Summary
Her presenterer vi en trinnvis protokoll for gjennomføring av laparoskopisk fremre høyre hepatektomi og sammenligner kliniske effekter og postoperative utfall med konvensjonelle hepatektomier. Analyse av data fra 82 pasienter med hepatocellulært karsinom viste at laparoskopisk fremre høyre hepatektomi hadde bedre kliniske resultater og overlevelsesrater enn konvensjonell hepatektomi.
Abstract
Laparoskopisk anterior høyre hepatektomi (LARH) har vært brukt ved enkelte sykehus. Imidlertid er data om gjennomførbarheten og sikkerheten til denne prosedyren fortsatt begrenset på grunn av de krevende tekniske kravene. Hovedmålet med denne studien var å sammenligne kliniske resultater av LARH med laparoskopisk konvensjonell hepatektomi (LCRH) hos pasienter med stort høyre hepatocellulært karsinom, samt å bekrefte sikkerhet og gjennomførbarhet av LARH. Videre presenterer artikkelen en trinnvis beskrivelse av de kirurgiske prosedyrene for LARH for å utføre denne operasjonen i klinikken. Prinsippet for LARH er å først prioritere separasjonen av leverinnløpskanalen mens man separerer det høyre perihepatiske leverligamentet etter transektering av leveren. Fra desember 2015 til juni 2022 ble 82 pasienter med stort høyre hepatocellulært karsinom (maksimal tumordiameter ≥ 5 cm) rekruttert til studien. I denne kohorten gjennomgikk henholdsvis 54 og 28 pasienter LARH og LCRH. De perioperative kliniske dataene og overlevelsesresultatene for de to gruppene ble sammenlignet. Sammenlignet med LCRH viste LARH fordelene med mindre kontakt og ekstrudering, og førte dermed til overlegne resultater. Vi foreslår derfor at LARH er det optimale valget for pasienter med stort høyre hepatocellulært karsinom.
Introduction
Kirurgi regnes som den mest effektive metoden for å forbedre prognosen hos pasienter med hepatocellulært karsinom. Imidlertid er riktig hepatektomi en vanskelig prosedyre. Sammenlignet med den konvensjonelle tilnærmingen for høyre hepatektomi (CA-RH), kan den fremre tilnærmingen for høyre hepatektomi (AA-RH) oppnå bedre kortsiktige og langsiktige effekter. Lo og medarbeidere rapporterte at AA-RH innebærer omfattende reseksjon (p < 0,001) og konkluderte med at fremre tilnærming muliggjorde bedre mobilisering og lettere fjerning av store svulster etter leverdisseksjon1. Beppu og medarbeidere har rapportert at AA-RH med hengemanøver resulterte i bedre totaloverlevelse (OS) enn CA-RH (p = 0,021), på grunn av redusert intraoperativt blodtap (p < 0,001) som førte til lave transfusjonsrater (p < 0,001)2. I sin siste meta-analyse analyserte Jiang et al. 2297 pasienter inkludert i 16 studier og bekreftet at AA-RH førte til raskere postoperativ utvinning og bedre overlevelsesutfall enn CA-RH3.
I 1996 var Lai et al. de første til å demonstrere effekt og sikkerhet av AA-RH gjennom en prospektiv analyse og sammenligne intraoperative og postoperative utfall mellom AA-RH og CA-RH4. Høyre hepatektomi innebærer fullstendig transeksjon av innstrømnings- og utstrømningskarene i høyre lever, i tillegg til transeksjonen av leveren parenchyma. Mobiliseringstiden for høyre leverlapp varierer i henhold til ulike tilnærminger. Belghiti et al. var de første som foreslo en hengende manøver for AA-RH, hvor de anatomiske egenskapene til de bakre og nedre leverrommene brukes5. Leverslyngen som ble brukt i deres hengende manøver var et klemt tape som passerer bak leveren og rundt leverparenkymet, og løfter leveren bort fra den fremre overflaten av den dårligere vena cava (IVC). I 2012 utforsket Troisi et al. laparoskopisk AA-RH ved hjelp av en spesiell enhet kalt "Goldfinger dissektor" og foreslo at den kunne erstatte rollen som leverslynge i åpen kirurgi6. I 2016 tok Cai et al. i bruk hengemanøverteknikken «Goldfinger dissector» gjennom den retro levertunnelen7. Siden da har denne prosedyren gradvis blitt akseptert i Kina.
