دليل الصور المستند إلى التصوير المقطعي المحوسب لخلط الجسم عبر فورافيانال بتقنية الشعاع المخروطي

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

الغرض من هذه المقالة هو توفير صورة التوجيه للانصهار بين الجسم عبر فورامينال طفيفة التوغل.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Safaee, M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Cone Beam Intraoperative Computed Tomography-based Image Guidance for Minimally Invasive Transforaminal Interbody Fusion. J. Vis. Exp. (150), e57830, doi:10.3791/57830 (2019).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

يستخدم الانصهار بين الجسم القطني عبر فورامينال (TLIF) عادة لعلاج تضيق العمود الفقري، وأمراض القرص التنكسي، وداء الفقار. وقد تم تطبيق نهج الجراحة طفيفة التوغل (MIS) على هذه التقنية مع انخفاض مرتبط بفقدان الدم المقدر (EBL)، وطول مدة الإقامة في المستشفى، ومعدلات العدوى، مع الحفاظ على النتائج مع الجراحة المفتوحة التقليدية. تتضمن تقنيات نظام المعلومات الإدارية الدولية السابقة تنظيرًا مفلورًا كبيرًا يعرض المريض والجراح وموظفي غرفة العمليات لمستويات غير تافهة من التعرض للإشعاع، ولا سيما بالنسبة للإجراءات المعقدة متعددة المستويات. نقدم تقنية تستخدم التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة (CT) للمساعدة في وضع مسامير البيسيديل، تليها التنظير الفلوري التقليدي لتأكيد وضع القفص. يتم وضع المرضى في الطريقة القياسية ويتم وضع قوس مرجعي في العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي (PSIS) متبوعاً بالتصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة. وهذا يسمح لوضع الصورة التوجيهية القائمة على مسامير pedicle من خلال شق الجلد بوصة واحدة على كل جانب. على عكس MIS-TLIF التقليدية التي تتطلب تصوير اشعاعي كبير خلال هذه المرحلة، يمكن الآن إجراء العملية دون أي التعرض للإشعاع إضافية للمريض أو موظفي غرفة العمليات. بعد الانتهاء من استئصال الوجه واستئصال القرص، يتم تأكيد وضع قفص TLIF النهائي مع التنظير الفلوري. هذه التقنية لديها القدرة على تقليل وقت العمليات وتقليل التعرض الكلي للإشعاع.

Introduction

وTLIF هو واحد من العديد من الخيارات المتاحة عند النظر في الانصهار بين الجسم لمرض القرص التنكسي والفقار. تم تطوير تقنية TLIF في البداية استجابة للمضاعفات المرتبطة بنهج الانصهار القطني الخلفي (PLIF) الأكثر تقليدية. وبشكل أكثر تحديداً، قلل TLIF من تراجع العناصر العصبية، مما يقلل من خطر الإصابة بجذور الأعصاب، فضلاً عن خطر الدموع الجافة، التي يمكن أن تؤدي إلى تسرب مستمر للسوائل الدماغية النخاعية. كنهج من جانب واحد، وتقنية TLIF كما يتيح أفضل الحفاظ على التشريح العادي للعناصر الخلفية1. يمكن إجراء TLIF إما مفتوحة (O-TLIF) أو طفيفة التوغل (MIS-TLIF)، وقد ثبت MIS-TLIF أن يكون العلاج تنوعا وشعبيةلمرض التنكسي القطني والفقار 2،4. بالمقارنة مع O-TLIF، تم ربط MIS-TLIF مع انخفاض فقدان الدم، وأقصر البقاء في المستشفى، واستخدام أقل من المخدرات. كما أن مقاييس النتائج التي أبلغ عنها المريض والأشعة هي أيضا ً متشابهة بين النهج المفتوح ونهج نظم المعلومات الإدارية، مما يشير إلى أن نظام المعلومات الإدارية الخاصة - TLIF هو إجراء فعال بنفس القدر ولكنه قد يكون أقل حزناً5و6و7، 10،11.

