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방법 논문

인간 브루셀라 척추염의 진단 및 외과 적 치료

5.2K 조회수

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DOI:

10.3791/61840

⸱

2021년 5월 23일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 2Center of Experimental Orthopaedics, Saarland University Medical Center, 3Sino Euro Orthopaedics Network (SEON)

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

우리는 중국의 신장 목회 지역의 가장 큰 의료 센터에서 인간 브루셀라 척추염의 진단 및 외과 치료의 일선 경험의 수십 년을 기반으로 임상 알고리즘을 설명합니다.

초록

브루셀라 척추염 (BS)은 목회 공동체에서 일반적으로 나타나는 인간 브루셀라증의 가장 널리 퍼지고 중요한 골관절 프리젠 테이션입니다. 분화적으로 진단하기가 어렵고 일반적으로 돌이킬 수없는 신경 학적 적자와 척추 기형으로 이어집니다. BS의 초기 진단은 임상 결과 및 방사선 학적 평가를 기반으로하며, 확인된 진단은 혈액 및 / 또는 표준 튜브 응집 시험에서 브루셀라 종의 격리에 의해 확립되어야합니다. 퇴행성 디스크 질환이나 결핵으로부터다초점 BS의 차동 진단이 특히 강조된다. 내시경 또는 개방적인 외과 적 접근법은 구조적 압축 또는 심한 불안정의 방사선 증거와 함께 자세히 입증됩니다. 또한, 단단 트랜스포마날 감압, 감쇠, 신체 간 융합 및 내부 고정을 포함한 중요한 수술 단계가 설명됩니다. 또한, 수술 후 치료및 수술 후 재활도 해결됩니다. 종합하면, 이 임상 알고리즘은 지난 수십 년 동안 실질적으로 만족스러운 결과를 산출한 실용적인 가이드를 제시하며, 이는 특히 풍토성 지역에서 인간 BS를 관리하기 위한 대규모 응용 분야에도 도입될 수 있습니다.

서론

매년 반만 건 이상의 새로운 사례가 발생하면서 인간 브루셀라증은 공중 보건에 대한 우려가 되었으며 전 세계적으로1,2,3,4의엄청난 부담을 안고 있습니다. BS는, 인간 브루셀라증의 가장 일반적이고 가혹한 골관절 표시로서, 척추 바디, 무척추 디스크 및 기생충 구조물5,6를포함하여 다중 구조물을 관련시킵니다. 그것은 요추 영역에서 자주 발생하고 비특이적 임상 특성7,8때문에 다른 전염병과 분화 될 필요가있다. 지난 수십 년 동안 연구에 있는 중요한 어드밴스에 불구하고, BS의 정확하고 적시진단은 그것의 늦은 개시 방사선 사실 인정, 혈액 문화권에 있는 느린 성장 비율 및 그것의 혈청진단의 복잡성 때문에 임상의를 위한 도전입니다9. 따라서, 인간 BS는 임상적으로 과소 진단되고 과소 보고남아 있습니다. 지난 수십 년 동안 여러 치료 지침의 도입과 대중화에서 점점 더 급속한 발전을 보았지만, 최적의 관리 양식10에대한 합의는 아직 없습니다. 빈번한 재발, 치료 실패 및 후유는 지속적으로11보고됩니다.

참고로, BS는 치명적이지 않더라도 심각하게 쇠약하고 비활성화될 수 있습니다. 적절히 치료되지 않으면 지속적인 허리 통증, 신경결핍, 심지어 kyphotic기형(12,13)을포함하여 가능한 심각한 후유증이 유도될 수 있다. 항생제 치료는 BS의 처리에 있는 핵심이고 일반적으로 유망한 결과9를산출합니다. 그러나, 특정 환자는 신경 기능 장애, 척추 불안정, 농양 형성, 난치성 통증, 또는 보수적 인 치료에 대한 이전의 만족스럽지 못한 반응이 관찰되는 경우 외과 적 치료가 필요할 수 있습니다. 외과 적 개입은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 신부및융합을 위한 상이한 외과적 수술은 전방전용, 후방전용, 결합식 접근법14,15,16을포함한 요추척추의 전염병에 대해 기재되어 있다. 여기에서, 진단 지침은 인간 BS를 위해 그리고 후방 전용 접근을 통해 전경 감압, 감박, 바디 융합 및 내부 고정을 가진 단단계 외과 처리를 위해 제시되었습니다. 이 방법의 자세한 프로토콜은 아래에 있습니다.

