מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית לאחלזיה

Summary

מיוטומיה כירורגית עם פונדופליקציה חלקית עשויה לשמש בחולים נבחרים כטיפול סופי לאכלזיה. מאמר זה מספק תיאור שלב אחר שלב של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית במטופל בן 32 עם מגה-ושט.

Abstract

מיוטומיה לפרוסקופית של הלר נחשבת כיום לטיפול הסופי הסטנדרטי באכלזיה. עם התקדמות הטכנולוגיה, מיוטומיה רובוטית של הלר התפתחה כגישה חלופית לפרוסקופיה מסורתית עקב הדמיה תלת מימדית (3D), שליטה מוטורית עדינה וארגונומיה משופרת המסופקת על ידי הרובוט.

למרות שחסרים ניסויים מבוקרים אקראיים, נראה כי מיוטומיה של הלר בסיוע רובוטי קשורה לשיעורים נמוכים יותר של נקבים תוך ניתוחיים בהשוואה לגישה הלפרוסקופית. גישה רובוטית עשויה גם לשפר את תוצאות הניתוח על ידי מתן מיוטומיה מלאה יותר.

כאן, אנו מתארים את השלבים המפורטים של מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית עבור אכלזיה.

Introduction

Achalasia היא הפרעת תנועתיות הוושט נוירודגנרטיבית ראשונית המאופיינת פריסטלטיקה^{חריגה וכישלון של סוגר הוושט התחתון להירגע1}. הטיפול באכלזיה נועד להפחית את לחץ המנוחה של סוגר הוושט התחתון, ובכך לאפשר ריקון הוושט². ישנן אפשרויות רבות לטיפול באכלזיה, כגון טיפול תרופתי דרך הפה, טיפול תרופתי אנדוסקופי³, הרחבה פנאומטית⁴, מיוטומיה אנדוסקופית פראורלית (POEM)⁵, ומיוטומיה כירורגית⁶.

מיוטומיה כירורגית, שבה מחולקים סיבי השריר של סוגר הוושט התחתון, תוארה כאחד משלושת הטיפולים הסופיים לאכלזיה לא מתקדמת, יחד עם הרחבה פנאומטית ומיוטומיה אנדוסקופית פראורלית ^7,8. הוספת פונדופליקציה מבוצעת כהליך נוגד ריפלוקס מכיוון שהמיוטומיה מפחיתה את הלחץ של סוגר הוושט התחתון, מה שעלול לגרום^למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי ^9,10.

מיוטומיה לפרוסקופית של הלר הפכה להליך הכירורגי הנפוץ ביותר לטיפול באכלזיה עקב ירידה בכאבים לאחר הניתוח וירידה בתחלואה בהשוואה לגישות כירורגיות אחרות, כגון תורקוטומיה, לפרוטומיה, ותורקוסקופית^11,12. מיוטומיה רובוטית של הלר התגלתה כחלופה זעיר פולשנית ללפרוסקופיה לטיפול באכלזיה בגלל יתרונות מכניים שמספקת הגישה הרובוטית, כגון הדמיה תלת ממדית מוגדלת ברזולוציה גבוהה ורעד פיזיולוגי ממוזער^13,14,15.

מאמר זה מציג מקרה של מטופל בן 32 עם דיספגיה כרונית, רגורגיטציה וירידה במשקל. הדיספאגיה נקשרה בתחילה למוצקים, ולאט לאט התקדמה גם לנוזלים. המטופל הכחיש תסמינים קליניים אחרים, כגון פירוזה, כאב אפיגסטרי ומלאות לאחר הלידה. הערכה אנדוסקופית בוצעה בתחילה כדי לשלול ממאירות (איור 1). הבדיקה חשפה התרחבות ועיוות של הוושט, כמו גם שימור מזון, אשר היה שואף לחלוטין עם אנדוסקופ. כמו כן זוהתה התעבות של הרירית, ולא התגלו נגעים ניאופלסטיים. הדמיית פס צר הראתה דפוסי כלי דם ורירית תקינים. צומת הוושט היה ממוקם ברמה של קרוס סרעפתי.

לאחר מכן החקירה המשיכה עם מנומטריה של הוושט (איור 2) וושט בריום (איור 3). המנומטריה הראתה פגיעה בהרפיית צומת קיבתי-ושטי ובוושט עם היעדר פריסטלזיס. ממצאי הוושט של בריום היו התרחבות הוושט ועיכוב בריקון הבריום. האבחנה של אכלזיה נקבעה אז על ידי הממצאים על המנומטריה והוושט של הבריום. המטופל נחשב זכאי למיוטומיה בסיוע רובוטי ולפונדופליקציה חלקית.

מטרת מאמר זה היא לספק תיאור שלב אחר שלב של מיוטומיה הלר בסיוע רובוט, המבוצעת באוניברסיטת סאו פאולו.

Protocol

הקלטת ההליך הכירורגי והשימוש בתוכנו מסיבות מדעיות וחינוכיות הוסברו למטופל; לאחר מכן חתם על טופס הסכמה, על פי ועדת האתיקה האנושית של המוסד. כמו כן התקבלה הסכמה מדעת בכתב להליכים הכירורגיים וההרדמה.

הערה: חולים עם אבחנה מאושרת של אכלזיה על ידי מנומטריה וממצאי ושט בריום יכולים להיכלל בפרוטוקול עבור מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית. בוצעה הערכה טרום ניתוחית לפני ההרדמה, ונשללו חולים עם סיכון ניתוחי מוגבר. חולים שלא עמדו בקריטריונים האבחנתיים של אכלזיה ו / או הציגו הפרעות אחרות בתנועתיות הוושט לא נכללו. אי חתימה על טפסי הרדמה וניתוח משמעה גם היא החרגה.

1. הגדרה תפעולית והצבת טרוקאר

1. לאחר הרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה.
2. צור pneumoperitoneum באמצעות מחט Veress. הכנס את המחט מעל צלקת הטבור.
3. השתמש בארבעה טרוקארים רובוטיים 8 מ"מ, טרוקאר 12 מ"מ אחד וטרוקאר 5 מ"מ אחד בהליך זה. הניחו את הטרוקאר בקוטר 12 מ"מ באזור הטבור, שמאלה לקו האמצע, עבור מערכת המצלמות הרובוטית. מיקום זה מאפשר הדמיה טובה יותר של צומת gastroesophageal (GEJ).
4. הניחו את שאר הטרוקרים לאורך קו ישר מעל הטבור: שני טרוקרים בקוטר 8 מ"מ, אחד משמאל ואחד בשוליים התת-קוסטליים הימניים של קו האמצע, ושני הטרוקרים הנותרים בדפנות הבטן הצידיות השמאלית והימנית (איור 4). טרוקאר 5 מ"מ ממוקם במצב subxiphoid ולאחר מכן מוחלף על ידי נטנזון כבד retractor.

2. דיסקציה של הוושט התחתון וחלוקת כלי הקיבה הקצרים

1. הניחו מחזיר כבד נתנזון במצב תת-קסיפואיד על מנת להעלות את האונה השמאלית של הכבד.
2. התחל את הניתוח על ידי חלוקת כלי הקיבה הקצרים, החל מאמצע העקמומיות הגדולה של הבטן עד לזווית שלו.
3. בצע גיוס מלא של פונדוס הקיבה, באמצעות אזמל הרמוני קולי כדי לשחרר אותו מן retroperitoneum בעוד grasper atraumatic נסוג הבטן.
4. מחלקים את הרצועה הגסטרוהפטית - מתחת לענף הכבד של הוואגוס - ומנתחים אותה בהדרגה על מנת לזהות ולחשוף את שני הקרורה הסרעפתית.
5. הניחו נייר דבק סביב הוושט, ואפשרו מתיחה עדינה.
6. המשך עם בידוד הוושט על ידי הפרדתו מן crura שמאל וימין על ידי דיסקציה קהה. במהלך הדיסקציה, לזהות ולשמר את גזעי הנרתיק האחורי והקדמי ואת שני הצדרים. הגזע הווגאלי הקדמי מודבק או מוטבע בדופן הוושט, והגזע האחורי מונח על שכבה של רקמת שומן אחורית לוושט.
7. לגייס את הוושט באופן היקפי, יצירת ושט תוך בטני ארוך יותר.

3. מיוטומיה של הלר

1. הסר את כרית השומן על ידי החזקת רקמת השומן הנמצאת מעל רצועת הלוע והוושט והפרד אותה באופן היקפי מדופן הוושט עם אזמל הרמוני על מנת לחשוף ולדמיין טוב יותר את צומת הוושט.
2. לפני ביצוע המיוטומיה, לסמן את דופן הוושט עם מלקחיים דו קוטבי בקו האמצע הקדמי של הוושט, עם שלוחה כ 6 ס"מ מעל צומת gastroesophageal.
3. לתפוס את גבולות המיוטומיה ולשבש את השכבה השרירית תוך הרחקת הגבולות זה מזה עד לחשיפת השכבה התת רירית.
4. המשך עם המיוטומיה עם האזמל ההרמוני על ידי שילוב הלסת הלא פעילה של האזמל בין השכבה התת רירית (ורדרדה) והשרירית (לבנבן) והפעלת ההדק על מנת לחתוך ולצרוב.
5. במהלך דיסקציה זו, יש להקפיד להפריד את קצוות השרירים של המיוטומיה לרוחב, ובכך להימנע ממנה להתמזג בעת הריפוי. השתמשו בפס מדידה סטרילי כדי להבטיח שאורך המיוטומיה יהיה 6 ס"מ מעל צומת הוושט ו-3 ס"מ מתחתיו.
6. המשך את התיחום והמיוטומיה מתחת לצומת הוושט לרוחב לתוך הקיבה כאשר סיבי השריר משנים כיוון מעגלי לאלכסוני. הרחבה נאותה של מיוטומיה חיונית להשגת תוצאות טובות לאחר הניתוח ולמניעת הישנות של דיספגיה.

4. יצירת הפונדופליקציה החלקית

1. בצע את תיקון ההפסקה עם דמות של שמונה תפרים, עם 2.0 תפרים כותנה, אם כי תפרים משי או פוליאסטר עשויים גם להיות אפשרויות מתאימות. שימו לב לא להדק את ההפסקה, מה שעלול להוביל לדיספאגיה לאחר הניתוח.
2. המשך עם קרן הלר פינוטי. טכניקה זו כוללת יצירת פונדופליקציה קדמית-לטרלית-אחורית באמצעות שלושה קווי תפרים לחיבור פונדוס הקיבה והוושט.
3. גייסו את פונדוס הקיבה והביאו אותו סביב החלק האחורי של הוושט על מנת לבצע את תפירת פונדוס הקיבה לקיר האחורי של הוושט הדיסטלי.
4. לבצע תפרים קטועים עם 2-0 תפרי כותנה, ולחבר את השכבה הסרומוסקולרית של הבטן לשכבה השרירית של הוושט. הרחבת התפר צריכה להתאים לזו של המיוטומיה; בדרך כלל 2-3 תפרים מספיקים. התפר הראשון של שורה זו צריך לכלול גם את ההפסקה. למרות שתמרון זה אינו מונע את נדידת השסתום, הוא מרסן את סיבובו.
5. יש לכרות רצועה שרירית מעל צומת הקיבה והוושט, בעת הצורך.
6. לאחר מכן, בצע את שורת התפרים השנייה מפונדוס הקיבה לקצה השמאלי של המיוטומיה. כמו בשורה הראשונה, גם התפר הראשוני צריך להיות מחובר להפסקה.
7. בצע את שורת התפרים השלישית והאחרונה מפונדוס הקיבה לקצה הימני של המיוטומיה. בסוף שלבים אלה, submucosa חשוף של הוושט צריך להיות מכוסה על ידי serosa קיבה.

Representative Results

התוצאות המייצגות מוצגות בטבלה 1. זמן הניתוח היה 112 דקות עם איבוד דם נמדד של 20 מ"ל. הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך. הטיפול שלאחר הניתוח בוצע בחדר אשפוז רגיל. לא היה צורך ביחידה לטיפול נמרץ מכיוון שלא היו סיבוכים. דיאטה נוזלית החלה לאחר היום הראשון של הניתוח - המטופל לא דיווח על דיספגיה. החולה שוחרר במצב טוב ביום השני שלאחר הניתוח, על דיאטה נוזלית. מזון רך הוצג בהדרגה, לאחר יום 5. המטופל לא פיתח סיבוכים במהלך המעקב. ושט בריום בוצע 30 יום לאחר הניתוח (איור 5). הבדיקה הראתה ריקון נאות של הבריום, ללא שימור ניגודיות והיבט תקין של הפונדופליקציה.

איור 1: אנדוסקופיה. האנדוסקופיה לפני הניתוח לא הראתה סימנים של ממאירות או מחלות אחרות של הוושט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מנומטריה. איור זה מציג את התוצאות של מחקר מנומטריה ברזולוציה גבוהה של הוושט במטופל עם חשד להפרעת תנועתיות הוושט. העלילה מציגה את גלי הלחץ שהתגלו לאורך הוושט במהלך סדרה של סנוניות. במקרה זה, יש היעדר מוחלט של התכווצויות פריסטלטיות ולא לחץ ניתן לזיהוי של לומן הוושט. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם אבחנה של אכלזיה מסוג I. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: ושט בריום. על הוושט לפני הניתוח נצפו סימנים אופייניים של אכלזיה, כולל התרחבות של הוושט הדיסטלי, קיפאון של חומר ניגוד, והיעדר אוויר בבטן. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם ליקוי בריקון הוושט עקב כישלון של סוגר הוושט התחתון להירגע כראוי, האופייני לאכלזיה. הוושט בחולה זה מתרחב עד 6 ס"מ, המציין דרגה III megaesophagus על פי סיווג Rezende-Mascarenhas. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: מיקום טרוקאר. הטרוקרים ממוקמים בסידור ליניארי ישירות מעל הטבור, עם מרחק של 28 ס"מ מזווית עצם החזה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: ושט בריום לאחר ניתוח. הוושט לאחר הניתוח מגלה שיפור בפינוי הניגודיות מהוושט לקיבה, יחד עם ירידה בקיפאון הוושט. ממצאים אלה מצביעים על כך שההתערבות הכירורגית הצליחה לשפר את תנועתיות הוושט ולהקל על ריקון החומר הנבלע לתוך הקיבה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

זמן פעולה	112 דקות
איבוד דם	20 מ"ל
שחרור מבית החולים	2 ימים

טבלה 1: תוצאות לאחר הניתוח.

Discussion

פרוטוקול זה מתאר מיוטומיה רובוטית ופונדופליקציה חלקית כטיפול באכלזיה. המאמר מדגיש פונדופליקציה של הלר פינוטי, המורכבת מווריאציה של פונדופליקציית דור הקלאסית. טכניקה זו, המוצגת במאמר, מדגימה ביצוע של שלוש שורות תפרים, במקום שני התפרים הקלאסיים המבוצעים בפונדופליקציה של דור. הסוג האופטימלי של פונדופליקציה, כולל טוטאלי, קדמי או אחורי נחקר בהרחבה בספרות, אך עדיין קיימת מחלוקת סביב הגישה הטובה ביותר לשיפור התוצאות¹⁷. שינויים יושמו בטכניקה לאורך זמן, למשל, הכנסת קו תפר אחורי לפונדופליקציה הקלאסית של דור, וכתוצאה מכך פונדופליקציה אחורית-לטרלית-קדמית המספקת שליטה משופרת ברפלוקס בהשוואה לפונדופליקציה הקדמית בלבד. טכניקה זו, הידועה בשם הליך הלר פינוטי, צברה פופולריות בברזיל¹⁷.

צעדים קריטיים במהלך ההליך כוללים מיקום נכון של הזרועות הרובוטיות והטרוקרים ודיסקציה זהירה של שכבות השרירים של הוושט. בעוד מיוטומיה לפרוסקופית של הלר נחשבת כיום לטיפול תקן הזהב באכלזיה, מיוטומיה בסיוע רובוטי יכולה להיות חלופה מוצלחת גם בידיהם של מנתחים מנוסים.

סיבות אפשריות לשיעור הנמוך של ניתוחים בסיוע רובוטי עבור מיוטומיה של הלר ופרוצדורות גסטרו-ושט אחרות כבר הוצגו על ידי מספר מחברים¹⁶ אלה כוללים, בעיקר, עקומת למידה ארוכה יותר ועלות. למרות שטכניקת המיוטומיה הרובוטית דורשת ציוד מיוחד ועשויה להיות יקרה יותר מהליכים זעיר פולשניים אחרים, צפוי כי מגבלות אלה יהפכו לפחות משמעותיות עם הזמן ככל שהטכנולוגיה הרובוטית תהיה זמינה יותר והעלויות יפחתו. לדעת המחברים, יש לשקול מיוטומיה רובוטית בסיוע הלר כאפשרות טיפולית ישימה, בתחום הטיפולים הזעיר פולשניים, באכלזיה.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson