Summary
פרוטוקול זה מדגים בפירוט כיצד לבצע ניתוח אנדוסקופי מלא של המסתם המיטרלי (EMS) עם קנולציה מלעורית של כלי הדם במפשעה, באמצעות מכשיר לסגירת כלי דם מבוסס תקע מלעורית. שלבים בסיסיים והוראות שימושיות מתוארים בפירוט עבור כל שלב.
Abstract
ניתוח מסתם מיטרלי אנדוסקופי (EMS) הפך לסטנדרט טיפול במרכזי לב מיוחדים, ומפחית עוד יותר את הטראומה הניתוחית בהשוואה לגישה מסורתית זעיר פולשנית, המבוססת על בית החזה. חשיפה של כלי הדם במפשעה לצורך הקמת מעקף לב-ריאה (CPB) באמצעות חתך כירורגי בניתוח זעיר פולשני (MIS) עלולה לגרום להפרעות ריפוי פצעים או היווצרות סרומה. הימנעות מחשיפה כירורגית של כלי הדם במפשעה על ידי שימוש בטכניקות מלעוריות לחלוטין להחדרת צינורית CPB עם יישום מכשירים לפני הסגירה של כלי הדם יש פוטנציאל להפחית סיבוכים אלה ולשפר את התוצאות הקליניות. כאן אנו מציגים את השימוש במכשיר חדשני לסגירת פקק ריק עם תקע קולגן הניתן לצפייה מחדש ואת היעדר חומר התפרים לסגירת הגישה העורקית ל-CPB ב-MIS. בעוד שמכשיר זה שימש בתחילה בעיקר בהליכי השתלת מסתם אבי העורקים הטרנס-צנתרי (TAVI), עם בטיחותו והיתכנותו המוצגות, אנו מראים כאן כי ניתן להשתמש בו בקנולציית CPB, שכן הוא מסוגל לסגור אתרי גישה עורקיים בגודל של עד 25 צרפתית (Fr.). מכשיר זה עשוי להתאים כדי להפחית באופן משמעותי סיבוכים במפשעה ב- MIS ולפשט את הקמת CPB. כאן, אנו מתארים את השלבים הבסיסיים של EMS, כולל קנולציה מלעורית במפשעה ו decannulation באמצעות מכשיר סגירת כלי הדם.
Introduction
תקן הזהב לטיפול ברגורגיטציה מיטרלית ראשונית וניוונית (MR) הוא תיקון מסתם מיטרלי כירורגי (MV). יעילותה של גישה זו הוכחה במחקרים קליניים גדולים עם נתונים חד משמעיים לטווח ארוך1. בשל חימוש גדול של טכניקות כירורגיות לתיקון MV, כגון annuloplasty או החדרת גור-טקס neochordae, כמעט כל הפתולוגיות של MV ניתנים לטיפול. זה כולל נסיבות מורכבות כמו מורבוס בארלו עם צניחה של שני עלוני MV, עם בטיחות ויעילות מוכחות, כמו גם תוצאות מצוינות עד 20 שנה2. יתר על כן, רוב ניתוחי MV המבודדים בגרמניה מבוצעים בגישות זעיר פולשניות, כמו מיני-חזה אנטרולטרליימני 3. כמו כן, ניתוח מסתם טריקוספיד במקביל (TV) מקובל על ידי גישה זעיר פולשנית, אפילו בצורת לב פועם 4,5.
