Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz

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Summary

Das Ziel dieses Protokolls ist es, im Detail zu beschreiben, die Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie und zentralen Aorta Kanülierung. Diese Technik kann potenziell steigern den Komfort des Patienten und durch die Reduzierung der postoperativen Morbidität, fördern die Dauer des Aufenthalts und die Gesamtkosten zu senken.

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Tavakoli, R., Leprince, P., Gassmann, M., Jamshidi, P., Yamani, N., Amour, J., Lebreton, G. Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement. J. Vis. Exp. (133), e57323, doi:10.3791/57323 (2018).

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Abstract

Aortenklappe Stenose ist die am weitesten verbreitete Herzklappenerkrankungen in den Industrieländern geworden, und ist aufgrund der Alterung dieser Populationen. Die Inzidenz der Pathologie steigt mit zunehmendem Alter nach 65 Jahren. Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mediane Sternotomie wurde der Goldstandard der Patientenversorgung für symptomatische Aortenklappe Stenose. Jedoch als das Risikoprofil des Patienten verschlechtert, haben andere therapeutischen Strategien in einem Versuch, die sehr gute Ergebnisse durch die etablierte chirurgische Behandlung pflegen eingeführt. Einer dieser Ansätze ist Transkatheter-Aortenklappe-Implantation vertreten. Obwohl die Ergebnisse der Hochrisiko-Patienten in der Behandlung von symptomatischen Aortenklappe Stenose mit Transkatheter Aortenklappenersatz verbessert haben, bleiben viele Patienten mit dieser Erkrankung Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Um das chirurgische Trauma bei Patienten zu reduzieren, die Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz, haben minimal-invasive Ansätze sammelte Interesse während des vergangenen Jahrzehnts. Seit der Einführung des Rechts anteriore Thorakotomie für Aortenklappenersatz im Jahr 1993 rechts anterior Mini-Thorakotomie und oberen Hemi-Sternotomie die vorherrschende incisional Ansätze unter Herzchirurgen Durchführung minimal Zugang Aorta geworden Klappenersatz. Neben der Lage des Schnittes repräsentiert die arterielle Kanülierung Website der zweiten Hauptgrenzstein von minimal Zugriffstechniken für Aortenklappenersatz. Die zwei am häufigsten verwendeten arterielle Kanülierung Stätten sind zentrale Aorten- und peripheren femoral Ansätze. Mit dem Ziel der Verringerung der chirurgische Trauma bei diesen Patienten, haben wir uns für einen rechts anterior Mini-Thorakotomie Ansatz mit einer zentralen Aorta Kanülierung Website entschieden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail eine Technik zur minimal-invasiver Aortenklappenersatz und enthält Empfehlungen für Patienten Auswahlkriterien, einschließlich Herz-Computer-Tomographie Messungen. Die Indikationen und Grenzen dieser Technik, als auch seine Alternativen werden diskutiert.

Introduction

Unter Herz-Ventil Läsionen diagnostiziert als hämodynamisch relevant und klinisch empfangenden besondere Aufmerksamkeit ist Aortenklappe Stenose der häufigste Herzklappenfehler Pathologie in den Vereinigten Staaten und die entwickelten Länder1,2. In der Herz-Kreislauf-Gesundheit-Studie 2 % der Patienten hatten offene Aortenstenose mit eine deutliche Zunahme der Prävalenz mit steigendem Alter: 1,3 % bei Patienten im Alter von 65-75 Jahre, damals im Alter von 75-85 um 2,4 % und 4 % bei Patienten älter als 85 Jahre1. Für symptomatische Patienten mit schweren Aorten-Stenose Ventil, Aortenklappenersatz ist eine Klasse ich Empfehlung in den Leitlinien der American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen3.

Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mittlere voll Sternotomie (FS) als Goldstandard für die Behandlung von Aorten etabliert hat Ventil Stenose mit hervorragenden Ergebnissen in Bezug auf Morbidität und Mortalität4. Diese Ergebnisse haben die Erweiterung des therapeutischen Indikationen für ältere Patienten und Patienten mit einem höheren Risikoprofil gefördert. Eine Reihe von Behandlungsstrategien sind in dieser geduldigen Teilmengen weiterhin die gleichen guten Ergebnisse von konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz in der allgemeinen Bevölkerung umgesetzt worden. Unter diesen alternativen Behandlungsmethoden wurde von Cribier und Kollegen5Transkatheter-Aortenklappe-Implantation (TAVI) im Jahr 2002 eingeführt. Zunächst bei sterbenden Patienten durchgeführt, entstanden TAVI schnell als die Therapie der Wahl für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht für konventionelle chirurgische Aortenklappe Ersatz6,7geeignet sind, oder als eine weniger invasive Ansatz für eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko8,9.

