Summary
लेप्रोस्कोपी-एंडोस्कोपी सहकारी सर्जरी गैस्ट्रिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर के उपचार के लिए उपयुक्त है जो आकार में 5 सेमी से कम है। यह उनकी कमियों से बचते हुए एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के संबंधित लाभों को प्राप्त कर सकता है।
Abstract
गैस्ट्रिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर (जी-जीआईएसटी) के उपचार में अकेले एंडोस्कोपिक या लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की कमियों को ध्यान में रखते हुए, यह दृष्टिकोण जी-जीआईएसटी के उपचार में एक अभिनव सुधार करता है जो आकार में 5 सेमी से कम हैं। लैप्रोस्कोपी-एंडोस्कोपी सहकारी सर्जरी (एलईसीएस) का उपयोग एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी को संयोजित करने, उनके संबंधित लाभों को पूरी तरह से महसूस करने और उनकी कमियों से बचने के लिए किया जाता है। मुख्य चरण निम्नानुसार हैं। सबसे पहले, गैस्ट्रोस्कोपी और लेप्रोस्कोपी को ट्यूमर के स्थान और सीमा की पुष्टि करने के लिए जोड़ा जाता है। ट्यूमर लकीर लेप्रोस्कोपिक रूप से किया जाता है, एक गैस्ट्रोस्कोप द्वारा निर्देशित किया जाता है। नमूने को मौखिक रूप से हटा दिया जाता है और गैस्ट्रिक घाव लेप्रोस्कोपिक रूप से बंद हो जाता है। फिर, गैस्ट्रोस्कोपी और लेप्रोस्कोपी को यह निर्धारित करने के लिए जोड़ा जाता है कि क्या घाव से खून बह रहा है, यदि टांका संतोषजनक है, और यदि गैस्ट्रिक गुहा विकृत है।
एलईसीएस के जी-जीआईएसटी के उपचार में प्राकृतिक लाभ हैं जो आकार में 5 सेमी से कम हैं। ट्यूमर स्थान और सीमा का सटीक अनुमान ट्यूमर की पूरी लकीर दर में बहुत सुधार करता है। ट्यूमर टूटने का जोखिम काफी कम हो जाता है, और रोगियों के दीर्घकालिक पूर्वानुमान में काफी सुधार होता है। प्रक्रिया ट्यूमर की सटीक लकीर, सामान्य गैस्ट्रिक ऊतक और अंग समारोह के अधिकतम संरक्षण के लिए अनुमति देता है, और पश्चात गैस्ट्रिक विरूपण से बचा जाता है। रोगी के पश्चात पुनर्वास बहुत तेज हो जाता है, और मौखिक भोजन ऑपरेशन के दिन फिर से शुरू हो सकता है। एक विस्तारित पेट चीरा की आवश्यकता से बचने के लिए नमूने को मुंह के माध्यम से बाहर निकाला जाता है। यह रोगी के पश्चात के दर्द और स्कारिंग को बहुत कम कर देता है। विधि पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने को बहुत कम कर देती है (यानी, ऑपरेशन के बाद के दिन छुट्टी संभव है), अस्पताल के बिस्तरों के कारोबार में वृद्धि।
Introduction
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर (जीआईएसटी) गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट 1 में सबसे आम उपकला घाव हैं। एंडोस्कोपिक या लेप्रोस्कोपिक सर्जरी गैस्ट्रिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर (जी-जीआईएसटी) के इलाज के लिए आम सर्जिकल तरीके हैं जो आकार 2,3,4 में 5 सेमी से कम हैं। हालांकि, अकेले एंडोस्कोपिक सर्जरी के कुछ नुकसान हैं, जैसे कि गलत ट्यूमर स्थानीयकरण और सीमा निर्णय, ट्यूमर टूटना, कम गुणवत्ता वाले घाव बंद करना, रक्तस्राव। इसलिए, दिशानिर्देशों के अनुसार, अकेले एंडोस्कोपिक सर्जरी को वर्तमान में जी-जीआईएसटी 5,6 के उपचार के लिए सर्जिकल विधि के रूप में अनुशंसित नहीं किया गया है। व्यावहारिक नैदानिक कार्य में अकेले एंडोस्कोपिक सर्जरी के माध्यम से जी-जीआईएसटी के उपचार के बारे में भी विवाद हैं। एंडोस्कोपिक सर्जरी की तुलना में, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में दृष्टि के एक स्पष्ट क्षेत्र, फुलर एक्सपोजर और बड़ी लकीर रेंज 7,8 के फायदे हैं। हालांकि, अकेले लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में ट्यूमर स्थान (अंतर्जात ट्यूमर के लिए) और ट्यूमर की सीमाओं के गलत निर्णय का न्याय करने के मामले में भी कठिनाइयां होती हैं, जिसके परिणामस्वरूप ट्यूमर टूटना होता है, खासकर जब ट्यूमर पेट की पीछे की दीवार के कम वक्रता या कार्डिया के पास स्थित होता है। इसके अतिरिक्त, यदि ट्यूमर की सीमा को सही ढंग से नहीं आंका जाता है, तो लकीर सीमा बहुत बड़ी होगी, जिसके परिणामस्वरूप गैस्ट्रिक विरूपण होगा।
एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की कमियों को ध्यान में रखते हुए, हमने आकार में 5 सेमी से कम जी-जीआईएसटी के उपचार में एक अभिनव, बेहतर दृष्टिकोण विकसित किया। लेप्रोस्कोपी-एंडोस्कोपी सहकारी सर्जरी (एलईसीएस) का उपयोग एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीकों को व्यवस्थित रूप से संयोजित करने के लिए किया जाता है, जो उनके संबंधित कमियों से बचने के दौरान अपने संबंधित लाभों का पूरी तरह से लाभ उठाते हैं। इस विधि के लक्ष्यों में आघात को कम करना, गैस्ट्रिक फ़ंक्शन को संरक्षित करना, पोस्टऑपरेटिव पुनर्वास को बढ़ावा देना, और जीवन की पश्चात की गुणवत्ता में सुधार करना शामिल है, जबकि अभी भी सुरक्षित रूप से और सटीक रूप से आकार में 5 सेमी से कम जी-जीआईएसटी को हटाना शामिल है।
Protocol
यह अध्ययन पहले संबद्ध अस्पताल, सन यत-सेन विश्वविद्यालय (गुआंगज़ौ, चीन) (नंबर 2022085) और सातवें संबद्ध अस्पताल, सन यत-सेन विश्वविद्यालय (शेन्ज़ेन, चीन) की अनुसंधान नैतिकता समिति (संस्थागत समीक्षा बोर्ड) के अनुमोदन के साथ आयोजित किया गया था । KY-2022-006-01)।
1. प्रीऑपरेटिव तैयारी
- तरल पदार्थ के लिए प्रीऑपरेटिव उपवास के 3 ज और ठोस भोजन के लिए 6 ज उपवास पर रोगी रखो।
- श्वासनली इंटुबैषेण के माध्यम से सामान्य संज्ञाहरण प्रशासन।
- सर्जरी से 30 मिनट पहले दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स का प्रशासन करें।
2. गैस्ट्रोस्कोपिक अन्वेषण
- सामान्य संज्ञाहरण के प्रशासन के बाद, CO2 insufflation के साथ रोगी पर gastroscopy प्रदर्शन।
- अगला, अवशिष्ट गैस्ट्रिक तरल पदार्थ को एस्पिरेट करें, और ट्यूमर के स्थान की पुष्टि करें।
- अन्वेषण के बाद, पेट में सीओ 2 और तरल पदार्थ और एसोफैगस और गले में तरल पदार्थ और बलगम को पूरी तरह से एस्पिरेट करें।
नोट: इस अस्पताल में, जीआई सर्जन गैस्ट्रोस्कोपी करते हैं।
3. लेप्रोस्कोपिक अन्वेषण
- रोगी को पैरों को खुला रखते हुए एक सुपाइन स्थिति में रखें। सर्जन बाईं ओर, दाईं ओर सहायक, और रोगी के पैरों के बीच कैमरा धारक खड़े हैं।
- दो 10 मिमी और दो 5 मिमी ट्रोकार के साथ एक चार-ट्रोकार विधि का उपयोग करें, और 10 से 12 मिमीएचजी का सीओ 2 दबाव लागू करें।
- सबसे पहले, यदि आवश्यक हो, तो गैस्ट्रोस्कोपी की मदद से पेट में ट्यूमर के स्थान और सीमा की पुष्टि करें। फिर, किसी भी अन्य घावों को बाहर करने के लिए एक व्यापक इंट्राएब्डोमिनल अन्वेषण करें।
4. लेप्रोस्कोपिक ट्यूमर लकीर gastroscopy द्वारा निर्देशित
- द्रव्यमान के चारों ओर ओमेंटम ऊतक को विच्छेदित करें। सुनिश्चित करें कि विच्छेदन विमान वेगल ट्रंक की चोट से बचने के लिए मांसपेशियों के ठीक ऊपर है।
- एक 5 मिमी दृश्य नकारात्मक मार्जिन के साथ द्रव्यमान एन ब्लॉक उच्छेदन.
