Summary
Este protocolo introduce la aplicación clínica de la endoscopia de vesículas seminales combinada con láser de holmio en el tratamiento de la obstrucción del conducto eyaculatorio causada por quiste del conducto eyaculatorio.
Abstract
La resección transuretral del conducto eyaculatorio (RTUP, por sus siglas en inglés) es un enfoque quirúrgico primario para tratar la obstrucción del conducto eyaculatorio (EDO, por sus siglas en inglés) causada por el quiste del conducto eyaculatorio. Por lo general, se requiere la escisión intraoperatoria del verumontano para exponer los conductos eyaculatorios. Sin embargo, la preservación de la estructura verumontanum permite una mejor simulación de la anatomía fisiológica normal. El mantenimiento del verumontano puede aumentar el riesgo de cicatrización postoperatoria del conducto eyaculatorio distal, lo que conduce a una obstrucción recurrente o a una reducción del volumen seminal. Por lo tanto, intentamos una técnica novedosa que preserva el verumontanum, que es relativamente más fácil y segura en comparación con la TURED. Los siguientes fueron los pasos del procedimiento: 1. Se introdujo un vesiculoscopio seminal 6F a través del orificio uretral externo hasta las proximidades del verumontanum, localizando la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado e introduciendo una guía en el quiste. Este paso exitoso preservó el verumontanum, maximizando la retención del mecanismo antirreflujo en el conducto eyaculatorio distal. 2. El láser de holmio amplió la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado a 5 mm, disminuyendo la probabilidad de cierre postoperatorio de la abertura del conducto eyaculatorio y simplificando el procedimiento. 3. Se creó una ventana dentro del quiste para acceder a la vesícula seminal contralateral, y luego se utilizó un láser de holmio para quemar y dilatar la abertura a 5 mm, redirigiendo el conducto eyaculatorio contralateral hacia la cavidad quística. Esta modificación preservó la abertura del conducto eyaculatorio del lado sano y proporcionó un nuevo conducto de salida para el semen, reduciendo el riesgo de disminución del volumen seminal en el postoperatorio. Los pacientes no experimentaron complicaciones en el postoperatorio, tuvieron estancias hospitalarias más cortas y mostraron mejoría en el volumen de semen. Por lo tanto, este enfoque quirúrgico es simple pero efectivo.
Introduction
La obstrucción del conducto eyaculatorio es una enfermedad rara del aparato reproductor masculino, con una incidencia reportada del 1%-5%1,2. Los quistes del conducto eyaculatorio representan la causa predominante de obstrucción del conducto eyaculatorio. El examen seminal en pacientes con EDO típico revela cuatro características distintivas: 1. Volumen seminal inferior a 2 mL, con una correlación directa entre la gravedad de la obstrucción y la disminución del volumen; 2. Oligospermia, con obstrucción completa bilateral que resulta en azoospermia; 3. Disminución del valor de pH del semen; 4. Reducción de los niveles de fructosa plasmática seminal, a veces incluso llegando a 0 mM/L3. La infertilidad masculina causada por EDO puede ser tratada con cirugía y es menos efectiva con tratamiento conservador4. En el pasado, el método principal era la resección transuretral del conducto eyaculatorio. Aunque este enfoque cuenta con beneficios como la reducción del trauma y menos complicaciones intraoperatorias, la extirpación quirúrgica del verumontano altera la estructura fisiológica normal del conducto eyaculatorio distal. Esto, a su vez, aumenta el riesgo postoperatorio de complicaciones como reflujo urinario, epididimitis, eyaculación retrógrada e incontinencia urinaria5. Al mismo tiempo, la producción de calor durante la operación puede provocar la lesión del conducto eyaculatorio, la vesícula seminal e incluso el recto, y el efecto térmico de la incisión eléctrica puede causar una nueva obstrucción6.