Trotz der verbesserten Ergebnisse der TAVI in ausgewählten geduldigen Teilmengen sind viele Patienten mit symptomatischer Aortenklappe Stenose noch Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Bei diesen Patienten ist FS Aortenklappenersatz der am häufigsten verwendete Ansatz von Herzchirurgen. Dennoch wurden verschiedene "minimal invasive" Techniken mit dem Grundgedanken der Verringerung chirurgische Trauma10entwickelt. All diese Techniken der minimal-Zugang haben zur Verbesserung der Komfort für den Patienten durch Verringerung der postoperativen Schmerzen und beschleunigt die Genesung des Patienten durch den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und potenziell sparen Gesamtkosten10. Unter minimal-invasiven incisional Ansätzen oberen Hemi-Sternotomie (UHS) und rechts anterior Mini-Thorakotomie (RAMT) die vorherrschenden Techniken berichtet in der Literatur11geworden. Zunächst wurde rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz von Benetti Et Al. berichtet. 12und oberen Hemi-Sternotomie wurde erstmals von mehreren Autoren11beschrieben. Neben incisional Alternativen zwei arterielle Perfusion Strategien werden derzeit eingesetzt: i) periphere femoralen arterielle Kanülierung, das häufiger als Ii) zentrale Kanülierung der Aorta eingesetzt wird.

Trotz berichteten Verbesserung der Therapieergebnisse nach minimal-invasiver Aortenklappenersatz führen Bedenken über die Nachteile der eingeschränkten Operationsfeld und periphere arterielle Perfusion Strategien13 viele Herzchirurgen lassen Sie nicht ihre Patienten profitieren von potenziellen Vorteile minimal Zugang Ansätze für Aortenklappenersatz. Das Ziel dieses Protokolls ist es, diese Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie ohne Rippe Resektion/Bruch und mit zentralen Aorta Kanülierung für arterielle Perfusion im Detail zu beschreiben. Anhand dieses Protokolls kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz bei bestimmten Patientengruppen durchführen. Patientenauswahl und Grenzen der Technik werden diskutiert. Erste Ergebnisse sind mit denen einer Kohorte von Patienten mit isolierten Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie verglichen.

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Protocol

Das Protokoll folgt unsere institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.

(1) Patientenauswahl (Tabelle 1)

  1. Identifizieren Sie Patienten isoliert Aortenklappe Ersatz14erfordern.
  2. Wählen Sie unter diesen Patienten eine Untergruppe ohne große Brust Missbildungen (Kypho-Skoliose), Vorgeschichte der Bestrahlung oder Operation der rechten Hemi-Thorax, Notwendigkeit einer Notoperation und Betrieb für aktive Endokarditis.
  3. Führen Sie einen Brust-Computertomographie (CT)-Scan, um Patienten mit aufsteigenden Aortenaneurysma ≥4.5 cm auszuschließen.
  4. Machen Sie die endgültige Entscheidung nach den Messungen von der Brust CT (Abbildung 1 und 2 und Tabelle 1) zur Verfügung gestellt. Wählen Sie zwischen dem zweiten oder dritten Intercostalneuralgie Raum, basierend auf engere Abstände Kanülierung der Aorta und der Aorta Annulus.

2. Vorbereitung für die Operation

  1. Operation nach den institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten als zuvor beschriebenen14bereiten Sie Patienten vor.
  2. Legen Sie die externen Defibrillator-Pads auf dem Rücken und linken Brust anterior vor drapieren.