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프로토콜

연구 결과는 신장 의과 대학, 중국17의첫번째 제휴 병원의 윤리위원회에 의해 승인되었습니다.

1. 통보된 동의

  1. 수술 절차, 수술 후 예후 및 가능한 합병증 (감염, 경막외 혈종, 척수 손상, 내부 고정 실패 및 뇌척수액 누설)의 세부 사항을 설명 한 후 환자의 정보에 입각한 동의를 얻습니다.
  2. 이식된 물질에 대한 알레르기 또는 면역 계통 반응과 같은 임플란트(예를 들어, 내부 고정 시스템)를 사용하는 것과 일반적으로 관련된 다른 위험을 설명한다.
  3. 환자의 금기 사항을 배제하십시오.

2. 환자 선택

  1. BS의 진단
    1. 임상 증상 및 방사선 학적 평가에 BS의 초기 진단을 기본8.
      1. 허리 통증, 불통 발열, 불쾌감, 야간 발한, 체중 감소, 폴리 아르트랄기아 및 일반화 된 근육통8,18과같은 임상 증상 및 증상을 찾습니다.
      2. 일반 방사선 사진에서는 골다피, 경화증, 척추 몸의 골다공증 및 추간판 공간의 협종을 찾아보며 후방 원소가 대부분 보존됩니다.
        참고: 중앙 괴사는 대부분 존재하지 않으며, 척추 몸은 대부분 형태학적으로 손상되지 않습니다(그림 1)18.
      3. 컴퓨터 단층 촬영 (CT)에서, 여러 영역에서 발생하는 척추 가장자리에서 작은 뼈 파괴 병변을 찾아, 더 눈에 띄는 종종 혼합 되는 과플라스틱 및 경화 병변에 대한(그림 1)18.
        참고: CT 특징은 척추 골연수및 척추 고형성성 경화증 단계19로나뉩니다.
      4. 자기 공명 영상(MRI)은 BS 진단을 위한 최고의 이미징 도구로서(도1)20,21,22,5개의 하위 집합으로 분류될 수 있는 특징적인 MRI 발견을 찾아냅니다: 이내, 척추염, 기생충/양포, 방장염 및 화합물(표1).
    2. 다음 세 가지 기준23의존재에 따라 진단을 확인하십시오.
      1. 임상 사진이 BS와 호환되는지 확인합니다.
      2. 척추 개입을 설명 할 수있는 브루셀라증 이외의 어떤 병인학의 부재를 확인합니다.
      3. 표준 튜브 응집 검사의 결과가 ≥ 1/16024의브루셀라에 항체의 티터를 드러내는지 확인한다.
  2. 수술 에 대한적응증 23
    1. 심한 디스크 또는 척추 파괴로 인한 척추 불안정으로 인한 지속적인 통증을 찾으세요.
    2. 염증성 과립종 또는 경막외 농양에 의해 신경 뿌리 압박에 기인 할 수있는 심각하거나 진보적 인 신경 기능 장애를 확인합니다.
    3. 경구 항생제 요법에 대한 반응이 없음을 확인하십시오 (예를 들어, 독시사이클린, 리팜피신, 연쇄 상미신).

3. 수술 전 절차

  1. 화학 요법 처방을 관리 (경구 독시 사이클린 200 mg/day 플러스 경구 리팜피신 600-900 mg/일)25 모든 환자에게.
  2. 항생제 치료의 2 주 후에 외과 적응이 있는 환자에게 외과 적 내정간섭을 제안합니다.