El verumontanum se erige como un elemento anatómico crucial dentro del sistema reproductor masculino, asegurando la descarga precisa y regulada del semen durante la eyaculación, al tiempo que ayuda a prevenir el flujo retrógrado. No está claro si las desventajas de la TURED pueden mejorarse mediante la preservación de la carúncula seminal. Varios estudios han intentado utilizar la endoscopia asistida por láser para el tratamiento de la EDO preservando el verumontano 2,7,8,9. Aunque los abordajes quirúrgicos variaron, la recuperación del semen postoperatorio fue notablemente exitosa con mínimas complicaciones. Esto indica que preservar la cabeza del epidídimo puede ser beneficioso. Sin embargo, el método que utilizaron es relativamente complejo y no interviene en el conducto eyaculatorio sano, lo que puede aumentar el riesgo de recurrencia. Por ello, presentamos un método quirúrgico sencillo y eficaz.
En este estudio, el vesiculoscopio seminal fue guiado hacia el quiste del conducto eyaculatorio en el lado afectado por una guía de alambre. A continuación, se utilizó el láser de holmio para agrandar la abertura del conducto eyaculatorio en el lado afectado para asegurarse de que tuviera un canal de salida suficientemente grande.
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Protocol
El método quirúrgico descrito en este artículo ha sido aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Kunming, y se ha autorizado el uso de videos quirúrgicos para pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y se utilizaron los datos de los pacientes para la presentación.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Asegúrese de que el sistema de la cámara de visualización y el láser de holmio funcionen correctamente.
2. Preparación para la operación
- Utilice los siguientes criterios de inclusión para seleccionar a los participantes de este estudio.
- Todos los pacientes que habían sido diagnosticados de azoospermia u oligospermia y habían dado su consentimiento para la cirugía.
- Volumen seminal inferior a 1,5 mL, pH<7,2. Fructosa plasmática seminal ≤13 μM/eyaculación única.
- La resonancia magnética (RM) reveló quistes en el área del conducto eyaculatorio y agrandamiento de las glándulas vesículas seminales bilaterales (Figura 1).
NOTA: Es difícil identificar con precisión los quistes de próstata y los quistes del conducto eyaculatorio a través de imágenes. Solemos confirmar el diagnóstico mediante cirugía cuando la dilatación de la vesícula seminal tiene un ancho superior a 17 mm10. - Los niveles de hormonas sexuales están dentro del rango normal. El volumen testicular era superior a 15 mL (volumen testicular individual).
NOTA: El propósito del volumen testicular >15 mL es descartar la azoospermia causada por algunos factores testiculares. El volumen testicular se midió utilizando los datos del informe ecográfico y la fórmula de Lambert: L x W x H x 0,71. - No hubo enfermedades que afectaran la seguridad de la cirugía, como hipertensión e hiperglucemia mal controladas, enfermedades respiratorias, etc.
- Utilice los siguientes criterios de exclusión para excluir a los participantes de este estudio.
- Pacientes con estenosis uretral, infección urinaria aguda, coagulopatía grave u otras contraindicaciones para la anestesia.
- El volumen testicular era inferior a 12 mL.
- Administrar antibióticos intravenosos 30 minutos antes de la cirugía para prevenir infecciones. Por lo general, use 1,5 g de cefuroxima sódica con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%.
3. Procedimiento operativo
- Colocar al paciente en litotomía para la inducción de la anestesia utilizando sufentanilo (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) y bromuro de rocuronio (0,8 mg/kg). Realizar la intubación traqueal una vez que los medicamentos hagan efecto, conectándola a la máquina de anestesia para la ventilación mecánica.
- Mantener con propofol (2 mg/kg/h), remifentanilo (0,15 μg/kg/min) y sevoflurano al 2% para lograr un valor de BIS de 40-60. Inyecte bromuro de rocuronio de forma intermitente para la relajación inotrópica. Desinfectar la parte inferior del abdomen y la zona perineal 3 veces con yodóforo.
