Summary
Este protocolo demuestra en detalle cómo realizar una cirugía de válvula mitral (EMS) totalmente endoscópica con canulación percutánea de los vasos de la ingle, utilizando un dispositivo de cierre vascular percutáneo basado en tapón. Los pasos fundamentales y las instrucciones útiles se describen en detalle para cada paso.
Abstract
La cirugía endoscópica de la válvula mitral (EMS) se ha convertido en un estándar de atención en los centros cardíacos especializados, reduciendo aún más el trauma quirúrgico en comparación con un enfoque tradicional mínimamente invasivo basado en la toracotomía. La exposición de los vasos inguinales para el establecimiento de un bypass cardiopulmonar (CEC) a través de la reducción quirúrgica en la cirugía mínimamente invasiva (MIS) puede dar lugar a trastornos de cicatrización de heridas o formación de seromas. Evitar la exposición quirúrgica de los vasos inguinales mediante el uso de técnicas totalmente percutáneas para la inserción de una cánula CPB con la implementación de dispositivos de precierre vascular tiene el potencial de reducir estas complicaciones y mejorar los resultados clínicos. En este documento, presentamos la utilización de un novedoso dispositivo de cierre vacsular basado en tapón con un tapón de colágeno resobable y la ausencia de material de sutura para el cierre del acceso arterial para CPB en MIS. Si bien este dispositivo se utilizó inicialmente predominantemente en procedimientos de implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), con su seguridad y viabilidad demostradas, aquí mostramos que se puede usar en la canulación de CPB, ya que es capaz de cerrar sitios de acceso arterial de hasta 25 franceses (Fr.) de tamaño. Este dispositivo puede ser adecuado para reducir significativamente las complicaciones de la ingle en MIS y simplificar el establecimiento de CPB. Aquí, describimos los pasos fundamentales de EMS, incluida la canulación percutánea de la ingle y la decanulación utilizando un dispositivo de cierre vascular.
Introduction
El estándar de oro para el tratamiento de la insuficiencia mitral (RM) primaria y degenerativa es la reparación quirúrgica de la válvula mitral (MV). La eficacia de este enfoque ha sido probada en grandes estudios clínicos con datos concluyentes a largo plazo1. Debido a un gran arsenal de técnicas quirúrgicas para la reparación de MV, como la anuloplastia o la inserción de neocordas de Gore-Tex, casi todas las patologías de la MV son tratables. Esto incluye circunstancias complejas como Morbus Barlow con prolapso de ambos prospectos MV, con seguridad y eficacia probadas, así como excelentes resultados hasta 20 años2. Además, la mayoría de la cirugía de MV aislada en Alemania se realiza a través de enfoques mínimamente invasivos, como una minitoracotomía anterolateral derecha3. Además, la cirugía concomitante de la válvula tricúspide (TV) es susceptible de acceso mínimamente invasivo, incluso en una forma de corazón latiendo 4,5.
El corte quirúrgico para acceder a los vasos inguinales ha sido tradicionalmente un procedimiento de rutina para la implementación del bypass cardiopulmonar (CEC). Sin embargo, este enfoque hereda un cierto riesgo de trastornos postoperatorios de cicatrización de heridas o formación de seroma6. Se ha descrito la adaptación de las técnicas transcatéter para la inserción totalmente percutánea de una cánula para el establecimiento de CEC7,8, lo que puede reducir las posibles complicaciones inguinales. Los dispositivos ya utilizados para el cierre percutáneo de vasos en la cirugía endoscópica de la válvula mitral (EMS) incluyen sistemas basados en suturas 7,8. Recientemente, se introdujo un dispositivo de cierre vascular basado en tapón de colágeno para procedimientos de válvulas cardíacas transcatéter. Este dispositivo de cierre de gran diámetro se puede utilizar para el cierre de sitios de acceso arterial de hasta 25 franceses (Fr.). La seguridad y eficacia del sistema se han demostrado previamente en una cohorte de pacientes con implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en el mundo real9. Los primeros datos de cirugía mínimamente invasiva (MIS) de la MV o TV utilizando este sistema para el cierre de la arteria femoral mostraron resultados prometedores con respecto a las complicaciones inguinales postoperatorias10.
Aquí describimos los pasos fundamentales de la cirugía de válvula mitral totalmente endoscópica, incluida la canulación percutánea de la ingle y la decanulación utilizando un nuevo dispositivo de cierre vascular. El enfoque totalmente endoscópico difiere de la técnica no endoscópica MIS en términos de una incisión torácica muy pequeña (3-5 cm), evitar la extensión de las costillas y visualización de estructuras cardíacas con un endoscopio sin visión directa del corazón.
Esta cirugía se puede realizar en pacientes con insuficiencia valvular cardíaca significativa o estenosis de las válvulas cardíacas auriculoventriculares, que son adecuados para la cirugía cardíaca. El diagnóstico preoperatorio incluye ecocardiografía transtorácica/transesofágica y tomografía computarizada del tórax y los vasos ilíacos en pacientes de edad avanzada o pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica.
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Protocol
Todos los pasos de procedimiento descritos en este documento se realizaron de acuerdo con las pautas de la Junta de Revisión Institucional del Centro Universitario del Corazón y Vascular de Hamburgo y después de obtener el consentimiento informado por escrito.
1. Reparación MIS MV totalmente endoscópica
- Asegúrese de que el paciente esté bajo anestesia general, en posición supina, frotado con desinfectante de yodo y cubierto con una cortina estéril.
- Obtener acceso torácico a lo largo del margen perimamilar a través del cuarto espacio intercostal.
- Lograr la distensión del espacio intercostal utilizando un retractor de tejidos blandos.
2. Canulación percutánea de los vasos inguinales
- Coloque dos cánulas en la arteria femoral y la vena bajo la guía del ecocardiograma transesofágico (TEE) para establecer la CEC para el MIS.
- Realice la punción de la arteria femoral con una aguja de punción estándar e inserte un alambre guía de 0,035 mm bajo la guía de TEE.
- Determine la profundidad de la punción inicial utilizando un dilatador de localización de punción, que se inserta sobre el cable. Esto detecta la profundidad de punción por el reflujo de salida / la parada del reflujo.
- Defina la profundidad a nivel de la piel, que se define por la parada visible del reflujo de la herramienta de medición.
NOTA: Para la liberación posterior del dispositivo de cierre del recipiente, la profundidad de despliegue se define como la profundidad de punción a nivel de la piel más 1 cm. - Coloque la cánula arterial (los tamaños varían según el área de superficie corporal) sobre el cable y conéctela a CBP.
- Perforar la vena femoral medial a la arteria de la misma manera (paso 2.2) y después de la inserción de la cánula venosa se conecta a la CBP.
3. Reparación de MV
- Inserte la cámara 3D-HD sobre la incisión torácica.
- Abra el pericardio por encima del nervio frénico del sitio derecho usando diatermia.
- Coloque una pinza aórtica de Chitwood transtorácica a través de una pequeña incisión para el pinzamiento cruzado de la aorta debajo de la fibrilación ventricular inducida.
- Detenga el corazón con cardioplejía anterógrada de Del-Nido e hipotermia moderada de 32 °C, que es establecida y mantenida por la máquina cardíaca y pulmonar. La eficacia de la cardioplejía se documenta mediante un electrocardiograma.
- Abra la aurícula izquierda con tijeras y levante el techo auricular izquierdo con un retractor dinámico.
- Exponer la MV e inspeccionar la patología, por prolapso de la valva mitral posterior en este caso.
- Determine el tamaño del anillo de anuloplastia y las neocordas correctos a través de una herramienta de medición de anuloplastia y un calibrador para la longitud de las cuerdas nativas.
- Resuspender la valva mitral posterior (LMP). Implantar el anillo de anuloplastia implantando las neocordas en el músculo papilar respectivo y colocando suturas de anillo circunferencial.
- Asegure las neocordas al músculo papilar, pase dos veces a través del margen libre de la valva posterior y haga un nudo hacia abajo.
- Coloque suturas circunferenciales alrededor del anillo y luego coloque las suturas a través del anillo de anuloplastia, que se lleva hacia abajo en el anillo a través de las suturas.
- Cierre la aurícula izquierda con una sutura 4-0 no absorbible de polipropileno; Retire la pinza cruzada aórtica.
- Cerrar el acceso torácico y realizar el destete de CBP.
4. Decanulación y cierre vascular
- Retire la cánula venosa usando una técnica de sutura en Z en el sitio de entrada de la cánula y ate la sutura después de sacarla de la cánula.
- Para el cierre de la arteria femoral, use el dispositivo de cierre a base de tapón de colágeno.
- Sujete la cánula arterial, perfore la cánula e inserte un cable bajo la guía de TEE.
- Retraiga la cánula sobre el alambre sosteniendo el cable en su lugar para garantizar una posición segura del alambre en la aorta descendente.
- Inserte la funda del sistema de cierre completamente sobre el cable y retire el dilatador.
- Inserte el dispositivo de cierre sobre la herramienta de inserción integrada y retire lentamente todo el sistema en un ángulo constante de 45° bajo una fuerza de retracción constante hasta la profundidad medida.
- Observe las marcas en la funda, ajuste la profundidad de implementación y gire la palanca para soltar la palanca.
- Retraiga el sistema más lejos de la arteria femoral hasta que aparezca la tensión y el campo indicador aparezca amarillo/verde.
- Avance la herramienta de avance de bloqueo hasta que se escuche un clic; La punción ahora se sella a través de un tapón de colágeno extravascular.
- Cuando se obtenga hemostasia, retire el alambre guía, corte la sutura de plomo y cierre la piel con una sola sutura.
- Aplicar un vendaje de presión durante 6 h.
NOTA: Este es el final de la cirugía.
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Representative Results
En una cohorte preliminar de pacientes sometidos a EMS y utilizando este novedoso dispositivo de cierre vascular en nuestro centro, se documentaron resultados prometedores11. Esta cohorte incluyó 35 pacientes, siendo las enfermedades acompañantes más comunes la hipertensión arterial (10/35, 28,6%) y la fibrilación auricular (9/35, 25,7%). Los mecanismos de falla valvular incluyeron RM primaria, degenerativa (30/35, 85,7%), secundaria, RM funcional (3/35, 8,6%) y endocarditis (2/35, 5,7%). Los procedimientos concomitantes en MV MIS MV fueron reparación de la válvula tricúspide (6/35, 17,1%), ablación por fibrilación auricular (FA) (6/35, 17,1%) y cierre del apéndice auricular izquierdo (8/35, 22,9%). Para la canulación de la arteria femoral, una cánula 19 Fr. fue utilizada con mayor frecuencia (25/35, 71,4%), seguida de 21 Fr. canula (9/35, 25.7) y una cánula 17 Fr. en un caso. La canulación aislada de la vena femoral fue frecuente (22/35, 62,9 %). En 13 pacientes, se estableció un drenaje venoso adicional a través de la vena yugular (13/35, 37,1%). Con el dispositivo comercial presentado en este protocolo, se logró éxito con hemostasia inmediata en 34/35 casos (97,1%). En un paciente, se produjo un canal de tracción del tapón de colágeno debido a la liberación de la palanca a la altura incorrecta. Aquí, se realizó un corte quirúrgico y se realizó sutura directa de la arteria femoral con hemostasia inmediata.
Un seguimiento de 30 días no presentó casos de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o lesión renal. El implante permanente de marcapasos debido al bloqueo auriculoventricular fue necesario en un caso. Un trastorno de cicatrización de heridas ocurrió en un paciente. No se documentaron hemorragias graves, complicaciones en el sitio de acceso o transfusión relacionada con el sitio de acceso durante los 30 días de seguimiento (ver Tabla 1).
Estos resultados confirman que el método descrito de EMS es seguro y eficaz para la reparación de MV incluso en patologías complejas. El dispositivo de cierre es simple, fácil de usar y proporciona hemostasia inmediata y, por lo tanto, tiene el potencial de simplificar aún más la EMS y reducir los trastornos de cicatrización de heridas / formación de seroma y las posibles duraciones de la estancia hospitalaria.
Figura 1: Dispositivo de cierre vascular basado en tapón de colágeno en la arteria femoral. El dispositivo se inserta completamente antes del cierre de la arteria femoral. Los siguientes pasos incluyen la recuperación, el ajuste de la profundidad de implementación y el avance de la herramienta de avance de bloqueo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Grupo de estudio (n = 35) | ||
| Mortalidad por todas las causas (30 días), % (n) | 0.0 (0) | |
| Accidente cerebrovascular, % (n) | 0.0 (0) | |
| Trastorno de cicatrización de heridas (toracotomía), % (n) | 2.9 (1) | |
| Estancia en la unidad de cuidados intensivos, días | 1.6±0.9 | |
| Estancia hospitalaria, días | 11.2±5.1 | |
| Sangrado, grave/potencialmente mortal, % (n) | 0.0 (0) | |
| Complicaciones del sitio de acceso, % (n) | 0.0 (0) | |
| Transfusión relacionada con el sitio de acceso, % (n) | 0.0 (0) | |
Tabla 1: Resultado clínico a los 30 días después de la cirugía de válvulas cardíacas mínimamente invasiva utilizando un dispositivo de cierre de gran calibre a base de tapón de colágeno.
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Discussion
La aplicación de dispositivos de cierre vascular para la canulación arterial de la CEC es una técnica transcatéter que tiene el potencial de mejorar los resultados en la cirugía cardíaca. La aplicación de esta técnica en los procedimientos de cirugía cardíaca, y especialmente en la cirugía de válvula EMS, se ha adoptado en centros especializados en los últimos años para evitar el corte quirúrgico y la exposición de los vasos inguinales. Los sistemas ProStar y ProGlide son los dispositivos más utilizados 7,12. En una serie de 300 pacientes que se sometieron a cirugía MV MIS con aplicación del dispositivo ProStar para la canulación arterial de CPB, no se observaron complicaciones hemorrágicas postoperatorias. Sin embargo, en el 1,6% de los pacientes, se observaron eventos hemorrágicos causados por el dispositivo de cierre, sangrado retroperitoneal en el 0,6% de los casos, y en el 2,0% de los pacientes, se observaron eventos hemorrágicos que requirieron corte quirúrgico. Resultados similares para el dispositivo ProStar han sido reportados por otros autores 7,12. Para el dispositivo ProGlide, solo se documentan pequeñas series de aplicaciones en EMS13. La tasa de éxito del dispositivo ProGlide es del 92% al 95% en procedimientos aórticos14,15.
En nuestra primera experiencia con este novedoso dispositivo, se documentaron excelentes resultados, con una tasa de éxito del dispositivo del 97,1%. En un paciente, se produjo un canal de tracción del tapón de colágeno debido a la liberación de la palanca a la altura incorrecta. Por lo tanto, la documentación de la profundidad de punción es de suma importancia. Cuando no se recuerda la profundidad de punción inicial, se puede lograr una determinación de novo de la profundidad de punción después de la punción y la eliminación de la cánula arterial. En casos de falla del dispositivo, se puede realizar un corte quirúrgico y se puede realizar la sutura directa de la arteria femoral. En este caso, la compresión manual de la arteria femoral proximal al sitio de punción es necesaria para el corte quirúrgico. La tasa de éxito del dispositivo es excelente y sugiere facilidad de aplicación, incluso cuando los médicos no están familiarizados con el sistema comercial utilizado en nuestro protocolo. Otras ventajas incluyen la ausencia de material de sutura y el bloqueo de acero inoxidable extravascular restante, lo que indica la posición de entrada del vaso en casos de reintervenciones posteriores a complicaciones posteriores del vaso. Aunque estudios anteriores sugieren mayores tasas de complicaciones vasculares con este dispositivo percutáneo en comparación con el corte quirúrgico16, nuestra serie no presentó complicaciones vasculares postoperatorias en términos de sangrado, trastornos de cicatrización de heridas / formación de seromas, o pseudoaneurismas. Esto es comparable a un estudio previo17, indicando que la técnica descrita puede simplificar la EMS. Sin embargo, los resultados difieren en TAVI, muy probablemente debido a la aplicación del dispositivo en pacientes mayores con vasos más pequeños y más calcificados18,19.
La cohorte de pacientes tratados en este protocolo presentó vasos no calcificados. Por lo tanto, los resultados pueden diferir en los vasos calcificados, como se ve en los procedimientos TAVI. Además, ningún paciente fue aleatorizado a un tratamiento específico, por lo tanto, los factores de confusión ocultos pueden ser evidentes.
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Disclosures
N.D.
Acknowledgments
N.D.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
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