Direcionamento de Rami cinza Communicantes em simpatectomia lombar química seletiva

Medicine

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Summary

Apresentamos um protocolo para seletiva química simpatectomia lombar (CLS), que inactiva apenas rocha cinzenta communicantes e não o tronco simpático. CLS seletiva pode ajudar a alcançar eficácia terapêutica em vasodilatação, redução de suor e que são comparáveis a CLS convencional alívio da dor e complicações sérias, particularmente ureteric danos, podem ser reduzidas.

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Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

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Abstract

Simpatectomia lombar química (CLS) é um procedimento minimamente invasivo, comumente usado para o tratamento de condições, incluindo doenças isquêmicas dos membros inferiores, hiperidrose, etc. É comumente praticada para posicionar a ponta da agulha de punção em frente a fáscia anterior do músculo psoas maior e injetar o agente inactivating em torno do tronco simpático, que é definido como CLS convencional. Embora relativamente raro, ureteric danos é a complicação mais frequentemente relatada do CLS convencional e podem causar sérios danos aos pacientes. Nós achamos que injetar o agente inactivating atrás da fáscia anterior, quais metas única cinza rocha communicantes, ajudou a alcançar eficácia terapêutica em vasodilatação, redução de suor e alívio comparável ao CLS convencional e grave da dor as complicações foram reduzidas em grande parte. Definimos este procedimento como CLS seletiva. Aqui, apresentamos um protocolo de CLS seletiva. O trato da agulha precisa e exata avaliação da propagação do agente de contraste são críticos para garantir que o medicamento é injetado para trás a fáscia anterior do músculo psoas maior. A ponta da agulha é de aproximadamente um terço da linha divisória do corpo vertebral na vista lateral de um raio-x lombar. O contraste é confinado principalmente em torno da ponta da agulha e se espalha para fora e para baixa ao longo das fibras do músculo psoas. Desta forma, a fáscia anterior fornece uma barreira natural para a área de ureteric, e o músculo psoas maior fornece uma barreira natural para a raiz do nervo lombar. Existem vários destaques do presente artigo, incluindo 1) uma descrição detalhada de procedimentos seletivos CLS 2) uma explicação da base anatômica para a implementação do CLS seletiva e 3) uma explicação das diferenças entre seletiva e CLS convencional.

Introduction

Simpatectomia lombar química (CLS) foi mostrada para ser um tratamento eficaz para doenças isquêmicas1,2,3,4,5 incluindo Tromboangeíte Obliterante (às vezes chamada de doença de Buerger), pé diabético isquêmico, doença de Raynaud, parmoplantar hiperidrose6, Eritromelalgia7,8,9e livedo reticular10. Ele substituiu a cirurgia aberta, devido a uma série de vantagens. É minimamente invasiva e economicamente atraente, não requer hospitalização e anestesia geral e pode ser realizada várias vezes. No entanto, a precisão requintado é crítico. Por exemplo, paraplegia tem sido relatada em CLS usando técnica cego11. A precisão do procedimento é muito melhorada com orientação radiográficas para controlar a posição exata da ponta da agulha de punção e punção caminho e profundidade, através da utilização de meios de contraste para visualizar áreas de tratamento. Porém, mesmo com orientação radiográficas, danos aos órgãos adjacentes, particularmente ureteric órgãos12,13,14,15,16, 17,18,19, ainda têm sido relatados.

É comumente praticada para posicionar a ponta da agulha para além da fáscia anterior do músculo psoas maior e injetar a droga em torno do tronco simpático8,12,13,14,15, que definimos como CLS convencional. No entanto, porque a localização do tronco simpático e ureter são ambos na frente da fáscia anterior, inactivar os agentes pode se espalhar para o ureter e causar danos. Em relatórios de danos de ureteric que apresentaram imagens radiográficas12,13,14,15, a droga foi injetada na frente da fáscia anterior, de acordo com contraste se espalhando.

Com base na nossa experiência prévia realização de procedimentos de CLS, encontramos que direcionamento communicantes rocha cinzenta comparavelmente eficazes e mais seguro em comparação com direcionamento do tronco simpático. Communicantes rocha cinza são fibras pós-ganglionares simpáticas, localizadas atrás do tronco simpático e na frente da raiz de nervo da madeira serrada, correndo ao longo da borda lateral do corpo vertebral, principalmente dentro do músculo psoas maior. Assim, a fáscia anterior fornece uma boa barreira para a área de ureteric, e o músculo psoas maior fornece uma boa barreira para a raiz do nervo lombar. Definimos este procedimento como CLS seletiva, e os detalhes técnicos do CLS seletiva são descritos no presente protocolo.