(3) Chirurgie

  1. Zugriff auf das Herz durch einen rechts anterior Mini-Thorakotomie
    1. Einschneiden der Haut transversal über 8 cm mit einem 18-klingen-Messer über den gewählten Intercostalneuralgie Raum, ab 1 cm auf der rechten Seite der Kante rechts sternale.
    2. Schneiden Sie die Pectoralis und die oberflächlichen Schichten der Zwischenrippenmuskeln, die mit dem Elektrokauter. Zur Vermeidung von Verletzungen an der rechten Lunge geben der rechten Pleura zunächst mit Metzenbaumschere. Dann vergrößern Sie die Eröffnung der Zwischenrippenmuskeln mit Elektrokauter.
    3. Bewahren Sie den richtigen internen thorakalen Pedikels indem es von der Faszie und weiches Gewebe drumherum mit Metzenbaumschere befreit.
    4. Die Weichgewebe Aufrollvorrichtung in der rechten Pleura und befestigen Sie es auf die Wunde. Achten Sie darauf, nicht den richtigen internen thorakalen Pedikels verletzen.
    5. Platzieren Sie minimal Access Retraktor über die Weichteile Aufrollvorrichtung und öffnen Sie sie sanft und allmählich.
    6. Greifen Sie das cranially darüber liegende Fett mit Carpentier Zange und schneiden Sie es mit Elektrokauter. Achten Sie darauf, nicht um den rechten Phrenicus Nerv zu verletzen.
    7. Öffnen Sie der Herzbeutel über den rechten Vorhof mit Elektrokauter und 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung um den Herzbeutel zu verbreiten.
    8. Fortfahren Sie öffnen das Perikard cranially über der Aorta ascendens und kaudal über den rechten Vorhof. Legen Sie 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung, der Herzbeutel zu verbreiten.
    9. Überprüfen Sie die distalen Herzbeutel Spiegelachse der Aorta ascendens und die Grundlage für die Aortenwurzel vorzubereiten für die Platzierung der Aorta Kanülierung Geldbeutel.
    10. Überprüfen Sie die Anatomie des Rechts überlegene Pulmonalvene für die Platzierung von der linken Herzkammer Vent.
    11. Um den distalen Teil der Aorta ascendens verfügbar zu machen, drücken Sie die Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze, montiert auf einem Allis Zange vorsichtig.
    12. Legen Sie die erste Geldbörse-Zeichenfolge für Aorten-Kanülierung knapp unterhalb der distalen Herzbeutel Spiegelachse über der Aorta ascendens mit 4/0 Polypropylen Naht. Füllen Sie die Vorbereitung zur Kanülierung der Aorta durch Hinzufügen einer zweiten Geldbörse-Zeichenfolge um den ersten mit 4/0 Polypropylen Naht.
    13. Geben Sie 300 IE Heparin/kg (Konzentration 5.000 U/mL) durch die IV-Linie.
  2. Schließen Sie den Patienten an der Herz-Lungen-bypass
    1. Zuerst durchbohren Sie rechts femorale Ader zu und legen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene. Vergrößern Sie die Haut mit einem 11-klingen-Messer öffnen. Erweitern Sie die Punktionsstelle mit aufeinanderfolgenden Dilatatoren und führen Sie perkutan die femorale venöse Kanüle über den Führungsdraht unter transösophagealen echokardiographischen Kontrolle (Abbildung 3 ein).
    2. Sanft Push-down der Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze auf eine Allis Klemme montiert und Punktion der Aorta ascendens mitten in den Geldbeutel. Cannulate der Aorta über den Führungsdraht.
    3. Starten Sie der kardiopulmonalen Bypass und kühlen Sie der Patient bis 30 ° C (Abbildung 4 ab). Um den venösen Rückfluss zu verbessern, lassen Sie die Perfusionnist assistierten Unterdruck von-50 MmHG gelten.
    4. Sanft der überlegene Vena Cava zur linken Seite und eine Geldbörse-Zeichenfolge auf die rechte obere Pulmonalvene mit einer 4/0-Polypropylen Monofilament-Naht. Legen Sie die linke ventrikuläre Vent durch die Geldbörse-Zeichenfolge, die das linke Herz entladen.
  3. Vorbereiten der Ventil-Resektion und Ersatz
    1. Kreuz-Klemme an der Aorta ascendens knapp unterhalb der aortalen Kanüle mit einer flexiblen Klemme mit einer einziehbaren starre Welle.
    2. Führen Sie eine inverted-L-Aortotomy parallel auch auf der Ebene der Sino-röhrenförmige Kreuzung, auf der nicht-Valsalva Koronarsinus auszudehnen. Die minderwertigen Grat der Aortotomy mit einer Klemme Allis zurückziehen.
    3. Im Falle der Aortenklappe Aufstoßen liefern Sie die Antegrade kristalloide Kardioplegie direkt in die koronare Ostia.
    4. Erweitern Sie die Aortotomy durch die nicht-Koronarsinus um 1 cm oberhalb der Aortenklappe Annulus. Überprüfen Sie die Links und rechts koronare Ostia.
    5. 5/0 Polypropylen Naht auf dem minderwertigen Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich auf den vorderen Aspekt des rechten Ventrikels, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
    6. Ein weiteres 5/0 Polypropylen Naht auf die überlegene Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich, das Perikard, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
    7. Schnappen Sie sich wiederum rechts, nicht koronaren und links koronare Schwelle mit Endo-Pinzette und Verbrauchsteuern sie mit Endo-Schere. Überprüfen Sie die Mitralklappe durch die Aortotomy.
    8. Verwenden Sie handelsübliche Ventil Sizer bestimmen die beschriftete Größe des Ventils eingefügt werden soll. Wählen Sie einen Sizer die bequem durch die Aorto-ventrikuläre Kreuzung führt.
    9. Ort der ersten geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Naht auf der Kommissur zwischen den linken und rechten koronaren Nebenhöhlen, mit einem Endo Nadelhalter. Verzichten Sie die Naht aus dem Ventrikel, dass das Pledget auf der Seite der Herzkammer ist.
    10. Weiter die Platzierung der geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte im Uhrzeigersinn, um den richtigen Koronarsinus abzuschließen.
    11. Ort im Uhrzeigersinn geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den Koronarsinus.
    12. Füllen Sie den Ringraum Nähte indem Sie gegen den Uhrzeigersinn geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den linken Koronarsinus, beginnend bei der Kommissur zwischen der rechten und linken koronaren Nebenhöhlen.
    13. Übergeben Sie die geflochtene Polyester 2/0 Nähte auf den Nähen Ring der Ventil-Prothese mit einem Ryder Nadelhalter.
    14. Rutschen Sie die Ventil-Prothese und entfernen Sie die Ventilhalter zu. Binden Sie die Fäden und überprüfen Sie jede Lücke zwischen ihnen und der Aorta Annulus. Stellen Sie sicher, dass die linken und rechten koronare Ostia frei sind.
    15. Schneiden Sie die gebundene Nähte mit Metzenbaumschere. 5/0 Exposition Nähte auf dem minderwertigen und überlegenen Grat der Aortotomy zu entfernen.
    16. Schließen Sie die Aortotomy von zwei 5/0 Polypropylen Hemi-Nähte ausgeführt. Legen Sie die erste eines auf den Tiefpunkt der Aortotomy in den nicht-Koronarsinus und binden Sie es. Dann kommen Sie zu den Winkel der inverted L-Aortotomy. Stecken Sie das Ende der Naht unter leichter Spannung.
    17. Die Schließung der Aortotomy durch die zweite 5/0 Polypropylen ausgeführten Hemi-Naht beginnend auf der linken Seite und auf der rechten Seite an das Ende der ersten Hemi-Naht treffen zukommen fortgesetzt werden. Binden Sie die beiden Enden zusammen und schneiden.
    18. Ort die ventrikuläre Stimulation Drähte auf der rechten Herzkammer vor unclamping der Aorta.
    19. Lassen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position kippen. Reduzieren Sie Förderstrom der Pumpe auf 50 % des vollen Durchfluss. Unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent langsam entfernen der Aorta Kreuz-Klemme14.
    20. Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie die Blutstillung des Aortotomy Verschlusses. Entfernen der linken Herzkammer Vent und seine Geldbörse-String zu binden. Suchen Sie nach Blutstillung.
    21. Abgekühlter der Patient auf 37 ° C. Separate der Patient aus der Herz-Lungen zu umgehen. Bei ein stabiler Blutdruck erreichen neutralisieren das Heparin eine Protamin-Infusion IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin)14.
    22. Bereiten Sie sich auf das Entfernen der aortalen Kanüle durch Verzurren die erste Geldbörse-Zeichenfolge. Lassen Sie den Assistenten entfernen Sie vorsichtig die aortalen Kanüle und binden die Geldhahn zu beenden.
    23. Doppel-sichern Sie die Aorta Kanülierung site mit einer acht 4/0-Polypropylen-Naht. Schneiden Sie die Fäden.
    24. Die femorale venöse Kanüle zu entfernen und die Blutstillung durch manuelle Kompression für 20 min sichern.
    25. Ort zu einem Herzbeutel und einem rechten Pleura Thoraxdrainage. Anpassen der Herzbeutel mit drei lose gebundenen geflochtene 2/0 Polyglactin Nähte.
    26. Passen Sie die Rippen mit zwei geflochtene 0 Polyglactin Nähte. Schließen Sie die Wunde in Schichten in eine standard Mode.

