Summary
يعد تشخيص مريض مصاب بمرض خطير مصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة الوخيمة (ARDS) إجراء معقدا ولكنه مفيد. تعد مهارات الاتصال الممتازة والعمل الجماعي والتعاون متعدد التخصصات أمرا بالغ الأهمية لسلامة المرضى والموظفين. يجب استخدام إجراء قياسي عند تزويد المرضى الذين يخضعون للتنفس الصناعي بالأنابيب والمصارف وأجهزة الوصول إلى الأوعية الدموية.
Abstract
في وقت مبكر من جائحة مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19) ، تم الإبلاغ عن أن وضعية الانبطاح كانت مفيدة لمرضى COVID-19 ذوي التهوية الميكانيكية الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). ومع ذلك ، بالنسبة للموظفين في بعض المستشفيات الصغيرة والكبيرة ، كانت الخبرة في هذا التدخل منخفضة. وتمكنت مستشفيات مختارة من تجميع أفرقة الفحص؛ ولكن عندما بدأت المرافق تعاني من نقص في الموظفين، وجدوا أن فرق الفحص غير مستدامة، وأن الموظفين الأقل تخصصا يحتاجون إلى تعلم كيفية تعريض المرضى بأمان.
يعد Proning إجراء عالي الخطورة - يمكن أن يؤدي عدم وجود نهج قياسي إلى ارتباك الموظفين ونتائج سيئة للمرضى ، بما في ذلك فقدان الأنبوب الرغامي غير المقصود (ET) ، وإزاحة الوصول إلى الأوعية الدموية ، وانهيار الجلد. نظرا لحدة وارتفاع حجم المرضى ، فإن ترجمة إجراء معقد إلى سياسة مكتوبة قد لا تكون فعالة تماما. يجب أن يكون ممرضو الرعاية الحرجة ومعالجو الجهاز التنفسي وأخصائيو العلاج الطبيعي وممرضو الجروح والممرضون الممارسون ومساعدو الأطباء والأطباء مستعدين لإجراء هذا الإجراء بأمان لمريض COVID-19 المصاب بمرض حاد.
يعد التواصل والعمل الجماعي والتعاون متعدد التخصصات أمرا بالغ الأهمية لتجنب المضاعفات. يجب تنفيذ التدخلات لمنع إزاحة الوصول إلى الأنبوب والأوعية الدموية ، وانهيار الجلد ، والضفيرة العضدية وإصابة الأنسجة الرخوة أثناء العملية. يجب أن يكون تغيير موضع المريض في وضعية الانبطاح ، وكذلك إعادة المريض إلى وضع الاستلقاء ، من مكونات خطة الفحص الشاملة.
Introduction
تحسنت رعاية المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بشكل كبير على مدى العقود الخمسة الماضية. استعرض Menk et al. معايير إدارة التهوية والعلاج الدوائي وملحقات التهوية في علاج هذه العملية الالتهابية1. يعد ضغط التهوية الفردي والحد من الحجم ، واستخدام ضغط الزفير الإيجابي (PEEP) للأكسجة وتجنيد الرئة ، وتجارب التنفس التلقائي لتقليل ضمور الحجاب الحاجز من الدعائم الأساسية للرعاية التي تستمر في التطور1. في تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، وجد Villar et al. أن الإدارة المبكرة للديكساميثازون للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة قللت من الوقت على جهاز التنفس الصناعي والوفيات الإجمالية2. درست تجارب سريرية عشوائية إضافية متعددة المراكز ، مثل RECOVERY و CoDex ، استخدام ديكساميثازون في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة ب COVID-19. ووجدوا أن الإدارة المبكرة للديكساميثازون للمرضى الذين يعانون من COVID-19 ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المعتدلة أو الشديدة ، إلى جانب الرعاية القياسية ، قللت من الوقت على جهاز التنفس الصناعي وأدت إلى انخفاض معدل الوفيات لمدة 28 يوما 3,4.
وضعية الانبطاح ، وهي عامل مساعد فعال للتهوية للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة ، ليست تدخلا جديدا. أظهر Guerin et al. أن وضعية الانبطاح لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة تقلل بشكل كبير من معدل الوفيات لمدة 28 و 90 يوما وتزيد من فرصة نجاح نزع الأنبوب5. ومع ذلك ، فإن وضع المريض في وضعية الانبطاح لا يخلو من المخاطر. يمكن أن تحدث مضاعفات علاجية المنشأ مثل انسداد ET وإزاحة القسطرة المركزية وإصابة الضغط عند محاولة هذه المناورة مع مريض ذو تهويةميكانيكية 6,7.