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Protocol

O protocolo foi aprovado pelas comissões locais médico e ética. O procedimento dura cerca de 15 min cada lado.

1. indicações

  1. Garantir que o paciente tem as seguintes indicações para CLS: Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger), pé diabético isquêmico, doença de Raynaud, parmoplantar hiperidrose, Eritromelalgia, dor do membro fantasma ou livedo reticular do menor extremidades.

2. contra-indicações

  1. Excluir o paciente se qualquer uma das contra-indicações seguintes forem satisfeitas: deformidade da coluna vertebral, hemorragia, tendência, qualquer infecção em áreas envolvidas-procedimento, os sinais vitais instáveis, gravidez ou quaisquer condições que processam a capacidade para o cumprimento do procedimento.

3. pré-preparação

  1. Confirme a presença de indicações e ausência de contra-indicações baseiam na clínica e resultados laboratoriais.
  2. Obter consentimento informado por escrito, o paciente/familiar.

4. tratamento procedimento

  1. Posição do paciente: Certifique-se de que o paciente está na posição de decúbito lateral com o lado a ser tratada para cima e os membros inferiores flexionados para fazer a volta como esticada quanto possível.
  2. Desinfecção: Desinfecte a pele no local da punção de agulha planejada (aproximadamente 30 cm de diâmetro) com entoiodine de 2%, duas vezes. Em seguida, cubra com toalhas cirúrgicas do paciente.
  3. Anesthetization do tracto agulha sob orientação de fluoroscopia lateral: anestesiar a pele e trato de toda agulha com 5 a 8 mL de lidocaína a 0,5% (lidocaína a 2% diluída em solução salina 0,9%) sem vasoconstritores. Avance a agulha sob anestesia local para a superfície do corpo vertebral gradualmente. Posicione a ponta da agulha na área de injeção ideal.
    Nota: O ponto de punção na pele é aproximadamente 7 a 8 cm da linha dorsomedial, dependendo da forma do corpo. Figura 1 A mostra no trato de agulha. Figura 1 B mostra a área de injeção ideal, que é aproximadamente um terço da linha divisória do corpo vertebral na vista lateral de um raio-x lombar.
  4. Confirmação da precisão da posição da agulha com o agente de contraste: depois de se assegurar que a ponta da agulha é na área ideal na vista lateral de um raio-x lombar, injetar 0,5 mL do agente de contraste para avaliar ainda mais a posição correta da ponta da agulha.
    Nota: O objetivo é manter o agente de contraste principalmente confinado à área ideal, então se espalhando ao longo do músculo psoas maior. Distribuição do contraste ao longo das fibras do músculo psoas é o marcador de sucesso injeção atrás da fáscia anterior (Figura 2).
  5. Injeção de inactivar o agente, 5% de fenol: após a aspiração, para garantir que não há acidentes de punção, Injete 2 mL de solução aquosa a 5% de fenol a área ideal (ajustar a direção de ponta de agulha para garantir 1 mL de fenol se espalha para a direção da cabeça, em seguida, 1 mL de fenol à direção do pé). Em seguida, retirar a agulha da pele e compactar e cobrir o local de punção com gaze para obter hemostasia.
    Nota: 4.3 a 4.5 de etapas foram realizadas no L3 e L4, respectivamente.
  6. Avaliação da eficácia da interrupção simpática: definir satisfatória interrupção simpática como um aumento pelo menos 2 ° C da temperatura de pele 5 min após a conclusão da etapa de 4.5. Se interrupção satisfatória não se concretizar, realize injeção suplementar para outra área ideal ou L5, com um volume de fenol total não superior a 10 mL para ambos os lados. Realizar do outro lado da mesma forma, se necessário. Medir a temperatura da pele, usando um termômetro infravermelho e calcular a média entre os aumentos de temperatura no pé canela, plantar e dorsal.

5. pós-operatório cuidados

  1. Incentive o paciente a beber água e deambular após a conclusão do procedimento. Verifique o paciente no dia seguinte para qualquer desconforto, especialmente no lombo, virilha e coxa e para a melhoria dos sintomas e sinais de doença primária. Medir a temperatura da pele, conforme descrito na etapa 4.6. Follow-up com o paciente em conformidade.

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Representative Results

A ponta da agulha deve ser na área ideal, conforme mostrado na Figura 1. Na CLS seletiva, o contraste é injetado para trás a fáscia anterior do músculo psoas maior, visando communicantes rocha cinzenta. Uma comparação de contraste se espalhando na CLS seletivo (A) e CLS convencional (B) é mostrada na Figura 2.