- Conecte el vesiculoscopio seminal al sistema de visualización. Inserte el endoscopio a través de la abertura uretral externa y hágalo avanzar con cuidado hacia la uretra posterior. La mucosa uretral aparece lisa y rojiza, lo que confirma la posición precisa de la uretra dentro del campo visual y se extiende hacia la uretra posterior.
- Si tiene éxito, verifique que la estructura elevada de la uretra, conocida como colículo seminal, sea visible. A cada lado del colículo seminal, compruebe si hay dos pequeñas aberturas de los conductos eyaculatorios (Figura 2A).
- Guíe un alambre (Bard) a través de la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado, entrando en el quiste del conducto eyaculatorio. Observe un área significativa llena de líquido turbio durante el procedimiento (Figura 2B).
- Enjuague el quiste con solución salina hasta lograr una visión clara, examinando si hay aberturas anormales en el canal seminal. Entrar en la vesícula seminal ipsilateral a través de la abertura anormal del quiste del conducto eyaculatorio, revelando múltiples lúmenes ductales en forma de panal (Figura 2C).
- Con un láser de holmio de 40 W, amplíe el diámetro del tubo eyaculatorio hasta aproximadamente 5 mm, facilitando una mejor circulación del líquido de lavado y proporcionando una visión más clara (Figura 2D).
- Corte la abertura del conducto eyaculatorio a lo largo de la dirección del flujo de orina, lo que puede ser propicio para preservar el mecanismo anti-reflujo urinario.
- Identificar y explorar la posición simétrica de la abertura anormal del conducto eyaculatorio en el lado afectado.
- Ingrese a la vesícula seminal del lado sano para una exploración adicional. Insértelo suavemente en la vesícula seminal en la parte inferior izquierda y derecha de los quistes. Es importante tener en cuenta que la ubicación exacta puede variar (Figura 2E).
- Utilice el láser de holmio para incidir y ensanchar con precisión la abertura artificial contralateral, lo que permite un paso suave para el endoscopio. Esto marca el punto final fundamental de la operación, donde los espermatozoides en los conductos deferentes de ambos lados se liberan de manera efectiva a través de la abertura del conducto eyaculatorio en el lado afectado (Figura 2F).
- Coloque un catéter Fr18 y enjuague continuamente con cloruro de sodio fisiológico para evitar que los coágulos de sangre bloqueen el catéter.
4. Cuidados postoperatorios
- En el1er día postoperatorio, irrigar continuamente la vejiga durante 6 h y complementar con glucosa y electrolitos según sea necesario.
- Retirar el catéter en el2º día postoperatorio. Asegúrese de que el paciente no experimente dolor evidente después de la cirugía; En cambio, son capaces de soportar la molestia primaria del catéter, que es manejable sin medicación. No administrar antibióticos en el postoperatorio a pacientes sin infecciones preexistentes. Mantenga la estadía en el hospital durante 2 días.
- Instruya a los pacientes para que aumenten la ingesta de agua, orinen con frecuencia y eyaculicen tan pronto como sea posible después del alta, con el objetivo de hacerlo 1-2 veces por semana. Además, observe de cerca el volumen de semen.
5. Seguimiento
- Realizar un seminograma a los3 meses después de la cirugía para asegurarse de que se cumplió con el requerimiento de tiempo de mordaza, y realizar un seguimiento a los 3 meses principalmente a través de entrevistas telefónicas.
- Realice muestras de semen utilizando el instrumento automático de prueba de motilidad de espermatozoides y el instrumento bioquímico automático de plasma seminal. Comparar los resultados del seminograma obtenidos antes de la cirugía con los del3er mes postoperatorio.
6. Análisis estadístico
- Analizar los resultados mediante el software GraphPad y expresarlos como media ± DE. Las pruebas de normalidad se realizaron mediante pruebas de Shapiro-Wilk. Si las diferencias preoperatorias y postoperatorias se distribuyen normalmente, analizar mediante la prueba t pareada; de lo contrario, utilice pruebas no paramétricas (Mann-Whitney). Analice las diferencias entre los datos preoperatorios y postoperatorios mediante la prueba t pareada. Las diferencias estadísticas se consideraron significativas cuando P <0,05.
