Summary
आंशिक फंडोप्लिकेशन के साथ सर्जिकल मायोटॉमी का उपयोग चयनित रोगियों में अचलासिया के लिए एक निश्चित उपचार के रूप में किया जा सकता है। यह लेख मेगाएसोफैगस के साथ 32 वर्षीय रोगी में रोबोटिक मायोटॉमी और आंशिक फंडोप्लिकेशन का चरण-दर-चरण विवरण प्रदान करता है।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी को वर्तमान में अचलासिया का मानक निश्चित उपचार माना जाता है। प्रौद्योगिकी में प्रगति के साथ, रोबोट हेलर मायोटॉमी रोबोट द्वारा प्रदान किए गए त्रि-आयामी (3 डी) विज़ुअलाइज़ेशन, ठीक मोटर नियंत्रण और बेहतर एर्गोनॉमिक्स के कारण पारंपरिक लैप्रोस्कोपी के लिए एक वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में उभरा है।
यद्यपि यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की कमी है, रोबोटिक-सहायता प्राप्त हेलर मायोटॉमी लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की तुलना में इंट्राऑपरेटिव छिद्रों की कम दरों से जुड़ा हुआ प्रतीत होता है। एक रोबोट दृष्टिकोण अधिक पूर्ण मायोटॉमी प्रदान करके सर्जिकल परिणामों में भी सुधार कर सकता है।
यहां, हम अचलासिया के लिए रोबोटिक मायोटॉमी और आंशिक फंडोप्लिकेशन के विस्तृत चरणों का वर्णन करते हैं।
Introduction
अचलासिया एक प्राथमिक न्यूरोडीजेनेरेटिव एसोफेजेल गतिशीलता विकार है जो असामान्य पेरिस्टलोसिसऔर निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर की विफलता की विशेषताहै। अचलासिया के उपचार का उद्देश्य निचले एसोफैगल स्फिंक्टर के आराम के दबाव को कम करना है, जिससे एसोफैगल खाली होने की अनुमति मिलतीहै। अचलासिया के इलाज के लिए कई विकल्प हैं, जैसे मौखिक फार्माकोलॉजिकल थेरेपी, एंडोस्कोपिक फार्माकोलॉजिकल थेरेपी3, वायवीय फैलाव4, पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटॉमी (पीओईएम)5, और सर्जिकल मायोटॉमी6।
सर्जिकल मायोटॉमी, जिसमें निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर के मांसपेशी फाइबर विभाजित होते हैं, को वायवीय फैलाव और पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटॉमी 7,8 के साथ गैर-उन्नत अचलासिया के लिए तीन निश्चित उपचारों में से एक के रूप में वर्णित किया गया है। एक फंडोप्लिकेशन के अलावा एक एंटी-रिफ्लक्स प्रक्रिया के रूप में किया जाता है क्योंकि मायोटॉमी निचले एसोफेजेल स्फिंक्टर के दबाव को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप संभावित गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग 9,10 हो सकता है।
लैप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी अन्य सर्जिकल दृष्टिकोणों, जैसे थोराकोटॉमी, लैपरोटॉमिक और थोराकोस्कोपिक11,12 की तुलना में पोस्टऑपरेटिव दर्द में कमी और कम रुग्णता के कारण अचलासिया के इलाज के लिए सबसे आम शल्य चिकित्सा प्रक्रिया बन गई है। रोबोटिक हेलर मायोटॉमी रोबोटिक दृष्टिकोण द्वारा प्रदान किए गए यांत्रिक लाभों के कारण अचलासिया के इलाज के लिए लैप्रोस्कोपी के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प के रूप में उभरा है, जैसे कि उच्च-रिज़ॉल्यूशन त्रि-आयामी विज़ुअलाइज़ेशन और कम से कम शारीरिक कंपकंपी13,14,15।
यह लेख क्रोनिक डिस्पैगिया, रिगर्गिटेशन और वजन घटाने के साथ एक 32 वर्षीय रोगी का मामला प्रस्तुत करता है। डिस्पैगिया शुरू में ठोस पदार्थों से जुड़ा था, धीरे-धीरे तरल पदार्थों में भी प्रगति कर रहा था। रोगी ने अन्य नैदानिक लक्षणों से इनकार किया, जैसे कि पायरोसिस, एपिगैस्ट्रिक दर्द और पोस्टप्रांडियल परिपूर्णता। दुर्भावना को बाहर करने के लिए शुरू में एक एंडोस्कोपिक मूल्यांकन किया गया था (चित्रा 1)। परीक्षा में अन्नप्रणाली के फैलाव और कठोरता के साथ-साथ भोजन के प्रतिधारण का पता चला, जिसे एंडोस्कोप के साथ पूरी तरह से एस्पिरेटेड किया गया था। म्यूकोसा के मोटे होने की भी पहचान की गई थी, और कोई नियोप्लास्टिक घावों का पता नहीं चला था। संकीर्ण बैंड इमेजिंग ने सामान्य संवहनी और म्यूकोसल पैटर्न दिखाए। गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन डायाफ्रामिक क्रूस के स्तर पर स्थित था।
जांच तब एक एसोफेजेल मैनोमेट्री (चित्रा 2) और एक बेरियम एसोफैग्राम (चित्रा 3) के साथ आगे बढ़ी। मैनोमेट्री ने पेरिस्टलोसिस की अनुपस्थिति के साथ बिगड़ा हुआ गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन विश्राम और अन्नप्रणाली दिखाया। बेरियम एसोफैग्राम के निष्कर्ष एसोफैगल फैलाव और बेरियम के खाली होने में देरी थे। अचलासिया का निदान तब मैनोमेट्री और बेरियम एसोफैग्राम पर निष्कर्षों द्वारा स्थापित किया गया था। रोगी को रोबोटिक-असिस्टेड मायोटॉमी और आंशिक फंडोप्लिकेशन के लिए योग्य माना गया था।
इस लेख का उद्देश्य साओ पाउलो विश्वविद्यालय में किए गए रोबोट-सहायता प्राप्त हेलर मायोटॉमी का चरण-दर-चरण विवरण प्रदान करना है।
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Protocol
सर्जिकल प्रक्रिया की रिकॉर्डिंग और वैज्ञानिक और शैक्षिक कारणों से इसकी सामग्री के उपयोग को रोगी को समझाया गया था; संस्थान की मानव नैतिकता समिति के अनुसार, उन्होंने तब एक सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर किए। सर्जिकल और एनेस्थेटिक प्रक्रियाओं के लिए लिखित सूचित सहमति भी प्राप्त की गई थी।
नोट: मैनोमेट्री और बेरियम एसोफैग्राम निष्कर्षों द्वारा अचलासिया के पुष्ट निदान वाले रोगियों को रोबोटिक मायोटॉमी और आंशिक फंडोप्लिकेशन के प्रोटोकॉल में शामिल किया जा सकता है। एक प्रीऑपरेटिव प्री-एनेस्थीसिया मूल्यांकन किया गया था, और बढ़े हुए सर्जिकल जोखिम वाले रोगियों को बाहर रखा गया था। जो रोगी अचलासिया के नैदानिक मानदंडों को पूरा करने में विफल रहे और / या अन्य एसोफैगल गतिशीलता विकार प्रस्तुत किए, उन्हें बाहर रखा गया। एनेस्थेटिक और सर्जिकल दोनों रूपों पर हस्ताक्षर करने में विफलता ने बहिष्करण को भी निहित किया।
1. ऑपरेटिव सेटिंग और ट्रोकार प्लेसमेंट
- एक बार सामान्य संज्ञाहरण के तहत, रोगी को लापरवाह स्थिति में रखें।
- वेरेस सुई का उपयोग करके एक न्यूमोपरिटोनियम बनाएं। सुई को गर्भनाल के निशान के ऊपर डालें।
- इस प्रक्रिया में चार 8 मिमी रोबोटिक ट्रोकार, एक 12 मिमी ट्रोकार और एक 5 मिमी ट्रोकार का उपयोग करें। रोबोटिक कैमरा सिस्टम के लिए 12 मिमी ट्रोकार को सुप्राम्बिलिकल क्षेत्र में रखें, जिसे मध्य रेखा पर छोड़ दिया गया है। यह पोजिशनिंग गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन (जीईजे) के बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है।
- शेष ट्रोकार्स को उम्बिलिकस के ऊपर एक सीधी रेखा के साथ रखें: दो 8 मिमी ट्रोकर, एक बाईं ओर और एक दाईं मिडक्लेवकुलर लाइन सबकोस्टल मार्जिन पर, और शेष दो ट्रोकर बाएं और दाएं पार्श्व पेट की दीवारों पर (चित्रा 4)। एक 5 मिमी ट्रोकार को एक सबक्सीफॉइड स्थिति में रखा जाता है और फिर एक नाथनसन लिवर रिकॉलर द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है।
2. निचले अन्नप्रणाली का विच्छेदन और छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं का विभाजन
- यकृत के बाएं लोब को ऊंचा करने के लिए एक नाथनसन लिवर रिकॉलर को एक सबक्सीफॉइड स्थिति में रखें।
- छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विभाजित करके ऑपरेशन शुरू करें, पेट की महान वक्रता के बीच से शुरू होकर उसके कोण तक।
- गैस्ट्रिक फंडस का पूर्ण जुटान करें, इसे रेट्रोपरिटोनियम से मुक्त करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करें, जबकि एक दर्दनाक ग्रैसर पेट को वापस ले लेता है।
- गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को विभाजित करें - वेगस की यकृत शाखा के नीचे - और डायाफ्रामिक क्रूरा दोनों को पहचानने और उजागर करने के लिए इसे उत्तरोत्तर विच्छेदित करें।
- अन्नप्रणाली के चारों ओर टेप रखें, जिससे कोमल कर्षण की अनुमति मिलती है।
- कुंद विच्छेदन द्वारा इसे बाएं और दाएं क्रूरा से अलग करके अन्नप्रणाली के अलगाव के साथ आगे बढ़ें। विच्छेदन के दौरान, पीछे और पूर्ववर्ती योनि ट्रंक और दोनों फुफ्फुस को पहचानें और संरक्षित करें। पूर्ववर्ती योनि ट्रंक को एसोफैगल दीवार में पालन या एम्बेडेड किया जाता है, और पीछे का ट्रंक अन्नप्रणाली के पीछे वसा ऊतक की एक परत पर स्थित होता है।
- अन्नप्रणाली को परिधीय रूप से जुटाएं, जिससे एक लंबा अंतर-पेट अन्नप्रणाली बन जाए।
3. हेलर मायोटॉमी।
- फैरिंजोसोफेगल लिगामेंट के ऊपर स्थित वसा ऊतक को पकड़कर वसा पैड को हटा दें और गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन को उजागर करने और बेहतर ढंग से देखने के लिए इसे एक हार्मोनिक स्केलपेल के साथ अन्नप्रणाली की दीवार से परिधीय रूप से अलग करें।
- मायोटॉमी करने से पहले, एसोफैगल दीवार को अन्नप्रणाली की पूर्ववर्ती मध्य रेखा में द्विध्रुवी बल के साथ चिह्नित करें, जिसमें गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के ऊपर लगभग 6 सेमी का विस्तार है।
- मायोटॉमी की सीमाओं को समझें और मांसपेशियों की परत को बाधित करें, जबकि सीमाओं को एक दूसरे से दूर ले जाएं जब तक कि सबम्यूकोसल परत के संपर्क में न आ जाए।
- हार्मोनिक स्केलपेल के साथ मायोटॉमी के साथ आगे बढ़ें, स्केलपेल के निष्क्रिय जबड़े को सबम्यूकोसल (गुलाबी) और मांसपेशियों की परतों (सफेद) के बीच जोड़ते हैं और ट्रिगर को काटने और काटने के लिए सक्रिय करते हैं।
- इस विच्छेदन के दौरान, मायोटॉमी के मांसपेशियों के किनारों को पार्श्व रूप से अलग करना सुनिश्चित करें, इस प्रकार उपचार करते समय इसे फ्यूज करने से बचें। मायोटॉमी की लंबाई गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन से 6 सेमी ऊपर और इसके नीचे 3 सेमी है, यह सुनिश्चित करने के लिए एक बाँझ मापने वाली पट्टी का उपयोग करें।
- पेट में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के नीचे सीमांकन और मायोटॉमी को जारी रखें क्योंकि मांसपेशी फाइबर गोलाकार से तिरछी दिशा बदलते हैं। मायोटॉमी का पर्याप्त विस्तार अच्छे पोस्टऑपरेटिव परिणाम प्राप्त करने और डिस्पैगिया की पुनरावृत्ति से बचने के लिए महत्वपूर्ण है।
4. आंशिक निधि का निर्माण
- 2.0 कपास सीवन के साथ आठ टांके के आंकड़े के साथ अंतराल की मरम्मत करें, हालांकि रेशम या पॉलिएस्टर सीवन भी उपयुक्त विकल्प हो सकते हैं। अंतराल को कसने के लिए जागरूक न रहें, जिससे पोस्टऑपरेटिव डिस्पैगिया हो सकता है।
- हेलर पिनोटी फंडोप्लिकेशन के साथ आगे बढ़ें। उस तकनीक में गैस्ट्रिक फंडस और अन्नप्रणाली को जोड़ने के लिए तीन सीवन लाइनों का उपयोग करके एक पूर्वकाल-पार्श्व-पश्चवर्ती फंडोप्लिकेशन बनाना शामिल है।
- गैस्ट्रिक फंडस को जुटाएं और इसे अन्नप्रणाली के पीछे के चारों ओर लाएं ताकि गैस्ट्रिक फंडस को डिस्टल एसोफैगस की पीछे की दीवार तक पहुंचाया जा सके।
- 2-0 कपास सीवन के साथ बाधित टांके करें, और पेट की सेरोमस्कुलर परत को अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परत से जोड़ें। सीवन का विस्तार मायोटॉमी के अनुरूप होना चाहिए; आमतौर पर 2-3 टांके पर्याप्त होते हैं। उस पंक्ति की पहली सिलाई में अंतराल भी शामिल होना चाहिए। हालांकि यह पैंतरेबाज़ी वाल्व के प्रवास को नहीं रोकती है, लेकिन यह इसके घूर्णन को रोकती है।
- जरूरत पड़ने पर गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन पर एक मांसपेशियों की पट्टी को हटा दें।
- इसके बाद, गैस्ट्रिक फंडस से मायोटॉमी के बाएं किनारे तक सीवन की दूसरी पंक्ति करें। पहली पंक्ति के साथ, प्रारंभिक सिलाई को भी अंतराल से जोड़ा जाना चाहिए।
- गैस्ट्रिक फंडस से मायोटॉमी के दाहिने किनारे तक सीवन की तीसरी और अंतिम पंक्ति करें। इन चरणों के अंत तक, अन्नप्रणाली के उजागर उप-श्लेष्म को गैस्ट्रिक सेरोसा द्वारा कवर किया जाना चाहिए।
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Representative Results
प्रतिनिधि परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। ऑपरेशन का समय 112 मिनट था जिसमें 20 एमएल की मापा रक्त हानि थी। पोस्टऑपरेटिव कोर्स सरल था। पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल एक नियमित अस्पताल के कमरे में की गई थी। गहन देखभाल इकाई की कोई आवश्यकता नहीं थी क्योंकि कोई जटिलता नहीं थी। सर्जरी के पहले दिन के बाद एक तरल आहार शुरू किया गया था - रोगी ने डिस्पैगिया की रिपोर्ट नहीं की थी। रोगी को तरल आहार पर पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर अच्छी स्थिति में छुट्टी दे दी गई थी। 5 वें दिन के बाद नरम भोजन धीरे-धीरे पेश किया गया था। फॉलो-अप के दौरान रोगी को कोई जटिलता विकसित नहीं हुई। सर्जरी के 30 दिन बाद एक बेरियम एसोफैग्राम किया गया था, (चित्रा 5)। परीक्षा में बेरियम का पर्याप्त खाली होना दिखाया गया, जिसमें कोई कंट्रास्ट प्रतिधारण नहीं था और फंडोप्लिकेशन का एक सामान्य पहलू था।
चित्र 1: एंडोस्कोपी। प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपी ने घातकता या अन्नप्रणाली के अन्य रोगों का कोई संकेत नहीं दिखाया। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 2: मैनोमेट्री। यह आंकड़ा संदिग्ध एसोफैगल गतिशीलता विकार वाले रोगी में एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजेल मैनोमेट्री अध्ययन के परिणामों को प्रदर्शित करता है। कथानक निगलने की एक श्रृंखला के दौरान अन्नप्रणाली की लंबाई के साथ पाए गए दबाव तरंगों को दर्शाता है। इस मामले में, पेरिस्टालिक संकुचन की पूरी अनुपस्थिति है और एसोफेजेल लुमेन का कोई पता लगाने योग्य दबाव नहीं है। ये निष्कर्ष अचलासिया प्रकार I के निदान के अनुरूप हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: बेरियम एसोफैग्राम। प्रीऑपरेटिव एसोफैगोग्राम पर, अचलासिया के विशिष्ट लक्षण देखे गए, जिसमें डिस्टल अन्नप्रणाली का फैलाव, विपरीत सामग्री का ठहराव और पेट में हवा की अनुपस्थिति शामिल है। ये निष्कर्ष निचले एसोफैगल स्फिंक्टर की विफलता के कारण बिगड़ा हुआ एसोफैगल खाली होने के अनुरूप हैं, जो अचलासिया की विशेषता है। इस रोगी में अन्नप्रणाली 6 सेमी तक फैल जाती है, जो रेज़ेंडे-मैस्करेनहास वर्गीकरण के अनुसार ग्रेड III मेगासोफैगस का संकेत देती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: ट्रोकार प्लेसमेंट। ट्रोकार्स को उम्बिलिकस के ऊपर सीधे एक रैखिक व्यवस्था में तैनात किया जाता है, जिसमें उरोस्थि कोण से 28 सेमी की दूरी होती है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: पोस्टऑपरेटिव बेरियम एसोफैग्राम। पोस्टऑपरेटिव एसोफैगोग्राम एसोफैगस से पेट तक बेहतर विपरीत निकासी का खुलासा करता है, साथ ही एसोफैगल स्टैसिस में कमी के साथ। इन निष्कर्षों से पता चलता है कि सर्जिकल हस्तक्षेप एसोफैगल गतिशीलता में सुधार करने और पेट में अंतर्ग्रहण सामग्री को खाली करने की सुविधा में सफल रहा है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| ऑपरेशन का समय | 112 मिनट |
| खून की कमी | 20 मिलीलीटर |
| अस्पताल से छुट्टी | 2 दिन |
तालिका 1: पोस्टऑपरेटिव परिणाम।
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Discussion
यह प्रोटोकॉल अचलासिया के उपचार के रूप में रोबोटिक मायोटॉमी और आंशिक फंडोप्लिकेशन का वर्णन करता है। लेख में एक हेलर पिनोटी फंडोप्लिकेशन पर प्रकाश डाला गया है, जिसमें क्लासिक डोर फंडोप्लिकेशन की भिन्नता शामिल है। लेख में प्रस्तुत यह तकनीक, डोर फंडोप्लिकेशन में किए गए क्लासिक दो सीवन के बजाय, सीवन की तीन पंक्तियों के प्रदर्शन को प्रदर्शित करती है। साहित्य में कुल, पूर्वकाल या पश्चवर्ती सहित इष्टतम प्रकार के फंडोप्लिकेशन का बड़े पैमाने पर अध्ययन किया गया है,लेकिन परिणामों में सुधार के लिए सबसे अच्छे दृष्टिकोण के आसपास अभी भी विवाद है। समय के साथ तकनीक में संशोधन ों को लागू किया गया है, उदाहरण के लिए, क्लासिक डोर फंडोप्लिकेशन के लिए एक पश्चवर्ती सीवन लाइन की शुरूआत, जिसके परिणामस्वरूप एक पोस्टरो-लेटरल-एंटीरियर फंडोप्लिकेशन होता है जो अकेले पूर्ववर्ती फंडोप्लिकेशन की तुलना में बढ़े हुए रिफ्लक्स नियंत्रण प्रदान करता है। इस तकनीक, जिसे व्यापक रूप से हेलर पिनोटी प्रक्रिया के रूप में जाना जाता है, ने ब्राजील17 में लोकप्रियता हासिल की है।
प्रक्रिया के दौरान महत्वपूर्ण चरणों में रोबोटिक हथियारों और ट्रोकार्स का उचित प्लेसमेंट और अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की परतों का सावधानीपूर्वक विच्छेदन शामिल है। जबकि लैप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी को वर्तमान में अचलासिया के लिए स्वर्ण मानक उपचार माना जाता है, रोबोटिक-सहायता प्राप्त मायोटॉमी भी अनुभवी सर्जनों के हाथों में एक सफल विकल्प हो सकता है।
हेलर मायोटॉमी और अन्य गैस्ट्रो-एसोफैगल प्रक्रियाओं के लिए रोबोटिक-सहायता प्राप्त संचालन की कम दर के संभावित कारणों को पहले से हीकई लेखकों द्वारा प्रस्तुत किया गया है, जिनमें ज्यादातर, लंबे समय तक सीखने की अवस्था और लागत शामिल है। यद्यपि रोबोटिक मायोटॉमी तकनीक के लिए विशेष उपकरणों की आवश्यकता होती है और अन्य न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं की तुलना में अधिक महंगा हो सकता है, यह उम्मीद की जाती है कि ये सीमाएं समय के साथ कम महत्वपूर्ण हो जाएंगी क्योंकि रोबोट तकनीक अधिक व्यापक रूप से उपलब्ध हो जाती है और लागत कम हो जाती है। यह लेखकों की राय है कि रोबोटिक सहायता प्राप्त हेलर मायोटॉमी को अचलासिया के लिए न्यूनतम इनवेसिव उपचार के क्षेत्र में एक व्यवहार्य उपचार विकल्प के रूप में माना जाना चाहिए।
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Disclosures
कोई खुलासा नहीं हुआ है।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
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