Os efeitos clínicos esperados são vasodilatação (para o tratamento da síndrome de Raynaud, livedo reticular, Tromboangeíte Obliterante, pé diabético isquêmico e Eritromelalgia; Figura 3), redução (para tratamento da hiperidrose) de suor e dor alívio (para tratamento de Eritromelalgia e dor do membro fantasma).

Figure 1
Figura 1 : Relação entre punção agulha e órgãos/tecidos circunvizinhos. (A), A diagrama de uma madeira axial tomografia computadorizada a nível do tracto de agulha. A linha branca representa o trato de agulha. Note que a ponta da agulha chega a proximidade, mas não romper, a fáscia anterior do músculo psoas (arco vermelho). A = aorta abdominal, V = veia cava inferior. (B) Lateral Vista de um raio-x lombar. A área verde ilustra a área ideal, localizada ao lado dos navios lombares (normalmente localizados no meio do corpo vertebral horizontalmente), atrás da fáscia anterior do músculo psoas e longe da raiz nervosa lombar para trás do corpo vertebral. Este é um local seguro, mais próximo o communicantes rocha cinzenta. A = artéria lombar, V = veia lombar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2 : Comparação do agente de contraste se espalhando em vistas de raios-x entre CLS seletivo (A) e CLS convencional (B). () Seletiva CLS. O agente de contraste foi injetado para trás a fáscia anterior do músculo psoas. A vista lateral mostrou que o agente de contraste se espalhar ao redor e por trás a ponta da agulha. Exibição de ântero-posterior (AP) mostrou que o agente de contraste difundido para fora e para baixo ao longo dos espaços entre as fibras de músculo psoas e formado tiras finas, delineando o contorno das fibras musculares. (B) CLS convencional. O agente de contraste foi injetado na frente da fáscia anterior do músculo psoas. A vista lateral mostrou que o contraste era concentrado em tecido frouxo em frente a ponta da agulha. Vista antero mostrou que o agente de contraste foi concentrado ao longo do corpo vertebral, sobrepondo-se, assim, com o corpo vertebral na visão de raio-X e não difundir para o exterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3 : Observação clínica após seletiva CLS no lado direito de um paciente com eritromelalgia. Os vasos sanguíneos do paciente dilatadas, temperatura da pele aumentada, e ficou com pele rosada seco na extremidade direita. Em contraste, a pele estava úmida e fria com uma cor de pele violáceos ligeira no lado esquerdo sem tratamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 4
Figura 4 : Ilustração anatômica do tronco simpático e rami cinza communicantes. (A) anatomicamente, o músculo psoas é anexado ao lado lateral do corpo da vértebra e o disco lombar (LD). Nesta ilustração, a maioria da fáscia anterior do músculo psoas é removida, expondo o músculo psoas. O lombar tronco simpático, localizado em frente a fáscia anterior e adjacente à aorta abdominal (lombar direita tronco simpático adjacente à veia cava inferior, não mostrado). O gânglio simpático lombar alargado (SG) também é visível. (B) com o músculo psoas removido da parte externa do corpo vertebral, a lombar os vasos sanguíneos e rami cinza communicantes cobertos na parte profunda do músculo psoas são expostos. Os communicantes rocha cinzenta originam os gânglios simpáticos, estender-se através da fáscia anterior, estender para trás ao longo da borda lateral do corpo vertebral, rodeiam os vasos sanguíneos lombares e finalmente juntar as raízes nervosas lombares. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Discussion

Aqui classificamos CLS como CLS convencional ou seletiva, com a grande diferença, sendo o direcionamento do tronco simpático vs communicantes rocha cinzenta (injeção de fenol na frente vs. atrás da fáscia anterior do músculo psoas maior). Nós implementamos CLS seletiva em pacientes jovens, do sexo femininos com livedo reticular10, crianças com eritromelalgia7,9e senis pacientes com estágio final arteriosclerose obliterante e comorbidades de alto risco, e confirmamos seus efeitos benéficos, de longa duração e segurança.

Ureteric danos são a complicação mais frequentemente relatada do CLS. Há mais de 10 casos relatados12,13,14,15,16,17,18,19. Em um relatório, a incidência foi relatada como 1,24% (3 estenoses de ureter fibrótico da CLS 241 CT-guiada)16, e o autor concluiu que os danos para o ureter podem seguir mesmo quando o procedimento é tecnicamente satisfatório. Embora relativamente rara, esta complicação é grave e causa grandes danos ao paciente. Na seletiva CLS, fáscia anterior pode fornecer uma barreira protetora natural de órgãos importantes como o ureter, aorta abdominal e veia cava inferior. Em nosso hospital, danos de ureteric nunca ocorreu em mais de 300 procedimentos CLS.

