Summary
Этот протокол подробно демонстрирует, как выполнить полностью эндоскопическую операцию на митральном клапане (EMS) с чрескожной канюляцией паховых сосудов с использованием устройства для чрескожного закрытия сосудов на основе пробки. Для каждого шага подробно описаны основные шаги и полезные инструкции.
Abstract
Эндоскопическая хирургия митрального клапана (EMS) стала стандартом лечения в специализированных кардиологических центрах, что еще больше снижает хирургическую травму по сравнению с традиционным минимально инвазивным подходом, основанным на торакотомии. Обнажение паховых сосудов для создания сердечно-легочного шунтирования (СЛБ) путем хирургического разрезания в малоинвазивной хирургии (MIS) может привести к нарушениям заживления ран или образованию серомы. Предотвращение хирургического облучения паховых сосудов с помощью полностью чрескожных методов введения канюли CPB с внедрением устройств предварительного закрытия сосудов может уменьшить эти осложнения и улучшить клинические результаты. Здесь мы представляем использование нового устройства для закрытия вакуумной пробки с резобируемой коллагеновой пробкой и отсутствием шовного материала для закрытия артериального доступа при сердечно-легочной реанимации в MIS. Несмотря на то, что это устройство первоначально преимущественно использовалось в процедурах транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI), с его безопасностью и осуществимостью, мы показываем, что оно может быть использовано при канюляции CPB, поскольку оно способно закрывать участки артериального доступа размером до 25 французских (Fr.). Это устройство может быть подходящим для значительного уменьшения осложнений в паху при МИС и упрощения установления сердечно-легочной реанимации. Здесь мы описываем основные этапы EMS, включая чрескожную канюляцию в паху и декануляцию с использованием устройства для закрытия сосудов.
Introduction
Золотым стандартом лечения первичной дегенеративной митральной регургитации (МР) является хирургическое восстановление митрального клапана (МВ). Эффективность этого подхода была доказана в крупных клинических исследованиях с убедительными долгосрочными данными1. Благодаря большому арсеналу хирургических методов восстановления МВ, таких как аннулопластика или установка неохорд Gore-Tex, почти все патологии МВ поддаются лечению. Это включает в себя сложные обстоятельства, такие как Морбус Барлоу с выпадением обеих листовок MV, с доказанной безопасностью и эффективностью, а также отличными результатами до 20 лет2. Кроме того, большинство изолированных операций МВ в Германии выполняется с помощью минимально инвазивных подходов, таких как правая переднебоковая миниторакотомия3. Кроме того, сопутствующая операция на трехстворчатом клапане (ТВ) поддается минимально инвазивному доступу даже при работающем сердце 4,5.
Хирургическое вырезание для доступа к паховым сосудам традиционно является рутинной процедурой для осуществления сердечно-легочного шунтирования (СЛБ). Однако этот подход наследует определенный риск послеоперационных нарушений заживления ран или образования серомы6. Описана адаптация транскатетерных техник для полностью чрескожного введения канюли для установления сердечно-легочной реанимации7,8, и это может уменьшить возможные паховые осложнения. Уже используемые устройства для чрескожного закрытия сосудов в эндоскопической хирургии митрального клапана (EMS) включают шовные системы 7,8. Недавно было введено устройство для закрытия сосудов на основе коллагеновых пробок для транскатетерных процедур на клапанах сердца. Это устройство для закрытия большого отверстия может быть использовано для закрытия участков артериального доступа до 25 французских (фр.). Безопасность и эффективность системы ранее были продемонстрированы в реальной когорте9 пациентов с транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVI). Первые данные малоинвазивной хирургии (MIS) MV или TV с использованием этой системы для закрытия бедренной артерии показали многообещающие результаты в отношении послеоперационных осложнений в паху10.
Здесь мы описываем основные этапы полностью эндоскопической хирургии митрального клапана, включая чрескожную канюляцию паха и деканюляцию с использованием нового устройства для закрытия сосудов. Полностью эндоскопический подход отличается от неэндоскопического метода MIS очень маленьким разрезом грудной клетки (3-5 см), предотвращением раздвигания ребер и визуализацией сердечных структур с помощью эндоскопа без прямого обзора сердца.
