ターゲット灰白交通枝選択的化学腰椎交感神経切除術で

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Summary

選択的化学腰椎交感神経切除術 (CLS) のみ灰白交通枝としない交感神経幹を不活性化するためのプロトコルを提案します。選択的な CLS は、血管拡張の治療効果を達成するため、削減、汗をかくし、従来の CLS に匹敵する救済を痛みを助けることができるし、特に腎盂損害、重篤な合併症を減らすことができます。

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Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

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Abstract

化学腰椎交感神経切除術 (CLS) は等下肢、多汗症などの虚血性疾患の治療のための一般的に使用される、低侵襲の手順です。それは一般的に前方筋、大腰筋の前に穿刺針の先端を置き、従来の CLS として定義されている交感神経幹周り不活化剤を注入する練習します。比較的まれですが、腎盂被害は従来の CLS の最も頻繁に報告される合併症し、患者に深刻な害を引き起こすことができます。血管拡張の治療効果を達成するため、削減、汗および疼痛緩和従来 CLS に匹敵する、深刻なを助けた唯一ターゲット灰白交通枝、前部の筋膜の背後にある不活化剤を注入することがわかった合併症は大きく減少しました。我々 は選択的な CLS としてこの手順を定義します。ここでは、選択的な CLS のプロトコルを提案する.正確な針生検および造影剤の広がりの正確な評価、大腰筋の前部の筋膜の背後にある、薬が注入されるように重要です。針の先端は、約 3 分の 1 分割線に腰椎 x 線側面像で椎体のことです。コントラストは、針の先端と外側と大腰筋線維に沿って下方に広がる主に限られています。このように、前方の筋膜は腎盂尿管移行領域の天然バリアを提供し、大腰筋は腰椎神経根の自然な障壁を提供します。1) 選択的な CLS 手順、2) 選択的な CLS の実施のための解剖学的根拠の説明 3) 選択性の違いの説明の詳細な説明を含むこの記事のいくつかのハイライトがあり、従来の CLS です。

Introduction

化学腰椎交感神経切除術 (CLS) 虚血性疾患1,2,3,4,5を含む閉塞性血栓性 (時に効果的な治療であることが示されています。バージャー病に呼び出されます)、虚血性の糖尿病性足、レイノー病、parmoplantar 多汗症67,8,9, や分枝状皮斑10。それはいくつかの利点のため開腹手術を置き換えています。低侵襲であり、経済的に魅力的な全身麻酔、入院を必要としない、それを繰り返し実行することができます。しかし、絶妙な精度は重要です。たとえば、麻痺は盲検化11を使用して CLS に報告されては。穿刺針先端の正確な位置を制御し、パスと治療領域を視覚化するための造影剤を使用して、深さを穿刺所見指導と、プロシージャの精度が大幅に向上します。ただし、所見指導しても損害賠償隣接臓器、特に腎盂臓器12,13,14,15,16, 1719,,,18はまだ報告されています。

それは一般的に、大腰筋の前部の筋膜を越えて針の先端位置し、交感神経幹8,12,13,14,15中、薬を注入する練習します。従来の CLS 定義。ただし、交感神経幹と尿管の位置は両方とも前部の筋膜の前にので、エージェントを無効化尿管に広がる可能性がありの損傷を引き起こします。放射線画像12,13,14,15を発表した腎盂被害の報告、薬はコントラストの拡散によると前部の筋膜の前に注入しました。

CLS のプロシージャを実行する私たちの経験に基づいて、我々 は交感神経幹を対象とする比較対象と灰白交通枝比較的効果的かつ安全なことを発見しました。灰白交通枝は交感神経幹の後ろに、椎体、主に、大腰筋の外側縁に沿って実行している、腰椎神経根の前に位置する節後交感神経線維です。したがって、前部の筋膜は腎盂尿管移行領域の良い障壁を提供し、大腰筋は腰椎神経根の良い障壁を提供します。我々 は選択的な CLS としてこのプロシージャを定義して、このプロトコルで選択的な CLS の技術的な詳細を説明しました。