- लकीर के बाद, गैस्ट्रिक दीवार दोष के माध्यम से गैस्ट्रिक गुहा में नमूना रखें।
नोट: लकीर से पहले, लकीर के दौरान पीछे हटने की सुविधा के लिए ट्यूमर मार्जिन से 4-0 अवशोषक सेरोमस्कुलर टांका ~ 5 मिमी बनाने की सिफारिश की जाती है।
5. गैस्ट्रिक दीवार दोष के लेप्रोस्कोपिक बंद
- सबसे पहले, गैस्ट्रिक दीवार में दोष को बंद करने के लिए एक अवशोषित 3-0 वी-लॉक सीवन के साथ एक पूर्ण मोटाई चलने वाले सीवन का प्रदर्शन करें।
- फिर, बंद करने को मजबूत करने के लिए एक ही 3-0 वी-लॉक सीवन के साथ एक सीरोमस्कुलर रनिंग सीवन करें।
6. पेट के घाव की जांच
- लेप्रोस्कोपिक बंद होने के बाद, लैप्रोस्कोपी और गैस्ट्रोस्कोपी के संयोजन का उपयोग करके एक रिसाव परीक्षण करें।
- लेप्रोस्कोपिक रूप से जांचें कि क्या पानी के साथ फ्लश करने के बाद घाव से कोई बुलबुले निकल रहे हैं।
- जांचें कि क्या घाव से खून बह रहा है, क्या सीवन संतोषजनक है, और क्या गैस्ट्रिक गुहा को गैस्ट्रोस्कोपी द्वारा विकृत किया गया है।
7. मौखिक नमूना फसल
- एक एंडोस्कोपिक टोकरी का उपयोग करके नमूने को मुंह के माध्यम से बाहर निकालें।
नोट: यदि ट्यूमर का आकार 3 सेमी से अधिक है, तो इंटुबैषेण ट्यूब थैली का अस्थायी अपस्फीति आवश्यक हो सकता है।
8. नमूना प्रबंधन
- प्रक्रिया के बाद, हाशिये की स्थिति की पुष्टि करने के लिए नेत्रहीन नमूना की जाँच करें।
- फिर, एक तटस्थ 10% फॉर्मेलिन समाधान में नमूने को विसर्जित करें।
नोट: ट्यूमर हर 1 सेमी स्लाइस यदि ट्यूमर आकार में 2 सेमी से अधिक है पूर्ण निर्धारण सुनिश्चित करने के लिए।
Representative Results
2017 से 2020 तक, जी-जीआईएसटी वाले 10 रोगियों को एलईसीएस (तालिका 1) प्राप्त हुआ। प्रत्येक जीआईएसटी निदान पैथोलॉजिकल परीक्षा के माध्यम से पुष्टि की गई थी। किसी को भी ओपन सर्जरी में परिवर्तित नहीं किया गया था। औसत आयु 49 वर्ष थी। औसत ट्यूमर का आकार 2.7 सेमी था। ट्यूमर का स्थान: पूर्वकाल की दीवार पर 7, पीछे की दीवार पर 2, और कम वक्रता पर 1। औसत ऑपरेशन की अवधि 112 मिनट थी, और औसत इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि 8 मिलीलीटर थी। सभी रोगियों ने सर्जरी के बाद मौखिक तरल पदार्थ की खपत को 2 घंटे फिर से शुरू किया, और औसत पश्चात अस्पताल में रहना 73 घंटे था। सभी मामलों में नकारात्मक ट्यूमर मार्जिन था, और कोई पेरिऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं। प्रत्येक रोगी को नियमित रूप से अनुवर्ती प्राप्त हुआ, जिसमें गैस्ट्रोस्कोपी भी शामिल है। कोई गैस्ट्रिक विकृति (चित्रा 1) या पुनरावृत्ति नहीं थी।
चित्र 1: सर्जरी के तीन महीने बाद वीडियो में एक ही रोगी की गैस्ट्रोस्कोपी का प्रदर्शन किया गया। (A) हरा तीर चंगा घाव को इंगित करता है। (बी) गैस्ट्रिक गुहा कोई विकृति नहीं दिखाती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| मामला | लिंग | आयु (वर्ष) | ट्यूमर का आकार (सेमी) | ऑपरेशन की अवधि (मिनट) | रक्त की हानि (mL) | पश्चात अस्पताल में रहने के लिए (ज) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| औसत | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
तालिका 1: 10 मामलों के नैदानिक पैरामीटर।
Discussion
