Summary
このプロトコルは、経皮的プラグベースの血管閉鎖装置を使用して、鼠径部血管の経皮的カニューレ挿入を伴う完全内視鏡的僧帽弁手術(EMS)を実行する方法を詳細に示しています。基本的な手順と便利な手順が各手順で詳細に説明されています。
Abstract
内視鏡的僧帽弁手術(EMS)は、専門の心臓センターでの標準治療になり、従来の低侵襲の開胸術ベースのアプローチと比較して、外科的外傷をさらに軽減します。低侵襲手術(MIS)における外科的カットダウン による 心肺バイパス(CPB)の確立のための鼠径部血管の曝露は、創傷治癒障害または漿液腫形成を引き起こす可能性があります。血管閉鎖前装置の実装を伴うCPBカニューレの挿入のための完全経皮的技術を使用することによる鼠径部血管の外科的曝露の回避は、これらの合併症を軽減し、臨床結果を改善する可能性がある。ここでは、MISにおけるCPBの動脈アクセスの閉鎖のための再結合可能なコラーゲンプラグと縫合材料の欠如を備えた新しいプラグベースの真空閉鎖装置の利用を提示します。この装置は当初、主に経カテーテル大動脈弁移植(TAVI)手順で使用されていましたが、その安全性と実現可能性が示されていますが、ここでは、最大25フレンチ(Fr.)のサイズの動脈アクセス部位を閉じることができるため、CPBカニュレーションに使用できることを示します。このデバイスは、MISの鼠径部の合併症を大幅に軽減し、CPBの確立を簡素化するのに適している可能性があります。ここでは、経皮的鼠径部カニュレーションや血管閉鎖装置を用いた脱カニュレーションを含むEMSの基本的なステップについて述べる。
Introduction
原発性変性僧帽弁閉鎖不全症(MR)の治療のゴールドスタンダードは、外科的僧帽弁(MV)修復です。このアプローチの有効性は、決定的な長期データ1を備えた大規模な臨床試験で証明されています。環状形成術やゴアテックスネオ脊索の挿入など、MV修復のための外科的技術の大規模な兵器庫のために、MVのほとんどすべての病状は治療可能です。これには、両方のMVリーフレットの脱出を伴うモーバスバーロウのような複雑な状況が含まれ、安全性と有効性が証明され、最大20年までの優れた結果が得られます2。さらに、ドイツでの孤立したMV手術の大部分は、右前外側分裂切除術3のような低侵襲アプローチによって行われます。また、付随する三尖弁(TV)手術は、心臓の鼓動様式であっても、低侵襲アクセスによって従順です4,5。
鼠径部血管にアクセスするための外科的切断は、伝統的に心肺バイパス(CPB)を実施するための日常的な手順でした。しかし、このアプローチは、術後創傷治癒障害または漿液腫形成の一定のリスクを受け継いでいます6。CPBの確立のためのカニューレの完全経皮的挿入のための経カテーテル技術の適応は7,8に記載されており、これは起こりうる鼠径部の合併症を減らすかもしれない。内視鏡的僧帽弁手術(EMS)における経皮的血管閉鎖のために既に使用されている装置には、縫合ベースのシステムが含まれる7,8。最近、経カテーテル心臓弁処置のためにコラーゲンプラグベースの血管閉鎖装置が導入されました。この大口径閉鎖装置は、最大25フランス語(神父)の動脈アクセス部位の閉鎖に使用できます。このシステムの安全性と有効性は、実際の経カテーテル大動脈弁移植(TAVI)患者コホート9で以前に実証されています。大腿動脈の閉鎖にこのシステムを利用したMVまたはTVの低侵襲手術(MIS)の最初のデータは、術後の鼠径部合併症に関して有望な結果を示しました10。
ここでは、新規血管閉鎖装置を用いた経皮的鼠径部カニュレーションおよび脱カニュレーションを含む、完全内視鏡的僧帽弁手術の基本的なステップについて説明します。完全内視鏡的アプローチは、非常に小さな胸部切開(3〜5 cm)、肋骨の広がりの回避、および心臓を直接見ない内視鏡による心臓構造の視覚化の点で、MIS非内視鏡技術とは異なります。
この手術は、心臓手術に適した、重大な心臓弁逆流または房室性心臓弁の狭窄を有する患者に対して行うことができる。術前診断には、経胸壁/経食道心エコー検査、および高齢患者または末梢動脈疾患の既往歴のある患者の胸部および腸骨血管のコンピューター断層撮影が含まれます。
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Protocol
本明細書に記載されているすべての手続き手順は、ハンブルク大学心臓血管センターのガイドラインの施設内審査委員会に従って、書面によるインフォームドコンセントが得られた後に実施されました。
1.完全内視鏡MIS MV修復
- 患者が全身麻酔下にあり、仰臥位で、ヨウ素消毒剤でこすり洗いされ、滅菌ドレープで覆われていることを確認します。
- 4番目の肋間腔を通って乳頭周囲縁に沿って胸部アクセスを得る。
- 軟部組織リトラクターを使用して肋間腔の膨張を達成する。
2.鼠径部血管の経皮的カニュレーション
- MISのCPBを確立するために、経食道心エコー図(TEE)ガイダンスの下で大腿動脈と静脈に2つのカニューレを配置します。
- 標準的な穿刺針を使用して大腿動脈の穿刺を行い、TEEガイダンスの下で0.035mmのガイドワイヤーを挿入します。
- ワイヤー上に挿入される穿刺位置決め拡張器を使用して、最初の穿刺の深さを決定します。出口逆流/逆流停止による穿刺深さを検出します。
- 測定ツールの逆流の目に見える停止によって定義される皮膚レベルでの深さを定義します。
注:血管閉鎖装置の後のリリースでは、展開深さは、皮膚レベルでの穿刺深さに1cmを加えたものとして定義されます。 - 動脈カニューレ(サイズは体表面積によって異なります)をワイヤーの上に置き、CBPに接続します。
- 同じ方法で大腿静脈内側を動脈に穿刺し(ステップ2.2)、静脈カニューレを挿入した後、CBPに接続します。
3. MV修理
- 胸部切開部に3D-HDカメラを挿入します。
- ジアテルミーを使用して右部位横隔神経の上の心膜を開きます。
- 誘発された心室細動の下で大動脈をクロスクランプするために、小さな切開部を通して経胸壁チットウッド大動脈クランプを配置します。
- 心臓と肺の機械によって確立および維持される32°Cの順行性デルニド心筋麻痺と中等度の低体温で心臓を逮捕します。心筋麻痺の有効性は心電図によって文書化されます。
- はさみで左心房を開き、動的開創器で左心房屋根を持ち上げます。
- この場合、MVを露出させ、後部僧帽弁尖の脱出によって病理を検査する。
- 輪形成術測定ツールとネイティブ脊索の長さのキャリパー を使用して 、正しい輪形成術リングとネオコードダエのサイズを決定します。
- 後僧帽弁尖(PML)を再懸濁します。それぞれの乳頭筋にネオコードダエを移植し、円周方向の環状縫合糸を配置することにより、輪形成術リングを移植します。
- ネオコード科を乳頭筋に固定し、後部リーフレットの自由縁を2回通過し、結びます。
- 輪の周りに円周方向の縫合糸を配置し、次に縫合糸を環状形成術リングに通し、縫合糸 を介して 環状輪に降ろします。
- 左心房をポリプロピレンの非吸収性4-0縫合糸で閉じます。大動脈クロスクランプを取り外します。
- 胸部アクセスを閉じ、CBP離乳を行います。
4.脱カニューレと血管閉鎖
- カニューレ入口部位でZ縫合技術を使用して静脈カニューレを取り外し、カニューレから引き抜いた後に縫合糸を固定します。
- 大腿動脈の閉鎖には、コラーゲンプラグベースの閉鎖装置を使用してください。
- 動脈カニューレをクランプし、カニューレに穴を開け、TEEガイダンスの下でワイヤーを挿入します。
- 下行大動脈の安全なワイヤー位置を確保するために、ワイヤーを所定の位置に保持して、ワイヤーの上にカニューレを引っ込めます。
- クロージャーシステムシースをワイヤーの上に完全に挿入し、ダイレーターを取り外します。
- 統合された挿入ツールの上に閉鎖装置を挿入し、測定された深さまで一定の収縮力の下で、システム全体を安定した45°の角度でゆっくりと取り外します。
- シースのマーキングを観察し、展開の深さを調整し、レバーを回転させてリリースを切り替えます。
- 緊張が現れ、インジケーターフィールドが黄色/緑色になるまで、システムを大腿動脈からさらに引っ込めます。
- カチッという音がするまでロック前進ツールを進めます。穿刺は血管外コラーゲンプラグ を介して 密封される。
- 止血が得られたら、ガイドワイヤーを外し、リード縫合糸を切断し、1本の縫合糸で皮膚を閉じます。
- 圧力包帯を6時間適用します。
注:これで手術は終わりです。
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Representative Results
EMSを受け、私たちのセンターでこの新しい血管閉鎖装置を使用している予備の患者コホートでは、有望な結果が文書化されました11。このコホートには35人の患者が含まれ、最も一般的な付随疾患は動脈性高血圧症(10/35、28.6%)および心房細動(9/35、25.7%)でした。弁不全のメカニズムは、原発性変性MR(30/35、85.7%)、二次性、機能性MR(3/35、8.6%)、および心内膜炎(2/35、5.7%)であった。MV MIS MVの併用処置は,三尖弁修復術(6/35,17.1%),心房細動(AF)のアブレーション(6/35,17.1%),左心房付属器閉鎖(8/35,22.9%)であった。大腿動脈のカニューレ挿入では,19 Fr.カニューレが最も頻繁に使用され(25/35, 71.4%),次いで21 Fr. カニューレ(9/35, 25.7)、17 Fr.カニューレが1例であった。孤立した大腿静脈カニュレーションが一般的であった(22/35、62.9%)。13例で頸静脈から追加の静脈ドレナー ジが成立 した(13/35,37.1%)。このプロトコルで提示された商用デバイスでは、即時止血の成功が34/35例(97.1%)で達成されました。1人の患者では、コラーゲンプラグのプルトラフが間違った高さでのトグルリリースのために発生しました。ここでは外科的切除を行い、即時止血を伴う大腿動脈の直接縫合を行った。
30日間のフォローアップでは、死亡、脳卒中、心筋梗塞、または腎障害の症例は示されませんでした。房室ブロックによる永久ペースメーカー植え込みが1例必要であった.創傷治癒障害が1人の患者に発生しました。大出血、アクセス部位合併症、またはアクセス部位関連輸血は、30日間のフォローアップ中に記録されませんでした( 表1を参照)。
これらの結果は、記載されたEMSの方法が複雑な病状においてもMV修復に安全で有効であることを裏付けている。閉鎖装置はシンプルで使いやすく、即時止血を提供するため、EMSをさらに簡素化し、鼠径部創傷治癒障害/漿液腫の形成と入院期間を短縮する可能性があります。
図1:大腿動脈におけるコラーゲンプラグベースの血管閉鎖装置。 装置は大腿動脈の閉鎖前に完全に挿入される。次の手順には、取得、展開の深さの調整、およびロック進ませツールの進行が含まれます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 研究会(n=35) | ||
| 全死因死亡率(30日)、%(n) | 0.0 (0) | |
| ストローク、% (n) | 0.0 (0) | |
| 創傷治癒障害(開胸術)、%(n) | 2.9 (1) | |
| 集中治療室での滞在日数 | 1.6±0.9 | |
| 入院日数、日数 | 11.2±5.1 | |
| 出血、重大/生命を脅かす、%(n) | 0.0 (0) | |
| アクセスサイトの複雑さ、%(n) | 0.0 (0) | |
| アクセス部位関連輸血、%(n) | 0.0 (0) | |
表1:コラーゲンプラグベースの大口径閉鎖装置を使用した低侵襲心臓弁手術後30日目の臨床転帰。
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Discussion
動脈CPBカニュレーションのための血管閉鎖装置の適用は、心臓手術における転帰を改善する可能性を有する経カテーテル技術である。心臓外科手術、特にEMS弁手術におけるこの技術の適用は、外科的切断および鼠径部血管の露出を避けるために、近年専門センターで採用されている。プロスターおよびプログライドシステムは、最も一般的に使用されるデバイスです7,12。動脈CPBカニュレーションにProStarデバイスを適用してMV MIS手術を受けた一連の300人の患者では、術後出血合併症は観察されませんでした。しかし、患者の1.6%で閉鎖装置による出血イベントが見られ、後腹膜出血が0.6%の症例で見られ、患者の2.0%で外科的削減を必要とする出血イベントが観察されました。ProStarデバイスに関する同様の結果は、他の著者によって報告されています7,12。ProGlideデバイスの場合、EMSの小さな一連のアプリケーションのみが文書化されています13。ProGlideデバイスの成功率は、大動脈手術で92%から95%です14,15。
この新しいデバイスを使用した最初の経験では、97.1%のデバイス成功率で優れた結果が文書化されました。1人の患者では、コラーゲンプラグのプルトラフが間違った高さでのトグルリリースのために発生しました。したがって、穿刺深さの文書化は最も重要です。最初の穿刺深さが記憶されていない場合、動脈カニューレの穿刺および除去後に穿刺深さのde novo決定を達成することができる。装置が故障した場合には、外科的切断を行うことができ、大腿動脈の直接縫合を行うことができます。この場合、外科的切断には、穿刺部位の近位の大腿動脈を手動で圧迫する必要があります。デバイスの成功率は優れており、医師が私たちのプロトコルで使用されている商用システムに慣れていない場合でも、適用の容易さを示唆しています。さらなる利点には、縫合材料の欠如および残りの血管外ステンレス鋼ロックが含まれ、後の血管合併症に続く再介入の場合の血管進入の位置を示す。以前の研究では、外科的カットダウン16と比較して、この経皮的デバイスの血管合併症の発生率が高いことが示唆されていますが、私たちのシリーズは、出血、創傷治癒障害/漿液腫形成、または偽動脈瘤に関して術後血管合併症を示しませんでした。これは、以前の研究17に匹敵し、記載された技術がEMSを単純化し得ることを示している。しかしながら、結果はTAVIにおいて異なり、おそらくより小さく、より石灰化した血管を有する高齢患者における装置の適用によるものである18,19。
このプロトコルで治療された患者コホートは、石灰化していない血管を示しました。したがって、TAVI手順で見られるように、石灰化した血管では結果が異なる場合があります。さらに、特定の治療に無作為化された患者はいなかったため、隠れた交絡因子が明らかになる可能性があります。
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Disclosures
該当なし
Acknowledgments
該当なし
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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