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Protocol

プロトコルは、ローカルの医療と倫理委員会で承認されています。手順は、片側約 15 分を持続させます。

1. 適応

  1. 患者は、CLS の次の徴候を持っているを確認: 閉塞性血栓性 (バージャー病)、虚血性の糖尿病性足、レイノー病、parmoplantar 多汗症、肢、幻肢痛、または下の分枝状皮斑四肢。

2. 禁忌

  1. 以下の禁忌のいずれかを満たしている場合、患者を除外: 出血傾向, 手順が関与する領域、不安定なバイタル サイン、妊娠、または遵守のための能力を表示する条件で任意の感染症、脊柱変形、プロシージャ。

3. 術前準備

  1. 徴候の存在と禁忌の欠如は臨床に基づいた検査結果を確認します。
  2. 患者/相対から書面による通知同意を取得します。

4 処置のプロシージャ

  1. 患者の位置: 患者が可能な限り治療に向け、下肢のストレッチとして、後ろを確認するために屈曲をする側の側臥位でことを確認します。
  2. 消毒: 2 回 2 %entoiodine と計画的針穿刺 (直径約 30 cm) で皮膚を消毒します。患者さんの手術用タオルで背中を取り上げてください。
  3. 横方向の透視下針生検 anesthetization: 血管収縮薬なし肌と 0.5% リドカイン (0.9% 食塩液で希釈し 2% リドカイン) の 5-8 mL 全体針生検の麻酔。徐々 に椎体の表面に局所麻酔下に針を進めます。地区に最適な注射針の先端を配置します。
    注:皮膚の穿刺点は、ボディ形状によって、背内側線から約 7-8 cm です。図 1Aは、針管を示しています。図 1Bは、約 3 分の 1 分割線に腰椎 x 線側面像で椎体の最適な注入範囲を示しています。
  4. 造影剤と針位置の精度の検証: 針の先端が、腰椎 x 線側面像で最適な領域にあることを確認して、さらに針の先端が正しい位置を評価する造影剤の 0.5 mL を注入します。
    注:目標は、主に、大腰筋に沿って広がっていく最適な領域に閉じ込められた造影剤を保つことです。大腰筋線維に沿ってコントラストの分布は、前方の筋膜 (図 2) の背後に成功した注入のマーカーです。
  5. 不活化剤、5% のフェノールの注入: 吸引後、穿刺事故しないように注入 5% フェノールの水溶液 2 mL 最適な領域 (フェノール スプレッド頭の方向は、1 mL に 1 mL をように針の先端方向を調整します。足の方向にフェノール)。その後、皮膚から針を撤回、圧縮、止血を達成するために、ガーゼで穿刺部位をカバーします。
    注:4.3 から 4.5 の手順は、L3 と L4 でそれぞれ行われました。
  6. 交感神経中断の効力の評価: 4.5 の手順の完了後、皮膚温 5 分の少なくとも 2 の ° C の上昇として満足交感神経中断を定義します。満足のいく中断が達成されていない場合両側に 10 mL を超える総フェノール量別の最適な領域または L5、補足注入を実行します。必要な場合は、同じように反対側を実行します。赤外線放射温度計を使用した皮膚温度測定し、新、足底、背足の温度上昇の平均を計算します。

5. 術後のケア

  1. 水を飲むと、プロシージャの完了後に及ぶ患者をお勧めします。ロース、鼠径部、大腿部を中心に、任意の不快感、症状の改善や原発疾患の兆候の次の日に患者を確認してください。4.6 の手順で説明するように皮膚温を測定します。患者をフォロー アップします。

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Representative Results

針の先端は、図 1に示すように最適な領域でなければなりません。選択的な CLS のコントラストは前方筋、大腰筋、灰白交通枝をターゲットの後ろに注入されます。コントラスト選択 CLS (A) と従来 CLS (B) の広がりの比較は図 2に示します。