4. 후방 전용 접근 방식을 통한 단일 단계 장전 감압, 감압, 신체 간 융합 및 내부 고정을 위한 수술 절차

  1. 환자를 내트라큐아관으로 전신 마취를 투여 한 후 경향이있는 위치에 4 포스터 프레임에 놓습니다.
  2. 1% 요오도프로 수술 부위를 소독한 다음 표준 수술 용 수건으로 덮습니다 (재료 표참조).
  3. 감염된 척추의 가시 적 과정을 통해 중간 선로 절개를합니다.
  4. 라미나, 면 관절 및 횡방향 프로세스를 포함한 후방 척추 구조를 노출합니다.
  5. 페디클 나사(직경: 5-7mm, 길이: 20-65mm)를 C-암 불소시경검사 26,27,28(재료표 참조)의 도움으로 영향을 받는 척추의 양면에 놓습니다.
    참고: 적절한 신부를 달성하기 위해 페디클 나사를 우수하거나 열등한 엔드플레이트에 가장 가깝게 배치하고 감염 병변에서 멀리 떨어져 둡다. 나사를 덜 관련된 쪽의 임시 막대(직경: 5.5mm)에 고정합니다(재료 표참조).
  6. 신경학적 및 방사선 증상이 더 심한 측면의 관련 수준에서 안면 절제술을수행한다 29.
  7. 경막외 농양, 과립 조직, 커렛으로 감염된 디스크를 신부로 만들고 척추 끝판을 긁어냅니다. 한편, 신경 망사로 신경 뿌리를 보호하십시오 (재료의 표참조).
    참고 : 적절하게 가능한 한 철저하게 후부에서 페사 농양을 배출하는 무딘 반대를 수행. 조직 및 농양 조직 학적으로 분석30,31. 주로 림프구및 단낭구 침투를 가진 비카타화 과종 성 염증은 BS32의전형적인 조직 병리학 적 발견이다. 일방적인 안면 절제술 후 감압 및 감압의 결과가 만족스럽지 않으면 반대쪽에서 동일한 절차를 수행하십시오.
  8. 병변을 적절히 제거하고 신경 원소를 압축 해제한 후, 수술 부위 관개에 대해 1000-2000 mL의 염화나트륨 용액을 사용하여 잔류 브루셀라 병변을 제거하십시오(재료표참조).
  9. 흡수성 젤라틴 스폰지(60mm x 20mm x 5mm)를 0.75-1.5g의 연쇄상 구균으로 포화시키고 수술 부위 내의 헤스테스타증 및 국소 항생제 치료에 모두 사용하십시오(재료표참조).
  10. 뼈 이식 깔때기 및 뼈 푸셔와 신체 간 융합을 위해 현지에서 수확 한 자가 뼈를 결함있는 공간에 이식하십시오 (재료 표참조).
  11. 페디클 나사(직경: 5-7mm, 길이: 20-65mm)를 약간압축33,34(재료표 참조)에서 사전 윤곽이 있는 막대(직경: 5.5mm)에 고정합니다.
  12. 병변(35)을 빼내고 닫습니다(재료표참조).

5. 수술 후 관리

  1. 1-3일 동안 정맥 항생제(세푸록시메 나트륨, 1.5g, q12h)를 투여한다.
  2. 배수 량이 하루에 30mL 미만일 때 배수 튜브를 제거하십시오.
  3. 상기 항생제 치료법을 독시사이클린(200 mg/day) 및 리팜피신(600-900 mg/day)으로 수술 후 최소 3개월(범위 3-12개월)으로 투여한다.
  4. 환자가 수술 후 3-5 일 동안 침대에 남아 있는지 확인하고 요추대 중괄호로 효과적인 지원을 제공하여 동원할 수 있습니다.
  5. 이식 및 계측의 위치를 평가하기 위해 환자의 방전 전에 일반 방사선 검사를 수행합니다.
  6. 적어도 2-3개월의 중괄호 보호를 보장하십시오.

6. 후속 평가

  1. 1, 3, 6 개월수술 후 그리고 매년 환자와 후속.
  2. 적혈구 침전율(ESR) 및 C 반응성 단백질(CRP)을 측정하여 감염을 모니터링한다.
  3. 마지막 후속 조치에서 방사선 촬영으로 신체 간 융합을 평가합니다.
    참고: Bridwell36의방사선 학적 기준으로 접목 융합을 평가합니다. 일반 방사선 촬영에 관한 불확실성이 있는 경우 CT 스캔을 수행합니다.
  4. 시각 아날로그 스케일(VAS)을 사용하여 허리 통증을 평가합니다.
  5. 오스웨스트 장애 지수(ODI)로 통증 관련 기능 장애를 평가합니다.
  6. 일본 정형외과 협회(JOA) 척도를 사용하여 기능 성 결과를 평가합니다.

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결과

이 논문은 중국 신장의과 대학 우루미의 첫 번째 제휴 병원인 척추 외과의 부에 있는 후방 전용 접근법을 통해 단일 단계 트랜스포라미날 감압, 감축, 신체 간 융합 및 내부 고정에 의해 취급된 32명의 연속 BS 환자에 대한 예비, 비무작위, 통제된 연구 결과에 대해 설명합니다. 도 1은 이 연구에서 일반적인 사례를 보여 주어 있습니다.