قبل جائحة COVID-19 ، بدأت بعض المؤسسات في وضع الانبطاح لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة بشكل مخصص أو غير متكرر ، على غرار ما أفاد به Spece et al. حول التبني البطيء للتهوية منخفضة الحجم المد والجزر لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة على الرغم من الأدلة الدامغة على فعاليتها6،8،9. ومع ذلك ، تطلبت جائحة COVID-19 التنفيذ السريع للمعرفة الجديدة ، بغض النظر عن الثغرات السابقة في تطبيق البحوث السريرية على رعاية المرضى.
خلال الوباء ، أثبتت كل من التقارير القصصية المبكرة ، بالإضافة إلى الدراسات جيدة البناء لاحقا ، أن الظهور لم يحسن المعايير الفسيولوجية فحسب ، بل قلل أيضا من وفيات المرضى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة COVID-19. وجد شيلهامر وآخرون أنه تم تجنب وفاة واحدة في المستشفى لكل ثمانية مرضى يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المتوسطة إلى الشديدة ، والذين تم فحصهم أثناء إقامتهم في وحدة العنايةالمركزة 10. تم دعم وضعية الانبطاح بقوة كعلاج قياسي لمريض COVID-19 المصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة مقابل كونه مناورة أخيرة 1,7. ومع ذلك ، أدى نقص الموظفين خلال جائحة COVID-19 إلى إعادة نشر موظفي الرعاية غير الحرجة في مناطق الرعاية الحرجة. وكان هؤلاء الموظفون الذين أعيد توزيعهم يفتقرون إلى الخبرة في هذا الإجراء الكبير الحجم والشديدالخطورة11. أدت الضغوطات على هذه الفرق في العمل والمنزل إلى عدم اليقين وصعوبة الحفاظ على العمليات. كان من الضروري وضع استراتيجية للتخفيف من الأحداث السلبية المتعلقة بوضع الانبطاح12.
الهدف من هذا البروتوكول هو إثبات فعالية النهج القائم على الفريق خطوة بخطوة لمناورة الفحص للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة COVID-19. لقد أظهرنا أن هذا الإجراء ينطوي على مخاطر منخفضة لإزاحة الجهاز والأحداث السلبية الأخرى. في سياق جائحة COVID-19 ، يتكرر حدوث proning. تشمل مزايا التقنية المستخدمة هنا الوصول البصري والجسدي الكامل إلى المريض من خلال الأنابيب والأسلاك والمعدات الأخرى المرفقة ، وتقليل الضغط على المريض والعاملين في مجال الرعاية الصحية باستخدام ناقل غير لامع للتنفس ، ومشاركة فريق متعدد التخصصات لتقليل النتائج السلبية13.
مع طرق التدبر اليدوية الأخرى ، مثل طريقة "البوريتو" ، لا يمكن تصور الأنابيب والخطوط والأسلاك المرفقة أثناء عملية الطحن بأكملها14. تعتمد التقنيات الإضافية الموجودة في المجموعة الأوسع من الأدبيات على إطار برونينغ محمول أو سرير متخصص في التدبير. على الرغم من فعالية هذه الأساليب ، فقد تكون باهظة إذا لم تكن المعدات متاحة بسهولة ، أو كانت باهظة الثمن ، أو إذا كان الموظفون يفتقرون إلى التدريب المهني على إدارة حالات الطوارئ التي يمكن أن تحدث أثناء استخدام المعدات14،15،16.
العمل الجماعي
كشفت أزمة COVID-19 عن الحاجة إلى تبني عقلية الفريق بسبب ارتفاع عدد المرضى وندرة الإمدادات والموارد البشرية بين المتخصصين في الرعاية الصحية في المستشفيات. على الرغم من أن التعاون بين المهنيين في مجال الرعاية الصحية ليس مفهوما جديدا ، إلا أن القدرة على تجميع فريق بسرعة وإجراء إجراء عالي الخطورة ليس شيئا يتدرب عليه معظم طاقم التمريض والمهنيين الصحيين المتحالفين للقيامبه 17. اكتشف بعض الموظفين أن لديهم مستويات مختلفة من الكفاءة والثقة فيما يتعلق برعاية المريض ، بالإضافة إلى الأفكار المتنافسة حول أفضل نهج بأقل قدر من مضاعفات المريض.
القيادة والاحترام والقدرة على التكيف ومراقبة أداء بعضنا البعض والتواصل في الحلقة المغلقة وتوجيه الفريق هي عناصر أساسية لفريق آمن وفعال17. يمكن تحقيق رؤية مشتركة للاعتبارات الحاسمة من خلال تعزيز إجراء تشغيل قياسي يدعم الرعاية الآمنة والفعالة للمريض الذي يحتاج إلى فحص. يوصي Papazian et al. بوجود إجراء مكتوب وتدريب مفصل لفرق الفحص18.