Nylig har utviklingen av laparoskopisk kirurgi fremmet utviklingen av laparoskopisk fremre høyre hepatektomi (LARH), en kirurgisk teknikk som involverer kombinasjonen av AA-RH og laparoskopi. Og LCRH innebærer en kombinasjon av CA-RH og laparoskopi. I en tidligere studie brukte Liu og medarbeidere tilbøyelighetsskår matching for å vise at intraoperativt blodtap (p = 0,049) og total komplikasjonsrate (p = 0,028) var lavere i LARH enn LCRH8. Den fremre tilnærmingen er basert på prinsippene om "ikke-kontakt og ikke-ekstrudering", i henhold til "ingen tumor" -prinsippet for forbedret pasientoverlevelse3. Prinsippet om "ikke-kontakt og ikke-ekstrudering"tar sikte på å unngålangvarig rotasjon og forskyvning av leverlappene, for å unngå svekkelse av den afferente og efferente sirkulasjonen. Videre kan anvendelse av dette prinsippet redusere sannsynligheten for tumorbrudd, forbedre overlevelsesprognosen til pasienter og redusere risikoen for nedsatt leverfunksjon forårsaket av levermobilisering.
Ved LARH dissekeres innløpskanalen i leveren først, og det høyre perihepatiske leverligamentet transekteres etter levertranseksjon. I tillegg, på grunn av det retikulære rommet mellom leveren og venen, kan den hengende manøveren enkelt utføres for å lede reseksjonsbanen riktig. Denne prosedyren kan ytterligere redusere vanskeligheten med å mobilisere høyre lever og øke reseksjonshastigheten for stort hepatocellulært karsinom i høyre lever betydelig. LARH har imidlertid lang driftstid og høye tekniske krav, og antall meldte tilfeller er for tiden lavt 6,7. Her gjennomførte vi en retrospektiv studie for å evaluere gjennomførbarheten og sikkerheten til LARH, med våre funn som bekreftet styrken av denne prosedyren. Videre sammenlignet vi de kliniske resultatene av de to tilnærmingene under forutsetning av laparoskopisk teknikk for bedre å opprettholde baseline balanse og ekskludere forstyrrende faktorer. Derfor anbefaler vi denne prosedyren for pasienter med høyre leverkreft (maksimal tumordiameter ≥ 5 cm) for økt reseksjonsrate og forbedrede kliniske effekter.
For å demonstrere trinnvis prosedyre rapporterer vi saken om en 44 år gammel kvinne med en tilfeldig oppdaget levermasse under abdominal ultralyd. Ved somatisk undersøkelse var det ingen vesentlige avvik. Laboratorieprøver, inkludert rutinemessige blodprøver, koagulasjons- og leverfunksjonstester, var normale. Ved innkomst viste CT-undersøkelse av øvre abdomen med utvidet computertomografi (CT) 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm høymasser i høyre lever (figur 1), som ble diagnostisert som primær høyre levertumor. Etter å ha gjennomført relevante undersøkelser ble LARH utført. Vi valgte dette tilfellet for å demonstrere hvordan operasjonen ble utført på tvers av en kohort på 82 pasienter.
Protocol
Denne studien ble godkjent av Zhujiang Hospital of Southern Medical University Committee (Ethics Approval No: 2021-KY-081-01) 25. Den nåværende humankirurgiske protokollen ble godkjent av og utført i henhold til de etiske retningslinjene fra Zhujiang Hospital, Southern Medical University (Guangzhou, Kina). Videre ble det innhentet informert samtykke fra pasienten til utlevering av hans behandlingsrelaterte opplysninger og data.
1. Inklusjons- og eksklusjonskriterier
- Inkluder pasienter med følgende kliniske evalueringer.
- Preoperativ CT-bildeevaluering som tyder på hepatocellulært karsinom.
- Preoperativ bildeundersøkelse som indikerer at maksimal diameter av levertumorer er >5 cm.
- Alle preoperative Child-Pugh-karakterer som A eller B9.
- Pasienter med restvolum på >30 % normal og >40 % sklerotisk lever.
- Pasienter uten alvorlige vitale organlesjoner.
- Ekskluder pasienter med følgende kliniske evaluering.
- Preoperative CT-bilder som tyder på tumorinvasjon av IVC, venstre leverpedikel eller venstre levervene.
- Preoperative CT-bilder som indikerer tumorinvasjon av venstre lever og fjernmetastase.
- Preoperative CT-bilder som tyder på tumorruptur.
- Preoperative CT-bilder som viser tilstedeværelse av tumor nær IVC.
2. Preoperativ forberedelse
- Forby pasienten å spise og drikke før operasjonen.
- Bruk trakeal intubasjon under generell anestesi10.
- Steriliser huden med 0,5% jodbasert skrubb. Plasser sterile håndklær på inter-nipple tilkoblingen, symfyse pubis, høyre midaxillary og venstre midklavikulære linjer.
MERK: Desinfiser operasjonsområdet med jodofi tre ganger.
3. LARH kirurgisk teknikk
- Plasser pasienten i en liggende stilling, med sengens hode hevet, føttene på sengen senket og høyre side av pasientens kropp vippet ved 15 °.
- Lag fem forskjellige buede snitt. Bruk en pneumoperitoneum nål for å få tilgang til bukhulen ved å sette den gjennom navlestrengen snitt. Koble pneumoperitoneumnålen til pneumoperitoneummaskinen gjennom pneumoperitoneumforbindelsesrøret og injiser CO2 i bukhulen (materialfortegnelse). Sett pneumoperitoneumtrykket til 13 mmHg på pneumoperitoneummaskinen.
- Tenk på et buet snitt på navlestrengen som laparoskopisk hull (A), to 1 cm buede snitt (B og E) som de viktigste operasjonshullene, og to 5 mm buede snitt (C og D) som hjelpeoperasjonshull (figur 2).
- Plasser trokaren på 5, 10, 10, 5 og 5 mm ved navlestrengen (figur 2, punkt A), under xiphoidprosessen (punkt B), midtklavikulærlinjen (punkt E), den fremre aksillære linjen under høyre kostalmargin (punkt C) og mellom operasjonssnitt A og B (punkt D) (figur 2).
- Utfør abdominal leting ved å trenge inn i bukhulen. Finn svulsten og kontroller tilstedeværelsen av signifikante ekstrahepatiske metastaser gjennom visuell inspeksjon.
- Dissekere fordypningen6 mellom roten av vena midtre lever (MHV) og høyre levervene (RHV) med ultralydkniv og aspirator (figur 3).
- Separat galleblæren trekanten med en ultralyd kniv for å avsløre galleblæren kanalen og arterien. Klipp dem av og fjern galleblæren.
- Sørg for at assistenten hjelper til med å løfte leveren, og operatøren skiller høyre leverarterie (RHA) og høyre gren av portalvenen (RPV) med en ultralydkniv og aspirator. Bruk deretter en sutur (4 #) for å ligere RPV, men ikke transekter den først. Bruk en home-o-lock for å klemme RHA.
- Spor IVC bottom-up for å se etter de korte levervenene (SHVs) sår og ligere dem (figur 4A). Klem dem deretter med en ultralydkniv for å få tilgang til det avaskulære området bak leveren (figur 4B).
- Sett inn Goldfinger-dissektoren gjennom leverens bakre rom og gå ut gjennom levervenefordypningen.
- Fest Goldfinger-dissektoren med et urinkateter (materialfortegnelse) og bypass leveren for å etablere en retro levertunnel (figur 5).
- Bruk et kateter for å løfte leveren og bistå i å eksponere leverreseksjonsplanet under leverdisseksjon.
- Transect leveren parenchyma med en ultralydkniv langs leveren iskemisk linje. Sørg for at det ikke oppstår signifikant blødning før svulsten fjernes sammen med høyre lever.
- Åpne det nedre hepatoduodenale ligamentet med en ultralydkniv og bruk det sterile armbåndet til å omgå det hepatoduodenale ligamentet som et pre-blokkerende bånd for å utføre den første hilære okklusjonen og redusere blødning, om nødvendig.
- Når det er mulig, bruk en ultralydkniv for å transektere leveren parenchyma langs MHV og under prosessen. Tykkere rør som påtreffes kan kuttes av ved suturligering og home-o-lock-klipping (figur 6).
- Frigjør høyre fremre og bakre Glissons og transekterer dem deretter ved hjelp av et endoskopisk stifteinstrument og engangslasteenhet (f.eks. Endo-GIA).
- Etter fullstendig avskjæring av leveren parenchyma, undersøk tilstedeværelsen av fartøy fra bunnen opp og skille dem en etter en.
- Separat høyre lever, koronar og trekantede leddbånd ved hjelp av en ultralydkniv ved hjelp av en assistent som kan hjelpe til med riktig eksponering.
- Legg prøven i en prøvepose og lag et tverrsnitt i krysset mellom høyre midtklavikulære linje og navlestrengen (linje rød) for å fjerne prøven helt (figur 2).
MERK: Merk at MHV er synlig under leverseksjonen og IVC under leveren etter fullført leverreseksjon (figur 7). - Plasser et laparoskopisk dreneringsrør (materialfortegnelse) på leverreseksjonsstedet og gå ut fra høyre underliv etter å ha bekreftet ingen aktiv blødning i bukhulen.
- Sutur alle 5 mm og 10 mm trokarsnittene lag for lag.
4. Postoperativ behandling
- Overvåk nøye pasientens vitale tegn i de første postoperative 24 timene gjennom kontinuerlig elektrokardiografi i sanntid.
- Administrer et antibiotikum intravenøst i 24 timer postoperativt for å forhindre infeksjon.
- Fjern kateteret og dreneringsrøret etter henholdsvis 24 timer og 48-72 timer postoperativt.
- Utfør en forsterket CT-undersøkelse den 3. postoperative dagen.
MERK: Forsterket CT viste forandringer etter at høyre hepatocellulært karsinom ble resektert, med en fordypning svarende til det eksterne drenasjerøret i operasjonsområdet (figur 8).
Representative Results
De relevante resultatene av LARH er vist i tabell 1. Pasienten som er med i videoen, kom seg godt etter operasjonen og ble sendt tilbake til avdelingen. Operasjonen varte i 180 min, med et intraoperativt blodtap på ca. 150 ml som ikke krevde blodoverføring. Den intraoperative urinproduksjonen var 800 ml. Tiden for etablering av retro levertunnel og transektering av leverparenchyma er henholdsvis 15 min og 35 minutter. Pringle-manøveren ble utført to ganger. Pasienten kom seg bra uten postoperative komplikasjoner og ble utskrevet 8. postoperative dag. Preoperativ CT viste et moderat dårlig differensiert hepatocellulært karsinom på 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (figur 1). Postoperativ CT viste komplett reseksjon av høyre levertumor, bekreftet R0-reseksjon, uten signifikant effusjon i høyre leverparti (figur 8). Postoperative patologiske resultater bekreftet hepatocellulært karsinom (figur 9). Pasientens sykdomsfrie overlevelse (DFS) er 17 måneder og total overlevelse (OS) er 32 måneder.
Ovennevnte tilfelle ble valgt for å demonstrere hvordan operasjonen ble utført hos 82 pasienter. Fra desember 2015 til juni 2022 ble 82 pasienter diagnostisert med stort høyre hepatocellulært karsinom (maksimal tumordiameter ≥5 cm) rekruttert til studien. Totalt gjennomgikk 54 og 28 pasienter henholdsvis LARH og LCRH. LARH ble utført som beskrevet over og LCRH ble utført som beskrevet tidligere3 (se tilleggsfil 1).
De perioperative kliniske dataene og overlevelsesresultatene for de to gruppene ble sammenlignet. Karakteristika for alle de 82 pasientene er oppsummert i tabell 2.Det var ingen signifikant forskjell mellom LARH- og LCRH-gruppene med hensyn til kliniske karakteristika (p >0,05). De kirurgiske resultatene er oppsummert i tabell 3. Det intraoperative blodtapet, varigheten av teknikken, transeksjonstid for leverparenkym og komplikasjonsrater i de to gruppene kan bestemmes ut fra resultatene. Ovennevnte perioperative observasjonsindikatorer viser effektiviteten og sikkerheten til LARH. Det intraoperative blodtapet blant pasientene i LARH-gruppen var mindre enn hos pasientene i LCRH-gruppen (200 vs. 300 ml, p < 0,05). Den retro levertunnelen ble vellykket etablert hos pasienter som gjennomgikk LARH uten massiv blødning, og kateteret ble brukt til å fullføre hengemanøveren. Median tid for etablering av retrohepatisk tunnel hos pasienter i LARH-gruppen var 15 min. Transeksjonstiden for leverparenkym blant pasienter i LARH-gruppen var mindre (p = 0,011). Videre hadde pasientene i LARH-gruppen kortere postoperative sykehusopphold (8,5 vs. 11 dager, p <0,05). Komplikasjonsratene (grad III og IV) i henhold til Clavien-Dindo-klassifikasjon11 i LARH-gruppen var bedre enn i LCRH-gruppen (9,3 % vs. 32,1 %, p = 0,009). De to pasientgruppene fullførte operasjonen, og overlevelsesraten var 100% rett etter operasjonen.
Fire av de 82 pasientene møtte ikke til oppfølgingsbesøk, og 78 pasienter ble inkludert i overlevelsesanalysen for en oppfølgingstid på 8-69 måneder, med median oppfølgingstid på 32 måneder. I LARH-gruppen var 1, 3 og 5-års sykdomsfri overlevelse (DFS) bedre enn i LCRH-gruppen (henholdsvis 88,5 % vs. 76,9 %, 65,5 % vs. 42,0 %, 48,9 % vs. 29,4 %, p = 0,043)(figur 10). OS-ratene på 1, 3 og 5 år var tilsvarende i LARH-gruppen (henholdsvis 95,5 % vs. 96,2 %, 70,8 % vs. 64,2 %, 84,5 % vs. 64,2 %, p = 0,35) sammenlignet med de i LCRH-gruppen (figur 11). De prognostiske faktorene for OS og DFS er vist i tabell 4. Multivariat analyse indikerte at LARH (hazard ratio [HR]=0,518, 95 % KI 0,268-1,000, p=0,049) og ingen vaskulær tumortrombe (hazard ratio [HR]=0,110, 95 % KI 0,151-0,240, p<0,001) og blodtap < 250 ml (hazard ratio [HR]=2,067, 95 % KI 1,027-4,163, p<0,042) var assosiert med lengre DFS. I tillegg var ingen vaskulær tumortrombe (hazard ratio [HR]=0,229, 95 % KI 0,106-0,493, p<0,001) assosiert med lengre OS.
Tabell 1: Relevante utfall av LARH. en Clavien-Dindo klassifisering klasse III/IV Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 2: Pasientkarakteristika. HBsAg, hepatitt B overflateantigen; AFP, alfa-fetoprotein. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 3: Kirurgiske resultater. en Clavien-Dindo klassifisering klasse III/IV Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tabell 4: Prognostisk faktoranalyse for DFS og OS. HR: fareforhold; OS: total overlevelse; DFS: sykdomsfri overlevelse; AFP: serum α-fetoprotein nivå. Data i parentes er 95 % konfidensintervaller. En Cox proporsjonal hasardregresjonsmodell for DFS og OS ble benyttet. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Figur 1 Forbedret datastyrt tomografi bekreftet en hypointens masse som opptar høyre lever. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2 Trokarplassering og prøveekstraksjonssnitt ved laparoskopisk anterior høyre hepatektomi (LARH). Figuren viser (A) observasjonshullet, (B) hovedoperasjonshullet for assistenten, (C) hjelpeoperasjonshullet for operatøren, (D) hjelpeoperasjonshullet for assistenten og (E) hovedoperasjonshullet for operatøren og (linje rød) tverrsnittet for å fjerne prøven. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3 Resesjon mellom roten av vena midtre leverlever (MHV) og høyre levervene (RHV). Å dissekere fordypningen mellom roten til MHV og RHV. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4 Disseksjon av korte levervener (SHV). SHVer ble separert og ligert for å få tilgang til det avvaskulære området bak leveren. (A) Assistenten løfter leveren, og kirurgen bruker home-o-lock for å klemme de tykkere SHVSene; (B) SHVer ble koblet fra ved hjelp av en saks for å få tilgang til det avaskarkulære området bak leveren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5 Bruk av Goldfinger dissektor og urinkateter for å løfte leveren. Et 8 mm urinkateter ble festet ved Goldfinger-dissektoren, og leveren ble forbigått for å etablere en retro levertunnel. (A) Goldfinger-dissektoren omgår bak leveren; (B) Innsetting av urinkateteret med en sutur etter Goldfinger-dissektoren kom fra fordypningen mellom roten av den midtre levervenen (MHV) og høyre levervene (RHV); (C) Urinkateteret løfter leveren etter at den passerer gjennom den retrohepatiske tunnelen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Eksponering av vena midtre leverlever (MHV) For å transektere leverparenkymet langs MHV. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7 Eksponering for vena midtre leveren (MHV) og vena cava inferior (IVC). Å eksponere MHV og IVC etter fullført leverreseksjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Postoperativ forsterket computertomografi som viser forandringer etter reseksjon av høyre hepatocellulært karsinom, som tyder på en annen resektert høyre lever med innrykk av eksternt drenasjerør i operasjonsområdet sammenliknet med det som ble observert ved preoperativ bildediagnostikk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Postoperativt patologisk resultat. (A) Den resekterte høyre levertumor; (B1-3) HE-flekkene i svulsten bekrefter hepatocellulært karsinom. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Den sykdomsfrie overlevelsen (DFS) var bedre i LARH-gruppen sammenlignet med dem i LCRH-gruppen, P = 0,043 (log rank test). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 11: Totaloverlevelsen (OS) var lik i LARH-gruppen sammenlignet med LCRH-gruppen, P = 0,35 (log rank test). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tilleggsfil 1: LCRH trinn i korte trekk. Klikk her for å laste ned denne filen.
Discussion
På grunn av utviklingen av nye kirurgiske instrumenter og utviklingen av anatomisk teori 12,13,14, er AA-RH for tiden mye brukt i flere medisinske sentre over hele verden. Prognosen for pasienter som gjennomgår AA-RH har vist seg å være bedre enn de som gjennomgår konvensjonell prosedyre. Forskning har imidlertid indikert at tumorstørrelse (maksimal tumordiameter ≥5 cm) kan være en viktig klinisk determinant for AA-RH-suksess15. AA-RH-teknikken ble opprinnelig utviklet gjennom optimalisering av CA-RH kirurgisk tilnærming, og dens mange fordeler har siden blitt bevist. LARH og LCRH er prosedyrer som kombinerer henholdsvis AA-RH og CA-RH teknikker med laparoskopi. I denne studien fant vi at LARH var bedre enn LCRH når det gjaldt klinisk effekt og overlevelse.
Den hengende manøveren som benyttes i LARH muliggjør enkel eksponering av den vaskulære strukturen, noe som muliggjør optimal styring av reseksjonsbanen13,16. For å implementere denne teknikken under våre kirurgiske prosedyrer, etablerte vi en retro levertunnel i det retro leverrommet, en region først beskrevet av Couinaud som et løst retikulært rom med få blodkar mellom leveren og venen17. Ved etablering av denne tunnelen er det viktig å identifisere hullene mellom leverårene og å ligere SHVene. Flere materialer kan brukes til å løfte leveren, inkludert en gummistrikk, en bomullsslynge eller en hjemmelaget sele 18,19,20. I vårt senter valgte vi et urinkateter på grunn av dets bekvemmelighet. Den hengende manøverteknikken ble brukt til å lede skjæreplanet i leveren og øke eksisjonshastigheten til en stor laparoskopisk hepatektomi. Denne teknikken kan imidlertid ikke brukes til svulster som holder seg tett eller invaderer IVC, da disse funksjonene fører til svikt i den etablerte retro levertunnelen. I vårt tilfelle viste pasienter i LARH-gruppen signifikant reduksjon i blodtap, og tiden det tok å transektere leverparenkymet var også mindre enn i LCRH-gruppen, noe som indikerer sikkerheten og gjennomførbarheten av denne teknikken. Videre falt tiden som kreves for å etablere den retro levertunnelen innenfor et akseptabelt område, og tidene til Pringle var like mellom de to gruppene, noe som bekreftet effektiviteten av denne teknikken. I tillegg var retro hepatisk tunnelopprettelse ved hjelp av den fremre tilnærmingen vellykket i alle tilfeller, da vi ekskluderte pasienter der svulsten fulgte tett til IVC.
Bruk av fremre tilnærming under hepatisk parenkymdisseksjon forhindrer gjenværende lesjoner samtidig som man beholder så mye av den normale leveren som mulig 2,15. De vanligste postoperative komplikasjonene hos alle pasientene var infeksjon og leverinsuffisiens. Våre resultater viser at konvensjonell kirurgisk tilnærming var assosiert med stort intraoperativt blodtap og en mulig økning i postoperativ infeksjonsrisiko i LCRH-gruppen. I tillegg økte den konvensjonelle tilnærmingen kompresjonen av den normale leveren, noe som resulterte i økt leverinsuffisiens i LCRH-gruppen sammenlignet med LARH-gruppen. Endelig var lengden på sykehusoppholdet kortere i LARH-gruppen, noe som indikerer at denne teknikken muliggjør en raskere postoperativ gjenoppretting etter en operasjon. Flere studier har bekreftet at frekvensen av store komplikasjoner kan reduseres ved å anvende denne teknikken i stedet for den konvensjonelle tilnærmingen21,22.
Perihepatisk mobilisering kan forårsake iatrogen tumorekstrudering og ruptur, forenkle spredning av kreftceller i systemisk sirkulasjon, og dermed øke risikoen for tumorspredning og tilbakefall betydelig 22,23,24. Omvendt er LARH en ikke-kontakt og ikke-ekstruderingsteknikk der leverblodstrømmen kontrolleres før leveren separeres for å unngå tumorspredning og effektivt redusere postoperativ tumor tilbakefallsrate 24,25,26. Likevel er postoperativt tilbakefall av hepatocellulært karsinom fortsatt et viktig hensyn for hepatobiliære kirurger. Videre er DFS-frekvensen av hepatocellulært karsinom etter kirurgi en viktig faktor som påvirker pasientens prognose. Som sådan er evalueringen av DFS- og OS-priser avgjørende når man bedømmer effektiviteten av en kirurgisk prosedyre. Vår analyse viste lignende OS-rater mellom LARH- og LCRH-gruppene; LARH-gruppen hadde imidlertid en overlegen DFS-rate, noe som kan skyldes den lille utvalgsstørrelsen i vår studie. Multivariat analyse av Cox' proporsjonale regresjonsrisikomodell viste at behandling med LARH, fravær av vaskulær tumortrombe og blodtap < 250 ml alle var assosiert med lengre DFS. Våre funn bekrefter den overlegne prognosen for LARH vs LCRH, noe som stemmer overens med resultatene fra de fleste samtidige studier. Derfor er det viktig å velge LARH i passende tilfeller for å forbedre pasientens prognose. Imidlertid ble tumordiameter og AFP-nivå ikke funnet å være risikofaktorer for DFS, noe som kan være relatert til den lille prøvestørrelsen.
Denne studien hadde noen begrensninger, inkludert den bratte læringskurven, lang studieperiode og seleksjonsskjevhet knyttet til retrospektive studier. Den bratte læringskurven kan tilskrives forfatterens forståelse av fordelene ved den fremre tilnærmingen, noe som gjør det lettere å velge denne tilnærmingen senere i studien. I tillegg ble den konvensjonelle tilnærmingen valgt hovedsakelig i tidlig stadium av studien, mens den fremre tilnærmingen ble mer vanlig valgt i siste halvdel. Disse faktorene kan ha påvirket valg av operasjonsmetoder og sammenligning av kliniske effekter. I tillegg var utvalgsstørrelsen liten. Fremtidige studier med større utvalgsstørrelse er nødvendig for fullt ut å avdekke betydningen og effekten av LARH.
Basert på våre resultater konkluderte vi med at LARH effektivt kan redusere blodtap, akselerere levertransaksjon og redusere tilbakefall av svulster sammenlignet med LCRH. LARH innebærer mindre kontakt og ekstrudering, noe som stemmer overens med det "tumorfrie prinsippet". Vi foreslår derfor at LARH kan være en nyttig behandlingsstrategi for stort høyre hepatocellulært karsinom.
Disclosures
Forfatterne erklærer at de ikke har noe å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av National Natural Science Foundation of China (nr. 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