Эта операция может быть выполнена пациентам со значительной регургитацией сердечного клапана или стенозом атриовентрикулярных клапанов сердца, которые подходят для кардиохирургии. Предоперационная диагностика включает трансторакальную/чреспищеводную эхокардиографию и компьютерную томографию грудной клетки и подвздошных сосудов у пациентов пожилого возраста или пациентов с заболеваниями периферических артерий в анамнезе.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все описанные здесь процедурные шаги были выполнены в соответствии с руководящими принципами Институционального наблюдательного совета Университетского центра сердца и сосудов Гамбурга и после получения письменного информированного согласия.
1. Полностью эндоскопическое восстановление MIS MV
- Убедитесь, что пациент находится под общим наркозом, в положении лежа на спине, вычищен дезинфицирующим средством с йодом и задрапирован стерильной драпировкой.
- Получите грудной доступ вдоль перимаммиллярного края через четвертое межреберье.
- Добиваются растяжения межреберья с помощью мягкотканного ретрактора.
2. Чрескожная канюляция паховых сосудов
- Расположите две канюли в бедренной артерии и вене под руководством чреспищеводной эхокардиограммы (TEE), чтобы установить сердечно-легочную реанимацию для MIS.
- Выполните пункцию бедренной артерии с помощью стандартной пункционной иглы и вставьте направляющую проволоку 0,035 мм под контролем TEE.
- Определите глубину начального прокола с помощью расширителя, локализующего прокол, который вставляется поверх проволоки. Это определяет глубину прокола по обратному потоку на выходе / остановке обратного потока.
- Определите глубину на уровне кожи, которая определяется видимой остановкой обратного потока измерительного инструмента.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для более позднего выпуска устройства закрытия сосуда глубина раскрытия определяется как глубина прокола на уровне кожи плюс 1 см. - Поместите артериальную канюлю (размеры варьируются в зависимости от площади поверхности тела) на провод и подключите его к CBP.
- Таким же образом прокалывают бедренную вену медиально к артерии (шаг 2.2) и после введения венозной канюли соединяют с CBP.
3. Ремонт среднего напряжения
- Вставьте камеру 3D-HD поверх грудного разреза.
- Вскрывают перикард над правым участком диафрагмального нерва с помощью диатермии.
- Поместите трансторакальный аортальный зажим Читвуда через небольшой разрез для перекрестного пережатия аорты при индуцированной фибрилляции желудочков.
- Остановите сердце с антеградной кардиоплегией Дель-Нидо и умеренной гипотермией 32 ° C, которая устанавливается и поддерживается аппаратом сердца и легких. Эффективность кардиоплегии документально подтверждается электрокардиограммой.
- Откройте ножницами левое предсердие и поднимите крышу левого предсердия с помощью динамического втягивающего устройства.
- Выявляют МВ и осматривают патологию, при этом при выпадении задней митральной створки.
- Определите размер правильного кольца для аннулопластики и неохорд с помощью измерительного инструмента для аннулопластики и штангенциркуля для длины нативных хорд.
- Ресуспендировать заднюю митральную створку (ПМЛ). Имплантируйте кольцо для аннулопластики, имплантировав неохорды в соответствующую сосочковую мышцу и наложив кольцевые кольцевые швы.
- Закрепите неохорды на сосочковой мышце, дважды пройдите через свободный край заднего листка и завяжите узлом вниз.
- Наложите кольцевые швы вокруг кольцевого кольца, а затем наложите швы через кольцо аннулопластики, которое спускается на кольцевое кольцо через швы.
- Закрыть левое предсердие полипропиленовым нерассасывающимся швом 4-0; Снимите поперечный зажим аорты.
- Закройте грудной доступ и выполните отлучение от груди CBP.
