Summary
Dieses Protokoll zeigt im Detail, wie eine vollendoskopische Mitralklappenoperation (EMS) mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße unter Verwendung eines perkutanen Gefäßverschlusses durchgeführt wird. Zu jedem Schritt werden grundlegende Schritte und nützliche Anweisungen ausführlich beschrieben.
Abstract
Die endoskopische Mitralklappenchirurgie (EMS) ist zu einem Behandlungsstandard in spezialisierten Herzzentren geworden, wodurch das chirurgische Trauma im Vergleich zu einem traditionellen minimalinvasiven, auf Thorakotomie basierenden Ansatz weiter reduziert wird. Freilegung der Leistengefäße zur Etablierung eines Herz-Lungen-Bypasses (CPB) durch chirurgischen Cutdown in der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) kann zu Wundheilungsstörungen oder Serombildung führen. Die Vermeidung einer chirurgischen Freilegung der Leistengefäße durch die Verwendung vollständig perkutaner Techniken zum Einsetzen einer CPB-Kanüle unter Verwendung von Gefäßvorverschlussgeräten hat das Potenzial, diese Komplikationen zu reduzieren und die klinischen Ergebnisse zu verbessern. In dieser Arbeit stellen wir die Verwendung einer neuartigen Plug-basierten vakulären Verschlussvorrichtung mit einem wiederverwendbaren Kollagenpfropfen und das Fehlen von Nahtmaterial für den Verschluss des arteriellen Zugangs für CPB bei MIS vor. Während dieses Gerät ursprünglich hauptsächlich bei Transkatheter-Aortenklappenimplantationen (TAVI) verwendet wurde, zeigen wir hier, dass es in der CPB-Kanülierung verwendet werden kann, da es in der Lage ist, arterielle Zugangsstellen mit einer Größe von bis zu 25 French (Fr.) zu verschließen. Dieses Gerät kann geeignet sein, Leistenkomplikationen bei MIS deutlich zu reduzieren und die Etablierung einer CPB zu vereinfachen. Hier beschreiben wir die grundlegenden Schritte der EMS, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem Gefäßverschlussgerät.
Introduction
Der Goldstandard für die Behandlung der primären, degenerativen Mitralklappeninsuffizienz (MR) ist die chirurgische Reparatur der Mitralklappe (MV). Die Wirksamkeit dieses Ansatzes wurde in großen klinischen Studien mit aussagekräftigen Langzeitdaten nachgewiesen1. Durch ein großes Arsenal an Operationstechniken zur MV-Reparatur, wie z.B. die Anuloplastik oder das Einsetzen von Gore-Tex-Neochordae, sind fast alle Pathologien der MV behandelbar. Dazu gehören komplexe Sachverhalte wie Morbus Barlow mit Prolaps beider MV-Packungsbeilagen, mit nachgewiesener Sicherheit und Wirksamkeit sowie hervorragenden Ergebnissen bis zu 20 Jahren2. Darüber hinaus wird die Mehrzahl der isolierten MV-Operationen in Deutschland über minimalinvasive Zugänge, wie z.B. eine rechtsanterolaterale Minithorakotomie3, durchgeführt. Auch eine begleitende Trikuspidalklappenoperation (TV) ist durch minimalinvasiven Zugang möglich, selbst bei schlagendem Herzen 4,5.
Die chirurgische Verkürzung des Zugangs zu den Leistengefäßen ist traditionell ein Routineverfahren für die Durchführung eines kardiopulmonalen Bypasses (CPB). Dieser Ansatz birgt jedoch ein gewisses Risiko für postoperative Wundheilungsstörungen oder Serombildung6. Die Adaption von Transkathetertechniken zur vollperkutanen Einführung einer Kanüle zur Etablierung einer CPB wurde beschrieben7,8, und dies kann mögliche Leistenkomplikationen reduzieren. Zu den bereits eingesetzten Geräten für den perkutanen Gefäßverschluss in der endoskopischen Mitralklappenchirurgie (EMS) gehören nahtbasierte Systeme 7,8. Kürzlich wurde ein auf Kollagenpfropfen basierendes Gefäßverschlussgerät für Transkatheter-Herzklappenverfahren eingeführt. Diese Verschlussvorrichtung mit großem Durchmesser kann für den Verschluss von arteriellen Zugängen von bis zu 25 French (Fr.) verwendet werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit des Systems wurde bereits in einer realen Patientenkohorte mit Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nachgewiesen9. Die ersten Daten der minimal-invasiven Chirurgie (MIS) des MV oder TV mit diesem System zum Verschluss der Oberschenkelarterie zeigten vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich postoperativer Leistenkomplikationen10.
Wir beschreiben hier die grundlegenden Schritte der vollendoskopischen Mitralklappenchirurgie, einschließlich der perkutanen Leistenkanülierung und -dekanülierung mit einem neuartigen Gefäßverschlussgerät. Der vollendoskopische Zugang unterscheidet sich von der nicht-endoskopischen MIS-Technik durch einen sehr kleinen Thoraxschnitt (3-5 cm), die Vermeidung von Rippenspreizungen und die Visualisierung von Herzstrukturen mit einem Endoskop ohne direkten Blick auf das Herz.
Diese Operation kann bei Patienten mit deutlicher Herzklappeninsuffizienz oder Stenose der atrioventrikulären Herzklappen durchgeführt werden, die für eine Herzoperation geeignet sind. Die präoperative Diagnostik umfasst die transthorakale/transösophageale Echokardiographie und die Computertomographie des Brustkorbs und der Beckengefäße bei älteren Patienten oder Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit in der Anamnese.
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Protocol
Alle hier beschriebenen Verfahrensschritte wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien des Institutional Review Board des Universitären Herz- und Gefäßzentrums Hamburg und nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung durchgeführt.
1. Vollständig endoskopische MIS-MV-Reparatur
- Stellen Sie sicher, dass der Patient unter Vollnarkose steht, sich in Rückenlage befindet, mit Joddesinfektionsmittel geschrubbt und mit einem sterilen Tuch abgedeckt ist.
- Erhalten Sie einen thorakalen Zugang entlang des perimammillären Randes durch den vierten Interkostalraum.
- Erreichen Sie eine Dehnung des Interkostalraums mit einem Weichteilretraktor.
2. Perkutane Kanülierung von Leistengefäßen
- Positionieren Sie zwei Kanülen in der Oberschenkelarterie und -vene unter Anleitung des transösophagealen Echokardiogramms (TEE), um CPB für MIS zu bestimmen.
- Führen Sie die Punktion der Oberschenkelarterie mit einer Standard-Punktionsnadel durch und führen Sie einen 0,035-mm-Führungsdraht unter TEE-Führung ein.
- Bestimmen Sie die Tiefe der ersten Punktion mit einem Dilatator zur Punktionsortung, der über den Draht eingeführt wird. Dadurch wird die Einstichtiefe durch den Rückfluss des Auslasses/das Stoppen des Rückflusses erkannt.
- Definieren Sie die Tiefe auf Hauthöhe, die durch den sichtbaren Rückflussstopp des Messwerkzeugs definiert wird.
HINWEIS: Für die spätere Freigabe der Gefäßverschlussvorrichtung ist die Entfaltungstiefe definiert als die Einstichtiefe auf Hauthöhe plus 1 cm. - Legen Sie die arterielle Kanüle (die Größe variiert je nach Körperoberfläche) über den Draht und verbinden Sie sie mit CBP.
- Punktieren Sie die Vena femoralis medial der Arterie auf die gleiche Weise (Schritt 2.2) und verbinden Sie sich nach dem Einführen der Venenkanüle mit dem CBP.
3. MV-Reparatur
- Führen Sie die 3D-HD-Kamera über den Thoraxschnitt ein.
- Öffnen Sie das Perikard oberhalb des Zwerchfellnervs mit Hilfe der Diathermie.
- Platzieren Sie eine transthorakale Chitwood-Aortenklemme durch einen kleinen Schnitt zur Kreuzklemmung der Aorta unter dem induzierten Kammerflimmern.
- Stoppen Sie das Herz mit einer antegraden Del-Nido-Kardioplegie und einer mäßigen Hypothermie von 32 °C, die von der Herz- und Lungenmaschine hergestellt und aufrechterhalten wird. Die Wirksamkeit der Kardioplegie wird durch ein Elektrokardiogramm dokumentiert.
- Öffnen Sie das linke Atrium mit einer Schere und heben Sie das linke Vorhofdach mit einem dynamischen Retraktor an.
- Legen Sie die MV frei und inspizieren Sie die Pathologie, in diesem Fall durch Prolaps des hinteren Mitralsegels.
- Bestimmen Sie die Größe für den korrekten Anuloplastikring und Neochordae mit einem Anuloplastie-Messgerät und einem Messschieber für die Länge der nativen Chordae.
- Resuspendieren Sie das hintere Mitralsegel (PML). Implantieren Sie den Anuloplastikring, indem Sie die Neochordae am jeweiligen Papillarmuskel implantieren und umlaufende Anulusnähte legen.
- Befestigen Sie die Neochordae am Papillarmuskel, führen Sie sie zweimal durch den freien Rand des hinteren Fiederblättchens und knoten Sie sie ab.
- Legen Sie umlaufende Nähte um den Anulus und führen Sie die Nähte dann durch den Anuloplastikring, der über die Nähte auf den Anulus abgeführt wird.
- Verschließen Sie den linken Vorhof mit einer nicht resorbierbaren 4-0-Naht aus Polypropylen. Entfernen Sie die Aortenkreuzklemme.
- Schließen Sie den thorakalen Zugang und führen Sie eine CBP-Entwöhnung durch.
4. Dekanülierung und Gefäßverschluss
- Entfernen Sie die Venenkanüle mit einer Z-Nahttechnik an der Kanüleneintrittsstelle und binden Sie die Naht nach dem Herausziehen aus der Kanüle fest.
- Verwenden Sie für den Verschluss der Oberschenkelarterie das auf Kollagenpfropfen basierende Verschlussgerät.
- Klemmen Sie die arterielle Kanüle ab, punktieren Sie die Kanüle und führen Sie einen Draht unter TEE-Führung ein.
- Ziehen Sie die Kanüle über den Draht zurück, indem Sie den Draht an Ort und Stelle halten, um eine sichere Drahtposition in der absteigenden Aorta zu gewährleisten.
- Führen Sie die Hülle des Verschlusssystems vollständig über den Draht und entfernen Sie den Dilatator.
- Führen Sie die Verschlussvorrichtung über das integrierte Einführwerkzeug ein und entnehmen Sie das gesamte System langsam in einem gleichmäßigen 45°-Winkel unter konstanter Rückzugskraft auf die gemessene Tiefe.
- Beachten Sie die Markierungen auf der Scheide, stellen Sie die Auslösetiefe ein und drehen Sie den Hebel zum Lösen des Kniehebels.
- Ziehen Sie das System weiter von der Oberschenkelarterie zurück, bis eine Spannung auftritt und das Anzeigefeld gelb/grün erscheint.
- Schieben Sie das Sperrvorschubwerkzeug vor, bis ein Klicken zu hören ist. Die Punktion wird nun über einen extravaskulären Kollagenpfropfen verschlossen.
- Wenn eine Hämostase erreicht ist, entfernen Sie den Führungsdraht, schneiden Sie die Bleinaht ab und verschließen Sie die Haut mit einer einzigen Naht.
- Legen Sie einen Druckverband für 6 h an.
HINWEIS: Dies ist das Ende der Operation.
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Representative Results
In einer vorläufigen Patientenkohorte, die sich einem EMS unterzog und dieses neuartige Gefäßverschlussgerät in unserem Zentrum verwendete, wurden vielversprechende Ergebnisse dokumentiert11. Diese Kohorte umfasste 35 Patienten, wobei die häufigsten Begleiterkrankungen arterielle Hypertonie (10/35, 28,6%) und Vorhofflimmern (9/35, 25,7%) waren. Zu den Mechanismen des Klappenversagens gehörten primäre, degenerative MR (30/35, 85,7%), sekundäre, funktionelle MR (3/35, 8,6%) und Endokarditis (2/35, 5,7%). Begleitende Verfahren bei MV MIS MV waren Trikuspidalklappenrekonstruktion (6/35, 17,1%), Ablation bei Vorhofflimmern (AF) (6/35, 17,1%) und Verschluss des linken Vorhofohrs (8/35, 22,9%). Für die Kanülierung der Oberschenkelarterie wurde am häufigsten eine 19 Fr. Kanüle verwendet (25/35, 71.4%), gefolgt von 21 Fr. Kanüle (9/35, 25.7) und einer 17 Fr. Kanüle in einem Fall. Eine isolierte Femurvenenkanülierung war üblich (22/35, 62,9 %). Bei 13 Patienten wurde eine zusätzliche venöse Drainage über die Vena jugularis hergestellt (13/35, 37,1%). Mit dem in diesem Protokoll vorgestellten kommerziellen Gerät wurde in 34/35 Fällen (97,1%) ein Erfolg mit sofortiger Hämostase erzielt. Bei einem Patienten kam es zu einem Ziehen des Kollagenpfropfens durch Lösen des Knebels in der falschen Höhe. Hier wurde ein chirurgischer Schnitt durchgeführt und eine direkte Naht der Oberschenkelarterie mit sofortiger Blutstillung durchgeführt.
Eine 30-tägige Nachbeobachtung ergab keine Fälle von Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Nierenverletzung. In einem Fall war eine dauerhafte Herzschrittmacherimplantation aufgrund eines atrioventrikulären Blocks notwendig. Bei einem Patienten trat eine Wundheilungsstörung auf. Schwere Blutungen, Komplikationen an der Zugangsstelle oder Transfusionen an der Zugangsstelle wurden während der 30-tägigen Nachbeobachtung nicht dokumentiert (siehe Tabelle 1).
Diese Ergebnisse bestätigen, dass die beschriebene Methode der EMS auch bei komplexen Pathologien sicher und effektiv für die MV-Reparatur ist. Das Verschlussgerät ist einfach, leicht zu bedienen und bietet eine sofortige Hämostase und hat daher das Potenzial, EMS weiter zu vereinfachen und Wundheilungsstörungen in der Leiste/Serombildung sowie die mögliche Dauer des Krankenhausaufenthalts zu reduzieren.
Abbildung 1: Kollagenpfropfen-basiertes Gefäßverschlussgerät in der Oberschenkelarterie. Das Gerät wird vor dem Verschluss der Oberschenkelarterie vollständig eingeführt. Die nächsten Schritte umfassen das Abrufen, das Anpassen der Einsatztiefe und das Voranbringen des Sperrvorschubwerkzeugs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Lerngruppe (n = 35) | ||
| Gesamtmortalität (30 Tage), % (n) | 0.0 (0) | |
| Schlaganfall, % (n) | 0.0 (0) | |
| Wundheilungsstörung (Thorakotomie), % (n) | 2.9 (1) | |
| Aufenthalt auf der Intensivstation, Tage | 1,6±0,9 | |
| Krankenhausaufenthalt, Tage | 11.2±5.1 | |
| Blutungen, schwer/lebensbedrohlich, % (n) | 0.0 (0) | |
| Komplikationen an der Zugangsstelle, % (n) | 0.0 (0) | |
| Transfusion an der Zugangsstelle, % (n) | 0.0 (0) | |
Tabelle 1: Klinisches Ergebnis 30 Tage nach minimalinvasiver Herzklappenoperation mit einem kollagenbasierten Verschlussgerät mit großer Bohrung.