קיצוץ כירורגי בגישה לכלי דם במפשעה היה באופן מסורתי הליך שגרתי ליישום מעקף לב-ריאה (CPB). עם זאת, גישה זו יורשת סיכון מסוים של הפרעות ריפוי פצע לאחר הניתוח או היווצרות סרומה6. ההתאמה של טכניקות טרנסקטטר להחדרה מלעורית מלאה של צינורית להקמת CPB תוארה 7,8, וזה עשוי להפחית סיבוכים אפשריים במפשעה. מכשירים שכבר נמצאים בשימוש לסגירת כלי דם מלעוריים בניתוחי מסתם מיטרלי אנדוסקופיים (EMS) כוללים מערכות מבוססות תפרים 7,8. לאחרונה הוכנס לשימוש מכשיר לסגירת כלי דם מבוסס תקע קולגן לפרוצדורות של מסתם לב טרנסקטטר. מכשיר גדול זה יכול לשמש לסגירת אתרי גישה עורקיים של עד 25 צרפתית (Fr). הבטיחות והיעילות של המערכת הודגמו בעבר במחזור9 של מטופלים להשתלת מסתם אבי העורקים הטרנס-צנתרי (TAVI). הנתונים הראשונים של ניתוח זעיר פולשני (MIS) של MV או טלוויזיה המשתמשים במערכת זו לסגירת עורק הירך הראו תוצאות מבטיחות לגבי סיבוכים במפשעה לאחר הניתוח10.
אנו מתארים כאן את השלבים הבסיסיים של ניתוח אנדוסקופי מלא של המסתם המיטרלי, כולל קנולציה מלעורית במפשעה ודקנולציה באמצעות מכשיר חדשני לסגירת כלי דם. הגישה האנדוסקופית המלאה שונה מהטכניקה הלא אנדוסקופית MIS במונחים של חתך בית חזה קטן מאוד (3-5 ס"מ), הימנעות מהתפשטות צלעות, והדמיה של מבנים לבביים עם אנדוסקופ ללא מבט ישיר על הלב.
ניתוח זה יכול להתבצע בחולים עם רגורגיטציה משמעותית של מסתם הלב או היצרות של מסתמי לב אטריובנטריקולריים, המתאימים לניתוחי לב. אבחון טרום ניתוחי כולל אקוקרדיוגרפיה transthoracic / transesophageal וטומוגרפיה ממוחשבת של החזה וכלי הדם iliac בחולים קשישים או חולים עם היסטוריה של מחלת עורקים היקפית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל הצעדים הפרוצדורליים המתוארים כאן בוצעו בהתאם להנחיות ועדת הביקורת המוסדית של מרכז הלב וכלי הדם האוניברסיטאי המבורג ולאחר שהתקבלה הסכמה מדעת בכתב.
1. תיקון MIS MV אנדוסקופי מלא
- יש לוודא שהמטופל נמצא תחת הרדמה כללית, במצב שכיבה, משופשף בחומר חיטוי יוד ועטוף בשפשוף סטרילי.
- קבל גישה לבית החזה לאורך השוליים הפרי-ממילריים דרך החלל הבין-קוסטלי הרביעי.
- להשיג distension של החלל intercostal באמצעות retractor רקמות רכות.
2. קנולציה מלעורית של כלי המפשעה
- מקם שתי צינוריות בעורק הירך ובווריד תחת הנחיית אקו לב טרנס-וושט (TEE) כדי לקבוע CPB עבור MIS.
- יש לבצע ניקוב של עורק הירך באמצעות מחט ניקוב סטנדרטית ולהחדיר חוט מנחה בקוטר 0.035 מ"מ בהנחיית TEE.
- קבע את עומק הנקב הראשוני באמצעות מרחיב איתור נקבים, המוכנס מעל החוט. פעולה זו מזהה עומק נקב על ידי זרימה אחורית של שקע / עצירת הזרימה האחורית.
- הגדירו את העומק בגובה העור, המוגדר על ידי העצירה הנראית לעין של הזרימה האחורית של כלי המדידה.
הערה: בשחרור מאוחר יותר של התקן סגירת כלי הדם, עומק הפריסה מוגדר כעומק הנקב בגובה העור בתוספת 1 ס"מ. - מניחים את צינורית העורקים (הגדלים משתנים בהתאם לשטח פני הגוף) מעל החוט ומחברים אותו ל- CBP.