ومع ذلك، فإن الحد المتكرر من تقنية MIS التقليدية هو الاعتماد الشديد على التنظير الفلوري الذي يعرض المريض والجراح وموظفي غرفة العمليات لجرعات إشعاع غير تافهة ووقت التنظير الفلوري تتراوح بين 46-147 ق12. في الآونة الأخيرة، ومع ذلك، تمت دراسة استخدام الملاحة داخل العملية CT-guided، مع العديد من النظم المختلفة المتاحة ووصفها في الأدب بما في ذلك O-الذراع / الشبح، وAiro موبايل، وسترايكر أنظمة الملاحة الشوكية. 13 , 14 وقد ثبت أن هذا النوع من تقنية التنقل يؤدي إلى وضع المسمار pedicle دقيقة مع التقليل أيضا من مخاطر الإشعاع للجراح15،16،17،18، 19.في هذه المقالة، ونحن نقدم تقنية جديدة لMIS-TLIF التي تستخدم وضع المسمار pedicle القائمة على توجيه الصورة تليها وضع قفص وقضيب مع التنظير الفلوري التقليدي. هذه الاستراتيجية لديها القدرة على زيادة سرعة ودقة وضع المسمار pedicle مع التقليل من التعرض للإشعاع لكل من المريض وموظفي غرفة العمليات.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

وقد أُجريت جميع الإجراءات والأنشطة البحثية بموافقة مجلس الاستعراض المؤسسي (لجنة حقوق الإنسان #17-21909).

1. التحضير قبل العملية الجراحية

  1. حث التخدير العام في المريض، ووضع المريض عرضة على طاولة جاكسون مع تعزيز الصدر ومنصات الورك.
  2. إعداد والستائر المريض مرة أخرى في الطريقة العقيمة المعتادة.