期待される臨床効果が (レイノー症候群、分枝状皮斑、閉塞性血栓性、虚血性の糖尿病性足、肢; の処置のための血管拡張図 3)、汗 (多汗症治療) の削減と (肢や幻肢痛の治療) のための疼痛緩和。

Figure 1
図 1: 関係間穿刺針と周囲臓器・組織します。軸材針管のレベルで CT スキャンの A (A) 図。白い線は、針管を表します。それは、針の先端に近接しに達すると大腰筋 (赤の弧) の前部の筋膜を破っていませんが注意してください。A 腹部大動脈、V = = 下大静脈。(B) 外側は、腰椎 x 線の表示します。緑豊かなエリアは、大腰筋や椎体の後ろに腰椎神経根から前部の筋膜の後ろに (通常に位置する椎体の真ん中に水平方向に)、腰椎の血管のそばにある、最適な領域を示しています。これは、灰白交通枝に近い安全な場所です。A = 腰椎動脈、V = 腰静脈。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 2
図 2: 造影剤選択 CLS (A) と従来 CLS (B) x 線ビューの広がりの比較。(A) 選択的な CLS。造影剤は、大腰筋の前部の筋膜の後ろに注入しました。側面図は、造影剤広がって周り、針の先端の背後にあることを示した。前後 (AP) ビューは、造影剤が大腰筋の線維間のスペースに沿って外側下方に拡散し、筋線維の輪郭をアウトライン薄いストリップを形成を示した。(B) 従来の CLS です。大腰筋の前部の筋膜の前に造影剤を注入しました。側面像はコントラストが針の先端の前に緩い組織に集中していたことを示した。AP のビューを示した造影剤が椎体に沿って集中していた X 線ビューで椎体と重なっているため、外側に拡散はしません。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 3
図 3: 肢患者の右側にある選択的な CLS 後臨床観察。患者さんの血管の拡張、皮膚温度が高く、肌がバラ色と右の手足に乾燥。対照的に、皮膚は湿気があると治療せず左側に若干だ肌の色と寒かった。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 4
図 4: 交感神経幹と灰白交通枝の解剖学的イラストです。(A) 解剖学的, 大腰筋は椎体と椎間板 (LD) の側面に接続されています。この図では、大腰筋を公開する大腰筋の前部の筋膜のほとんどが削除されます。腰部交感神経幹、前部の筋膜の前に位置し、腹部大動脈 (右腰部交感神経幹は表示されません、下大静脈に隣接する) に隣接します。拡大腰部交感神経節 (SG) も表示されます。(B) 椎体、腰椎の血管や灰色の枝の外側から削除大腰筋と腸腰筋の奥の方で覆われている白交通が公開されます。灰白交通枝交感神経節に属します、前部の筋膜貫通、後方椎体の外側縁に沿って延びて、腰椎の血管を囲む、最後に腰椎の神経根に参加します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

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Discussion

ここで、我々 は灰白交通枝 (対. 、大腰筋の前部の筋膜の後ろに前にフェノールの注入) と交感神経幹の対象とされている主な違い従来または選択の cls CLS を分類します。分枝状皮斑10若い、女性患者、肢7,9, 児、老人患者末期動脈硬化症閉塞性と危険性の高い合併症で選択的な CLS を実施してその長期的な有益な効果と安全性を確認しました。

腎盂の被害は、CLS の最も頻繁に報告される合併症です。以上 10 症例12,13,14,15,16,17,18,19があった。1 つのレポートで発生率が 1.24% (241 CT ガイド下 CLS から 3 線維性尿管狭窄)16、として報告された、プロシージャが技術的に十分な場合でも尿管損傷が続くかもしれないことを結論づけた。比較的まれですが、この合併症は深刻であり、患者に大きな害を引き起こします。選択的な CLS で前部の筋膜は尿管、腹部大動脈、下大静脈などの重要な器官の天然保護バリアを提供できます。当院で腎盂損傷が決して 300 以上の CLS 手順で発生しました。