임상 증상은 표 2로요약됩니다. 환자는 일반적으로 신경 장애의 표시를 가진 만성 요통의 불평. 브루셀라 응집 수준은 모든 환자에서 ≥1/160이었다; 양성 혈액 배양 결과는 8건(25%)에서 관찰되었다. 앞서 언급한 진단 기준에 따르면, 모든 환자는 단일 단계 외과 치료를 위한 후보로 표시되었다. 수술의 평균 기간은 133.1 ± 36.6 분, 평균...

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토론

대표적인 코호트의 상세한 프로토콜과 만족스러운 임상 증거를 가진 인간 BS의 진단 및 외과 치료의 현재 지침은 임상 효험을 보여주고 특히 풍토성 지역에서 인간 BS를 관리하기 위한 대규모 응용을 위해 제안됩니다. BS의 처리에 있는 첫번째 중요한 단계는 정확한 진단을 하는 것입니다. BS의 진단은 BS가 상대적으로 적은 뼈 파괴이고 일반적으로 항생제 처리38에효과적으로 반응하는 비교된 척추 결핵에서 분화될 필요가 있습니다. 또한, 눈에 띄는 신경 적자, 지속적인 통증, 척추 불안정 및 복골 농양은 나중에 BS 환자에서 관찰 될 수있다. 외과 적 치료는 항생제 치료에 잘 반응하지 않는 환자를위한 최후의 수단으로 간주되어야한다(39).

BS의 외과 결과는 문헌에서 거의 해명되지 않으며, 수술 처리의 역할은 논쟁의 여지가 남아 있습니다. BS는 전형적으로 요추 영역에서 발생하며, 특히 L4-L5 및...

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공개 사항

저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 글

샤오유 카이 박사는 중국 장학위원회의 재정 지원을 인정합니다. 이 작품은 신장성, P. R. 중국 (No. 2016B03047-3)의 자연 과학 재단에 의해 투자되었다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
흡수성 젤라틴 스폰지Chuhe Medical Devices Co., Ltd.AWZ-035-XSMJHM-AD.60mm x 20mm x 5mm
박스 큐렛 Rudischhauser GmbHR16-BD2310-ST너비: 7.5 mm; 높이: 5.9 mm; 샤프트: 6.0 mm (지름); 작업 길이: 223 mm
뼈 이식 퍼넬 Rudischhauser GmbHR19-K00000-FU작업 길이: 246.5mm; 끝 지름 : 42mm; 샤프트: 6.4 mm (지름)
뼈 푸셔 Rudischhauser GmbHR19-EK4110-00작업 길이: 220mm;샤프트: 6.0mm(직경)
Bone rongeurVet Direct & VETiscoEC-RG-BO-180길이: 180mm
요오도(1%)Beijing SanYao Science & 기술 개발 (주)14975I용량: 500 mL
신경 견인기Rudischhauser GmbHR16-HD1710-00너비: 10 mm; 길이: 145 mm; 샤프트: 5.0 mm (직경)
Osteotome 1Rudischhauser GmbHR16-CD2310-08너비: 8 mm; 높이: 3 mm; 샤프트: 6.0 mm (직경); 작업 길이: 223 mm
Osteotome 2Rudischhauser GmbHR16-CD2310-10너비 : 10mm; 높이 : 3mm; 샤프트: 6.0mm(직경); 작업 길이 : 223 mm
척추 경 나사DePuy Synthes Companies199723540길이 : 40 mm; 직경 : 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723545길이 : 45 mm; 직경 : 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723550길이 : 50 mm; 직경 : 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723640길이 : 40 mm; 직경 : 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723645길이: 45 mm; 직경: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723650길이: 50 mm; 직경: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723740길이: 40 mm; 직경: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723745길이: 45 mm; 직경: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723750길이 : 50mm; 직경 : 7.0 mm
Securo DrainDispomedica GmbH1.33578크기 : 7mm; 천공 길이 : 15cm; 총 길이 : 80cm; 예비 크기 : 150 ml
멸균 0.9 % 염화나트륨 용액Beijing SanYao Science & 기술 개발 (주)15935S용량 : 500 mL
스트레이트 로드DePuy Synthes Companies1797-62-480길이 : 480 mm; 직경 : 5.5 mm
스트렙토 마이신 설페이트, 분말베이징 SanYao 과학 & 기술 개발 (주)P06-11025P크기: 1g

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