एलईसीएस के पास जी-जीआईएसटी के उपचार के लिए प्राकृतिक फायदे हैं जो आकार में 5 सेमी से कम हैं। ट्यूमर के स्थान और सीमा का सटीक निर्णय ट्यूमर की पूरी लकीर दर में बहुत सुधार करता है। यह प्रक्रिया ट्यूमर के टूटने के जोखिम को काफी हद तक कम कर देती है और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में काफी सुधार करती है। विधि ट्यूमर की सटीक लकीर, सामान्य गैस्ट्रिक ऊतक और अंग समारोह के अधिकतम संरक्षण के लिए अनुमति देता है, और पश्चात गैस्ट्रिक विरूपण से बचा जाता है। रोगी के पश्चात पुनर्वास में बहुत तेजी आती है, और ऑपरेशन के दिन मौखिक भोजन को फिर से शुरू किया जा सकता है। एक विस्तारित पेट चीरा के माध्यम से हटाने से बचने के लिए नमूने को मुंह के माध्यम से बाहर निकाला जाता है। यह रोगी के पश्चात के दर्द और स्कारिंग को बहुत कम कर देता है। यह प्रक्रिया पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने को बहुत कम कर देती है (रोगी को ऑपरेशन के बाद पहले दिन छुट्टी देने की अनुमति देती है) और अस्पताल के बिस्तरों के कारोबार को गति देती है9,10,11,12।
कुछ तकनीकी तत्व उल्लेखनीय हैं। सबसे पहले, गैस्ट्रोस्कोपिक अन्वेषण के दौरान पेट में अवशिष्ट तरल पदार्थ का पूरा सक्शन इंट्राऑपरेटिव प्रदूषण को रोकने के लिए आवश्यक है। दूसरा, लेप्रोस्कोपिक लकीर के दौरान एक सीरोमस्कुलर टांके के साथ ट्यूमर को लगातार पकड़ना भी इंट्राऑपरेटिव प्रदूषण को रोकने के लिए आवश्यक है। तीसरा, गैस्ट्रिक दीवार दोष को बंद करते समय, जितना संभव हो सके गैस्ट्रिक म्यूकोसल ऊतक का टांका जितना संभव हो सके उतना कम टांका ताकि टांका लगाने के व्युत्क्रम प्रभाव को सुनिश्चित किया जा सके और अंततः घाव की पश्चात की उपचार गुणवत्ता की गारंटी दी जा सके।
इस समूह के सभी रोगियों को न्यूनतम आक्रामकता और पेट समारोह के आरक्षण, कोई सकारात्मक ट्यूमर मार्जिन या पुनरावृत्ति, 10 मिमी से कम के इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, और 2 घंटे से कम की ऑपरेशन अवधि के साथ उत्कृष्ट ऑन्कोलॉजिकल परिणाम प्राप्त हुए। सभी रोगियों में एक बढ़ी हुई और चिकनी पोस्टऑपरेटिव वसूली थी, जिसमें औसत पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहने के लिए तीन दिन थे।
इस विधि की कुछ सीमाएँ हैं। सबसे पहले, गैस्ट्रिक दीवार को खोले बिना एलईसीएस के अन्य रूपों की तुलना में, जैसे कि समाचार या क्लीन-नेट, इस विधि में इंट्राऑपरेटिव गैस्ट्रिक सामग्री प्रसार का खतरा है। हालांकि, पेट खोलने से पहले पूर्ण गैस्ट्रोस्कोपिक सक्शन के साथ जोखिम बहुत कम है। इसके अलावा, यह कम जोखिम दूर-छोटी ऑपरेशन अवधि की तुलना में उचित और स्वीकार्य है। दूसरा, हालांकि इस समूह का अधिकतम ट्यूमर व्यास 4.5 सेमी तक पहुंच गया, 4 सेमी से अधिक व्यास के ट्यूमर मौखिक पुनर्प्राप्ति के लिए चुनौतीपूर्ण हैं। तीसरा, हालांकि गैस्ट्रोस्कोपी द्वारा निर्देशित लेप्रोस्कोपिक लकीर ज्यादातर मामलों में सुरक्षित और कुशल है, अंतर्वर्धित पैटर्न वाले कुछ ट्यूमर के लिए गैस्ट्रोस्कोपिक प्रीरेसेक्शन की आवश्यकता हो सकती है।
हमने जी-जीआईएसटी के उपचार में एलईसीएस के आवेदन पर चर्चा नहीं की जो आकार में 5 सेमी से अधिक हैं। LECS के भविष्य के आवेदन में संभावित यादृच्छिक परीक्षणों में एंडोस्कोपिक या लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की तुलना शामिल हो सकती है। अंत में, लेप्रोस्कोपी-एंडोस्कोपी सहकारी सर्जरी गैस्ट्रिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर के उपचार के लिए उपयुक्त है जो आकार में 5 सेमी से कम हैं, उनकी कमियों से बचने के दौरान एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के संबंधित लाभों को प्राप्त करते हैं।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
इस काम को चीन के राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन (नंबर 82172637), चीनी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के गैर-लाभकारी केंद्रीय अनुसंधान संस्थान कोष (नंबर 2021-जेकेसीएस -004) और पाचन कैंसर अनुसंधान के गुआंग्डोंग प्रांतीय कुंजी प्रयोगशाला (नंबर 2021बी1212040006) द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
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