2. العمليات الجراحية

  1. قم بعمل شق طعنة صغير باستخدام شفرة #15 على خط PSIS المعوّل إلى جانب TLIF المخطط له.
  2. وضع إبرة خزعة من خلال شق طعنة في الأيليوم لحصاد نخاع العظام يستنشق (الشكل1A). قم بقيادة الإطار المرجعي للملاحة إلى PSIS في مسار يضع القوس المرجعي السفلي والوسيط، وبالتالي تجنب التداخل مع المسار القياسي لالمسمار S1 pedicle (الشكل1B).
  3. قم بتغطية الجرح بستارة معقمة مع كشف القوس المرجعي وإجراء فحص مقطعي أثناء العملية.
  4. تخطيط مسارات المسمار pedicle باستخدام نظام الملاحة (الشكل1C)؛ هم عموما 3.5 سم الجانبي إلى خط الوسط من خلال شق بوصة واحدة على كل جانب لالانصهار مستوى واحد (1.5 بوصة لمستويين، و 1.75 بوصة لثلاثة مستويات).
  5. استخدام دليل الحفر التنقل و2-3 ملم بت والحفر عالية السرعة لcannulate pedicles واستخدام K-الأسلاك لوضع علامة على هذه المسارات.
  6. ضع مسامير البعلية مع أبراج التخفيض فوق أسلاك k على الجانب المقابل لـ TLIF.
  7. تحديد المسار على طول مساحة القرص باستخدام المتوسع الأنبوبي الأول الموجه باستخدام نظام الملاحة (الشكل1D). ضع موسعات إضافية متبوعة بمسحب TLIF، الذي يتصل بذراع الاحتفاظ الذاتي المثبتة على السرير.
  8. تأكيد تحديد موضع الجرار عبر التنقل.
  9. إجراء استئصال اللامنوت، فللفيف، واستئصال الوجه بطريقة قياسية تحت المجهر.
    1. استخدام الحفر عالية السرعة لإجراء استئصال اللامنوت واستئصال الوجه. إذا كان المطلوب مجرد استئصال اللامنوة، وتجنب الحفر في مفصل الوجه من أجل الحفاظ على السلامة الهيكلية للعمود الخلفي.
    2. تأكد من أن الحدود الجانبية للاستئصال اللامي هو الجانب الوسيط من الجانب المشترك، في حين أن الحدود الوسيطة من استئصال اللامينة ينبغي أن تكون الحافة الوسيطة لللامينا. استخدام مصعد وودسون لتشريح فلافوم الأربطة قبالة دورا. بمجرد تحقيق ذلك، استخدم 2 أو 3 مم Kerrison rongeur لإزالة فلافوم الأربطة.
      ملاحظة: الملاحة يسمح لأقصى قدر من تخفيف الضغط الآمن دون انتهاك للبيدكل (الشكل1D،E).
  10. إذا كانت هناك حاجة إلى تخفيف الضغط التعارضي، زاوية الجرار عبر خط الوسط وإزالة الجانب السفلي من لامينا contralateral، فلافوم الأربطة، وكبسولة الوجه الضخامي باستخدام 2 أو 3 مم Kerrison rongeur.
  11. استخدم الملاحة مرة أخرى لتحديد المسار على طول مساحة القرص لتسهيل استئصال القرص الآمن والشامل.
  12. إعداد مساحة القرص مع أجهزة الحلاقة وdistractors.
  13. عند الانتهاء من استئصال القرص، استخدم التنظير الفلوري المتقطع لتصور درجة الهاء المطلوبة أثناء وضع محاكمة القفص الداخلي لضمان الحفاظ على الألواح النهائية (الشكل2A).
  14. امزج مصفوفة العظام الخلوية الطعوم مع نخاع العظم الذاتي الذي يتم حصاده في بداية العملية واحزمه بعناية في مساحة القرص.
  15. إدراج القفص بين الجسم (بوليثيركيتون [نظرة خاطفة])، وتأكيد موقفها عن طريق الجانبي والخلفي السابق (AP) التنظير الفلوري (الشكل2B).
  16. بمجرد الانتهاء من TLIF، ضع مسامير البيدكل المتبقية.
  17. محرك بعناية قضيب ما قبل عازمة من خلال رؤساء المسمار تحت اللفافة القطنية الظهرية. استخدام التنظير الفلوري الدوري لتأكيد طول قضيب كافية.
  18. ضغط بلطف قضبان للحث على لوردوسيس قبل تأمينها مع مسامير مجموعة قفل.
  19. الحصول على تنظير الفلورية النهائي قبل الإغلاق.
  20. أغلق اللفافة الصدرية مع خياطة بوليغلكتين 910 0، وأغلق الأنسجة تحت الجلد مع 3-0 بوليغلكتين 910، وتقريب حواف الجلد مع شرائط إغلاق الجلد. ضعي صلصة بالماء مشدودة.

3. الرعاية بعد الجراحة

  1. المرضى Ambulate في اليوم 1 بعد العملية الجراحية مع قوس قطني لينة، والحصول على الدائمة 36 بوصة الأشعة السينية قبل التفريغ (الشكل2C).
  2. تزويد المرضى بمضخة تسكين (PCA) التي يسيطر عليها المريض مع المورفين أو هيدرومورفون بين عشية وضحاها وambulate في اليوم 1 بعد العملية الجراحية.
  3. المرضى الانتقال إلى أدوية الألم عن طريق الفم في اليوم الأول والخروج في اليوم التالي للعملية الجراحية 2-3 مع المتابعة في 6 أسابيع.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

خضع خمسون مريضا لعملية جراحية مع هذه التقنية تحت جراح واحد (AC). وكان متوسط العمر 53 سنة (تتراوح بين 29 و 84 سنة) مع 30 امرأة و 20 رجلا. المرضى الذين يعانون من الأمراض التالية: تضيق العمود الفقري (ن = 45)، الفقار (ن = 29)، الخراجات الوجه (ن = 5)، الجنف التنكسي (ن = 3)، ومتلازمة كاودا إكوينا (ن = 1). وكانت الأعراض آلام الظهر والساق في 42 حالة، وآلام الظهر وحدها في 2 حالات، واعتلال الجذور الطرف السفلي في 6 حالات. وفي 10 حالات، خضع المرضى لعملية جراحية سابقة على مستوى الأمراض. ويرد موجز للنتائج في الجدول1.