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Discussion
Die Anwendung von Gefäßverschlussvorrichtungen für die arterielle CPB-Kanülierung ist eine Transkathetertechnik, die das Potenzial hat, die Ergebnisse in der Herzchirurgie zu verbessern. Die Anwendung dieser Technik bei herzchirurgischen Eingriffen, insbesondere bei der EMS-Klappenchirurgie, wurde in den letzten Jahren in spezialisierten Zentren eingeführt, um chirurgische Kürzungen und die Freilegung von Leistengefäßen zu vermeiden. ProStar- und ProGlide-Systeme sind die am häufigsten verwendeten Geräte 7,12. Bei einer Serie von 300 Patienten, die sich einer MV-MIS-Operation mit dem ProStar-Gerät zur arteriellen CPB-Kanülierung unterzogen, wurden keine postoperativen Blutungskomplikationen beobachtet. Bei 1,6 % der Patienten wurden jedoch Blutungsereignisse beobachtet, die durch die Verschlussvorrichtung verursacht wurden, retroperitoneale Blutungen wurden in 0,6 % der Fälle beobachtet und bei 2,0 % der Patienten wurden Blutungsereignisse beobachtet, die eine chirurgische Reduzierung erforderlich machten. Ähnliche Ergebnisse für das ProStar-Gerät wurden von anderen Autoren berichtet 7,12. Für das ProGlide-Gerät sind nur kleine Serien von Anwendungen im EMS dokumentiert13. Die Erfolgsrate des ProGlide-Geräts liegt bei 92 % bis 95 % bei Aorteneingriffen14,15.
In unseren ersten Erfahrungen mit diesem neuartigen Gerät wurden hervorragende Ergebnisse mit einer Erfolgsquote von 97,1 % dokumentiert. Bei einem Patienten kam es zu einem Ziehen des Kollagenpfropfens durch Lösen des Knebels in der falschen Höhe. Daher ist die Dokumentation der Einstichtiefe von größter Bedeutung. Wenn die anfängliche Punktionstiefe nicht gespeichert wird, kann nach der Punktion und Entfernung der arteriellen Kanüle de novo eine Bestimmung der Punktionstiefe erreicht werden. Im Falle eines Geräteversagens kann eine chirurgische Cutdown durchgeführt und eine direkte Naht der Oberschenkelarterie durchgeführt werden. In diesem Fall ist eine manuelle Kompression der Oberschenkelarterie proximal der Punktionsstelle für eine chirurgische Schnittentfernung erforderlich. Die Erfolgsquote des Geräts ist ausgezeichnet und deutet auf eine einfache Anwendung hin, selbst wenn Ärzte mit dem in unserem Protokoll verwendeten kommerziellen System nicht vertraut sind. Weitere Vorteile sind der Verzicht auf Nahtmaterial und der verbleibende extravaskuläre Edelstahlverschluss, der die Position des Gefäßeintritts bei erneuten Eingriffen nach späteren Gefäßkomplikationen anzeigt. Obwohl frühere Studien auf höhere Raten von Gefäßkomplikationen mit diesem perkutanen Gerät im Vergleich zum chirurgischen Cutdown hindeuten16, zeigten unsere Serien keine postoperativen vaskulären Komplikationen in Bezug auf Blutungen, Wundheilungsstörungen/Serombildung oder Pseudoaneurysmen. Dies ist vergleichbar mit einer früheren Studie17, was darauf hindeutet, dass die beschriebene Technik die EMS vereinfachen kann. Die Ergebnisse unterscheiden sich jedoch bei TAVI, was höchstwahrscheinlich auf die Anwendung des Geräts bei älteren Patienten mit kleineren und stärker verkalkten Gefäßen zurückzuführenist 18,19.
Die behandelte Patientenkohorte in diesem Protokoll wies nicht verkalkte Gefäße auf. Daher können die Ergebnisse bei verkalkten Gefäßen, wie sie bei TAVI-Verfahren zu sehen sind, abweichen. Darüber hinaus wurde kein Patient randomisiert einer bestimmten Behandlung zugeteilt, so dass versteckte Störfaktoren offensichtlich sein können.
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Disclosures
N.A.
Acknowledgments
N.A.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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