- נקב את וריד הירך מדיאלי לעורק באותו אופן (שלב 2.2) ולאחר החדרת הצינורית הוורידית מתחבר ל- CBP.
3. תיקון MV
- הכנס את מצלמת 3D-HD מעל חתך בית החזה.
- פתח את קרום הלב מעל האתר הימני עצב פרני באמצעות דיאתרמיה.
- מניחים מהדק אבי העורקים של צ'יטווד טרנס-חזי דרך חתך קטן להידוק צולב של אבי העורקים מתחת לפרפור החדרים המושרה.
- לעצור את הלב עם cardioplegia Del-Nido antegrade היפותרמיה מתונה של 32 מעלות צלזיוס, אשר הוקמה ומתוחזקת על ידי מכונת הלב והריאות. האפקטיביות של cardioplegia מתועדת על ידי אלקטרוקרדיוגרמה.
- פתח את האטריום השמאלי עם מספריים והרם את גג הפרוזדורים השמאלי עם משחזר דינמי.
- לחשוף את MV ולבדוק את הפתולוגיה, על ידי צניחה של העלון המיטרלי האחורי במקרה זה.
- קבע את הגודל עבור טבעת annuloplasty נכונה ו neochordae באמצעות כלי מדידה annuloplasty וקליפר עבור אורך האקורדים המקומיים.
- השהה מחדש את העלון המיטרלי האחורי (PML). השתיל את טבעת annuloplasty על ידי השתלת neochordae בשריר papillary המתאים והנחת תפרים annulus circumferential.
- הצמידו את הניאקורד לשריר הפפילרי, עברו פעמיים דרך השוליים החופשיים של העלון האחורי וקשרו כלפי מטה.
- מניחים תפרים היקפיים סביב הטבעת ולאחר מכן מכניסים את התפרים דרך טבעת האנולופלסטיקה, אשר יורדת אל הטבעת דרך התפרים.
- סגור את אטריום שמאל עם פוליפרופילן, תפר 4-0 שאינו נספג; הסר את מהדק צולב אבי העורקים.
- סגור את הגישה לבית החזה ובצע גמילה CBP.
4. דקנולציה וסגירת כלי דם
- מוציאים את הצינורית הוורידית בטכניקת תפר Z במקום הכניסה לצינורית וקושרים את התפר לאחר שליפת הצינורית.
- לסגירת עורק הירך, יש להשתמש במכשיר סגירה מבוסס תקע קולגן.
- מהדקים את צינורית העורק, מנקבים את הצינורית ומכניסים חוט בהנחיית TEE.
- משוך את הצינורית מעל החוט על ידי החזקת החוט במקומו כדי להבטיח מיקום חוט בטוח באבי העורקים היורד.
- הכנס את נדן מערכת הסגירה במלואו מעל החוט והסר את המרחיב.
- הכנס את התקן הסגירה מעל כלי ההכנסה המשולב והסר באיטיות את המערכת כולה בזווית קבועה של 45° תחת כוח משיכה קבוע לעומק הנמדד.
- שימו לב לסימונים על הנדן, התאימו את עומק הפריסה וסובבו את הידית לשחרור דו-מצב.
- יש להרחיק את המערכת מעורק הירך עד להופעת מתח ושדה החיווי נראה צהוב/ירוק.
- קדם את כלי קידום הנעילה עד לשמיעת קליק; הנקב אטום כעת באמצעות פקק קולגן חוץ-וסקולרי.
- כאשר המוסטאזיס מתקבל, להסיר את חוט המנחה, לחתוך את תפר עופרת, ולסגור את העור עם תפר יחיד.
- החל תחבושת לחץ במשך 6 שעות.
