgiens cardiaques. Ce protocole décrit étape par étape une technique reproductible par un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques.

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Tavakoli, R., Lebreton, G., Gassmann, M., Jamshidi, P., Leprince, P. Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement. J. Vis. Exp. (130), e56790, doi:10.3791/56790 (2017).

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Abstract

Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, la complexité de valve sparing procédures empêche un certain nombre de chirurgiens cardiaques d’incorporer dans leur pratique. Ce protocole vise à décrire une technique simplifiée et conviviale d’une procédure de remplacement (VSRR) racine aortique valve-épargnant de réimplantation de la valve aortique. Bonne sélection des patients et les limites de la technique sont discutées.

De 54 patients consécutifs, valves aortiques apparaissants normales ont été réimplantés dans une prothèse de polyester disponible dans le commerce avec les sinus préformés par une technique simplifiée et standardisée. Mise en place de la première ligne de la ligne de suture proximale, choix de la taille de la prothèse et l’ajustement de la hauteur des commissures du patient à la hauteur fixe de la portion de sinus de la prothèse ont été légèrement modifiés depuis les techniques de référence avec le afin d’augmenter sa faisabilité pour une utilisation par d’autres chirurgiens cardiaques. La mortalité précoce et morbidité ainsi que survie à 5 ans, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée ont été prélevés chez tous les patients.

La mortalité de 30 jours, re-sternotomie pour saignement, re-sternotomie médiastinite et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ont été très faibles, 1,8 % pour chaque (1 de 54). Aucune implantation de pace-maker permanente patients requis. À 5 ans, la survie, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée étaient 97,5 % 95,2 % et 91,6 %, respectivement.

Les résultats à mi-parcours de notre technique normalisée de réimplantation de la valve aortique pour épargne valve aortique racine de remplacement sont très bons et comparer avec des techniques plus complexes, signalés par des chirurgiens expérimentés. En suivant le protocole actuel de la technique de réimplantation standardisés, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques peut exécuter cette procédure avec des résultats comparables de bons.

Introduction

Au cours des vingt dernières années, le traitement chirurgical de l’anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale a évolué grâce à une série d’interventions chirurgicales visant à la conservation de la valve aortique native1,,2, 3,4,5. Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique s’effectue essentiellement par une technique de remodelage ou par réimplantation de la valve aortique à l’intérieur d’un greffon synthétique1,3,4,6 qui restaure l’anatomie physiologique de la racine aortique2. Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, beaucoup de chirurgiens cardiaques remplacer la valve aortique par deux substituts de valve mécanique ou biologique. Selon la base de données de la Society of Thoracic Surgeons, seulement 14 % des patients qui ont subi le remplacement de la racine aortique aux États-Unis entre 2004 et 2010 a reçu une valve d’épargne procédure7.

Dans la technique de réimplantation originale, la valve aortique est suturée à l’intérieur d’un greffon synthétique horizontalement serties tubulaire8. Bien que cette technique stabilise l’anneau aortique, il élimine les sinus de Valsalva. Afin de recréer les sinus de Valsalva, cette technique a subi plusieurs modifications par son inventeur, mais aussi des autres auteurs9. Une variante de cette technique a été proposée par Rama et al., dans lequel les restes de la paroi aortique soutenant les commissures sont suturées dans les ouvertures longitudinales dans le tube polyéthylène téréphtalate greffe4.

La technique de retouche permet d’obtenir une reconstruction plus anatomique de la racine aortique mais laisse l’anneau aortique non pris en charge et exposés à dilatation future. Diverses techniques chirurgicales ont été conçus pour adapter la base annulaire aortique dans le remodelage de la racine aortique, notamment sub-commissurale annuloplastie aortique10et suture circonférentielle annuloplastie11annuloplastie interne ou externe en synthèse partielle ou complète l’anneau12.

Malgré les excellents résultats rapportés par les auteurs expérimentés, les modifications périodiques et de la complexité de ces procédures entraver leur reproductibilité par les autres chirurgiens cardiaques et ainsi éviter un certain nombre d’adapté aux patients de bénéficier de conserver leur valve aortique propre. Afin d’améliorer la reproductibilité de la technique de réimplantation, nous avons utilisé un greffon synthétique disponible dans le commerce avec une partie du sinus uncrimped, préformés et simplifié de la technique d’implantation. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique standardisée et reproductible avec un accent particulier sur la gestion de la première ligne de la ligne de suture proximale et de l’emplacement des commissures à l’intérieur de la prothèse et le choix de la prothèse taille. Sont présentés les premiers résultats et les résultats à mi-parcours. Bonne sélection des patients pour et les limitations de cette procédure sont discutées.