4. Деканюляция и закрытие сосудов
- Удалите венозную канюлю с помощью техники Z-шовного шва в месте входа в канюлю и завяжите шов после вытаскивания из канюли.
- Для закрытия бедренной артерии используйте устройство для закрытия на основе коллагеновой пробки.
- Зажмите артериальную канюлю, проколите канюлю и вставьте проволоку под руководством TEE.
- Втяните канюлю поверх проволоки, удерживая проволоку на месте, чтобы обеспечить безопасное положение проволоки в нисходящей аорте.
- Полностью вставьте оболочку системы закрытия поверх проволоки и снимите расширитель.
- Вставьте запорное устройство поверх встроенного инструмента для вставки и медленно извлеките всю систему под постоянным углом 45° при постоянном усилии втягивания на измеренную глубину.
- Обратите внимание на маркировку на ножнах, отрегулируйте глубину развертывания и поверните рычаг для разблокировки тумблера.
- Втяните систему дальше от бедренной артерии до тех пор, пока не появится напряжение и индикаторное поле не станет желтым/зеленым.
- Продвигайте инструмент продвижения блокировки, пока не услышите щелчок; Теперь пункция запечатана через внесосудистую коллагеновую пробку.
- Когда гемостаз получен, удалите направляющую проволоку, разрезайте свинцовый шов и закройте кожу одним швом.
- Наложить давящую повязку на 6 ч.
ПРИМЕЧАНИЕ: На этом операция заканчивается.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В предварительной когорте пациентов, прошедших EMS и использующих это новое устройство для закрытия сосудов в нашем центре, были задокументированымногообещающие результаты 11. В эту когорту вошли 35 пациентов, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (10/35, 28,6%) и фибрилляция предсердий (9/35, 25,7%). Механизмы недостаточности клапанов включали первичную, дегенеративную МР (30/35, 85,7%), вторичную, функциональную МР (3/35, 8,6%) и эндокардит (2/35, 5,7%). Сопутствующими процедурами в MV MIS MV были восстановление трикуспидального клапана (6/35, 17,1%), абляция при фибрилляции предсердий (AF) (6/35, 17,1%) и закрытие ушка левого предсердия (8/35, 22,9%). Для канюляции бедренной артерии чаще всего использовалась канюля 19 Fr. (25/35, 71,4%), затем канюля 21 Fr. (9/35, 25,7) и канюля 17 Fr. в одном случае. Изолированная канюляция бедренной вены была распространена (22/35, 62,9 %). У 13 пациентов был установлен дополнительный венозный дренаж через яремную вену (13/35, 37,1%). С коммерческим устройством, представленным в этом протоколе, успех с немедленным гемостазом был достигнут в 34/35 случаях (97,1%). У одного пациента вытягивание желоба коллагеновой пробки произошло из-за отпускания тумблера на неправильной высоте. Здесь была проведена хирургическая срезка и выполнено прямое ушивание бедренной артерии с немедленным гемостазом.
В течение 30 дней наблюдения не было выявлено случаев смерти, инсульта, инфаркта миокарда или повреждения почек. В одном случае потребовалась имплантация постоянного кардиостимулятора из-за атриовентрикулярной блокады. У одного пациента произошло нарушение заживления раны. В течение 30 дней наблюдения не было зарегистрировано обширных кровотечений, осложнений в месте доступа или переливания в месте доступа (см. Таблицу 1).
Эти результаты подтверждают, что описанный метод EMS безопасен и эффективен для восстановления MV даже при сложных патологиях. Закрывающее устройство простое, удобное в использовании и обеспечивает немедленный гемостаз и, следовательно, может еще больше упростить EMS и уменьшить нарушения заживления паховых ран / образование серомы и потенциальную продолжительность пребывания в больнице.
