Summary
Her præsenterer vi en trinvis protokol til udførelse af laparoskopisk anterior højre hepatektomi og sammenligner dens kliniske virkninger og postoperative resultater med konventionelle hepatektomier. Analyse af data fra 82 patienter med hepatocellulært karcinom afslørede, at laparoskopisk anterior højre hepatektomi havde bedre kliniske resultater og overlevelsesrater end den konventionelle hepatektomi.
Abstract
Laparoskopisk anterior højre hepatektomi (LARH) er blevet brugt på nogle hospitaler. Data om gennemførligheden og sikkerheden af denne procedure er dog stadig begrænsede på grund af de krævende tekniske krav. Det primære formål med denne undersøgelse var at sammenligne de kliniske resultater af LARH med resultaterne af laparoskopisk konventionel højre hepatektomi (LCRH) hos patienter med stort højre hepatocellulært karcinom samt at bekræfte sikkerheden og gennemførligheden af LARH. Desuden præsenterer artiklen en trin-for-trin beskrivelse af de kirurgiske procedurer for LARH for at hjælpe med at udføre denne operation i klinikken. Princippet i LARH er først at prioritere adskillelsen af leverindløbskanalen, mens det højre hepatiske perihepatiske ledbånd adskilles efter transektering af leveren. Fra december 2015 til juni 2022 blev 82 patienter med stort højre hepatocellulært karcinom (maksimal tumordiameter ≥ 5 cm) rekrutteret til undersøgelsen. I denne kohorte gennemgik henholdsvis 54 og 28 patienter LARH og LCRH. De perioperative kliniske data og overlevelsesresultater for de to grupper blev sammenlignet. Sammenlignet med LCRH udviste LARH fordelene ved mindre kontakt og ekstrudering, hvilket førte til opnåelse af overlegne resultater. Derfor foreslår vi, at LARH er det optimale valg for patienter med stort højre hepatocellulært karcinom.
Introduction
Kirurgi betragtes som den mest effektive metode til at forbedre prognosen hos patienter med hepatocellulært karcinom. Den rigtige hepatektomi er imidlertid en vanskelig procedure. Sammenlignet med den konventionelle tilgang til højre hepatektomi (CA-RH) kan den forreste tilgang til højre hepatektomi (AA-RH) opnå bedre kort- og langsigtede virkninger. Lo et al. rapporterede, at AA-RH involverer omfattende resektion (p < 0,001) og konkluderede, at den forreste tilgang tillod bedre mobilisering og lettere fjernelse af store tumorer efter leverdissektion1. Beppu et al. har rapporteret, at AA-RH med hængende manøvre resulterede i bedre samlet overlevelse (OS) satser end CA-RH (p = 0,021) på grund af nedsat intraoperativt blodtab (p < 0,001), hvilket førte til lave transfusionshastigheder (p < 0,001)2. I deres seneste metaanalyse analyserede Jiang et al. 2297 patienter indskrevet i 16 undersøgelser og bekræftede, at AA-RH førte til hurtigere postoperativ genopretning og bedre overlevelsesresultater end CA-RH3.
I 1996 var Lai et al. de første til at demonstrere effektiviteten og sikkerheden af AA-RH gennem en prospektiv analyse og sammenligne intraoperative og postoperative resultater mellem AA-RH og CA-RH4. Højre hepatektomi involverer fuldstændig transsektion af tilstrømnings- og udstrømningskarrene i højre lever ud over transsektionen af leverparenchymen. Mobiliseringstiden for højre leverlap varierer alt efter forskellige tilgange. Belghiti et al. var de første til at foreslå en hængende manøvre for AA-RH, hvor de anatomiske egenskaber ved de bageste og ringere leverrum anvendes5. Leverslyngen, der blev brugt i deres hængende manøvre, var et fastspændt bånd, der passerer bag leveren og omkring leverparenchymen, hvilket hæver leveren væk fra den forreste overflade af den ringere vena cava (IVC). I 2012 udforskede Troisi et al. laparoskopisk AA-RH ved hjælp af en speciel enhed kaldet "Goldfinger dissector" og foreslog, at den kunne erstatte leverslyngens rolle i åben kirurgi6. I 2016 vedtog Cai et al. "Goldfinger dissector" hængende manøvreteknik gennem retro levertunnel7. Siden da er denne procedure gradvist blevet accepteret i Kina.
