Summary
Bu protokol, perkütan tıkaç tabanlı vasküler kapama cihazı kullanılarak kasık damarlarının perkütan kanülasyonu ile tam endoskopik mitral kapak cerrahisinin (EMS) nasıl yapılacağını ayrıntılı olarak göstermektedir. Temel adımlar ve faydalı talimatlar her adım için ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
Abstract
Endoskopik mitral kapak cerrahisi (EMS), uzmanlaşmış kalp merkezlerinde bir bakım standardı haline gelmiş ve geleneksel minimal invaziv, torakotomi tabanlı bir yaklaşıma kıyasla cerrahi travmayı daha da azaltmıştır. Minimal invaziv cerrahide (MIS) cerrahi kesi yoluyla kardiyopulmoner bypass (KPB) kurulması için kasık damarlarının maruziyeti yara iyileşme bozukluklarına veya seroma oluşumuna neden olabilir. Vasküler ön kapama cihazlarının uygulanması ile KPB kanülünün yerleştirilmesi için tam perkütan teknikler kullanılarak kasık damarlarının cerrahi maruziyetinin önlenmesi, bu komplikasyonları azaltma ve klinik sonuçları iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu yazıda, MIS'te CPB için arteriyel erişimin kapatılması için yeni bir plug tabanlı vacsuler kapama cihazının yeniden yapılandırılabilir kollajen tapalı kullanımı ve sütür materyalinin yokluğu sunulmuştur. Bu cihaz başlangıçta ağırlıklı olarak transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) prosedürlerinde kullanılırken, güvenliği ve fizibilitesi gösterilmekle birlikte, burada 25 Fransız (Fr.) boyutuna kadar arteriyel erişim bölgelerini kapatabildiği için CPB kanülasyonunda kullanılabileceğini gösteriyoruz. Bu cihaz, MIS'te kasık komplikasyonlarını önemli ölçüde azaltmak ve KPB oluşumunu kolaylaştırmak için uygun olabilir. Burada, perkütan kasık kanülasyonu ve vasküler kapatma cihazı kullanılarak dekanülasyon dahil olmak üzere EMS'nin temel adımlarını açıklıyoruz.
Introduction
Primer, dejeneratif mitral yetersizliğin (MR) tedavisinde altın standart cerrahi mitral kapak (MV) onarımıdır. Bu yaklaşımın etkinliği, kesin uzun vadeli verilerle yapılan büyük klinik çalışmalarda kanıtlanmıştır1. Anüloplasti veya Gore-Tex neochordae'nin yerleştirilmesi gibi MV onarımı için cerrahi tekniklerin geniş bir silahlanması nedeniyle, MV'nin hemen hemen tüm patolojileri tedavi edilebilir. Bu, Morbus Barlow gibi her iki MV broşürünün prolapsusu, kanıtlanmış güvenlik ve etkinliğin yanı sıra 20 yıla kadar mükemmel sonuçlar veren karmaşık durumları içerir2. Ayrıca, Almanya'daki izole MV cerrahisinin çoğu, sağ anterolateral minitorakotomi3 gibi minimal invaziv yaklaşımlarla gerçekleştirilir. Ayrıca, eşzamanlı triküspid kapak (TV) cerrahisi, atan kalp tarzında bile minimal invaziv erişim ile uygundur 4,5.
Kasık damarlarına erişmek için cerrahi kesim geleneksel olarak kardiyopulmoner bypass (CPB) uygulaması için rutin bir prosedür olmuştur. Bununla birlikte, bu yaklaşım postoperatif yara iyileşmesi bozuklukları veya seroma oluşumu için belirli bir riski miras alır6. CPB oluşumu için bir kanülün tam perkütan yerleştirilmesi için transkateter tekniklerin adaptasyonu 7,8 olarak tanımlanmıştır ve bu olası kasık komplikasyonlarını azaltabilir. Endoskopik mitral kapak cerrahisinde (EMS) perkütan damar kapanması için halihazırda kullanılan cihazlar arasında dikiş bazlı sistemler 7,8 bulunmaktadır. Son zamanlarda, transkateter kalp kapağı prosedürleri için kollajen fişi tabanlı bir vasküler kapama cihazı tanıtılmıştır. Bu büyük delik kapatma cihazı, 25 Fransızca'ya (Fr.) kadar arteriyel erişim alanlarının kapatılması için kullanılabilir. Sistemin güvenliği ve etkinliği daha önce gerçek dünyadaki bir transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) hasta kohortu9'da gösterilmiştir. Femoral arterin kapatılması için bu sistemi kullanan MV veya TV'nin minimal invaziv cerrahisinin (MIS) ilk verileri, postoperatif kasık komplikasyonları açısından umut verici sonuçlar göstermiştir10.
Biz burada perkütan kasık kanülasyonu ve yeni bir vasküler kapama cihazı kullanılarak dekanülasyon dahil olmak üzere tam endoskopik mitral kapak cerrahisinin temel adımlarını tanımladık. Tam endoskopik yaklaşım, çok küçük bir torasik kesi (3-5 cm), kaburga yayılımından kaçınma ve kalbi doğrudan görmeyen bir endoskop ile kardiyak yapıların görüntülenmesi açısından MIS non-endoskopik teknikten farklıdır.
Bu ameliyat, kalp cerrahisi için uygun olan, önemli kalp kapağı yetersizliği veya atriyoventriküler kalp kapaklarının darlığı olan hastalarda yapılabilir. Preoperatif tanı, yaşlı hastalarda veya periferik arter hastalığı öyküsü olan hastalarda transtorasik/transözofageal ekokardiyografi ve göğüs ve iliak damarların bilgisayarlı tomografisini içerir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan tüm prosedürel adımlar, Hamburg Üniversitesi Kalp ve Damar Merkezi Kurumsal İnceleme Kurulu kılavuzlarına uygun olarak ve yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra gerçekleştirilmiştir.
1. Tam endoskopik MIS MV onarımı
- Hastanın genel anestezi altında, sırtüstü pozisyonda, iyot dezenfektanı ile temizlendiğinden ve steril bir örtü ile örtüldüğünden emin olun.
- Dördüncü interkostal boşluk boyunca peri-mammillary marj boyunca torasik erişim kazanın.
- Bir yumuşak doku retraktörü kullanarak interkostal boşluğun distansiyonunu elde edin.
2. Kasık damarlarının perkütan kanülasyonu
- MIS için CPB oluşturmak için transözofageal ekokardiyogram (TEE) rehberliğinde femoral arter ve vende iki kanül yerleştirin.
- Standart bir delinme iğnesi kullanarak femoral arterin delinmesini gerçekleştirin ve TEE rehberliğinde 0.035 mm'lik bir kılavuz tel yerleştirin.
- İlk delinmenin derinliğini, tel üzerine yerleştirilen bir delinme konumlandırıcı dilatör kullanarak belirleyin. Bu, delinme derinliğini çıkış geri akışı/geri akışın durması ile algılar.
- Ölçüm aletinin geri akışının görünür şekilde durmasıyla tanımlanan cilt seviyesindeki derinliği tanımlayın.
NOT: Damar kapatma cihazının daha sonra serbest bırakılması için, konuşlandırma derinliği, cilt seviyesindeki delinme derinliği artı 1 cm olarak tanımlanır. - Arteriyel kanülü (boyutlar vücut yüzey alanına göre değişir) telin üzerine yerleştirin ve CBP'ye bağlayın.
- Femoral ven medialini artere aynı şekilde delin (adım 2.2) ve venöz kanülün yerleştirilmesinden sonra CBP'ye bağlanır.
3. MV onarımı
- 3D-HD kamerayı torasik insizyonun üzerine yerleştirin.
- Diyatermi kullanarak sağ bölge frenik sinirinin üzerindeki perikardı, açın.
- İndüklenen ventriküler fibrilasyonun altında aortun çapraz kelepçelenmesi için küçük bir kesiden transtorasik Chitwood aort kelepçesi yerleştirin.
- Kalbi antegrad Del-Nido kardiyoplejisi ve kalp ve akciğer makinesi tarafından kurulan ve sürdürülen 32 ° C'lik orta derecede hipotermi ile durdurun. Kardiyoplejinin etkinliği bir elektrokardiyogram ile belgelenmiştir.
- Sol atriyumu makasla açın ve sol atriyal çatıyı dinamik bir retraktörle kaldırın.
- MV'yi açığa çıkarın ve bu durumda posterior mitral broşürün prolapsusu ile patolojiyi inceleyin.
- Bir anuloplasti ölçüm aracı ve doğal kordaların uzunluğu için bir kumpas ile doğru anuloplasti halkası ve neokordaların boyutunu belirleyin.
- Posterior mitral broşürü (PML) yeniden askıya alın. Neokordaları ilgili papiller kaslara implante ederek ve çevresel anulus sütürleri yerleştirerek anüloplasti halkasını implante edin.
- Neokordaları papiller kaslara sabitleyin, posterior broşürün serbest kenarından iki kez geçirin ve düğümleyin.
- Anulusun etrafına çevresel sütürler yerleştirin ve daha sonra dikişleri, dikişler yoluyla anulus üzerine indirilen anuloplasti halkasından geçirin.
- Sol atriyumu polipropilen, emilemeyen 4-0 dikiş ile kapatın; Aort çapraz kelepçesini çıkarın.
- Torasik erişimi kapatın ve CBP sütten kesme işlemini gerçekleştirin.
4. Decannulation ve vasküler kapanma
- Kanül giriş bölgesinde Z-sütür tekniği kullanarak venöz kanülü çıkarın ve kanülden çektikten sonra dikişi bağlayın.
- Femoral arterin kapatılması için, kollajen tıkacı tabanlı kapatma cihazını kullanın.
- Arteriyel kanülü kelepçeleyin, kanülü delin ve TEE rehberliğinde bir tel yerleştirin.
- İnen aortta güvenli bir tel pozisyonu sağlamak için teli yerinde tutarak kanülü tel üzerinden geri çekin.
- Kapatma sistemi kılıfını telin üzerine tamamen yerleştirin ve dilatörü çıkarın.
- Kapatma cihazını entegre yerleştirme aletinin üzerine yerleştirin ve tüm sistemi, ölçülen derinliğe sabit geri çekme kuvveti altında sabit bir 45° açıyla yavaşça çıkarın.
- Kılıf üzerindeki işaretleri gözlemleyin, dağıtım derinliğini ayarlayın ve serbest bırakma düğmesini değiştirmek için kolu döndürün.
- Gerginlik görünene ve gösterge alanı sarı/yeşil görünene kadar sistemi femoral arterden daha uzağa çekin.
- Bir tıklama duyulana kadar kilit geliştirme aracını ilerletin; Delinme şimdi ekstravasküler bir kollajen tıkacı ile kapatılır.
- Hemostaz elde edildiğinde, kılavuz teli çıkarın, kurşun dikişi kesin ve cildi tek bir dikişle kapatın.
- 6 saat boyunca bir basınç bandajı uygulayın.
NOT: Bu ameliyatın sonudur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
EMS uygulanan ve merkezimizde bu yeni vasküler kapama cihazını kullanan bir ön hasta kohortunda umut verici sonuçlar belgelenmiştir11. Bu kohort 35 hastadan oluşuyordu ve en sık eşlik eden hastalıklar arteriyel hipertansiyon (10/35, %28.6) ve atriyal fibrilasyondu (9/35, %25.7). Kapak yetmezliği mekanizmaları primer, dejeneratif MR (30/35, %85.7), sekonder, fonksiyonel MR (3/35, %8.6) ve endokardit (2/35, %5.7) idi. MV MIS MV'de eşlik eden prosedürler triküspid kapak onarımı (6/35, %17.1), atriyal fibrilasyon için ablasyon (AF) (6/35, %17.1) ve sol atriyal apendiks kapatılması (8/35, %22.9) idi. Femoral arterin kanülasyonu için en sık 19 Fr. Kanül kullanıldı (25/35, %71.4), bunu bir olguda 21 Fr. kanül (9/35, 25.7) ve 17 Fr. kanül izledi. İzole femoral ven kanülasyonu yaygındı (22/35, %62.9). 13 hastada juguler ven yoluyla ek venöz drenaj saptandı (13/35, %37.1). Bu protokolde sunulan ticari cihaz ile 34/35 olguda (%97.1) acil hemostaz ile başarı sağlanmıştır. Bir hastada, kollajen tıkacının çekme oluğu, yanlış yükseklikte geçiş salınımı nedeniyle meydana geldi. Burada cerrahi kesim yapıldı ve femoral arterin acil hemostaz ile direkt dikişi dikilmesi yapıldı.
30 günlük bir takipte ölüm, inme, miyokard enfarktüsü veya böbrek hasarı vakası görülmedi. Bir olguda atriyoventriküler bloğa bağlı kalıcı kalp pili implantasyonu gerekliydi. Bir hastada yara iyileşme bozukluğu meydana geldi. 30 günlük takip süresince majör kanama, erişim bölgesi komplikasyonları veya erişim bölgesi ile ilgili transfüzyon belgelenmemiştir (bakınız Tablo 1).
Bu sonuçlar, tarif edilen EMS yönteminin karmaşık patolojilerde bile MV onarımı için güvenli ve etkili olduğunu doğrulamaktadır. Kapatma cihazı basit, kullanımı kolaydır ve acil hemostaz sağlar ve bu nedenle EMS'yi daha da basitleştirme ve kasık yara iyileşme bozukluklarını / seroma oluşumunu ve hastanede kalış sürelerini azaltma potansiyeline sahiptir.
Şekil 1: Femoral arterde kollajen tıkaç bazlı vasküler kapama cihazı. Femoral arterin kapatılmasından önce cihaz tamamen yerleştirilir. Sonraki adımlar alma, dağıtım derinliğinin ayarlanması ve kilit geliştirme aracının geliştirilmesini içerir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Çalışma grubu (n = 35) | ||
| Tüm nedenlere bağlı mortalite (30 gün), % (n) | 0.0 (0) | |
| İnme, % (n) | 0.0 (0) | |
| Yara iyileşme bozukluğu (torakotomi), % (n) | 2.9 (1) | |
| Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, gün | 1.6±0.9 | |
| Hastanede kalış süresi, günler | 11.2±5.1 | |
| Kanama, majör/hayatı tehdit eden, % (n) | 0.0 (0) | |
| Erişim sitesi komplikasyonları, % (n) | 0.0 (0) | |
| Erişim bölgesi ile ilgili transfüzyon, % (n) | 0.0 (0) | |
Tablo 1: Kollajen tıkacı tabanlı büyük delik kapatma cihazı kullanılarak minimal invaziv kalp kapağı cerrahisinden 30 gün sonra klinik sonuç.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Arteriyel KPB kanülasyonu için vasküler kapama cihazlarının uygulanması, kalp cerrahisinde sonuçları iyileştirme potansiyeline sahip bir transkateter tekniğidir. Bu tekniğin kalp cerrahisi prosedürlerinde ve özellikle EMS kapak cerrahisinde uygulanması, cerrahi kesikleri ve kasık damarlarının maruziyetini önlemek için son yıllarda uzmanlaşmış merkezlerde benimsenmiştir. ProStar ve ProGlide sistemleri en çok kullanılan cihazlardır 7,12. Arteriyel KPB kanülasyonu için ProStar cihazının uygulanması ile MV MIS ameliyatı yapılan 300 hastadan oluşan bir seride, postoperatif kanama komplikasyonu gözlenmedi. Ancak hastaların %1.6'sında kapatma cihazına bağlı kanama olayları, %0.6'sında retroperitoneal kanama, %2.0'ında cerrahi kesi gerektiren kanama olayları gözlendi. ProStar cihazı için benzer sonuçlar diğer yazarlar tarafından da bildirilmiştir 7,12. ProGlide cihazı için, EMS'deki yalnızca küçük uygulama serileri belgelenmiştir13. ProGlide cihazının başarı oranı aort işlemlerinde %92 ile %95 arasındadır14,15.
Bu yeni cihazı ilk kullanma deneyimimizde,% 97,1'lik bir cihaz başarı oranı ile mükemmel sonuçlar belgelenmiştir. Bir hastada, kollajen tıkacının çekme oluğu, yanlış yükseklikte geçiş salınımı nedeniyle meydana geldi. Bu nedenle, delinme derinliğinin belgelenmesi çok önemlidir. İlk delinme derinliği hatırlanmadığında, delinme derinliğinin de novo tayini, arteriyel kanülün delinmesi ve çıkarılmasından sonra elde edilebilir. Cihaz arızası durumunda, cerrahi kesim yapılabilir ve femoral arterin doğrudan dikişi yapılabilir. Bu durumda, femoral arterin ponksiyon bölgesine proksimal olarak manuel olarak sıkıştırılması cerrahi kesim için gereklidir. Cihaz başarı oranı mükemmeldir ve doktorlar protokolümüzde kullanılan ticari sisteme aşina olmasalar bile uygulama kolaylığı sağlar. Diğer avantajlar arasında dikiş materyalinin bulunmaması ve kalan ekstravasküler paslanmaz çelik kilit sayılabilir, bu da daha sonraki damar komplikasyonlarını takiben yeniden müdahale durumunda damar girişinin konumunu gösterir. Daha önceki çalışmalar, bu perkütan cihazla damar komplikasyonlarının cerrahi kesik16'ya kıyasla daha yüksek oranlarda olduğunu öne sürse de, serimizde kanama, yara iyileşme bozuklukları/seroma oluşumu veya psödoanevrizmalar açısından postoperatif vasküler komplikasyon görülmemiştir. Bu, açıklanan tekniğin EMS'yi basitleştirebileceğini gösteren önceki bir çalışma17 ile karşılaştırılabilir. Bununla birlikte, sonuçlar TAVI'de farklılık göstermektedir, büyük olasılıkla cihazın daha küçük ve daha kalsifiye damarları olan yaşlı hastalarda uygulanmasından kaynaklanmaktadır18,19.
Bu protokolde tedavi edilen hasta kohortu kalsifiye olmayan damarlarla başvurdu. Bu nedenle, TAVI prosedürlerinde görüldüğü gibi kalsifiye damarlarda sonuçlar farklılık gösterebilir. Ayrıca, hiçbir hasta belirli bir tedaviye randomize edilmemiştir, bu nedenle gizli karışıklıklar belirgin olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
N.A.
Acknowledgments
N.A.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° camera head | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD camera | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Annuloplasty ring | Edwards | 93381 | |
| Aortic clamp | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Aterial Cannula | Medtronic | 96570-121 | |
| Femoral Cannula | Metronic | 96670-125 | |
| Full HD 3D Monitor | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Giude wire | Merit Medica | 6678-71 | |
| Heart valve retractor set | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED light source | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Neo chordae | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Soft Tissue Retractor | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Stative table arm for endoscopes | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Stative table arm for instruments | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Suture for fixing Loops | Gore-Tex Suture | 4N02 |
References
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393 (2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258 (2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