הערה: זהו סוף הניתוח.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
בקבוצת מטופלים ראשונית שעברה EMS והשתמשה במכשיר חדשני זה לסגירת כלי דם במרכז שלנו, תועדו תוצאות מבטיחות11. קבוצה זו כללה 35 חולים, כאשר המחלות הנלוות השכיחות ביותר היו יתר לחץ דם עורקי (10/35, 28.6%) ופרפור פרוזדורים (9/35, 25.7%). מנגנוני כשל המסתם כללו MR ראשוני, ניווני (30/35, 85.7%), MR שניוני, פונקציונלי (3/35, 8.6%) ואנדוקרדיטיס (2/35, 5.7%). הליכים מקבילים ב- MV MIS MV היו תיקון מסתם טריקוספיד (6/35, 17.1%), אבלציה לפרפור פרוזדורים (AF) (6/35, 17.1%) וסגירת תוספתן פרוזדורים שמאלי (8/35, 22.9%). עבור קנולציה של עורק הירך, 19 Fr. קנולה היה בשימוש הנפוץ ביותר (25/35, 71.4%), ואחריו 21 Fr. צינורית (9/35, 25.7) וצינורית 17 Fr. במקרה אחד. קנולציה מבודדת של ורידים בירך הירך הייתה נפוצה (22/35, 62.9%). ב-13 חולים נוצר ניקוז ורידי נוסף דרך הווריד הצווארי (13/35, 37.1%). עם המכשיר המסחרי המוצג בפרוטוקול זה, הצלחה עם המוסטזיס מיידי הושגה ב 34/35 מקרים (97.1%). אצל מטופל אחד, שוקת המשיכה של תקע הקולגן התרחשה עקב שחרור מתג בגובה הלא נכון. כאן בוצע חתך כירורגי ובוצע תפירה ישירה של עורק הירך עם המוסטזיס מיידי.
מעקב של 30 יום לא הראה מקרי מוות, שבץ, אוטם שריר הלב או פגיעה בכליות. השתלת קוצב לב קבוע עקב חסימה אטריובנטריקולרית הייתה הכרחית במקרה אחד. הפרעה בריפוי פצעים התרחשה אצל מטופל אחד. דימום משמעותי, סיבוכים באתר הגישה או עירוי הקשור לאתר הגישה לא תועדו במהלך 30 ימי המעקב (ראו טבלה 1).
תוצאות אלה מאשרות כי השיטה המתוארת של EMS בטוחה ויעילה לתיקון MV גם בפאתולוגיות מורכבות. מכשיר הסגירה הוא פשוט, קל לשימוש, ומספק המוסטאזיס מיידי, ולכן, יש פוטנציאל לפשט עוד יותר EMS ולהפחית הפרעות ריפוי פצעים במפשעה / היווצרות סרומה ומשכי זמן פוטנציאליים של אשפוז בבית החולים.
איור 1: מכשיר לסגירת כלי דם מבוסס תקע קולגן בעורק הירך. המכשיר מוכנס במלואו לפני סגירת עורק הירך. השלבים הבאים כוללים שליפה, התאמת עומק הפריסה וקידום כלי קידום המנעול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| קבוצת לימוד (n = 35) | ||
| תמותה מכל הסיבות (30 יום), % (n) | 0.0 (0) | |
| שבץ, % (n) | 0.0 (0) | |
| הפרעת ריפוי פצעים (thoracotomy), % (n) | 2.9 (1) | |
| שהייה ביחידה לטיפול נמרץ, ימים | 1.6±0.9 | |
| אשפוז בבית חולים, ימים | 11.2±5.1 | |
| דימום, גדול/מסכן חיים, % (n) | 0.0 (0) | |
| גישה לתצוגות אתר, % (n) | 0.0 (0) | |
| גישה לעירוי עירוי הקשור לאתר, % (n) | 0.0 (0) | |
טבלה 1: תוצאה קלינית לאחר 30 יום לאחר ניתוח זעיר פולשני של מסתמי לב באמצעות מכשיר לסגירת משעמם גדול מבוסס תקע קולגן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
היישום של מכשירים לסגירת כלי דם עבור קנולציה CPB עורקי היא טכניקה transcatheter כי יש פוטנציאל לשפר את התוצאות בניתוחי לב הוא. יישום טכניקה זו בניתוחי לב, ובמיוחד ניתוחי מסתם EMS, אומץ בשנים האחרונות במרכזים מתמחים כדי למנוע חתך כירורגי וחשיפת כלי דם במפשעה. מערכות ProStar ו-ProGlide הן המכשירים הנפוצים ביותר 7,12. בסדרה של 300 חולים שעברו ניתוח MV MIS עם יישום מכשיר ProStar לקנולציית CPB עורקית, לא נצפו סיבוכי דימום לאחר הניתוח. עם זאת, ב-1.6% מהחולים נצפו אירועי דימום שנגרמו כתוצאה ממכשיר הסגירה, דימום רטרופריטוניאלי נצפה ב-0.6% מהמקרים וב-2.0% מהחולים נצפו אירועי דימום המחייבים כריתה ניתוחית. תוצאות דומות עבור מכשיר ProStar דווחו על ידי מחברים אחרים 7,12. עבור התקן ProGlide, רק סדרות קטנות של יישומים ב- EMS מתועדות13. שיעור ההצלחה של התקן ProGlide הוא 92% עד 95% בפרוצדורות אבי העורקים14,15.
בהתנסות הראשונה שלנו בשימוש במכשיר חדשני זה, תועדו תוצאות מצוינות, עם שיעור הצלחה של 97.1%. אצל מטופל אחד, שוקת המשיכה של תקע הקולגן התרחשה עקב שחרור מתג בגובה הלא נכון. לכן, תיעוד עומק הנקב הוא בעל חשיבות עליונה. כאשר עומק הנקב הראשוני אינו נזכר, ניתן לקבוע דה נובו את עומק הנקב לאחר הניקוב והסרת צינורית העורק. במקרים של כשל במכשיר, ניתן לבצע חתך ניתוחי, וניתן לבצע תפירה ישירה של עורק הירך. במקרה זה, דחיסה ידנית של עורק הירך פרוקסימלי לאתר לנקב יש צורך לחתוך כירורגי. אחוזי ההצלחה של המכשיר מצוינים ומעידים על קלות היישום, גם כאשר הרופאים אינם מכירים את המערכת המסחרית המשמשת בפרוטוקול שלנו. יתרונות נוספים כוללים היעדר חומר תפר ומנעול נירוסטה חוץ-כלי דם שנותר, המציין את מיקום כניסת כלי הדם במקרים של התערבויות חוזרות לאחר סיבוכים מאוחרים יותר בכלי הדם. למרות שמחקרים קודמים מצביעים על שיעורים גבוהים יותר של סיבוכים בכלי דם עם מכשיר מלעורי זה בהשוואה לחיתוך כירורגי16, הסדרה שלנו לא הציגה סיבוכים של כלי דם לאחר הניתוח במונחים של דימום, הפרעות ריפוי פצעים / היווצרות סרומה, או pseudoaneurysms. זה דומה למחקר קודם17, המציין כי הטכניקה המתוארת עשויה לפשט EMS. עם זאת, התוצאות שונות ב- TAVI, ככל הנראה בשל יישום המכשיר בחולים מבוגרים עם כלי דם קטנים ומסוידים יותר18,19.
קבוצת החולים המטופלת בפרוטוקול זה הציגה כלי דם לא מסוידים. לכן, התוצאות עשויות להיות שונות בכלי הסתיידות, כפי שניתן לראות בהליכי TAVI. יתר על כן, אף מטופל לא חולק באופן אקראי לטיפול ספציפי, ולכן ניתן להבחין בבלבולים נסתרים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
נ.א.
Acknowledgments
נ.א.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393 (2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258 (2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