4. postoperative Versorgung der Patienten

  1. Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operationen14.

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Representative Results

Statistische Auswertung erfolgt in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4 mit dem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test für stetige Variablen (dargestellt als ± SD bedeutet). Kategoriale Variablen werden als Prozentsätze in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4dargestellt, und durch den Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistischen Analysen erfolgt über handelsübliche Software mit einer statistischen Signifikanz-Schwelle am p< 0,05.

Tabelle 2 zeigt Patienten-Charakteristika. Aortenklappenersatz erfolgte nach dem beschriebenen Protokoll des rechten vorderen Mini-Thorakotomie in 196 Patienten, die die Auswahlkriterien (Tabelle 1) erfüllt. Patientencharakteristika waren 171 Patienten mit Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie im gleichen Zeitraum ähnlich. Die Verabschiedung des Konzepts wurde durch die Wahl des Patienten und der Erfüllung der Auswahlkriterien, einschließlich der technischen Machbarkeit nach der CT-Messungen (Tabelle 1) diktiert.

Intra operative Daten sind in Tabelle 3dargestellt. Basierend auf die präoperative Planung CT, Zugang zu den Pleuraraum und das Herz durch die dritte Intercostalneuralgie Raum bei 80 % und die zweite in 20 % der Patienten gesichert war. Bei einem Patienten wurde nach Beginn des Cardio-pulmonalen bypass, zunehmende Umfang des Bauches und Volumen beobachtet. Mit dem Verdacht einer Bauch-Problem eine Laparotomie durchgeführt wurde und eine iatrogene Riss in den Beckenkamm Vene der perkutan kanülierte Seite wurde repariert. Um die Herz- und globale operative Zeiten zu verkürzen, wurde der Schnitt durch eine transversale Sternotomie erweitert und der Aortenklappenersatz danach in einheitlich durchgeführt. Der Patient hat auch postoperativ. Die Daten aus dieser Patienten sind in der richtigen Mini-Thorakotomie Gruppe enthalten. Wie erwartet, erforderte im Vergleich zu den vollen Sternotomie Ansatz, eine rechts anterior Mini-Thorakotomie deutlich mehr ischämische Herz-Lungen und operativen Zeiten. Der Anteil der biologischen versus mechanisches Ventil Ersatz unterscheiden nicht zwischen den Gruppen.