واستُخدم نهج من الجانب الأيسر في 25 حالة وإلى الجانب الأيمن في 25 حالة. كان هناك 33 اندماج مستوى واحد، 15 اثنين من الانصهار مستوى، و 2 ثلاثة مستويات الانصهار. وكانت مستويات الانصهار كما يلي: L4-5 (n = 35)، L5-S1 (n = 27)، L3-4 (n = 7)، و L2-3 (n = 2). وكان متوسط ارتفاع القفص 10.2 ملم. وكان متوسط وقت المنطوق 240 دقيقة ومتوسط EBL كان 80 مل. كان هناك اختلاف كبير في وقت التشغيل عند مقارنة عدد من المستويات تنصهر؛ 200 دقيقة للمستوى الواحد، 306 دقيقة لمستويين، و 393 دقيقة لثلاثة مستويات (p < 0.001). وكان متوسط الجرعة الإشعاعية 62.0 مليون متر من الـ MGy، مع 35.3 مليون غراي من التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة و26.2 مليون غراي من التنظير الفلوري. وكان متوسط مدة التنظير الفلوري 42.2 ق، مع 5.2 ق من التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة و 37.1 ق من التنظير الفلوري التقليدي. كان متوسط مدة الإقامة بعد الجراحة 3 أيام (نطاق 1-7 أيام). ويرد موجز للنتائج في الجدول2.

Figure 1
الشكل 1 التنقل المستند إلى CT لـ MIS-TLIF. يتم وضع إبرة خزعة نخاع العظام من خلال شق طعنةفي الأيليوم لحصاد نخاع العظام يستنشق (A). يتم وضع الإطار المرجعي للملاحة في العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي في مسار يضع القوس السفلي والوسيط لتجنب التداخلمع المسار القياسي لمسامير S1 pedicle (B). يتم تصور مسارات المسمار Pedicle باستخدامنظام الملاحة (C). يتم تحديد المسار على طول مساحة القرص باستخدام المتوسع أنبوبي الأول عن طريق الملاحة (D). استخدام الملاحة أثناء الجراحة يسمح لتخفيف الضغط الآمن القصوى عن طريق تحديد موقع متفوقة (E) وأدنى (F) pedicles. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 2
الشكل 2 تنظير الفلورية أثناء الجراحة لوضع قفص بين الجسم. يتم استخدام التنظير خلال إعداد لوحة النهاية والهاء لضمان استعادة الارتفاع المناسب ةوتجنب انتهاك لوحات النهاية (A). يتم استخدام التصوير لتأكيد الموقفالنهائي المناسب (B). يتم الحصول على الأشعة السينية 36 بوصة (المنطقة القطنية المبينة) على جميع المرضى قبل الخروج (C). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

متغير N = 50
العمر
المتوسط (النطاق) 53 (29-84)
الجنسين
ذكر 20 (40%)
ذكر 30 (60%)
مؤشر كتله الجسم
المتوسط (النطاق) 30 (21-41)
علم الامراض
تضيق 45 (90%)
داء الفقار 29 (58%)
كيس الوجه 5 (10%)
الجنف 3 (6%)
كودا إكوينا 1 (2%)
موقع الأعراض
إلى الخلف 2 (4%)
الساق 6 (12%)
كل 42 (84%)
الجراحة السابقة 10 (20%)

الجدول 1: التركيبة السكانية للمرضى.