محاكاة
يمكن أن تكون ممارسة أو محاكاة مناورة الفرز باستخدام موظفين متعددي التخصصات أداة فعالة لكل من الموظفين الجدد ومراجعة للموظفين الحاليين16. يمكن تحقيق اليقظة والانتباه للمضاعفات المحتملة أثناء وبعد الظهور من خلال التعليم المركز والفرق متعددة التخصصات للفحص8. ممرضة وحدة العناية المركزة ومعالج الجهاز التنفسي (RT) الذي يركز على إدارة الوصول إلى الأنابيب والأوعية الدموية الحرجة ، وأخصائي الجروح أو بطل الجلد الذي يركز على منع إصابة الجلد ، وأخصائي العلاج الطبيعي الذي يقيم ميكانيكا الجسم والوقاية من إصابات الأنسجة الرخوة هي أمثلة على الإدارة الفعالة لعبء العمل. يمكن تحقيق أقصى فائدة سريرية باستخدام نقاط القوة الفريدة للموظفين المتخصصين19.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. الإجراء: التحضير
- اطلب من الفريق إثبات أن المريض مرشح جيد للوضعية الانبطاح فيما يتعلق بحالة الدورة الدموية.
- احصل على طلب مزود لتحديد المواقع المعرضة ، والذي يجب أن يشير بشكل مثالي إلى عدد الساعات في وضعية الانبطاح.
- اشرح الإجراء للمريض (إن لم يكن مخدرا) و / أو شخصا آخر مهما.
ملاحظة: ضع في اعتبارك الوقت من اليوم والموظفين الموجودين فيما يتعلق بموعد بدء دورة الفحص. هذا مهم بشكل خاص إذا كان هناك العديد من المرضى في الوحدة / الجناح الذين يحتاجون إلى وضعهم في وضعية الانبطاح8. - تأكد من إخطار جميع المشاركين المحتملين بالخطة ، بما في ذلك RT.
- الحصول على عينة من غازات الدم الشرياني لتحليلها ، من خط شرياني ساكن ، أو عن طريق ثقب الشرايين قبل الإجراء8.
- انقل المريض إلى سطح إعادة توزيع الضغط قبل بدء دورة الطحن19.
- استخدم ورقة منزلقة أو غير لامعة لنقل الهواء لتجنب إصابة مقدم الرعاية.
- إذا كان أنبوب التغذية قيد الاستخدام ، فتحقق من سلامة التثبيت أو استخدم اللجام لتقليل أي فرصة للإزاحة.
- أوقف تغذية الأنبوب.
- قم بتأمين جميع القسطرة داخل الأوعية بدقة ووضع ضمادات رغوية على الجلد تحت المحاور والمنافذ إذا كان المريض مستلقيا عليها عندما يكون في وضعية الانبطاح.
ملاحظة: إذا كان المريض في عزلة ، فقم بتشغيل جهاز استشعار يمكن ارتداؤه للمراقبة المستمرة للجلوكوز ، إن أمكن ومتاح. - قم بتدوين طول ET عند الشفاه أو الأسنان. قم بإزالة اللوح الأمامي.
- إذا كان حامل ET التجاري قيد الاستخدام ، فاطلب من ممرضة RT و ICU إزالة هذا الجهاز وتأمين الأنبوب بشريط معتمد لتأمين الأنابيب الحرجة.
- ضع الضمادات الرغوية على الوجه ، بما في ذلك على الخدين والشفة العليا ، قبل لصق أنبوب ET. اختياري: ضع ضمادات رغوية على الذقن والأنف والجبهة20 (الجدول 1).
- شفط ET والفم وأداء نظافة الفم.
- ضع ضمادات رغوية على الركبتين وأي بروز عظمي آخر أو مناطق خطر ، أي القص وتحت الأجهزة الطبية التي لا يمكن تحريكها20,21.
- المصارف الفارغة ، كيس جمع البول ، وأكياس الفغر.
- إذا كان المريض مشلولا دوائيا أو إذا لم تكن الجفون مغلقة ، فقم بغرس التشحيم في العينين ، ثم أغلق الجفون وقم بتثبيتها بشريط لطيف.
- تحقق من التوافر الفوري لأحد أعضاء الفريق المختص في التنبيب وإمكانية الوصول إلى مجموعة التنبيب في حالات الطوارئ ، وعربة الرموز ، والأقطاب الكهربائية الإضافية ، وأغطية السرير الإضافية ، والوسائد ، وضمادات الرغوة من مختلف الأحجام.