胸部交感神経切除の交感神経幹の不活性化のリスクが認められ、胸腔手術20,21,22下選択的 sympathicotomy (ramicotomy) が報告されています。.腰椎交感神経の解剖学的分布は胸神経から別選択 CLS 可能 (図 4以下の説明を参照) の実装になります。

腰部交感神経幹は大腰筋の前部の筋膜の前に位置し、この場所は比較的固定して (図 1,図 4)。ただし、腰部交感神経節は、椎体の相対位置と番号 (一般的な人口が最もよく 4、8 の最大で 2-6) 異なる個人の間で大規模なバリエーションを持っています。同じ個人内であっても、神経節の分布は必ずしも対称ではありません。いくつかのケースで神経が椎体の横に、他では、腰椎椎間板の横に。灰白交通枝は交感神経節を起源として、どこが元から椎体に相対的な位置は非常に可変です。椎体に白交通が腰部の神経根にマージからの相対的な位置は、腰椎神経根の場所が固定されているので、一貫した傾向があります。これにより、灰白交通枝開腹手術なしをターゲットすることが可能。

最適な噴射領域 (図 1) も正常に手術と術後出血のリスクを減らす、椎体間で腰椎動脈と静脈を回避します。もっと重大に、椎体の側面に接続されている大腰筋は腰椎神経根、大腰筋の背後にある腰椎神経根を保護し、主要な神経損傷が発生しないの天然保護バリアになります。

選択した CLS ですべての症例と当院で数日以内に自発的に解決すべての 20% 未満に発生した軽度の一時的な genitofemoral 神経痛以外の合併症はなかった。発生率、強度、期間の文献で報告された範囲 5 ~24,2523,2に重要かつ永続的な日に軽度からの 66% と、高い変数 26,,2728。Genitofemoral 神経腰神経叢 L1 ・ L2 セグメントに由来し、行き先、大腰筋に沿って、約 L3 レベルで大腰筋の前部の筋膜を転送します。チャンスと genitofemoral 神経の損傷の程度を L3 ・ L4 で前部の筋膜の背後にある薬の少量を注入することが理論的に減少させます。

カンツの繊維は、endothoracic 交感神経29の手術の失敗のために非難されています。腰椎の交感神経にカンツの繊維にパブリッシュされたレポートがないです。CLS の満足と永続的な交感神経中断するように、頭と足の両方の方向の最適な領域 (図 1B) のフェノールの 2 mL を注入することをお勧めします。さらに、交感神経の中断を満足できない場合、同じエリアに高用量の注射に最寄りである別最適な領域や、L5 で補足のフェノールを注入勧めします。この点で、灰白交通枝を不活化のチャンスを非常に増加できるし、高い安全性を実現することができます。

灰白交通枝は無髄神経に比べて有髄神経フェノールに対してより脆弱であります。我々 の経験で 5% のフェノールの 2 mL は通常各注射部位のための十分です。前の例で 4 mL 注射器を使用しているし、徐々 に 2 mL の量を抑えました。

要約すると、我々 は灰白交通枝としない交感神経幹を対象とした選択的な CLS のプロシージャを記述する選択的な CLS を実行するとき防護壁として、大腰筋の前方の筋重視しています。正確な針生検、拡散、造影剤の正確な評価とフェノールの少量と複数の注射が選択的な CLS の成功を確保するためにすべての重要な。

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Disclosures

著者が明らかに何もありません。

Acknowledgements

返される海外学者の北京大学第三病院科学研究財団からの助成金によって資金を供給はこの仕事 (許可なし: 77434-01、長い張) と北京高等教育若いエリート教師プロジェクト (許可なし: YETP0072、Wen ホイ王)。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

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