متغير N = 50
النهج
اليسار 25 (50%)
الحق 25 (50%)
عدد المستويات المنصهرة
واحد 33 (66%)
اثنين 15 (30%)
ثلاثه 2 (4%)
مستويات تنصهر
L2/3 2
L3/4 7
L4/5 35
L5/S1* 27
ارتفاع القفص (مم) 10.2 (7-14)
تقدير فقدان الدم (مل) 80 (10-550)
وقت التشغيل (دقيقة) 240 (88-412)
جرعة الإشعاع (mGy)
التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة 35.3 (21.5-68.7)
تنظير الفلور 26.5 (4.3-64.3)
مجموع 62.0 (28.9-120.7)
التعرض للإشعاع (ثانية)
التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة 5.2 (1.0-24.5)
تنظير الفلور 37.1 (8.7-94.6)
مجموع 42.2 (12.2-100.0)
مدة الإقامة (بالأيام) 3.1 (1-7)
* مريض واحد مع L5 / L6 الانصهار بين الجسم

الجدول 2: الخصائص الجراحية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

هناك عدة خطوات هامة للإجراء الموضح. والخطوة الحاسمة الأولى هي عملية التسجيل. يجب وضع القوس المرجعي في العظام الصلبة وينبغي أن توجه بشكل مناسب لتجنب التدخل في وضع المسمار pedicle S1 إذا لزم الأمر. الخطوة الحاسمة الثانية هي الحفاظ على دقة الملاحة بعد إجراء التصوير المقطعي المحوسب أثناء العملية، والتي يمكن القيام بها عن طريق تحديد الهياكل التشريحية العادية وتأكيد تحديد المواقع الصحيح. وينبغي التحقق دوريا من الدقة. ولعل أحد أوجه القصور في التقنية الموصوفة هو أنه يمكن تغيير الملاحة عن غير قصد في منتصف العملية. يتم التسجيل من وضع المريض الثابت على طاولة العمليات. ونتيجة لذلك، فإن أي حركة ترجمة للمريض أو الإطار المرجعي نفسه يمكن أن تؤثر بشكل كبير على دقة الملاحة. يجب توخي الحذر الشديد بشكل خاص عند تطبيق أي قوات الهبوط (مثل أثناء وضع مسامير pedicle)20. ومع ذلك، إذا كان هناك أي مخاوف بشأن الدقة، يجب على الجراح عدم التردد في تكرار التسجيل لضمان دقة عالية للملاحة.

خطوة حاسمة أخرى هي إعداد لوحات نهاية القرص لوضع قفص بين الجسم، كما يجب عدم انتهاك لوحات النهاية، والتي يمكن أن تؤدي إلى هبوط قفص. معدلات هبوط قفص نظرة خاطفة في MIS-TLIF يمكن أن تكون عالية كما 15٪21،وبالتالي تحسين تناسب قفص يمكن أن تقلل بشكل كبير من خطر الهجرة، وهبوط، والانهيار. الحفاظ على نهاية أمر بالغ الأهمية لتحقيق هذا الهدف22،23. يمكن أن يكون التنظير الفلوري المتقطع مفيدًا في هذه المرحلة لتصور مقدار الهاء والحفاظ على اللوحة النهائية. ويمكن أيضا إجراء التنظير الفلوري النهائي لتأكيد تحديد المواقع قفص مرضية ووضع24. وبهذه الطريقة، يظل التنظير الفلوري أداة حاسمة لهذه التقنية، لا سيما أثناء استئصال القرص، والهاء، ووضع القفص. في حين أن الملاحة دليل الصورة يسمح لوضع المسمار pedicle، التنظير الفلوري المتقطع يوفر وجهة نظر "في الوقت الحقيقي" لتقييم الحفاظ على لوحة النهاية أثناء استئصال القرص وتأكيد مسار القفص المناسب والموضع النهائي.

وبصرف النظر عن أخطاء تسجيل الملاحة، هناك قيد آخر على التقنية المقترحة هو أن بروتوكولات الملاحة المعاصرة غير موجودة للملاحة guidewire. وهذا يؤدي إلى خطر نظري من خيوط guidewire عميق الماضي الجسم الفقري والتسبب في إصابة داخل البطن. من أجل تقليل هذا الخطر، نوصي بسحب guidewire مرة أخرى من قبل عدة بوصات بعد قنية pedicle القريبة20.