Рисунок 1: Устройство закрытия сосудов на основе коллагеновых пробок в бедренной артерии. Устройство полностью вводится перед закрытием бедренной артерии. Следующие шаги включают поиск, регулировку глубины развертывания и продвижение инструмента продвижения блокировки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Исследовательская комиссия (n = 35) | ||
| Смертность от всех причин (30 дней), % (n) | 0.0 (0) | |
| Ход поршня, % (n) | 0.0 (0) | |
| Нарушение заживления ран (торакотомия), % (n) | 2.9 (1) | |
| Пребывание в отделении интенсивной терапии, дней | 1.6±0.9 | |
| Пребывание в стационаре, дней | 11.2±5.1 | |
| Кровотечение, серьезное/опасное для жизни, % (n) | 0.0 (0) | |
| Сложности доступа к сайту, % (n) | 0.0 (0) | |
| Доступ к сайту переливания, % (n) | 0.0 (0) | |
Таблица 1: Клинический исход через 30 дней после минимально инвазивной операции на клапане сердца с использованием устройства для закрытия большого отверстия на основе коллагеновой пробки.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Применение устройств для закрытия сосудов для канюляции артериальной сердечно-легочной реанимации является транскатетерным методом, который может улучшить результаты в кардиохирургии. Применение этой техники в кардиохирургических процедурах, и особенно в хирургии клапанов EMS, было принято в специализированных центрах в последние годы, чтобы избежать хирургического разрезания и обнажения паховых сосудов. Наиболее часто используемыми устройствами являются системы ProStar и ProGlide 7,12. В серии из 300 пациентов, перенесших операцию MV MIS с применением аппарата ProStar для канюляции артериальной сердечно-легочной реанимации, послеоперационных осложнений кровотечения не наблюдалось. Однако у 1,6% пациентов наблюдались кровотечения, вызванные закрывающим устройством, забрюшинное кровотечение наблюдалось в 0,6% случаев, а у 2,0% пациентов наблюдались кровотечения, требующие хирургического вырезания. Аналогичные результаты для устройства ProStar были получены другими авторами 7,12. Для устройства ProGlide задокументирована только небольшая серия применений в EMS13. Вероятность успеха устройства ProGlide составляет от 92% до 95% при аортальных процедурах14,15.
В нашем первом опыте использования этого нового устройства были задокументированы отличные результаты, при этом показатель успешности устройства составил 97,1%. У одного пациента вытягивание желоба коллагеновой пробки произошло из-за отпускания тумблера на неправильной высоте. Поэтому документирование глубины прокола имеет первостепенное значение. Когда начальная глубина прокола не запоминается, определение глубины прокола de novo может быть достигнуто после пункции и удаления артериальной канюли. В случае отказа устройства может быть проведено хирургическое вырезание и может быть выполнено прямое ушивание бедренной артерии. В этом случае для хирургического разреза необходима ручная компрессия бедренной артерии проксимальнее места прокола. Успешность устройства превосходна и предполагает простоту применения, даже если врачи не знакомы с коммерческой системой, используемой в нашем протоколе. К другим преимуществам относятся отсутствие шовного материала и оставшийся внесосудистый замок из нержавеющей стали, указывающий на положение входа в сосуд в случаях повторных вмешательств после более поздних осложнений сосуда. Хотя более ранние исследования показывают более высокую частоту осложнений сосудов с помощью этого чрескожного устройства по сравнению с хирургическим сокращением16, в нашей серии не было послеоперационных сосудистых осложнений с точки зрения кровотечения, нарушений заживления ран / образования серомы или псевдоаневризм. Это сопоставимо с предыдущим исследованием17, указывающим на то, что описанная методика может упростить EMS. Тем не менее, результаты различаются в TAVI, скорее всего, из-за применения устройства у пожилых пациентов с меньшими и более кальцинированными сосудами18,19.
Когорта пациентов, получавших лечение в этом протоколе, имела некальцинированные сосуды. Таким образом, результаты могут отличаться в кальцинированных сосудах, как это видно при процедурах TAVI. Кроме того, ни один пациент не был рандомизирован для конкретного лечения, поэтому могут быть очевидны скрытые искажающие факторы.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Н.А.
Acknowledgments
Н.А.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393 (2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258 (2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