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Protocol

Le protocole suit les directives institutionnelles de la Commission d’éthique de la recherche humaine.

1. la présélection du Patient

  1. Identifier les patients avec dilatation des sinus de Valsalva ne dépassant ne pas 60 mm en utilisant le scanner de tomodensitométrie (TDM) ordinateur préopératoire.
  2. Ensuite, sélectionnez parmi ces patients, un sous-groupe normal ou presque normal cuspides comparante de valve aortique sur leur échocardiographie préopératoire.
  3. Informer le personnel de la possibilité d’une soupape, épargnant la procédure de remplacement de la racine aortique.
  4. Prendre la décision finale peropératoire après inspection de la valve aortique. Vérifier l’absence de calcifications des cuspides et/ou épaississement et rétraction de leur marge libre.

2. préparation pour la chirurgie

NOTE : Préparation d’une intervention chirurgicale suit les lignes directrices et recommandations pour les patients de chirurgie cardiaque adulte.

  1. Préparer du bloc opératoire et le patient pour la chirurgie comme décrit plus haut13.

3. chirurgie

  1. Accès au coeur par une sternotomie médiane, comme décrit précédemment13 (Figure 1 a).
  2. Préparer la racine aortique remplacement.
    1. Prenez l’aorte ascendante à la jonction sino-tubulaire avec une pince de dissection Carpentier. Faire une ouverture horizontale avec un couteau lame #11.
    2. Toutes l’aortotomy sur sa circonférence et horizontalement avec des ciseaux de Metzenbaum.
    3. Après avoir traversé l’aorte, vérifier l’absence de calcifications des cuspides et/ou épaississement et rétraction de leur marge libre. Vérifier l’ostia coronaire.
    4. Disséquer gratuite de tissu environnant l’aspect externe de la non-sinus coronaire vers le bas pour le toit de l’oreillette gauche.
    5. Détachez l’ostium coronaire droite de la paroi aortique avec une tache circulaire généreuse, en laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide (Figure 1 b).
    6. Gratuitement la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire dans les tissus environnants.
    7. Disséquer gratuite l’aspect externe du reste de la paroi aortique du sinus coronaire droite dans le tube de sortie du ventricule droit.
    8. Libérer de l’aspect extérieur de la commissure entre le sinus coronaire non coronaire et gauche vers le bas pour le toit de l’oreillette gauche.
    9. La paroi aortique du sinus coronaire non - laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide de l’accise.
    10. Séparer l’aspect extérieur de la commissure entre le sinus coronaire droite et gauche du tissu environnant. Prendre soin de ne pas pour blesser l’artère pulmonaire.
    11. Détachez l’ostium coronaire gauche de la paroi aortique avec une tache circulaire généreuse, en laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide (Figure 1 b). Mobiliser l’artère coronaire principale gauche sur son premier 10 mm.
    12. Disséquer gratuite l’aspect externe du reste de la paroi aortique du sinus coronaire gauche du toit de l’oreillette gauche.
    13. Mettre une suture de séjour polypropylène matelas 4/0 sur le dessus de chaque commissure.
  3. Commencer l’implantation proximale de la prothèse.
    1. Effectuer la première rangée de l’anastomose proximale par 12 matelas non-pledgeted 2/0 tressé les sutures en polyester. Mettre ces sutures circonférentiellement dans un plan horizontal 1-2 mm en dessous de l’insertion des points de rebroussement et à la base des triangles commissurales à l’exception de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire (Figure 2 a).
    2. Mettre la première suture de matelas à la base du triangle commissurale entre le sinus coronaire gauche et non coronaire. Mettre les sutures de deuxième et troisième 1-2 mm en dessous de l’insertion de la cuspide non coronaire, en direction de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire.
    3. Place la suture suite à côté de la troisième dans le sens de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire en évitant la base du triangle commissurale entre le sinus coronaire droit et non coronaire et donc sans pour autant compromettre la septum membraneux.
    4. Commencer la première suture du sinus coronaire droite 2 mm de la base du triangle commissurale de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire, ignorant ainsi le septum membraneux (Figure 2 b).
    5. Mettre les sutures suivants du sinus coronaire droite en direction de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite.
    6. Place la suite suture du sinus coronaire droite à la base du triangle commissurale de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite.
    7. Ensuite, passez les sutures équidistants matelas 4 1-2 mm en dessous de l’insertion de la cuspide coronaire gauche pour fixation du sinus coronaire gauche.
    8. Pour choisir la taille de la prothèse, ajouter 4 à 6 mm à la taille d’un sizer valve biologique disponible dans le commerce qui passe confortablement à travers la jonction de la valve aortique-ventriculaire gauche.