وهناك توافق عام في الآراء على أن تقنيات نظام المعلومات الإدارية ترتبط بزيادة التعرض للإشعاع بالمقارنة مع التقنيات التقليدية المفتوحة بسبب اعتمادها على التنظير الفلوري25. إن وضع استراتيجيات للحد من التعرض للإشعاع وتقصير وقت التشغيل أمر بالغ الأهمية لتحسين النتائج مع التقليل إلى أدنى حد من مخاطرالتعرضالمفرط للإشعاع دمج التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة للملاحة يسمح لوضع مسامير pedicle دون الحاجة إلى التنظير الفلوري المستمر. وجد Villard وآخرون أن التعرض للإشعاع باستخدام تقنيات اليد الحرة كان أعلى بحوالي 10 مرات من التقنيات الموجهة للملاحة في مجموعة من المرضى الذين خضعوا للأجهزة القطنية الخلفية المفتوحة القياسية26. وقد أثبت Tabaree وآخرون أن استخدام الذراع O أدى إلى معدلات خرق مماثلة لـ C-arm، وتم خفض التعرض للإشعاع للجراح ولكنه زاد بالنسبة للمريض27. في دراسة أخرى cadaveric لوضع المسمار iliosacral، وأكد ثيولوجيس وآخرون أن استخدام O-الذراع يزيد من التعرض للإشعاع للمريض28.

وهناك بيانات محدودة عن التعرض للإشعاع المرتبط ة بالتقنية الموصوفة في هذه المخطوطة؛ تقدم الدراسات السابقة التعرض للإشعاع كإجمالي وقت التنظير الفلوري في ثوان، في حين يتم إنشاء الكثير من هذه البيانات من الدراسات التي تقارن TLIF المفتوحة التقليدية إلى MIS-TLIF. باستخدام توجيه الصورة لوضع المسمار pedicle، وجدنا انخفاضا في الوقت الكلي الفلورية مقارنة مع الدراسات التاريخية (42 ق مقارنة مع 45-105 ق). وعلاوة على ذلك، كان متوسط الجرعة الإشعاعية في دراستنا 62.0 مليون غراي مع التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة التي تمثل 57٪ (35.4 mGy) من التعرض للإشعاع؛ هذا يقارن بشكل إيجابي إلى دراسة أجراها مندلسون وآخرون، حيث الأشعة المقطعية أثناء الجراحة للملاحة أثناء أجهزة العمود الفقري زيادة الجرعة الإشعاعية الإجمالية للمريض بنسبة 8.74 مرات29. غير أن انخفاض الإشعاع ارتبط بزيادة في وقت التشغيل بالنظر إلى أن الحصول على الصور يمكن أن يؤدي إلى تأخيرات تتعلق بنقل المعدات، وفي بعض الحالات الحاجة إلى جولات متعددة من الحصول على الصور. وتقارن نتائج هذه التقنية بشكل إيجابي بالدراسات التاريخية فيما يتعلق بـ EBL ومدة الإقامة.

ميزة لنهجنا هو أنه في بعض الحالات، فإنه يلغي الحاجة إلى التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة حيث يمكن الحصول على هذه الصور في غرفة العمليات. هناك بيانات محدودة عن مؤشر كتلة الجسم المريض وما يرتبط به من التعرض للإشعاع. عادة الجسم أكبر غالباً ما يتطلب زيادة الجرعة الإشعاعية لاختراق الأنسجة الرخوة، وقد تتطلب التعرض إضافية كما يتم تحسين الجرعة أثناء الجراحة. وجدت إحصاءات الارتباط ثنائي المتغيرات ارتباط بيرسون من 0.358 بينمؤشر كتلة الجسم وجرعة التنظير الفلوري (ص = 0.013)، ولكن قيمة 0.003 بين مؤشر كتلة الجسم ووقت التنظير المذود (ص = 0.983)، مما يؤكد أن زيادة الجرعة الإشعاعية، وليس زيادة الوقت، كان مرتبطا مع مؤشر كتلة الجسم.