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Representative Results
Un total de 5 pacientes fueron incluidos en este estudio, con edades comprendidas entre los 27 y los 34 años (mediana de 31 años), con un curso de la enfermedad de 6 a 15 meses (media de 9 meses). El seguimiento fue de 12 a 48 meses (media de 24,8 meses). Todos los pacientes completaron con éxito la operación. El tiempo medio quirúrgico fue de 26 min y la estancia hospitalaria media fue de 2 días. Los 5 casos presentaron EDO unilateral y dilatación de vesícula seminal contralateral. La información demográfica, que incorpora datos preoperatorios y postoperatorios, de los pacientes se muestra en la Tabla 1. En la Figura complementaria 1 se presenta una imagen representativa del conducto eyaculatorio 1 mes después de la operación de la vesiculoscopia seminal.
En nuestro estudio, observamos obstrucción del conducto eyaculatorio en 5 pacientes debido a quistes unilaterales del conducto eyaculatorio, donde se detectaron espermatozoides en el líquido del quiste durante la cirugía. Todos los pacientes se sometieron a seguimiento postoperatorio con seminograma realizado al3er mes después de la cirugía. Los resultados del análisis de semen, que abarcan el volumen de eyaculado, el pH de la eyaculación, el recuento de espermatozoides y la fructosa plasmática seminal, se compararon con los datos preoperatorios. Como se indica en la Tabla 2, los indicadores relacionados con el semen postoperatorio mostraron una mejoría significativa, y estas diferencias fueron estadísticamente significativas (P<0,05, determinada mediante la prueba t pareada).
Figura 1: Resonancia magnética del quiste eyaculatorio. La flecha blanca indica el quiste del conducto eyaculatorio. (A) Imagen de sección transversal axial ponderada en T2 del quiste del conducto eyaculatorio. (B) Imagen de sección transversal axial ponderada en T1 del quiste del conducto eyaculatorio. (C) Imagen de corte longitudinal axial ponderada en T2 del quiste del conducto eyaculatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Capturas de pantalla de los pasos quirúrgicos clave. (A) Encuentre el verumontano y la abertura del conducto eyaculatorio en el lado afectado. (B) Una guía de alambre perfora la abertura del conducto eyaculatorio. (C) Entrar en el quiste y encontrar el canal seminal afectado. (D) La incisión con láser de holmio agranda la abertura del tubo eyaculatorio. (E) Cree manualmente una ventana para redirigir el flujo del conducto eyaculatorio del lado sano hacia la cavidad del quiste. (F) La incisión con láser de holmio agranda la abertura artificial en el lado sano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Artículos | |
| Edad media, año | 30.4 (27-34) |
| Duración de la enfermedad, meses | 9 (3-15) |
| Tiempo de seguimiento, meses | 24.8 (12-48) |
| Tiempo de operación, min | 26 (15-40) |
| Tiempo de cateterismo, día | 1 |
| Estancia hospitalaria, día | 2 |
Tabla 1: Datos demográficos (incluidos los datos preoperatorios y postoperatorios).
| Artículos | Antes de la operación | Después de la operación | Valor de p |
| Volumen (mL) | 0,76 ± 0,24 | 3,22 ± 0,84 | 0.004 |
| pH | 6,7 ± 0,27 | 7,38 ± 0,13 | 0.005 |
| Concentración de espermatozoides (x106/mL) | 7,16 ± 1,87 | 57,66 ± 31,53 | 0.025 |
| Fructosa plasmática seminal (μmol/eyaculación única) | 6.18 ± 4.10 | 29.55 ± 12.04 | 0.01 |
Tabla 2: Datos de análisis de semen.
Figura complementaria 1: Un mes después de la operación de la revisión del examen vesiculoscópico seminal. (A) El conducto eyaculatorio abierto en el lado afectado. (B) Aberturas del conducto lateral dentro del quiste eyaculatorio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
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Discussion
La TURED es un abordaje quirúrgico primario para tratar la obstrucción del conducto eyaculatorio causada por el quiste del conducto eyaculatorio, y su principal modo de operación es revelar la abertura del conducto eyaculatorio después de la escisión de los quistes con una incisión eléctrica para aliviar la presión y la escoria del canal seminal11. A los sujetos del estudio se les preguntó sobre su historial médico durante la visita, y todos tenían una frecuencia de actividad sexual normal (1-2 veces por semana) y no tenían disfunción sexual ni hematospermia. El examen seminal preoperatorio mostró que todos tenían espermatozoides, pero el número de espermatozoides era menor de lo normal y el volumen de semen disminuyó. Combinado con el volumen testicular del paciente, la fructosa seminal y el examen de imagen, fue suficiente para apoyar el diagnóstico de obstrucción incompleta del extremo distal del tracto seminal. En el proceso quirúrgico se acostumbró realizar vesiculicectomía seminal para exponer adecuadamente el conducto eyaculatorio. La literatura relata que la tasa de mejoría de los parámetros seminales con esta operación es de 44,5%-90,5%, y la tasa de concepción postoperatoria de los cónyuges es de 13%-31%12,13,14. La incidencia de complicaciones reportadas en la literatura fue de alrededor del 13-26%15, y las principales complicaciones incluyen reflujo urinario, epididimitis, eyaculación retrógrada, cistoespasmo, incontinencia urinaria, fístula ulaterrectal y sangrado postoperatorio. La operación destruyó por completo el mecanismo anti-reflujo urinario en el extremo distal del canal seminal e hizo que el canal seminal estuviera completamente conectado con la uretra, aumentando el riesgo de que la orina fluyera hacia la cavidad de la vesícula seminal. Los autores creen que la ocurrencia de las complicaciones anteriores no es propicia para la preservación de la fertilidad en los pacientes.
En los últimos años, con la innovación de los equipos de endoscopia y el progreso de la tecnología, es posible utilizar la endoscopia para el diagnóstico y tratamiento en profundidad de las enfermedades seminales. Cada vez más estudiosos han aplicado la ureteroscopia 4.5Fr-9Fr como endoscopia del tracto seminal para el diagnóstico y tratamiento de la hemostremia intratable, EDO, vesiculitis seminal y otros trastornos del tracto seminal distal y encontraron que los síntomas de la hemostremia y el dolor perineal pueden aliviarse significativamente después de la operación 4,16,17,18 . Además, los parámetros del semen pueden mejorar en diversos grados, y rara vez se producen complicaciones postoperatorias como epididimitis, eyaculación retrógrada, incontinencia urinaria y lesión rectal. En comparación con la operación TURED, tiene ventajas obvias, y se considera que la técnica de endoscopia de precisión es un nuevo método más seguro y eficaz para el diagnóstico y tratamiento de EDO, cálculos vesículas seminales y enfermedades hematospermas intratables 4,16,17,18. Cabe destacar que el láser de holmio tiene una profundidad de penetración muy reducida (0,4 mm)19, lo cual es una propiedad interesante que puede reducir el riesgo de complicaciones graves (como la lesión rectal) causadas por la RTUD. Para los pacientes con quistes del conducto eyaculatorio combinados con EDO y necesidades de fertilidad, además de aliviar la obstrucción y la compresión, la protección de la fertilidad es particularmente importante.
La preservación de la estructura verumontanum permite una mejor simulación de la anatomía fisiológica normal. Sin embargo, el mantenimiento del verumontano puede aumentar el riesgo de cicatrización postoperatoria del conducto eyaculatorio distal, lo que conduce a una obstrucción recurrente o a una reducción del volumen seminal.
Se empleó el vesiculoscopio seminal y el láser de holmio sin extirpar las vesículas seminales, alcanzando el interior del quiste del conducto eyaculatorio. Un total de cinco pacientes con quistes del conducto eyaculatorio complicados con EDO fueron tratados con alteración del flujo del conducto distal asistida por endoscopia, y se obtuvieron buenos resultados en este estudio. Este enfoque quirúrgico simplificado mejora la seguridad y minimiza las complicaciones postoperatorias. Los siguientes son los pasos del procedimiento: en primer lugar, se introdujo un vesiculoscopio seminal de 6Fr a través del orificio uretral externo hasta las proximidades del verumontanum, localizando la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado e introduciendo una guía en el quiste. Este procedimiento exitoso preservó el verumontanum, manteniendo eficazmente el mecanismo antirreflujo en el conducto eyaculatorio distal. Como resultado, redujo significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias como epididimitis, orquitis y eyaculación retrógrada. Además, el láser de holmio amplió la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado a unos 5 mm a lo largo de la dirección uretral, lo que resultó en un campo quirúrgico más claro y un mejor control de la profundidad de corte. Sin necesidad de preocuparse por los cálculos rectales, este enfoque redujo significativamente la posibilidad de cierre postoperatorio de la abertura del conducto eyaculatorio. Simplificó los pasos quirúrgicos, mejorando la seguridad y la eficiencia operativas. Finalmente, se creó una ventana dentro del quiste para acceder a la vesícula seminal contralateral, y luego se utilizó un láser de holmio para quemar y dilatar la abertura a 5 mm, redirigiendo el conducto eyaculatorio contralateral hacia la cavidad quística. Esta modificación preservó la abertura del conducto eyaculatorio del lado sano y agregó un nuevo conducto de salida para el semen, lo que redujo el riesgo de disminución del volumen seminal en el postoperatorio.
No se encontraron complicaciones evidentes en ninguno de los pacientes después de la cirugía, mientras que se encontraron mejoras estadísticamente significativas en el volumen de semen, la concentración de espermatozoides y los niveles de fructosa en el semen antes y después de la cirugía (P<0.05). Por lo tanto, confirmamos la seguridad y eficacia de este procedimiento, que no solo preserva el verumontano sino que también elimina la obstrucción y compresión causada por el quiste. Lo más importante es que mejora los parámetros anormales del semen del paciente.
En la actualidad, esta técnica solo ha tratado de tratar la obstrucción del conducto eyaculatorio causada por el quiste del conducto eyaculatorio. También proporciona una referencia valiosa para los problemas relacionados con la obstrucción del conducto eyaculatorio resultante de cálculos, quistes en la próstata, quistes del conducto mülleriano, quistes prostáticos e inflamación. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra y a la falta de un grupo control, los hallazgos de este estudio tienen limitaciones que restringen su generalización más allá de su contexto específico. Es crucial que las futuras investigaciones en esta área aborden estas limitaciones empleando a más participantes e incluyendo controles apropiados para obtener resultados más confiables que puedan aplicarse en diferentes situaciones.
En definitiva, un vesiculoscopio seminal combinado con un láser de holmio es una excelente alternativa para el tratamiento de la oligospermia o anspermia persistente en pacientes con EDO causada por el quiste del conducto eyaculatorio.
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Disclosures
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Acknowledgments
Los autores desean agradecer al segundo hospital afiliado de KMMU por proporcionar casos y registros médicos relacionados con este trabajo. No hay apoyo financiero para este estudio.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopic camera system |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drainage of urine |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, germany | 8702.534 | Operative procedure |
| iodophor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Skin disinfection |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guide |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Maintenance of anesthesia |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Maintenance of anesthesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Dissect capsule wall |
| Sodium Chloride Physiological Solution | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Flushing fluid |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Syringe 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | Provide energy |
References
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