Tabelle 4 zeigt frühe postoperative Ergebnisse. Trotz längere Betriebszeiten, mit Ausnahme von eine periphere Kanülierung Komplikation erhöhte sich rechts anterior Mini-Thorakotomie nicht die Rate der unerwünschten kardiovaskulären und zerebrovaskulären Großveranstaltungen im Vergleich zu voll Sternotomie Einschnitt. Patienten, die eine rechts anterior Mini-Thorakotomie tendenziell Extubated früher und blieb für einen kürzeren Zeitraum auf der Intensivstation als solche betrieben durch volle Sternotomie, obwohl die Unterschiede nicht statistisch signifikant waren. Jedoch reduziert im Vergleich zu voll Sternotomie, rechts anterior Mini-Thorakotomie deutlich die Notwendigkeit Schmerzen Medikamente und Transfusion Anforderungen sowie das Auftreten von neuen Auftreten von Vorhofflimmern und Tiefe Wundinfektionen und die globale Länge des Krankenhausaufenthalt. Darüber hinaus berichteten Patienten großen Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis (Abbildung 5).

Figure 1
Abbildung 1:3-d-Brust CT-Rekonstruktion für die präoperative Planung. Messungen von der Mitte-clavicular Linie der Aorta Kanülierung Website (Ursprung der richtige Innominate Arterie) und die Aortenklappe der zweiten und dritten Intercostalneuralgie Räume (ICS) sind auf diesem Bild berichtet (1 mm im Maßstab = 2,9 mm). In diesem Fall ist die zweite ICS ausgewählt für incisional Annäherung des Mini-Thorakotomie während mit vergleichbaren Strecken an der Aortenklappe, die Entfernung zum Ortsbild Kanülierung kürzer für die zweite, im Vergleich zu der dritten ICS. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 2
Abbildung 2 : CT-Messungen für die präoperative Planung aus dem gleichen Patienten wie in Abbildung 1. (A) Annulus Dimensionierung. Die größte und kürzeste Aorten Ringraum sind beide größer als 20 mm Kriterium für die Auswahl der Patienten, die in Tabelle 1 angegeben. (B) Entfernung der linken koronare Ostium der Aorta Annulus. Dieser Abstand ist größer als 12 mm Kriterium für die Auswahl der Patienten, die in Tabelle 1 angegeben. (C) Entfernung rechts koronare Ostium der Aorta Annulus. Dieser Abstand ist größer als 12 mm Kriterium für die Auswahl der Patienten, die in Tabelle 1 angegebenen (1 mm im Maßstab = 2,9 mm). CT-Messungen dieses Patienten erfüllt die CT-Kriterien für die Auswahl der Patienten für rechts anterior Mini-Thorakotomie mit Pleura Eintrag im zweiten IKS. RV = rechte Herzkammer, LA = linken Vorhof, dAo = Absteigende Aorta, LMCA = Haupt linken Koronararterie, LV = linke Herzkammer, RCA = Rechte Koronararterie, Ao = Aorta ascendens. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 3
Abbildung 3 : Bi-Vorhofflimmern Ansicht von transösophagealen Echokardiographie. Die venöse Kanüle ist perkutan durch die rechts femoral Ader eingelegt und durch den unteren Hohlvene (IVC) bis zu den Ursprung der überlegene Vena Cava (SVC) (1 mm im Maßstab = 2,9 mm). LA = linken Vorhof, RA = rechten Vorhof. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 4
Abbildung 4 : Gesamtüberblick über die Herz-Lungen-Set-up. Der Kopf des Patienten ist auf der linken Seite des Bildes. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 5
Abbildung 5 : Wunde Kosmetik. Eine Woche nach Aortenklappenersatz durch rechts anterior Mini-Thorakotomie, ist das allgemeine Aussehen der Wunde zufriedenstellend. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Fehlen von:
Fehlbildungen der Brust
früheren rechten Hemi-Thorax-Chirurgie oder Bestrahlung
Aneurysma der Aorta ascendens
Notbetrieb
aktive Endokarditis
Optimale Maße berechnet aus Brust CT
Intercostalneuralgie Platz zum Aortenklappe < 120 mm
Intercostalneuralgie Raum zur Kanülierung der Aorta Website * < 120 mm
Aortenklappe Ring Durchmesser > 20 mm
Rechts koronare Ostium, Aortenklappe Ringraum > 12 mm
Linke koronaren Ostium, Aortenklappe Ringraum > 12 mm
* Herkunft der richtige Innominate Arterie

Tabelle 1: Auswahlkriterien für rechts anterior Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz. Nach Ausschluss von Patienten mit großen Brust Missbildungen, frühere Rechte Hemi-Thorax Bestrahlung oder Operation und aufsteigender Aortenaneurysmen, ermöglichen optimale Messungen von Brust CT zur Verfügung gestellt, die Auswahl der Patienten für den Eingriff und die Wahl der Intercostalneuralgie Platz für Schnitt.

Rechts anterior Mini-Thorakotomie Volle Sternotomie p-Wert
N 196 171
Alter, Jahre 70±10 68±13 0.26
LVEF < 0,35 (%) 2 (1) 4 (2.3) 0,2
Hämatokrit % 38.9±2 37.2±1.6 0,09
Native Ventil Krankheit 0,16
ALS 155 135
AI 34 27
AS + AI 7 9
COPD (%) 13 (6,6) 14 (8.2) 0,8
CVD (%) 17 (8,7) 16 (9,4) 0,9
PVD (%) 10 (5.1) 11 (6,4) 0,14
Diabetes Mellitus (%) 29 (14,8) 18 (10.5) 0,42
Arterielle Hypertonie (%) 91 (46) 105 (61) 0,27
CHF (%) 3 (1,5) 8 (4,7) 0.26
Euroscore * 3.8±2.0 2.6±2.4 0,7
LVEF: linke linksventrikulären Ejektionsfraktion
AS: Aortenstenose
AI: Aorta Insuffizienz
COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung
CVD: zerebro-vaskulären Erkrankungen
PVD-Beschichtung: periphere arterielle Verschlusskrankheit
CHF: Herzinsuffizienz
* Referenz 15

Tabelle 2: Merkmale der Patienten. Die präoperative Zustand des Patienten, rechts anterior Mini-Thorakotomie ist vergleichbar mit der von Patienten, die von einem vollen Sternotomie Ansatz betrieben.

Rechts anterior Mini-Thorakotomie Volle Sternotomie p-Wert
N 196 171
Operationszeit (min) 274±60 209±48 0,0001
CPB-Zeit (min) 157±36 110±27 0,0001
Kreuz-Klemme Zeit (min) 108±23 62±15 0,0001
Biologischen Ventil (%) 161 (82) 121 (71) 0,09
CPB: Herz-Lungen-bypass

Tabelle 3: intra-operative Daten. Betriebszeiten und Art des Ventils ersetzen die zwei Kohorten von rechts anterior Mini-Thorakotomie und volle Sternotomie Ansätze.

Rechts anterior Mini-Thorakotomie Volle Sternotomie p-Wert
N 196 171
Frühe Sterblichkeit (%) 3 (1,5) 3 (1.8) 0.1
Re-OP für Blutungen (%) 4 (2) 4 (2.3) 0,6
Peri-OP MI (%) 1 (0,5) 2 (1,2) 0,3
Schlaganfall (%) 5 (2,6) 6 (3.5) 0,7
Lüftung-Zeit (h) 10.2±6.3 14.4±20 0,09
ICU Aufenthalt (d) 2±3.3 3.7±14 0,4
Neuer Beginn Vorhofflimmern (%) 35 (18) 51 (30) 0.02
RBC (Pack/Patient) 1.6±2.8 2.1±2.1 0,002
MS (mg/Tag) * 39.7±22.8 52.5±26.3 0,007
Tiefe Wundinfektion (%) 0 (0) 2 (1,2) 0.02
Krankenhausaufenthalt (d) 8.2±2.7 10.2±7.3 0,04
MI: Myokardinfarkt
Intensivstation: Intensivstation
Vorhofflimmern: Vorhofflimmern
RBC: rote Blutkörperchen
MS: Morphin Sulfat für die ersten 5 postoperativen Tage
* für die ersten 3 Tage

Tabelle 4: frühe Ergebnisse. Trotz der längeren Betriebszeiten führte rechts anterior Mini-Thorakotomie besser frühe Ergebnisse ohne große Zwischenfälle zu erhöhen.

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Discussion

In diesem Protokoll wir beschreiben ausführlich die Technik der rechten anterioren Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz und markieren Sie die Patienten Auswahlkriterien für dieses Verfahren. Wie für jede andere therapeutische Intervention ist richtigen Patientenauswahl der Schlüssel zum erfolgreichen Abschluss des Verfahrens. Die optimale CT-Messungen zur Prüfung der Patienten für diese Technik werden in diesem Protokoll genau beschrieben und beruhen auf Erfahrungswerten und sehe die umfangreiche Arbeit von Dr. Glauber und Kollegen in diesem Feld10. Diese optimale CT-Messungen hinzufügen einige wertvollen Kriterien, d. h., Ring Größe, Entfernungen von koronare Ostia aus der Aorta Kreisring auf die Empfehlungen der Glauber Et Al. , die Patienten zu finden, die für diese Technik nur, wenn: (1) die aufsteigende Aorta nach rechts ist (mehr als die Hälfte befindet sich auf der rechten Seite in Bezug auf die richtige sternale Grenze) auf der Ebene der wichtigsten Lungenarterie (2) der Abstand zwischen der Aorta ascendens und das Brustbein nicht mehr 10 cm und (3) den Winkel zwischen als der Mittellinie und die Neigung der aufsteigenden Aorta (α Winkel) ist größer als 45°10. Diese CT-Auswahlkriterien unterscheiden sich etwas von denen empfohlen von Glauber Et al. 10. zunächst die 3-d-CT-Rekonstruktion des Abstandes von der Mitte-clavicular Linie der zweiten und dritten Intercostalneuralgie Räume auf den Ursprung der richtige Innominate Arterie ist von größter Bedeutung in diesem Protokoll. Je kürzer dieser Abstand ist, desto sicherer der zentralen arterielle Kanülierung. Zweitens: Neben der Konfiguration der Brust 3-d-CT-Messungen des Abstandes von der Mitte-clavicular Linie der zweiten und dritten Intercostalneuralgie Räume, die Aortenklappe Ringraum sind verbindlich für Schätzung der Beschleunigung des Verfahrens Ventil selbst. Auswahl der Patienten für dieses Protokoll basiert somit auf zwei wichtige Strecken, d. h. Arbeitsabstände die Aortenklappe und die zentrale arterielle Kanülierung Ausgrabungsstätte. Infolgedessen die Kriterien der Entfernung der Intercostalneuralgie Raum der Aorta Ringraum und der Aorta Kanülierung Website genauere Informationen geben und sind hilfreich für die Auswahl und die präoperative Planung der Patienten als die Formulierung des Abstandes der Aorta ascendens, das Brustbein von Glauber und Mitarbeiter10verwendet. Andere Gruppen verwenden nicht routinemäßig CT-Messungen für die Auswahl der Patienten für rechts anterior Mini-Thorakotomie16,17,18. Schafft es aber, als Ausgleich für diesen Schritt überspringen, diese Autoren eine Luxation der Rippen während der Eingabe in den pleural Raum gefolgt von Refixation der dislozierten Rib(s) mit einer Platte am Ende des Vorgangs16,17 , 18. jedoch diese Strategie verringern Patientenkomfort und könnte möglicherweise zu mehr Blutungen aus gebrochenen Knochen Oberflächen führen.

Ein wichtiger Aspekt dieses Protokolls ist, dass die arterielle Perfusion durch zentrale Aorten Kanülierung erfolgt. Die Website der arteriellen Perfusion während minimal Zugang Herzklappenoperation bleibt im allgemeinen und während rechts anterior Mini-Thorakotomie insbesondere umstritten. Während eine Reihe von Zentren und Chirurgen ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall nach peripheren femoralen arterielle Kanülierung im Vergleich zu zentralen Aorta Kanülierung19,20berichtet haben, haben andere Autoren ein erhöhtes Risiko für berichtet. Schlaganfall nach zentralen Kanülierung der Aorta21oder kein Unterschied ist zwischen den beiden Strategien22berichtet. Dieser Unterschied möglicherweise nicht nur um unterschiedliche Definitionen von Schlaganfall, sondern auch zur damit verbundenen Begleiterkrankungen wie Alter und periphere arterielle Gefäßerkrankungen20,23. Andere mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit peripheren femoralen arteriellen Perfusion sind Infektion, lymphatischen Fistel, Arterienwand Dissektion und distalen Extremität Ischämie24. Im Gegensatz zu Glauber und Kollegen, die kurze Spitze Aorten Kanülen für zentrale Aorten Kanülierung25verwendet, verwendet wir handelsübliche Arterielle Kanülen lange genug, so dass die Spitze der Kanüle am Ursprung der absteigenden platziert werden konnten Aorta. Das Grundprinzip dieser Strategie ist der Strahl der arteriellen Durchblutung in den Aortenbogen mit möglichen Luxation und Embolisation der Bogen Schiffe zu vermeiden.

In diesem Protokoll erhalten wir Zugang zu den Pleuraraum und das Herz ohne bewusste Fraktur oder Dislokation der Rippen, im Gegensatz zu anderen Protokollen16,17,18. Basierend auf reichlich Erfahrung, vermeidet eine sanfte und schrittweise Öffnung des Streuers versehentlichen Frakturen der Rippen. In der gleichen Zeile des Gewebes Erhaltung tun wir nicht systematisch verbinden die richtigen internen thorakalen Gefäße und behalten der Ligatur für anatomische Variationen dieser Schiffe, wo sie seitlich auf der rechten Seite der sternalen Kante mehr als 1 cm sind. Systematische Fraktur der Rippen könnte potenziell erhöhen die Menge der Blutung von den gebrochenen Knochen Oberflächen und Unbehagen, trotz der Fixierung am Ende der Operation25Patienten verursachen.

Frühe Sterblichkeit der Patienten operiert nach dem vorliegenden Protokoll des rechten vorderen Mini-Thorakotomie (1,5 %) im Vergleich mit diesen in voller Sternotomie (1,8 %) (Tabelle 4) und mit den gemeldeten Ergebnisse für isolierte Aortenklappenersatz in der STS Database (2,4 %)26. Im Vergleich zu voll Sternotomie, richtige Mini-Thorakotomie nicht zu frühen postoperative Komplikationen, einschließlich Reoperation für Blutungen und Schlaganfall erhöhen. Die Rate der Reoperation in zwei Gruppen von Patienten (RAMT 2 %, FS 2,3 %) war etwas weniger als in der STS-Datenbank (3,9 %), während die Inzidenz des Schlaganfalls etwas höher (RAMT 2,6 %, FS 3,5 %, STS 1,1 %)26. Der Grund für diesen Unterschied könnte in der Definition des Strichs verwendet bei diesen Patienten und in der STS-Database liegen. In diesem Protokoll wurden alle klinisch diagnostizierten Peri-operativen zerebrovaskuläre Ereignisse, einschließlich reversible vorübergehende Defizite als Glücksfall, berechnet, während der STS-Database auf festen Takt26berichtet. Darüber hinaus bei den untersuchten Patienten das Auftreten von neuen Auftreten von Vorhofflimmern verringerte sich RAMT Ansatz (18 %) im Vergleich zu der FS-Gruppe (30 %, p= 0,02) und STS-Database (31 %)26. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit der Studie von Glauber Et Al. Berichterstattung 18,1 % und 27,9 % der neuen Auftreten von Vorhofflimmern in RAMT versus FS-Patienten (p = 0,03)27. Dieser Unterschied kann durch den Wegfall der direkten Kanülierung der rechten Vorhof in die RAMT im Vergleich zu den FS-Ansatz sein. In der Tat kann die Narbe des Standortes Kanülierung der rechten Vorhof die lokale Herkunft der Atriale Arrhythmien sein. Diese Hypothese Optionsscheine weitere Untersuchung. Eine weitere Verbesserung der frühen Therapieergebnisse erreicht, indem die RAMT (0 %) im Vergleich zum FS-Ansatz (1,2 %, p= 0,02) war das Verschwinden der tiefen Wundinfektion. RAMT Zugang gesenkt im Vergleich zu FS Schmerzen Medikamente und Transfusion Anforderungen in diesem Protokoll. Als Folge der Senkung der Inzidenz der postoperativen neuen Auftreten von Vorhofflimmern, Transfusion Anforderungen und tiefen Wundinfektion sowie Patientenkomfort durch die Reduzierung von Schmerzmitteln zu verbessern, verkürzt die RAMT Ansatz deutlich die Länge der stationäre Aufenthalt im Vergleich zu den FS-Ansatz. Diese Beobachtung steht im Einklang mit anderen Studien berichtet ähnliche Verkürzung des Krankenhausaufenthalts, die potenziell beitragen könnten Kosten sparen16,27.

In diesem Protokoll Exzision der Aortenklappe und Implantation der neuen Ventil Prothese bleiben unverändert im Vergleich zum vollen Sternotomie. Dies mag erklären, die Erreichung der gleichen guten Ergebnisse der konventionellen AVR durch volle Sternotomie, und dadurch eine attraktive Alternative zu TAVI in der mittleren Risiko Subgruppe der Patienten28nähern.

Die Einschränkungen der Vergleiche zwischen den RAMT und FS Kohorten in diesem Protokoll sind aufgrund der Rückwirkung dieser Daten. Obwohl die Risikoprofile der beiden Gruppen reflektierten Euroscore15 zwischen diesen Gruppen vergleichbar waren, könnten weitere unkontrollierte Parameter den gemeldeten Vergleich betroffen. Die Grenzen der gemeldeten Technik in diesem Protokoll werden durch die optimale CT-Messungen dargestellt und andere Kriterien in Tabelle 1gemeldet. Bei diesen Patienten sollte Aortenklappenersatz durch konventionelle vollständige oder teilweise Sternotomie Zugang durchgeführt werden.

Zusammenfassend kann rechts anterior Mini-Thorakotomie wie in diesem Protokoll beschrieben bei ausgewählten Patienten nach den beschriebenen Kriterien mit vergleichbar gute Ergebnisse erzielt mit dem vollen Sternotomie Ansatz erfolgen. Die zusätzliche operative mal erforderlich sind nicht schädlich für den Patienten und werden belohnt durch verbesserten Patientenkomfort und baldige Erholung beschleunigt. Diese minimal-invasive Ansatz kann eine brauchbare Alternative zu TAVI in mittleren Risiko Patientengruppen benötigen einen Aortenklappenersatz.

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Disclosures

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Acknowledgments

Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32119) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
FemFlex arterial cannula Edwards FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula Edwards QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula Medtronic 96670-125
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor Estech EC400220
Soft tissue retractor Edwards TRM
Electrocautery Covidien Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5 Ethicon MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture Ethicon V114H
Braided polyglactin 0 suture Ethicon W9996
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Custodiol cardioplegia solution Dr. F. Köhler Chemie GmbH B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI Estech 400-400
SI retractor blade 40W50L Estech 400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 Fehling FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 Fehling FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340 Fehling FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 Fehling FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350 Fehling FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350 Fehling FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp Vitalitec V10143
Intrack insert set double traction Vitalitec N10122
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
11 blade knife Premiere 9311-2PK
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests GraphPad Prism 7

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References

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