وهذه الدراسة محدودة بتصميمها الرجعي. بالإضافة إلى ذلك، هناك في كثير من الأحيان طلب كبير على التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة وهذه الآلات ليست متوفرة دائماً، مما أدى إلى "وقت الانتظار" لهذا الجزء من العملية. تنسيق توفر الأشعة المقطعية أثناء الجراحة مع وقت بدء OR لديه القدرة على تقصير إجمالي وقت التشغيل عن طريق تقليل "وقت الانتظار". التعرض للإشعاع المرتبط بالتصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة ثابت نسبياً، ومع ذلك، يمثل التنظير الفلوري منطقة لمزيد من الحد من التعرض للإشعاع. يمكن استخدام بروتوكولات الجرعة المنخفضة، ولكن صلاحيتها في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ومتعددة المستويات MIS-TLIFs لم يتم التحقق من صحتها بعد. ومما يشجعنا أنه حتى في هذه البيانات الأولية، فإن متوسط وقت التنظير الفلوري البالغ 41.6 ق يقارن بشكل إيجابي جدا بالتقارير التاريخية؛ عند النظر في أن دراستنا شملت اثنين وثلاثة مستويات الانصهار، وهذه البيانات هي أكثر واعدة. وستتضمن الدراسات المقبلة اتصالات مبسطة مع موظفي غرفة العمليات وأخصائيي تكنولوجيا الإشعاع، فضلا عن بروتوكولات التنظير الفلوري بجرعة منخفضة.

في الختام، في هذه المقالة، ونحن نصف تجربة جراح واحد باستخدام تقنية جديدة تتضمن مزيجا من الملاحة داخل الجراحة الموجهة CT وتنظير الفلوري التقليدي عند إجراء TLIF MIS. مثل هذه التقنية تمثل وسيطا في الانتقال نحو استخدام الملاحة حصرا في المستقبل30و31و32. واحدة من الفوائد المحتملة لهذه التقنية هو الحد من التعرض للإشعاع للمريض وكذلك الجراح. تظهر النتائج الأولية الوعد، والدراسات المستقبلية قد تثبت فوائد أخرى مع هذه التقنية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

الدكتور آرون كلارك هو مستشار لنوفاسي. الدكتور بيكمسي، صفائي، وأوه ليس لديهم ما يكشفون عنه.