For nylig har udviklingen af laparoskopisk kirurgi fremmet udviklingen af laparoskopisk anterior højre hepatektomi (LARH), en kirurgisk teknik, der involverer kombinationen af AA-RH og laparoskopi. Og LCRH involverer en kombination af CA-RH og laparoskopi. I en tidligere undersøgelse brugte Liu et al. tilbøjelighed score matching til at vise, at intraoperativt blodtab (p = 0,049) og samlede komplikationsrater (p = 0,028) var lavere i LARH end LCRH8. Den forreste tilgang er baseret på principperne om "ikke-kontakt og ikke-ekstrudering" i henhold til princippet om "ingen tumor" for forbedret patientoverlevelse3. Princippet om "ikke-kontakt og ikke-ekstrudering"sigter mod at undgålangvarig rotation og forskydning af leverlapperne for at undgå forringelse af den afferente og efferente cirkulation. Desuden kan anvendelse af dette princip reducere sandsynligheden for tumorbrud, forbedre patienternes overlevelsesprognose og reducere risikoen for nedsat leverfunktion forårsaget af levermobilisering.
I LARH dissekeres leverindløbskanalen først, og det højre hepatiske perihepatiske ledbånd transekteres efter levertranssektion. På grund af det retikulære rum mellem leveren og venen kan den hængende manøvre desuden bekvemt udføres for at styre resektionsstien korrekt. Denne procedure kan yderligere reducere vanskeligheden ved at mobilisere den rigtige lever og signifikant øge resektionshastigheden for stort hepatocellulært karcinom i højre lever. LARH har dog en lang driftstid og høje tekniske krav, og antallet af rapporterede tilfælde er i øjeblikket lavt 6,7. Her gennemførte vi en retrospektiv undersøgelse for at evaluere gennemførligheden og sikkerheden af LARH, hvor vores resultater bekræftede styrken af denne procedure. Desuden sammenlignede vi de kliniske resultater af de to tilgange under forudsætning af den laparoskopiske teknik for bedre at opretholde baseline balance og udelukke forstyrrende faktorer. Derfor anbefaler vi denne procedure til patienter med højre leverkræft (maksimal tumordiameter ≥ 5 cm) for øget resektionshastighed og forbedrede kliniske effekter.
For at demonstrere den trinvise procedure rapporterer vi sagen om en 44-årig kvinde med en tilfældigt detekteret levermasse under abdominal ultralyd. Fysisk undersøgelse afslørede ingen signifikante abnormiteter. Laboratorietestresultater, herunder rutinemæssig blodprøve, koagulation og leverfunktionstest, var normale. Ved indlæggelse viste en forbedret computertomografi (CT) scanning af den øvre del af maven en 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm hypointens masse, der besatte højre lever (figur 1), som blev diagnosticeret som en primær højre levertumor. Efter gennemførelse af relevante undersøgelser blev LARH udført. Vi valgte denne case for at demonstrere, hvordan operationen blev udført på tværs af en kohorte på 82 patienter.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af Zhujiang Hospital of Southern Medical University Committee (etisk godkendelse nr.: 2021-KY-081-01) den 25. august 2021. Den nuværende humane kirurgi protokol blev godkendt af og udført i henhold til de etiske retningslinjer for Zhujiang Hospital, Southern Medical University (Guangzhou, Kina). Desuden blev der indhentet informeret samtykke fra patienten til frigivelse af hans behandlingsrelaterede oplysninger og data.
1. Inklusions- og eksklusionskriterier
- Inkluder patienter med følgende kliniske evalueringer.
- Præoperativ CT-billedevaluering, der tyder på hepatocellulært karcinom.
- Præoperativ billeddannelsesundersøgelse, der indikerer, at den maksimale diameter af levertumorer er >5 cm.
- Alle præoperative Child-Pugh karakterer som A eller B9.
- Patienter med restmængder på >30% normal og >40% sclerotisk lever.
- Patienter uden alvorlige vitale organlæsioner.
- Ekskluder patienter med følgende kliniske evaluering.
- Preoperative CT-billeder, der tyder på tumorinvasion af IVC, venstre hepatisk pedikel eller venstre levervene.
- Preoperative CT-billeder, der indikerer tumorinvasion af venstre lever og fjern metastase.
- Præoperative CT-billeder, der tyder på tumorbrud.
- Preoperative CT-billeder, der viser tilstedeværelsen af tumor tæt på IVC.
2. Præoperativ forberedelse
- Forbyd patienten at spise og drikke før operationen.
- Brug trakeal intubation under generel anæstesi10.
- Steriliser huden med 0,5% jodbaseret skrubbe. Placer sterile håndklæder på forbindelsen mellem brystvorterne, symphysis pubis, højre midaxillær og venstre midtklavikulære linjer.
BEMÆRK: Desinficer det kirurgiske område med iodophor tre gange.
3. LARH kirurgisk teknik
- Placer patienten i liggende stilling med sengens hoved hævet, sengens fødder sænket og højre side af patientens krop vippet 15 °.
- Lav fem forskellige buede snit. Brug en pneumoperitoneum nål til at få adgang til bughulen ved at indsætte den gennem navlen snit. Tilslut pneumoperitoneumnålen til pneumoperitoneummaskinen gennem pneumoperitoneumforbindelsesrøret og injicer CO2 i bughulen (materialetabel). Indstil pneumoperitoneumtrykket til 13 mmHg på pneumoperitoneummaskinen.
- Betragt et buet snit på navlen som det laparoskopiske hul (A), to buede snit på 1 cm (B og E) som de vigtigste driftshuller og to 5 mm buede snit (C og D) som hjælpedriftshuller (figur 2).
- Placer trokaren på 5, 10, 10, 5 og 5 mm ved navlen (figur 2, punkt A), under xiphoidprocessen (punkt B), midtklavikulær linje (punkt E), den forreste aksillære linje under højre costalmargen (punkt C) og mellem operationssnit A og B (punkt D) (figur 2).
- Udfør abdominal udforskning ved at trænge ind i bukhulen. Find tumoren og kontroller for tilstedeværelsen af signifikante ekstrahepatiske metastaser gennem visuel inspektion.
- Dissekere fordybningen6 mellem roden af den midterste levervene (MHV) og den højre levervene (RHV) med en ultralydskniv og en aspirator (figur 3).
- Adskil galdeblæretrekanten med en ultralydskniv for at udsætte galdeblærekanalen og arterien. Skær dem af og fjern galdeblæren.
- Sørg for, at assistenten hjælper med at løfte leveren, og operatøren adskiller højre leverarterie (RHA) og højre gren af portalvenen (RPV) med en ultralydskniv og aspirator. Brug derefter en sutur (4#) til at ligere RPV'en, men transekter den ikke først. Brug en home-o-lock til at fastspænde RHA.
- Spor IVC bottom-up for at se efter de korte levervener (SHV'er) sår og ligere dem (figur 4A). Klem dem derefter ved hjælp af en ultralydskniv for at få adgang til det avaskulære område bag leveren (figur 4B).
- Indsæt Goldfinger-dissektoren gennem det bageste hepatiske rum og gå ud gennem levervenens fordybning.
- Fastgør Goldfinger-dissektoren med et urinkateter (materialetabel) og omgå leveren for at etablere en retro levertunnel (figur 5).
- Brug et kateter til at løfte leveren og hjælpe med at udsætte leverresektionsplanet under leverdissektion.
- Transekter leverparenchymen med en ultralydskniv langs den hepatiske iskæmiske linje. Sørg for, at der ikke opstår signifikant blødning, før tumoren fjernes sammen med højre lever.
- Åbn det ringere hepatoduodenale ledbånd med en ultralydskniv og brug det sterile armbånd til at omgå hepatoduodenalbåndet som et præblokerende bånd for at udføre den første hilaro-okklusion og reducere blødning, hvis det er nødvendigt.
- Når det er muligt, skal du bruge en ultralydskniv til at transektere leverparenchymen langs MHV og under processen. Tykkere rør, der opstår, kan afskæres ved suturligering og hjemme-o-lock-klipning (figur 6).
- Frigør de højre forreste og bageste glissoner, og transekter dem derefter ved hjælp af et endoskopisk hæftningsinstrument og en belastningsenhed til engangsbrug (f.eks. Endo-GIA).
- Når du helt har afskåret leverparenchymen, skal du undersøge tilstedeværelsen af kar fra bunden opad og adskille dem en efter en.
- Adskil de højre hepatiske koronar og trekantede ledbånd ved hjælp af en ultralydskniv ved hjælp af en assistent, der kan hjælpe med korrekt eksponering.
- Prøven anbringes i en prøvepose, og der foretages et tværsnit i skæringspunktet mellem højre midtklavikulære linje og navlestrengen (linje rød) for at fjerne prøven helt (figur 2).
BEMÆRK: Bemærk, at MHV er synlig under leversektionen og IVC under leveren efter afsluttet leverresektion (figur 7). - Placer et laparoskopisk drænrør (materialetabel) på leverresektionsstedet og gå ud fra højre underliv efter bekræftelse af, at der ikke er nogen aktiv blødning i bughulen.
- Sutur alle 5 mm og 10 mm trocar snit lag for lag.
4. Postoperativ pleje
- Overvåg nøje patientens vitale tegn i de første postoperative 24 timer gennem kontinuerlig elektrokardiografi i realtid.
- Administrer et antibiotikum intravenøst i 24 timer postoperativt for at forhindre infektion.
- Fjern kateteret og drænrøret efter henholdsvis 24 timer og 48-72 timer postoperativt.
- Udfør en forbedret CT-undersøgelse på 3. postoperative dag.
BEMÆRK: Forbedret CT viste ændringer efter det højre hepatocellulære karcinom blev resekteret med en fordybning svarende til det eksterne drænrør i operationsområdet (figur 8).
Representative Results
De relevante resultater af LARH er vist i tabel 1. Patienten i videoen kom sig godt efter operationen og blev sendt tilbage til afdelingen. Operationen varede 180 minutter med et intraoperativt blodtab på ca. 150 ml, der ikke krævede blodtransfusion. Den intraoperative urinproduktion var 800 ml. Tiden til etablering af retro levertunnelen og transektering af leverparenchymen er henholdsvis 15 min og 35 min. Pringle-manøvren blev udført to gange. Patienten kom sig godt uden postoperative komplikationer og blev udskrevet den 8. postoperative dag. Præoperativ CT viste et moderat dårligt differentieret hepatocellulært karcinom, der målte 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (figur 1). Postoperativ CT afslørede fuldstændig resektion af højre levertumor, hvilket bekræftede R0-resektion uden nogen signifikant effusion i højre leversektion (figur 8). Postoperative patologiske resultater bekræftede hepatocellulært karcinom (figur 9). Patientens sygdomsfri overlevelse (DFS) er 17 måneder, og den samlede overlevelse (OS) er 32 måneder.
Ovenstående case blev udvalgt for at demonstrere, hvordan operationen blev udført hos 82 patienter. Fra december 2015 til juni 2022 blev 82 patienter diagnosticeret med stort højre hepatocellulært karcinom (maksimal tumordiameter ≥5 cm) rekrutteret til undersøgelsen. Samlet set gennemgik 54 og 28 patienter henholdsvis LARH og LCRH. LARH blev udført som beskrevet ovenfor, og LCRH blev udført som beskrevet tidligere3 (se supplerende fil 1).
De perioperative kliniske data og overlevelsesresultater for de to grupper blev sammenlignet. Karakteristika for alle 82 patienter er opsummeret i tabel 2.Der var ingen signifikant forskel mellem LARH- og LCRH-grupperne med hensyn til kliniske karakteristika (p >0,05). De kirurgiske resultater er opsummeret i tabel 3. Det intraoperative blodtab, teknikkens varighed, leverparenkymtranssektionstid og komplikationshastigheder i de to grupper kan bestemmes ud fra resultaterne. Ovenstående perioperative observationsindikatorer viser effektiviteten og sikkerheden af LARH. Det intraoperative blodtab blandt patienterne i LARH-gruppen var mindre end hos patienterne i LCRH-gruppen (200 vs. 300 ml, p < 0,05). Den retro levertunnel blev med succes etableret hos patienter, der gennemgik LARH uden massiv blødning, og kateteret blev brugt til at fuldføre den hængende manøvre. Mediantiden for etablering af retrohepatisk tunnel hos patienter i LARH-gruppen var 15 min. Leverparenkymtranssektionstiden blandt patienter i LARH-gruppen var mindre (p = 0,011). Desuden havde patienterne i LARH-gruppen kortere postoperative hospitalsophold (8,5 vs. 11 dage, p <0,05). Komplikationsraterne (grad III og IV) ifølge Clavien-Dindo-klassifikationen11 i LARH-gruppen var bedre end dem i LCRH-gruppen (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). De to grupper af patienter gennemførte operationen med succes, og overlevelsesraten var 100% lige efter operationen.
Fire af de 82 patienter mødte ikke op til deres opfølgningsbesøg, og 78 patienter blev inkluderet i overlevelsesanalysen for en opfølgning på 8-69 måneder med en median opfølgning på 32 måneder. I LARH-gruppen var 1-, 3- og 5-års sygdomsfri overlevelse (DFS) bedre end dem i LCRH-gruppen (henholdsvis 88,5% vs. 76,9%, 65,5% vs. 42,0%, 48,9% vs. 29,4%; p = 0,043) (figur 10). De 1, 3 og 5-årige OS-satser var ens i LARH-gruppen (henholdsvis 95,5% vs. 96,2%, 70,8% vs. 64,2%, 84,5% vs. 64,2%; p = 0,35) sammenlignet med dem i LCRH-gruppen (figur 11). De prognostiske faktorer for OS og DFS er vist i tabel 4. Multivariat analyse indikerede, at LARH (hazard ratio [HR] = 0,518, 95% CI 0,268-1,000, p = 0,049) og ingen vaskulær tumortrombe (hazard ratio [HR] = 0,110, 95% CI 0,151-0,240, p<0,001) og blodtab < 250ml (hazard ratio [HR] = 2,067, 95% CI 1,027-4,163, p<0,042) var forbundet med længere DFS. Derudover var ingen vaskulær tumortrombose (hazard ratio [HR] = 0,229, 95% CI 0,106-0,493, p<0,001) forbundet med længere OS.
Tabel 1: Relevante resultater af LARH. en Clavien-Dindo klassifikation klasse III/IV Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 2: Patientkarakteristika. HBsAg, hepatitis B overfladeantigen; AFP, alfa-føtoprotein. Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 3: Kirurgiske resultater. en Clavien-Dindo klassifikation klasse III/IV Klik her for at downloade denne tabel.
Tabel 4: Prognostisk faktoranalyse for DFS og OS. HR: risikoforhold; OS: samlet overlevelse; DFS: sygdomsfri overlevelse; AFP: serum α-fetoprotein niveau. Data i parentes er 95 % konfidensintervaller. En Cox-proportional fareregressionsmodel for DFS og OS blev brugt. Klik her for at downloade denne tabel.
Figur 1: Forbedret computertomografi bekræftede en hypointens masse, der besatte højre lever. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Trokarplacering og prøveekstraktionssnit for laparoskopisk anterior højre hepatektomi (LARH). Figuren viser (A) observationshullet, (B) hovedbetjeningshullet til assistenten, (C) hjælpebetjeningshullet til operatøren, (D) hjælpebetjeningshullet til assistenten og (E) operatørens hovedbetjeningshul og (linje rød) det tværgående snit til fjernelse af prøven. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Udsparing mellem roden af den midterste levervene (MHV) og højre levervene (RHV). At dissekere fordybningen mellem roden af MHV og RHV. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Dissektion af korte levervener (SHV'er). SHV'er blev adskilt og ligeret for at få adgang til det avaskulære område bag leveren. (A) Assistenten løfter leveren, og kirurgen bruger home-o-lock til at klemme de tykkere SHVS'er; (B) computertilstandsvalidatorer blev afbrudt ved hjælp af en saks for at få adgang til det avaskulære område bag leveren. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Brug af Goldfinger dissektor og urinkateter til at løfte leveren. Et 8 mm urinkateter blev fastgjort ved Goldfinger-dissektoren, og leveren blev omgået for at etablere en retro levertunnel. (A) Goldfinger dissector passerer bag leveren; (B) Indsættelsen af urinkateteret med en sutur, efter at Goldfinger-dissektoren opstod fra fordybningen mellem roden af den midterste levervene (MHV) og højre levervene (RHV); c) Urinkateteret løfter leveren, efter at den passerer gennem den retrohepatiske tunnel. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Eksponeringen af den midterste levervene (MHV) For at transektere leverparenkymet langs MHV. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Eksponering af midterste levervene (MHV) og ringere vena cava (IVC). At udsætte MHV og IVC efter afsluttet leverresektion. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Postoperativ forbedret computertomografi, der viser ændringer efter resektion af det højre hepatocellulære karcinom, hvilket tyder på en anden resekteret højre lever med indrykning af et eksternt drænrør i det operative område sammenlignet med det, der observeres under præoperativ billeddannelse. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Postoperativt patologisk resultat. (A) Den resekterede højre levertumor; (B1-3) HE-pletterne i tumoren bekræfter hepatocellulært carcinom. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Den sygdomsfrie overlevelse (DFS) var bedre i LARH-gruppen sammenlignet med dem i LCRH-gruppen, P = 0,043 (log rank test). Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 11: Den samlede overlevelse (OS) var den samme i LARH-gruppen sammenlignet med dem i LCRH-gruppen, P = 0,35 (log rank test). Klik her for at se en større version af dette tal.
Supplerende fil 1: Kort om LCRH-trin. Klik her for at downloade denne fil.
Discussion
På grund af udviklingen af nye kirurgiske instrumenter og udviklingen af anatomisk teori 12,13,14 anvendes AA-RH i øjeblikket bredt i flere medicinske centre over hele verden. Prognosen for patienter, der gennemgår AA-RH, har vist sig at være bedre end dem, der gennemgår den konventionelle procedure. Forskning har imidlertid vist, at tumorstørrelse (maksimal tumordiameter ≥5 cm) kan være en vigtig klinisk determinant for AA-RH-succes15. AA-RH-teknikken blev oprindeligt udviklet gennem optimering af den kirurgiske tilgang CA-RH, og dens mange fordele er siden blevet bevist. LARH og LCRH er procedurer, der kombinerer henholdsvis AA-RH- og CA-RH-teknikkerne med laparoskopi. I denne undersøgelse fandt vi, at LARH var bedre end LCRH med hensyn til kliniske virkninger og overlevelse.
Den hængende manøvre, der anvendes i LARH, letter let eksponering af vaskulærstrukturen, hvilket muliggør optimal styring af resektionsstien13,16. For at implementere denne teknik under vores kirurgiske procedurer etablerede vi en retro levertunnel i retro leverrummet, en region, der først blev beskrevet af Couinaud som et løst retikulært rum med få blodkar mellem leveren og venen17. Ved etablering af denne tunnel er det vigtigt at identificere hullerne mellem levervenerne og at ligere SHV'erne. Flere materialer kan bruges til at løfte leveren, herunder et gummibånd, en bomuldsslynge eller en hjemmelavet sele 18,19,20. I vores center valgte vi et urinkateter på grund af dets bekvemmelighed. Den hængende manøvreteknik blev anvendt til at styre leverens skæreplan og øge excisionshastigheden for en stor laparoskopisk hepatektomi. Denne teknik kan imidlertid ikke bruges til tumorer, der klæber tæt eller invaderer IVC, da disse funktioner fører til svigt i den etablerede retro levertunnel. I vores tilfælde viste patienter i LARH-gruppen signifikante reduktioner i blodtab, og den tid, der kræves for at transektere leverparenchymen, var også mindre end i LCRH-gruppen, hvilket indikerer sikkerheden og gennemførligheden af denne teknik. Desuden faldt den tid, der kræves for at etablere retro levertunnelen, inden for et acceptabelt interval, og Pringles tider var ens mellem de to grupper, hvilket bekræftede effektiviteten af denne teknik. Derudover var retro levertunneloprettelse ved hjælp af den forreste tilgang vellykket i alle tilfælde, da vi udelukkede patienter, hvor tumoren klæbede tæt til IVC.
Anvendelsen af den forreste tilgang under hepatisk parenkymdissektion forhindrer resterende læsioner, samtidig med at så meget af den normale lever bevares som muligt 2,15. De mest almindelige postoperative komplikationer hos alle patienter var infektion og leverinsufficiens. Vores resultater viser, at den konventionelle kirurgiske tilgang var forbundet med overdreven intraoperativt blodtab og en mulig stigning i postoperativ infektionsrisiko i LCRH-gruppen. Derudover øgede den konventionelle tilgang kompressionen af den normale lever, hvilket resulterede i øget leverinsufficiens i LCRH-gruppen sammenlignet med LARCH-gruppen. Endelig var længden af hospitalsophold kortere i LARH-gruppen, hvilket indikerer, at denne teknik letter en hurtigere postoperativ bedring efter en operation. Flere undersøgelser har bekræftet, at antallet af større komplikationer kunne reduceres ved at anvende denne teknik i stedet for den konventionelle tilgang21,22.
Perihepatisk mobilisering kan forårsage iatrogen tumorekstrudering og brud, hvilket letter spredningen af kræftceller i det systemiske kredsløb og derved signifikant øger risikoen for tumorspredning og tilbagefald 22,23,24. Omvendt er LARH en ikke-kontakt og ikke-ekstruderingsteknik, hvor leverblodgennemstrømningen kontrolleres, før leveren adskilles for at undgå tumorspredning og effektivt reducere postoperativ tumorgentagelseshastighed 24,25,26. Ikke desto mindre er postoperativ tilbagefald af hepatocellulært karcinom fortsat en vigtig overvejelse for hepatobiliære kirurger. Endvidere er DFS-hastigheden af hepatocellulært karcinom efter operationen en vigtig faktor, der påvirker patienternes prognose. Som sådan er evalueringen af DFS- og OS-satser afgørende, når man bedømmer effektiviteten af en kirurgisk procedure. Vores analyse afslørede lignende OS-hastigheder mellem LARH- og LCRH-grupperne; LARH-gruppen havde imidlertid en overlegen DFS-rate, hvilket kan have været forårsaget af den lille stikprøvestørrelse i vores undersøgelse. Multivariat analyse af Cox proportional regressionsrisikomodel viste, at behandling med LARH, fraværet af vaskulær tumortrombose og blodtab < 250 ml alle var forbundet med en længere DFS. Vores resultater bekræfter den overlegne prognose for LARH vs LCRH, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne af de fleste nutidige undersøgelser. Derfor er det vigtigt at vælge LARH i relevante tilfælde for at forbedre patientprognosen. Men, tumordiameter og AFP niveau blev ikke fundet at være risikofaktorer for DFS, som kan være relateret til den lille prøve størrelse.
Denne undersøgelse havde nogle begrænsninger, herunder den stejle indlæringskurve, lang studieperiode og selektionsbias forbundet med retrospektive undersøgelser. Den stejle indlæringskurve kan tilskrives forfatterens forståelse af fordelene ved den forreste tilgang, hvilket gør det lettere at vælge denne tilgang senere i undersøgelsen. Desuden blev den konventionelle fremgangsmåde overvejende valgt i den tidlige fase af undersøgelsen, mens den forreste metode var mere almindelig valgt i sidste halvdel. Disse faktorer kan have påvirket valget af kirurgiske metoder og sammenligning af kliniske effekter. Derudover var stikprøvestørrelsen lille. Fremtidige undersøgelser med en større stikprøvestørrelse er nødvendige for fuldt ud at afsløre betydningen og effektiviteten af LARH.
Baseret på vores resultater konkluderede vi, at LARH effektivt kan reducere blodtab, fremskynde levertransaktion og reducere tumortilbagefald sammenlignet med LCRH. LARH involverer mindre kontakt og ekstrudering, hvilket stemmer overens med det "tumorfrie princip". Derfor foreslår vi, at LARH kan være en nyttig behandlingsstrategi for stort højre hepatocellulært karcinom.
Disclosures
Forfatterne erklærer, at de ikke har noget at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (nr. 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