    9. Déterminer la hauteur commissurale entre la suture séjour commissurale et la suture des matelas à la base du triangle commissurale. Pour régler les hauteurs commissurales du patient aux sinus préformés de la prothèse, pass le polypropylène 4/0 commissural rester sutures dedans-dehors de la prothèse dans le voisinage de sa jonction sino-tubulaire.
    10. Sachez que la hauteur de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite est souvent légèrement inférieure à celle des deux autres. Garniture sur sa circonférence du cou inférieur de la prothèse 2 mm en dessous de la hauteur mesurée commissurale d’adapter la hauteur des sinus de la prothèse à celle des commissures et doit pouvoir se passer de la première ligne des sutures de matelas par le biais de la prothèse.
    11. Maintenant passer le matelas sutures dedans-dehors dans la prothèse. Glisser vers le bas de la prothèse, plaçant ainsi la valve à l’intérieur (Figure 3 a). Attachez les sutures matelas délicatement et coupez-les.
    12. Commencez la deuxième rangée de l’anastomose proximale par polypropylène 5/trois 0 points de suture, un pour chaque sinus en cours d’exécution.
    13. Commencer la suture en cours d’exécution en polypropylène tout d’abord 5/0 au nadir du sinus coronaire gauche pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre la coronaire gauche et droite et puis th commissure e entre la gauche et du sinus coronaire. Mettre les 2 extrémités sous tension légère.
    14. Continuer avec la suture en cours d’exécution en polypropylène deuxième 5/0 au nadir du sinus coronaire droite pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre la droite et la gauche coronaire et puis jusqu'à la commissure entre la droite et du sinus coronaire. Mettre les 2 extrémités sous tension légère.
    15. Placer la suture en cours d’exécution en polypropylène troisième 5/0 au nadir de la non-sinus coronaire pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre le sinus coronaire gauche et non coronaire.
    16. Terminer la deuxième rangée de l’anastomose proximale en fixant le reste de la paroi aortique en parallèle à l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire. Tie à chaque commissure la suture-deux extrémités ensemble (Figure 3 b).
    17. Vérifier l’absence d’insuffisance aortique en remplissant la prothèse avec du sérum physiologique et application d’aspiration à l’évent placé à travers la veine pulmonaire droite et la valve mitrale dans le ventricule gauche.
  4. Reconnecter l’ostia coronaire à la prothèse (Figure 4).
    1. Créer une boutonnière dans le sinus gauche de la prothèse ajustée à la taille du patch ostium coronaire gauche.
    2. D’abord l’anastomose au nadir de la boutonnière sur la prothèse de l’intérieur vers l’extérieur et à l’ostium coronaire gauche de dehors en une suture en cours d’exécution en polypropylène 6/0.
    3. Placer la deuxième maille de 2 mm vers la droite de la première de l’intérieur vers l’extérieur de la prothèse et l’extérieur vers l’intérieur de l’ostium coronaire gauche jusqu'à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose. Placez l’extrémité de la suture sous tension légère.
    4. Continuer la suture en cours d’exécution sur l’arête gauche de l’anastomose d’en dehors de la prothèse et de l’intérieur vers l’extérieur de l’ostium coronaire gauche pour répondre à l’autre extrémité. Nouez les deux extrémités ensemble.
    5. Créer une boutonnière dans le sinus droit de la prothèse ajustée à la taille du patch ostium coronaire droite.
    6. Connectez l’ostium coronaire droite à la prothèse par une suture en cours d’exécution en polypropylène 6/0, commençant par le nadir de l’ostium coronaire droite d’intérieur vers l’extérieur et vers la prothèse de dehors dans.
    7. Continuer la suture à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose et introduire l’extrémité en légère tension.
    8. Compléter l’anastomose en exécutant l’arête gauche de l’anastomose pour répondre à l’autre extrémité. Nouez les deux extrémités ensemble.
  5. Effectuer l’anastomose distale (Figure 4).
    1. Commencer l’anastomose au nadir de l’extrémité distale de la prothèse à l’envers et en distale croissant aorte de dehors dans par une suture en cours d’exécution en polypropylène 5/0. Exécutez d’abord vers le haut de la suture à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose.
    2. Compléter l’anastomose distale en exécutant la suture sur la crête gauche pour répondre à l’autre extrémité. Nouer les extrémités.
    3. Incliner la table d’opération en position de Trendelenburg. Laissez le débit de la pompe réduire à 50 % du plein débit et retirer lentement le collier en croix aortique sous aspiration douce de l’évent ventriculaire gauche.
    4. Reprendre le flux complet de la cardio-pulmonary bypass. Vérifier le champ opératoire pour saignement chirurgical indue.
    5. Réchauffer le patient à 37 ° C et séparer le patient de la dérivation cardio-pulmonaire. Stabiliser la tension artérielle, neutraliser l’héparine de protamine infusée IV dans un ratio de 1:1 (3 mg/kg correspond à 300 U/kg d’héparine).
    6. Vérifiez pour hémostase et mettre le drainage thoracique, selon les besoins. Fermer le coffre en mode standard en reapproximating du sternum avec des fils sternales et des tissus mous avec des sutures résorbables en deux couches,13.

4. post-opératoire soins aux patients

  1. Après le transfert à l’unité de soins intensifs, fournir au patient les soins postopératoires standard pour une intervention chirurgicale cardiaque le13de la racine aortique.

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Representative Results

Analyse statistique :

Variables continues sont présentées comme moyenne ± écart-type et des variables nominales sous forme de pourcentages. Courbes de Kaplan-Meier sont calculés pour la survie, liberté de réopération valve aortique et de récurrente régurgitation modérée à l’aide d’un logiciel disponible dans le commerce.

Population de patients :

VSRR selon le présent Protocole s’est déroulée de 54 patients consécutifs avec la racine aortique anévrysme ≤60 mm et valve aortique comparante (tableau 1) normale ou quasi normale. La majorité des patients était des hommes adultes dans un état clinique stable (tableau 1). Trente-deux patients ont été isolé VSRR tandis que vingt-deux avait un VSRR combiné avec d’autres interventions chirurgicales cardiaques (tableau 2). Pour les patients subissant une VSRR isolé, collier en croix et extracorporelle fois étaient plus courtes que pour ceux ayant des opérations combinées (tableau 2).

Premiers résultats :

La mortalité de 30 jours, re-sternotomie pour saignement, re-sternotomie médiastinite et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ont été très faibles, 1,8 % pour chaque (1 de 54). Aucune implantation de pace-maker permanente patients requis.

Survie à moyen terme :

Il y avait 2 décès au cours de la période de suivi. Un patient est décédé 4 ans après l’opération de mort subite. L’étude échocardiographique un an avant avait montré une insuffisance aortique triviale et fraction d’éjection normale. Un deuxième patient est mort 6 ans après l’opération suite à un accident de voiture. Ce patient avait stable régurgitation aortique modérée avec stables dimensions ventriculaires gauches et sans altération de la fonction ventriculaire gauche sur examens échocardiographiques suivis successifs. Ainsi, les 5 ans et la survie à 10 ans de cette série étaient 97,5 % et 92,5 %, respectivement (Figure 5 a).

Liberté à mi-parcours de réintervention sur la Valve aortique :

Liberté à mi-parcours de réintervention sur la Valve aortique : deux des quatre patients avec insuffisance aortique modérée récurrente a subi une réopération en raison de la dilatation ventriculaire gauche progredient. Un de ces deux patients avait été réopéré tôt après une semaine de médiastinite. À la réintervention pour remplacement de la valve 36 mois plus tard, la plicature de la cuspide coronaire droite est déchiré, vraisemblablement en raison de la bactériémie d’accompagnement durant son médiastinite. À la seconde opération de la valve, il a reçu un remplacement valvulaire aortique de valvule plein-racine et ont survécu. Le deuxième patient a été réopéré pour un remplacement valvulaire aortique 49 mois après l’opération initiale. Au réopération, le bord libre de la charnière gauche et droite coronaires cuspides était fibreuse et considérablement rétractée. Il a reçu un remplacement de valve aortique mécanique par le biais de la prothèse synthétique et a survécu. Ainsi, la réopération de liberté pour un remplacement valvulaire aortique à 5 ans et 10 ans était 95,2 % et 93 %, respectivement (Figure 5 b).

Liberté à mi-parcours de régurgitation aortique modérée :

Quatre patients ont modéré (2 +) insuffisance aortique14 au cours de la période de suivi. Tous ces patients avaient des valvules aortiques tricuspides. Seul de ces quatre patients quitte la salle d’opération avec une insuffisance légère à la fin de l’opération. En raison de son état clinique asymptomatique stable et les paramètres de surveillance échocardiographique (dimensions et la fonction ventriculaire gauche) il est être suivi sans réintervention. Deux des quatre patients a subi une réintervention sur la valve aortique. Le quatrième patient était celui qui est mort suite à un accident de voiture. Ainsi, la liberté de régurgitation aortique modérée à 5 ans et 10 ans étaient 91,6 % et 90 %, respectivement (Figure 5).

Figure 1
Figure 1 : vue schématique du cœur après la mise en place de la circulation extracorporelle. (A) l’ascendant aorte est clampée au-dessous de l’origine de l’artère innominée. (B) boutons coronaires sont détachées de la paroi aortique et les sinus sont excisés. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Distribution de la première ligne de matelas sutures pour l’anastomose proximale. (A) matelas sutures sont passés sur sa circonférence à travers la jonction aorto-ventriculaire dans un plan horizontal 1 à 2 mm sous le nadir de la valve aortique. (B) veiller à éviter les fils de suture sont à travers le septum membraneux. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Implantation de la prothèse de sinus préformés. (A) le matelas de la première ligne de l’anastomose proximale, les sutures sont ensuite transmis à travers la jupe sur mesure proximale du greffon. (B) la deuxième rangée de sutures corrige les restes de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : achèvement de l’implantation de la prothèse. L’ostia coronaire est reliée à la greffe et l’anastomose distale terminé. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 5
Figure 5 : courbes de Kaplan-Meier à 10 ans. (A) la survie. (B) la liberté de réintervention sur la valve aortique. (C) la liberté de régurgitation aortique modérée récurrente s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Âge (en années) ±11 61
Sexe masculin 46 (85 %)
Diagnostic
Anévrisme 48 (89 %)
Tapez une Dissection 6 (11 %)
Classe NYHA
J’ai 31 (57 %)
II 7 (13 %)
III 10 (19 %)
IV 6 (11 %)
Situation d’urgence 7 (13 %)
EF
≥ 50 % 45 (83 %)
> 35 %, < 50 % 6 (11 %)
≤35 % 3 (6 %)
Régurgitation aortique préopératoire
0 10 (19 %)
1 + 9 (17 %)
2 + 18 (33 %)
3 + 17 (31 %)
Jonction aorto-ventriculaire (mm) ±1, 3 26,2
Sinus de Valsalva (mm) ±9.2 49,2

Tableau 1 : caractéristiques des Patients. Caractéristiques des patients sont représentés dans ce tableau. La décision de considérer une valve sparing remplacement de racine est basée sur le diamètre de la jonction aorto-ventriculaire inférieur à 28 mm et le sinus de Valsalva inférieure à 60 mm.

VSRR isolé VSRR associée aux autres opérations Total
N (%) 32 (59 %) 22 (41 %) 54
réparation de l’aube 3 11 14
Taille de la prothèse
28 2 2 4
30 5 9 14
32 25 11 36
Collier en croix temps (min) ±14 159 ±41 192
Temps (min) de la circulation extracorporelle ±24 217 ±55 258
VSRR = remplacement de racine vanne d’épargne

Tableau 2 : données peropératoires chez les patients traités isolé ou combiné vanne épargnant remplacement racine. Contournement de croix-collier de serrage et cardio-pulmonaire fois sont plus courtes pour vanne isolé, épargnant le remplacement de la racine.

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Discussion

Chez les patients présentant anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale, vanne d’épargne remplacement de la racine aortique est une alternative plus physiologique et donc attractive au remplacement de la prothèse composite de l’aorte et de la valve aortique avec valve mécanique ou d’un tissu. Dans ce protocole, nous décrivons une technique simplifiée de l’épargne valve aortique racine remplacement de réimplantation de la valve aortique. Contrairement à la majorité des techniques précédemment rapporté3,8, dans le présent protocole les sutures de matelas de la première rangée sont distribués asymétriquement afin d’éviter de blesser le septum membraneux. En outre, dans le protocole de ces sutures de matelas ne sont pas renforcés sur tampons. La raison d’être d’omettre des tampons pour ces sutures repose sur l’intention de réduire le risque d’interférences avec les mouvements normaux de la vanne, non seulement par des perturbations directes à un stade précoce, mais aussi par la formation de granulome potentielle autour d’eux à un stade ultérieur 15. cette technique simplifiée est aussi possible chez les patients avec les valves de prémolaire minces et souples avec création de deux sinus correspondantes. Dans les valves aortique bicuspide de type 0, réimplantation de racine s’effectue à 180° / 180° orientation circonférentielle16. L’orientation circonférentielle 210° / 150° de folioles conjoint et non-conjoint est respectée tout en reimplanting la vanne dans le neosinuses16valves aortique bicuspide de type 1.

Deux procédures distinctes, appelées techniques de remodelage et de réimplantation, ont été conçus par les chirurgiens cardiaques pionniers à l’adresse VSRR procédures1,2. Controverses autour du rôle du sinus de Valsalva et le devenir à long terme de l’anneau aortique ont entraîné plusieurs modifications des deux techniques, y compris sur mesure main ou création de tissu de neo-sinus dans le tube synthétique1, 3 , 4 , 6 et diverses techniques de soutenir l’anneau aortique10,11,12. Dans une très récente étude17 le pionnier de la technique de réimplantation part quant à la justification de la création sur mesure main de neo-sinus, qui lui-même avait introduit et jouée sur une longue période. Comme cela, sa série historique de 333 vanne-épargnant aortique racine remplacement procédures comprend une cohorte initiale des patients avec des greffes tubulaires sans neo-sinus, une intermédiaire cohorte de patients avec neo-sinus adaptée à la main et une dernière cohorte de patients sont similaires à la première avec des greffes tubulaires sans neo-sinus. Dans son étude récente, création de neo-sinus est même associée avec le développement tardif de régurgitation aortique modérée ou sévère dans une variable mais pas sur une analyse multivariée,17. Ainsi, la richesse des modifications techniques des procédures d’épargne vanne rapportés par des chirurgiens non seulement différentes mais aussi par le pionnier de la technique de réimplantation ne facilitent pas la prise de décisions pour les autres chirurgiens cardiaques, ayant les compétences nécessaires pour exécuter ces procédures et de se lancer dans l’exécution de cette opération7.

Compte tenu de ces considérations, nous avons opté pour une approche simplifiée et standardisée de fonctionnement vanne d’épargne. Nous sommes d’accord avec les auteurs considérant que la préservation des sinus aortiques est plus physiologique et potentiellement favorise la durabilité de la valve aortique18. Nous constatons également que soutenir l’anneau aortique chez tous les patients peut être avantageux, puisque la dynamique de la dilatation de la jonction aorto-ventriculaire reste incertain19. Pour ces raisons, nous utilisons un greffon synthétique disponible dans le commerce avec une partie de sinus préformés, uncrimped pour la réimplantation de la valve aortique chez tous les patients chez qui la valve aortique est jugée appropriée pour la conservation. Contrairement à l’opinion que la portion de sinus de cette prothèse est sphérique et déforme la jonction aorto-ventriculaire17 , nous trouvons la portion uncrimped du sinus de cette prothèse plutôt conique et adapté à la réimplantation des commissures dedans.

Dans le protocole, la ligne de suture proximale est effectuée de façon normalisée chez tous les patients avec 12 sutures 2/0 matelas polyester sans bien, 4 sous chaque point de rebroussement. La distribution de ces sutures matelas est asymétrique et légèrement différente de celle décrite par d’autres chirurgiens1,3. Dans le présent protocole, chaque sinus est sécurisée avec 4 sutures de matelas avec une particulière attention à ne pas placer n’importe quel point à travers le septum membraneux (Figure 3 a, B). Suivant ce concept et le séjour de 1 à 2 mm sous le nadir de chaque sinus dans un plan horizontal, nous n’avons pas à déplorer toute blessure au feuillet antérieur de la valve mitrale, un septum membraneux ou AV-nœud. Dans la plus grande série de patients subissant une VSRR, l’incidence de l’implantation de pacemaker permanent pour bloc cardiaque complet était de 1,5 %17.

Dans certaines études, le choix de la taille du greffon a été fait par application des formules complexes fondées sur des hypothèses théoriques de la relation entre le diamètre de jonction aorto-ventriculaire, la hauteur des cuspides et sinus diamètre8, 20,,21. Cette complexité est un autre facteur contribuant à la propagation limitée de la technique de réimplantation signalée par des chirurgiens expérimentés. Il convient de noter que, en appliquant sa formule, David et al. utiliser une gamme étroite de tailles de prothèse avec une moyenne de 30,7 ±2, 8 mm22. Un autre aspect technique de la technique réside dans la simplification pragmatique du choix de la taille de la prothèse synthétique à l’aide de calibreurs robinet disponible dans le commerce. Pour choisir la taille de la prothèse dans cette technique, 4 à 6 mm sont ajoutés au diamètre de la sizer de soupape qui s’adapte confortablement à travers la jonction aorto-ventriculaire. De Paulis et coll. ont utilisé une approche similaire en ajoutant 5 mm au diamètre de l’anneau aortique, mesurée par un dilatateur de Hegar19. Par cette simplification, le diamètre moyen des greffons implantés dans la série était 31,2 ±1, 3 mm, ce qui est très proche de 1,4 30,4 mm rapporté par De Paulis19 et à celle rapportée par David22.

On a prétendu que la hauteur des sinus des patients peut varier et ne coïncide pas avec la hauteur des greffons sinus préformés et que cet écart pourrait potentiellement créer de difficultés techniques et anatomiques17. Dans la technique normalisée présentée ici, cette question est traitée en adaptant la jupe proximale du greffon après apposition des commissures au carrefour sino-tubulaire à l’intérieur de la prothèse. La suture proximale est ensuite transmis par l’intermédiaire de la jupe sur mesure proximale du greffon.

Le diamètre moyen de la prothèse implantée était 31,2 mm ±1, 3 chez les patients qui est supérieure au diamètre de l’anneau aortique moyenne mesurée à 5-6 mm. Toutefois, dans le cas de dilatation aortique anneau au-delà de 28 mm, le choix de la taille de la prothèse peut être fait par l’addition de moins de 4 à 6 mm pour l’anneau aortique mesurée et associé à annuloplastie commissurale afin de renforcer la cuspide coaptation.

En raison des petits nombres et un suivi limité de la présente série, les résultats sont à considérer dans l’expectative. Néanmoins, les taux de morbidité et de mortalité précoce et à mi-parcours est faibles et encourageant. Mortalités précoces et tardives de 1,8 et 3,8 % chez nos patients comparent favorablement à ceux rapportés par la plus grande série avec plus long suivi17,19,23. De même, la liberté de réopération et de modéré à sévère insuffisance aortique récurrent, y compris les patients ayant subi une réintervention sont très bonnes et similaires à celles observées par les mêmes auteurs17,19,23 . Les bons résultats de la série présentée doivent être attribuées à la technique simplifiée chez certains patients. Idéalement, les bons candidats pour la réimplantation ont dilatation modérée des sinus (< 55 mm), aucune trace régurgitation aortique et normal ou cuspide normale anatomie17à proximité. La majorité des patients dans cette étude est tombé dans cette description.

Comme mentionné ci-dessus, un petit nombre de patients et de la période de suivi limité est les principales limites de cette étude. Néanmoins, des considérations techniques suivantes de ce protocole permettrait un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques peuvent effectuer VSRR.

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Disclosures

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Acknowledgments

Ce travail a été soutenu par une subvention (N ° 32117) de la Fondation Suisse cardiovasculaire RT.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr. Medtronic 93448
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula  Edwards NPC014 
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Name Company Catalog Number Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm Maquet HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm Maquet HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm Maquet HEWROOT0032
Name Company Catalog Number Comments
Electrocautery Covidien Force FX
Name Company Catalog Number Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Polypropylene 6/0 Ethicon EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Name Company Catalog Number Comments
Micro knife Sharpoint  TYCO Healthcare PTY  78-6900
Name Company Catalog Number Comments
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Name Company Catalog Number Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp Delacroix-Chevalier DC40810-16
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Micro needle holder Jacobson Delacroix-Chevalier DC50002-21 
Micro scisors Jacobson Delacroix-Chevalier DC20057-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Name Company Catalog Number Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves GraphPad Prism 7

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References

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