Acknowledgments

نود أن نعترف بالمركز الطبي UCSF وقسم جراحة الأعصاب للسماح لنا لمتابعة هذا المسعى.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
O-arm intraoperative CT Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles for bone marrow biopsy
Cefazolin  antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1, (1), 2-18 (2015).
  2. Foley, K. T., Holly, L. T., Schwender, J. D. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 28, Suppl 15. S26-S35 (2003).
  3. Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
  4. Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech. 18 Suppl, S1-S6 (2005).
  5. Lee, K. H., Yue, W. M., Yeo, W., Soeharno, H., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 21, (11), 2265-2270 (2012).
  6. Peng, C. W., Yue, W. M., Poh, S. Y., Yeo, W., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 34, (13), 1385-1389 (2009).
  7. Schizas, C., Tzinieris, N., Tsiridis, E., Kosmopoulos, V. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop. 33, (6), 1683-1688 (2009).
  8. Seng, C., et al. Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a matched-pair comparison study. Spine (Phila Pa 1976). 38, (23), 2049-2055 (2013).
  9. Shunwu, F., Xing, Z., Fengdong, Z., Xiangqian, F. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases. Spine (Phila Pa 1976). 35, (17), 1615-1620 (2010).
  10. Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion). Spine J. 14, (8), 1694-1701 (2014).
  11. Wong, A. P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort. Neurosurg Clin N Am. 25, (2), 279-304 (2014).
  12. Clark, J. C., Jasmer, G., Marciano, F. F., Tumialan, L. M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusions and fluoroscopy: a low-dose protocol to minimize ionizing radiation. Neurosurg Focus. 35, (2), E8 (2013).
  13. Ringel, F., Villard, J., Ryang, Y. M., Meyer, B. Navigation, robotics, and intraoperative imaging in spinal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 41, 3-22 (2014).
  14. Overley, S. C., Cho, S. K., Mehta, A. I., Arnold, P. M. Navigation and Robotics in Spinal Surgery: Where Are We Now. Neurosurgery. 80, S86-S99 (2017).
  15. Abdullah, K. G., et al. Radiation exposure to the spine surgeon in lumbar and thoracolumbar fusions with the use of an intraoperative computed tomographic 3-dimensional imaging system. Spine (Phila Pa 1976). 37, (17), E1074-E1078 (2012).
  16. Gelalis, I. D., et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 21, (2), 247-255 (2012).
  17. Nottmeier, E. W., Bowman, C., Nelson, K. L. Surgeon radiation exposure in cone beam computed tomography-based, image-guided spinal surgery. Int J Med Robot. 8, (2), 196-200 (2012).
  18. Park, P., Foley, K. T., Cowan, J. A., Marca, F. L. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 1, 44 (2010).
  19. Van de Kelft, E., Costa, F., Vander Planken, D., Schils, F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976). 37, (25), E1580-E1587 (2012).
  20. Kim, T. T., Johnson, J. P., Pashman, R., Drazin, D. Minimally Invasive Spinal Surgery with Intraoperative Image-Guided Navigation. Biomed Res Int. 2016, 5716235 (2016).
  21. Kim, M. C., Chung, H. T., Cho, J. L., Kim, D. J., Chung, N. S. Subsidence of polyetheretherketone cage after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Spinal Disord Tech. 26, (2), 87-92 (2013).
  22. Kim, C. W., et al. Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using Expandable Technology: A Clinical and Radiographic Analysis of 50 Patients. World Neurosurg. 90, 228-235 (2016).
  23. Malham, G. M., Parker, R. M., Blecher, C. M., Seex, K. A. Assessment and classification of subsidence after lateral interbody fusion using serial computed tomography. J Neurosurg Spine. 1-9 (2015).
  24. Safaee, M. M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Radiation exposure with hybrid image-guidance-based minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci. (2017).
  25. Yu, E., Khan, S. N. Does less invasive spine surgery result in increased radiation exposure? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472, (6), 1738-1748 (2014).
  26. Villard, J., et al. Radiation exposure to the surgeon and the patient during posterior lumbar spinal instrumentation: a prospective randomized comparison of navigated versus non-navigated freehand techniques. Spine (Phila Pa 1976). 39, (13), 1004-1009 (2014).
  27. Tabaraee, E., et al. Intraoperative cone beam-computed tomography with navigation (O-ARM) versus conventional fluoroscopy (C-ARM): a cadaveric study comparing accuracy, efficiency, and safety for spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 38, (22), 1953-1958 (2013).
  28. Theologis, A. A., Burch, S., Pekmezci, M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided (O-Arm) technology and Stealth Navigation: comparison with traditional fluoroscopy. Bone Joint J. 98-B. 98-B, (5), 696-702 (2016).
  29. Mendelsohn, D., et al. Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation. Spine J. 16, (3), 343-354 (2016).
  30. Shin, B. J., Njoku, I. U., Tsiouris, A. J., Hartl, R. Navigated guide tube for the placement of mini-open pedicle screws using stereotactic 3D navigation without the use of K-wires: technical note. J Neurosurg Spine. 18, (2), 178-183 (2013).
  31. Lian, X., et al. Total 3D Airo(R) Navigation for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Biomed Res Int. 2016, 5027340 (2016).
  32. Navarro-Ramirez, R., et al. Total Navigation in Spine Surgery; A Concise Guide to Eliminate Fluoroscopy Using a Portable Intraoperative Computed Tomography 3-Dimensional Navigation System. World Neurosurg. 100, 325-335 (2017).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics