Summary
Burada, epididim kisti tanısı alan hastaların mikroskobik kist rezeksiyonu kullanılarak tedavi edilmesine yönelik bir protokol sunulmuştur. Mikroskobik manipülasyona dayanarak, epididimin ince doku yapılarının büyük ölçüde geliştirilmiş bir görselleştirmesi elde edildi, böylece kist açıkça parçalanabilir ve tamamen bozulmadan çıkarılabilir.
Abstract
Epididim kistleri çoğunlukla 20-40 yaş arası erkeklerde görülür. Önceki raporlarda, mikroskobik olmayan epididim kist rezeksiyonu veya epididim rezeksiyonu yapılan hastalarda postoperatif azoödem, hematom, devam eden ağrı ve seminal sistem tıkanıklığı dahil olmak üzere postoperatif kompleksler hakkındaki endişeler ele alınmıştır. Önlem olarak doğum planı olan hastalarda mikroskobik olmayan epididim kisti cerrahisi önerilmektedir. Erkek epididim kistlerinin mikroteknoloji ile tedavisi açıkça yararlı bir seçenektir; Çin'de mikroskobik epididim eksplorasyon ve kist rezeksiyon cerrahisinin gerçekleştirilmesinde öncülük ettik. Eylül 2017-Nisan 2021 tarihleri arasında epididim kisti tanısı alan 41 genç ve orta yaşlı erkek hastaya "mikroskobik epididim eksplorasyonu ve sistektomi" başlıklı programda mikroteknoloji tedavisi uygulandı. Postoperatif takip 3-50 ay sürdü. Sonuçlar, mikroskobik manipülasyonun epididimin ince doku yapılarının görselleştirilmesini büyük ölçüde geliştirdiği için, kistin açıkça parçalanabileceğini ve mikroskop altında bozulmadan tamamen çıkarılabileceğini doğruladı. Ameliyat sırasında kanama önemli ölçüde azaldı (2-3 mL) ve yara drenajı gerekmedi. Takip verilerine göre, mikroskobik tedavi postoperatif skrotal hematom, ödem ve uzun süreli postoperatif ağrı insidansını önemli ölçüde azaltmış, böylece nüksün önlenmesinin yanı sıra daha yüksek cerrahi başarı oranı vaat etmektedir. Ayrıca, ön deneyim ve yansımalar, mikroskobik epididim eksplorasyonu ve sistektominin, rafine tedavi ile epididim açıklığının etkin bir şekilde korunmasını sağladığını ve daha iyi bir prognoz elde edilebileceğini göstermektedir. Epididim kisti 0.8 cm çapa kadar gelişmeden önce ameliyat yapılmasını öneririz, çünkü daha büyük bir epididim kistinin (>0.9 cm çapında) ipsilateral epididimin tüm tübüllerinin tamamen tahrip olmasına neden olabileceğinden korkarız - testis çıkış ağına zarar veren daha ciddi bir vaka.
Introduction
Epididim kistleri çoğunlukla 20-40 yaş arası erkeklerde görülür, ancak çocukluk çağındaki epididim kistleri ile ilgili bazı literatürler de mevcuttur 1,2. Önceki raporlarda, mikroskobik olmayan epididim kist rezeksiyonu veya epididimrezeksiyonu 3,4 uygulanan hastalarda cerrahi yıkım ve postoperatif skarlaşma ile ilgili endişeler ele alınmıştır. Diğer postoperatif kompleksler arasında seminal sistem obstrüksiyonu, immün infertilite ve testiküler atrofi sayılabilir. Ayrıca postoperatif hematom, ödem ve devam eden ağrı ve kist oluşumu ve hatta nüks riski daha yüksektir 5,6. Epididim kistlerinin ameliyatsız kendiliğinden düzelebileceğine dair raporlar da vardır7. Sonuç olarak, daha önceki çalışmalarda epididim kistlerinin müdahale olmaksızın testis ağı genişlemesine yol açmadığı ve epididim kistlerinin testis ağı genişlemesi veya proksimal vas deferens hasarı ile birleşmesi durumunda ponksiyon veya cerrahi tedavinin düşünülebileceği sonucuna varılmıştır 2,4. Ayrıca, bazı araştırmacılar ağrı ile birlikte büyük epididim kistleri olan hastaların da cerrahi rezeksiyon8 için uygun olduğuna inanmaktadır. Epididim kistlerinin tek başına ponksiyonla tedavisi nüksetmeye eğilimlidir. Geleneksel (mikroskobik olmayan) kist rezeksiyonu veya epididimektomi epididim kanalını tahrip ederek epididim tıkanıklığına, immün infertiliteye ve hatta testis atrofisine yol açabilir; Bu nedenle, doğurganlık gereksinimleri 2,9 olan genç hastalar için dikkatli olunmalıdır. Doğum planları olan hastaların ihtiyati tedbir olarak geleneksel (mikroskobik olmayan) epididim kist cerrahisini seçmeleri önerilir.
Mikrocerrahi yöntemler vas deferens obstrüksiyonu ve epididim obstrüksiyonunun tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve mükemmel sonuçlar vermektedir10,11. Erkek epididim kistlerinin mikroteknoloji ile tedavisi yararlı bir seçenek olabilir, ancak mikroteknoloji tedavisinin erkek epididim kistlerine genişletilmesinin gerekliliği tartışmalıdır. Çin'de mikroskobik epididim eksplorasyon ve kist rezeksiyon cerrahisinin gerçekleştirilmesinde öncülük ettik. Eylül 2017 ile Nisan 2019 tarihleri arasında Kunming Teknoloji Üniversitesi Bağlı Hastanesi'nin (Yunnan Eyaleti İlk Halk Hastanesi) üroloji yatan hasta bölümüne kabul edilen, başlangıçta epididim kisti tanısı alan erkek hastaların klinik verilerinin retrospektif analizini gerçekleştirdik. Hastalar 45 yaşından küçüktü ve fertilitenin korunması gerekiyordu. Epididimin ince doku yapılarının görselleştirilmesini büyük ölçüde geliştiren mikroskobik manipülasyona dayanarak, kist açıkça parçalanabilir ve tamamen bozulmadan çıkarılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Başlangıçta epididim kisti teşhisi konan, Kunming Teknoloji Üniversitesi Bağlı Hastanesi'nin (Yunnan Eyaleti İlk Halk Hastanesi) üroloji yatan hasta bölümüne kabul edilen erkek hastaların klinik verilerinin retrospektif analizini yaptık. Ameliyat öncesi hastalardan yazılı, bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.
1. Klinik dahil etme ve dışlama kriterleri
- 45 yaşın altındaki ve doğurganlığı korumaya ihtiyacı olan hastaları dahil edin.
NOT: Bu çalışmadaki hasta 45 yaşından küçüktü. - B tipi ultrason veya bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleme ile yapılan muayeneyi takiben klinisyen tarafından epididim kistik doluluk ön tanısı alan hastaları dahil edin.
- Ciddi kardiyopulmoner disfonksiyonu, belirgin cinsel işlev bozukluğu veya anaspermisi olan hastaları hariç tutun. Testis kitlesi, epididim tüberkülozu olan hastaları ve testis ile neoplazm arasındaki ilişkiyi belirlemekte zorlanan hastaları hariç tutun.
2. Hasta hazırlığı
- İlgili muayeneyi ve aktif preoperatif hazırlığı gerçekleştirdikten sonra, ilgili durumları, cerrahi planları ve ilgili riskleri tam olarak açıklayın.
- Hasta ve aile üyeleri ile hastanın durumunu, cerrahi planını, seçimini ve olası riskleri ve komplikasyonları tartışın. Testis ve epididim eksplorasyonu ve mikroskobik kist rezeksiyonu için hasta ve aile üyelerinden onay alın.
- Çalışma aletleri
- Cerrahi mikroskop ve mikrocerrahi aletlerin mevcut olduğundan emin olun.
- Operasyon için hazırlık
- Ameliyattan önce kasık / subinguinal cildi ve skrotumu temizleyin ve tıraş edin.
- Ameliyattan önce ameliyat bölgesinin sterilize edilmesine gerek yoktur. Rutin bir prosedür olarak, skrotumu sabunla temizleyin ve cerrahi bölgeyi bir tıraş bıçağı kullanarak tıraş edin.
- Genel anestezi sonrası hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
NOT: Anestezi anestezist tarafından sağlanır. Anestezist, kullanılacak anestezik ajanı ve dozu seçer.
3. Prosedür
- İnsizyondaki testisi ve epididimisi ortaya çıkarın ve keşfedin.
- Cerrahi bıçakla 2.5-3 cm'lik skrotal deri insizyonu yapın. Skrotal et zarını ve testis kılıfı zarını elektrikli bıçakla katman katman kesin.
- Epididim kistini bulmak ve doğrulamak için testis ve epididimi dikkatlice araştırın. Solid epididim tümörleri veya testislerden türeyen kitleler bulunursa cerrahi planı değiştirin/durdurun.
- Epididimisi insizyondan çıkarın. Epididim kistini bulun.
- Mikroskobik kist rezeksiyonu
- Çalışma alanına bir çalışma mikroskobu getirin ve kabloyu 6x-10x güç büyütme altında inceleyin.
- Epididim kapsülünü epididim kistinin tabanında ve normal epididim dokusunda kesmek için elektrikli bir bıçak kullanın. Epididim kapsülünü dikkatlice açın ve epididim kist boşluğunu açmaktan kaçının (bkz. Şekil 1).
- Epididim kist duvarı ile epididim dokusu (epididim tübülü) arasındaki boşluğu dikkatlice araştırın. Bu anatomik seviyeye dayanarak, epididim kistini kist duvarı boyunca mikromakas ve mikroskobik forseps ile yavaş yavaş mikro ayırın. Epididim kistini çevreleyen epididim dokusunu (epididim tübülü) epididim kistinin tabanına dikkatlice izole edin (bkz. Şekil 2).
- Epididim kistini tabanından ve kist ile normal epididim dokusu arasındaki boşluğu mikro olarak ayırın. Epididim dokusunun mikrovasküler kelepçe veya mikrodikişle (7-0 veya 6-0) bağlanmasından sonra epididim kistini mikromakas veya elektrikli bıçakla tabandan çıkarın (bkz. Şekil 3).
- Ayırmayı dikkatlice inceleyin ve özellikle kan epididim kistlerinde (bkz. Şekil 4) veya içinde berrak kistik sıvı bulunan büyük epididim kistlerinde (bkz. Şekil 5) epididim kist duvarının kırılmasını önleyin. Kist duvarı hasar görürse, kistte sıvı taşmasını önlemek için ihlali mikrovasküler forseps ile dikkatlice sıkıştırın. Epididim kistini tamamen çıkarın ve noninvaziv epididim tübüler açıklığını mümkün olduğunca koruyun.
4. İşlemi bitirin
- Mikro hemostazı dikkatlice uygulayın. Epididim kapsülü ve periorsiyum üzerindeki insizyonları tabakalar halinde dikin. Sonra skrotal yarayı dikin.
- Kitleyi (kist) patolojik inceleme için patoloji bölümüne gönderin.
- Hastaları ameliyattan sonra 1 gün yatakta bırakın ve ameliyattan 1-3 gün sonra taburcu edin.
5. Postoperatif takip
NOT: Ameliyat sonrası takip 3-50 ay sürer. Takipte aşağıdaki testleri/muayeneleri yapın.
- Ameliyattan sonra skrotal şişlik, ağrı ve diğer klinik semptomlar için hastayı kontrol edin.
- Skrotal yara, testis ve epididimin kontrolü de dahil olmak üzere ayrıntılı bir fizik muayene yapın.
- Testis ve epididimde B tipi ultrason muayenesi yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Eylül 2017-Nisan 2021 tarihleri arasında epididim kisti tanısı alan 41 genç ve orta yaşlı erkek hastaya "mikroskobik epididim eksplorasyonu ve sistektomi" başlıklı programda mikroteknoloji tedavisi uygulandı.
Burada, tek bir hastadan gelen verileri temsili bir örnek olarak gösteriyoruz. Hasta genel anestezi altında inen cerrahi (testis ve epididim eksplorasyonu ve mikroskobik kist çıkarılması) için ameliyat edildi. Skrotal insizyon yapıldı, testis kılıfı kesildi, skrotum araştırıldı ve cerrahi taraftaki epididim mikroskop altında izole edildi. Epididim kitlesi (kist) arandı ve epididim kapsülü mikroskobik olarak kesildi ve normal epididim tübüler dokusunun sınırı boyunca dikkatlice mikro ayrıldı. Epididim kitlesinin (kist) taban kısmı ve kitle tamamen çıkarıldı. Noninvaziv epididim tübüler açıklığı mümkün olduğunca korundu. Mikro hemostaz dikkatli bir şekilde sağlandıktan sonra, epididim kapsülü ve periorsiyum üzerindeki kesiler tabakalar halinde dikildi. Daha sonra skrotal yara rutin olarak dikildi. Kitle (kist) hastalık incelemesi için gönderildi. Hastalar ameliyat sonrası 1 gün yatakta bırakıldı ve ameliyattan 1-3 gün sonra taburcu edildi.
Aşağıdaki verilerin tümü bu çalışmaya dahil edilen 41 hastadan elde edilmiştir. İşlem süresi 30-50 dakika (38.9 ± 8.5 dakika) idi. Tüm epididim kistleri tamamen çıkarıldı. Operasyon sırasında kanama önemli ölçüde azaldı (2-3 mL); Yara drenajı artık gerekli değildi. Postoperatif takip 3-50 ay sürdü. Cerrahi mikroskop kullanımı ve ince mikroskobik operasyon nedeniyle ameliyat süresinin geleneksel operasyona göre daha uzun olduğu unutulmamalıdır. Bu, tekniğin yaygın kullanımı için bir sınırlama olarak ortaya çıkabilir. Hiçbir hastada B tipi ultrasonografi ile epididim kisti nüks etmedi ve hiçbir hastada postoperatif skrotal hematom gelişmedi. Sadece bir hastada skrotal cerrahi alan ağrısı mevcuttu. Sonuçlar, mikroskobik manipülasyonun epididimin ince doku yapılarının görselleştirilmesini büyük ölçüde geliştirdiği için, kistin açıkça parçalanabileceğini ve mikroskop altında bozulmadan tamamen çıkarılabileceğini doğruladı. Takip verilerine göre, mikroskobik tedavi postoperatif skrotal hematom, ödem ve uzun süreli postoperatif ağrı insidansını önemli ölçüde azaltmış, böylece nüks önleme3'ün yanı sıra daha yüksek bir cerrahi başarı oranı vaat etmektedir (bakınız Tablo 1 ve Tablo 2).
Resim 1: Epididim kapsülünün açılması. Epididim kist boşluğunun açılmasından kaçınılarak epididim kapsülü açılır Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 2: Epididim kist izolasyonu. Epididim kistini çevreleyen doku dikkatle izole edildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Epididim kisti eksizyonu. Epididim kisti bazdan eksize edildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 4: Kan epididim kisti. Kist duvarı kırılması olmadan kan epididim kistinin ayrılması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Büyük epididim kisti. İçinde berrak kistik sıvı bulunan büyük bir epididim kisti, kist duvarı kırılması olmadan dikkatlice ayrıldı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Klinik veriler | Medyan | En düşük değer | Maksimum değer | |
| Kayıt No. | 41 | / | / | / |
| Yaş (yıl) | 24,89 ± 4,46 | 25 | 18 | 40 |
| Çalışma süresi (min) | 38,95 ± 8,51 | 40 | 30 | 50 |
| Operasyon sırasında kanama (mL) | 2,50 ± 0,46 | 2.5 | 2 | 3 |
| Takip süresi (ay) | 22,73 ± 14,56 | 18 | 3 | 50 |
| Epididim kistlerinin nüksetmesi | 0 | / | / | / |
| Skrotal hematom | 0 | / | / | / |
| Skrotal ödem | 0 | / | / | / |
| Kısa süreli Skrotal cerrahi alan ağrısı | 1(2.44%) | / | / | / |
| Uzun süreli postoperatif ağrı | 0 | / | / | / |
Tablo 1: Epididim kisti hastalarının klinik verileri.
| Cerrahi yöntem | Erkek Epididim Kistlerinin Mikroteknoloji Tedavisi | Mikroskobik olmayan cerrahi (skrotal ayna ile) |
| Kayıt No. | 41 | 57 |
| Epididim kistlerinin nüksetmesi | 0 | 2(3.4%) |
| Skrotal hematom | 0 | 2(3.4%) |
| Skrotal ödem | 0 | 7(12.3%) |
| Kısa süreli Skrotal cerrahi alan ağrısı | 1(2.44%) | 10(17.54) |
| Uzun süreli postoperatif ağrı | 0 | 2(3.4%) |
Tablo 2: Cerrahi komplikasyonlar tablosu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Daha önce de belirttiğimiz gibi, epididim kistleri çoğunlukla 20-40 yaş arası erkeklerde görülürken, çocukluk çağındaki epididim kistleri ile ilgili bazı literatürler de vardır 1,2. Bugüne kadar, epididim kistlerinin nedeni açık değildir ve tedavisi için spesifik bir ilaç yoktur. Epididim kistlerinincerrahi olmadan kendiliğinden düzelebileceğine dair birkaç rapora ek olarak7, çoğu epididim kisti, ilerlemeleri ve genişlemeleri nispeten yavaş olmasına rağmen, kendi başlarına emilemez ve elimine edilemez. İyi huylu bir lezyon olmasına rağmen, büyük bir epididim kisti proksimal vas deferens, obstrüksiyon ve hatta sekonder azospermiye zarar verebilir. Epididim tüpünün küçük çapı (yaklaşık 0.5 mm) nedeniyle, cerrahi mikroskobun amplifikasyon etkisi olmadan, geleneksel epididim kisti rezeksiyonundan, kistin etrafındaki epididim tüpünün tahrip edilmesinden veya ameliyattan sonra belirgin skar hiperplazisinden kaçınmak zordur. Sonuç olarak, geleneksel (mikroskobik olmayan) epididim kisti rezeksiyon cerrahisi veya epididimektomi geçiren hastalar, seminal sistem tıkanıklığı, immün infertilite, postoperatif skrotal hematom, kalıcı ağrı ve hatta testis atrofisi 3,4,5 gibi postoperatif komplikasyonlara eğilimlidir. Bu nedenle, bazı akademisyenler doğurganlık ihtiyacı olan genç hastalar için epididim kistlerinin rezeksiyonunda dikkatli olunması gerektiğine inanmaktadır 2,9.
Çin'de mikroskobik epididim eksplorasyon ve kist rezeksiyon cerrahisinin gerçekleştirilmesinde öncülük ettik. Bu çalışmaya dahil edilen 41 hastadan elde edilen takip verilerine göre, epididimin ince doku yapısının görselleştirilmesi mikroskobik manipülasyon ile büyük ölçüde iyileştirildi ve kistler açıkça ayrılıp tamamen çıkarılabildi. Mikrocerrahi tekniklerin yüksek hassasiyeti ve çevre dokuya verilen düşük hasar, vas deferens ve epididim obstrüksiyonunun tedavisinde iyi sonuçlar elde etmiştir10,11. Ek olarak, deneyimlerimiz, mikroskobik epididim eksplorasyonunun ve sistektominin, sperm dağıtım boru hatlarının ve engelsiz prognozun daha iyi korunmasını sağlarken, iyi tedavi ile epididim açıklığını etkili bir şekilde koruyabileceğini göstermiştir. Aynı zamanda, bu çalışmanın takip verilerine göre, mikroskobik tedavi, postoperatif skrotal hematom, ödem ve uzun süreli postoperatif ağrı insidansını önemli ölçüde azaltmıştır; Böylece daha yüksek cerrahi başarı oranları ve skar tıkanıklığına bağlı nükslerin önlenmesini de vaat etmektedir.
Bu tekniğin aşağıdaki sınırlamalarına da dikkat çektik. İlk olarak, ameliyat cerrahının mikrocerrahi becerilere hakim olması gerekir. İkincisi, epididim kistinin kist duvarı operasyon sırasında tahrip olursa, kistin kesin ve tam olarak çıkarılmasında zorluklara neden olur ve bu da çevredeki epididim dokusunun tahribatını arttırır. Bu nedenle, kist duvarının hasar gördüğünü tespit ederse, yırtılmayı derhal bir mikrovasküler kelepçe ve bir mikrodiktür (7-0 veya 8-0 ) ile kapatmalıdır.
Ön deneyimlerimize dayanarak, daha büyük bir epididim kistinin (>0.9 cm çapında) ipsilateral epididimin tüm tübüllerinin tamamen tahrip olmasına neden olabileceğinden korktuğu için epididim kisti 0.8 cm çapa kadar gelişmeden önce ameliyat yapılmasını öneririz - testis çıkış ağına zarar veren daha ciddi bir vaka.
Son olarak, mikroskobik epididim kistlerinin mikroskobik epididimis eksplorasyonunun ve rezeksiyonunun, epididim kisti tanısı alan hastaları tedavi etmek için daha fazla cerrah tarafından tanınabileceğini ve geliştirilebileceğini umuyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, Yunnan Eyaletindeki sağlık bilimi ve teknolojisi projeleri (NO.2018NS0256) ve Yunnan Eyaletindeki tıbbi konu liderlerinin eğitim nesneleri (NO. D-2018039) tarafından desteklenmiştir
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablation electrode | Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China | OBS-Db | |
| Anesthesia apparatus | Datex-Ohmeda,Inc.USA | Aespire View, Datex-Ohmeda | |
| Compact Anesthesia Monitor | GE Healthcare Finland OY.Finland | S/5 Compact | |
| Electric knife | Valleylab.USA | Valleylab Force FX-8C | |
| Surgical (operation) microscope | Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany | Lecia M525 F20 |
References
- Jelloul, L., Billerey, C., Ait Ali Slimane, M., Mboyo, A., Aubert, D.
- Boscarelli, A., Bellini, T.
- Yong-Bao, W., et al. The efficacy and safety of scrotoscope in the treatment of masses in caput epididymidis. Journal of Trauma and Emergency Surgery. 6 (4), 208-211 (2018).
- Erikci, V., et al.
- Zhen-Chao, L., Xing-You, Q., Rong-De, T. Diagnosis value of high frequency color doppler ultrasound for epididymis cyst. China Modern Medicine. 20 (3), 102-103 (2013).
- Sinha, V., Shankar, M., Sardana, N., Aggarwal, R. A rare case of epididymal cyst due to schistosomiasis. Cureus. 11 (9), e5755 (2019).
- Mukendi, A. M.
- Patoulias, D., Kalogirou, M., Patoulias, I. Intraparenchymal 4 cm in diameter in a 15-year old male patient; a case report and review of the literature. Acta Medica. 59 (4), 137-139 (2016).
- Sun-Biao, L., Meng, L. Clinical analysis of 43 epididymal mass patients. Fujian Medical Journal. 31 (3), 32-33 (2009).
- Wang, J., et al.
- Ory, J., et al. Predictors of success after bilateral during vasectomy reversal: A multi-institutional analysis. Canadian Urological Association Journal. 16 (3), E132-E136 (2022).