Os riscos de inactivação do tronco simpático foram reconhecidos em simpatectomia torácica e sympathicotomy seletiva (ramicotomy) tem sido relatada em videotoracoscopia vídeo-assistida cirurgia20,21,22 . A distribuição anatômica dos nervos simpáticos da madeira serrada é diferente de nervos torácicos, que torna a implementação de possíveis selectiva CLS (ver Figura 4 e explicação abaixo).

O tronco simpático lombar situa-se na frente da fáscia anterior do músculo psoas, e essa localização é relativamente fixo (Figura 1, Figura 4). No entanto, o gânglio simpático lombar têm grandes variações em suas posições relativas ao corpo vertebral e em números (2 – 6 na população em geral, mais comumente 4, máximo de 8) entre indivíduos diferentes. Mesmo dentro do mesmo indivíduo, distribuição do gânglio não é necessariamente simétrica. Em alguns casos, os gânglios estão localizados ao lado dos corpos vertebrais, e em outros, eles estão localizados ao lado dos discos lombares. Os communicantes rocha cinzenta originam os gânglios simpáticos, e também são altamente variáveis, as posições relativas ao corpo vertebral de onde são originários. As posições relativas aos corpos vertebrais de onde communicantes mesclar as raízes nervosas lombares tendem a ser consistente, porque os locais das raízes nervosas lombares são fixos. Isto torna possível para o alvo communicantes rocha cinza sem cirurgia aberta.

A área de injeção ideal (Figura 1) também com sucesso evita as artérias lombares e veias através do corpo vertebral, reduzindo o risco de sangramento operatório e pós-operatório. Mais importante ainda, o músculo psoas ligado à parte lateral do corpo vertebral torna-se uma barreira protetora natural da raiz nervosa lombar, protegendo a raiz de nervo lombar para trás o músculo psoas e garantindo que nenhum dano no nervo principal ocorre.

Tem havido sem complicações além de nevralgia suave genitofemoral transitória, que ocorreu em menos de 20% de todos os casos tratados pela CLS selecionado e tudo resolvido espontaneamente dentro de alguns dias em nosso hospital. A incidência, intensidade e duração relatados na literatura foram altamente variáveis, com intervalos entre 5% e 66%, passando de leve a significativos e duradouros de dias para anos2,23,24,25, 26,,27,28. O nervo genitofemoral origina-se dos segmentos de L1/L2 do plexo lombar, em seguida, passa para baixo e encaminha ao longo do músculo psoas e através da fáscia anterior do músculo psoas aproximadamente a nível L3. Injetar uma pequena quantidade de droga atrás da fáscia anterior em L3/L4 teoricamente diminuiria a chance e o grau de lesão do nervo genitofemoral.

Fibras do Kuntz têm sido responsabilizadas por falhas cirúrgicas de endothoracic simpatectomia29. Existem não relatórios publicados nas fibras do Kuntz no nervo simpático da madeira serrada. Para garantir a interrupção simpática satisfatória e persistente na CLS, recomenda-se injetar a 2 mL de fenol na área ideal (Figura 1B) na direção da cabeça e pés. Além disso, se a interrupção simpática não é satisfatória, é recomendável para injetar o fenol suplementar para outra área ideal ou na L5, que é preferido por injeção de uma dose maior na mesma área. A este respeito, as chances de inactivar communicantes rocha cinzenta podem ser altamente aumentadas, e um maior grau de segurança pode ser alcançado.

Communicantes rocha cinza são amielínicas nervos, que são mais vulneráveis a fenol em comparação aos nervos mielinizados. Em nossa experiência, 2 mL de fenol 5% é geralmente suficiente para cada local de injeção. Nós usamos uma injeção de 4 mL em um caso anterior, e nós gradualmente reduziu a quantidade de 2 mL.

Em resumo, podemos descrever o procedimento de CLS selectiva, que tem como alvo communicantes rocha cinza e não o tronco simpático, e enfatizamos a fáscia anterior do músculo psoas maior como uma barreira protetora ao executar CLS seletiva. O trato de agulha precisos, avaliação exata do agente de contraste se espalhando, e múltiplas injeções com pequenas doses de fenol são todos críticas para garantir o sucesso da seletiva CLS.

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Disclosures

Os autores não têm nada para divulgar.

Acknowledgements

Este trabalho é financiado por concessões do Peking University terceiro Hospital Scientific Research Foundation para os estudiosos no exterior voltou (Grant não: 77434-01, Zhang longo) e Pequim ensino superior jovem Elite professor projeto (Grant n: YETP0072, Wang Wen-Hui).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

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