- توقف عن الحقن غير الضرورية والمراقبة قبل بدء الإجراء. افصل التغذية الأنبوبية ، وقم بإزالة مسبار قياس التأكسج وسوار ضغط الدم إذا كان لدى المريض أيضا خط شرياني ، وقم بإزالة أجهزة الساق للوقاية من تجلط الأوردة العميقة وحذاء (أحذية) الكعب ، وفك تأمين القسطرة البولية.
- راقب قياس التأكسج النبضي أو ضغط الدم الشرياني الغازي طوال العملية.
- قم بتقييم الألم وحالة التخدير مباشرة قبل الوخز وعلاجه وفقا لذلك عن طريق إعطاء الدواء لتحسين التخدير ومنع الألم.
2. الإجراء: ضعيف للعرضة
- اطلب من ممرضة وحدة العناية المركزة المعينة بالتعاون مع الممرضة المسؤولة تجميع العدد الكافي من طاقم التمريض ؛ من الناحية المثالية أربعة (اثنان على جانبي السرير) بالإضافة إلى RT ، ولكن أكبر عدد ممكن من الموظفين المتاحين والمطلوبين لحجم المريض ، لتسهيل إجراء آمن. اسمح لأعضاء الفريق بتقديم أنفسهم ، إذا لزم الأمر ، وناقش دور كل عضو في الفريق قبل المتابعة.
- ضع RT مسؤولا عن مجرى الهواء على رأس السرير (HOB).
- وضع ممرضة وحدة العناية المركزة مسؤولة عن مراقبة الخطوط الحرجة داخل الأوعية الدموية ومساعدة RT.
- اطلب من أعضاء الفريق الآخرين مراقبة المصارف والأنابيب الأخرى والمساعدة في البياضات واللفائف.
- قم بتعيين ممرضة الجرح ، أو بطل الجلد إذا كان متاحا ، لتوجيه تدابير الوقاية من البروز العظمي والجلد تحت الأجهزة الطبية والمساعدة في لف أغطية السرير.
- عين أحد أعضاء الفريق لمشاهدة الشاشة.
- اجعل مقدم الرعاية الصحية متاحا داخل الغرفة أو خارجها مباشرة ، ومتاحا لإعادة التنبيب إذا لزم الأمر.
- تحقق من تأمين أنابيب الصدر وأي أنابيب أخرى عن طريق الجلد.
- اطلب من RT أو مقدم الخدمة ، مع ممرضة وحدة العناية المركزة ، تحديد الاتجاه الذي سيتم فيه تدحرج المريض وإبلاغه إلى أعضاء الفريق الآخرين.
ملاحظة: من الناحية المثالية خطط للتدحرج نحو جهاز التنفس الصناعي ، بعيدا عن الخطوط الوريدية المركزية. - اطلب من RT / Provider ضبط إعدادات جهاز التنفس الصناعي حسب الطلب / المطلوب.
- ضع المريض بشكل مسطح على السرير في وضع ضعيف (الشكل 1).
- قم بإنشاء لفة سرير باستخدام ملاءة منزلقة إضافية أو وسادة نقل هواء وملاءة سرير مسطحة ووسادة تحتية. قم بنفخ المرتبة إلى أقصى حد ، إن أمكن.
- باستخدام ورقة الشريحة أو رفع الهواء أسفل المريض ، اسحب المريض إلى حافة السرير الأبعد عن جهاز التنفس الصناعي.
- ضع لفة السرير بحيث يمكن فكها على جانب السرير المقابل لجهاز التنفس الصناعي.
- ضع لفة الكتان تحت المريض على جانب جهاز التنفس الصناعي. تأكد من أن 25٪ -30٪ فقط من اللفة مدسوسة تحت المريض.
- بناء على عدد أعضاء الفريق في HOB ، قم بتدوير المريض بعناية من وضع الاستلقاء حتى 90 درجة مع وجه المريض نحو جهاز التنفس الصناعي (الشكل 2).
- حرك أقطاب القياس عن بعد من صدر المريض إلى ظهر المريض (الشكل 3).
ملاحظة: يمكن أن يحدث أيضا وضع أقطاب كهربائية جديدة على الظهر عندما يكون المريض مستلقيا. - ضع وسادة على السرير سيتم وضعها تحت صدر / كتفي المريض.
- إذا كان المريض غير مرن و / أو لديه عضلات ضيقة للورك ، ضع وسادة تحت الورك / الحوض و / أو وسادة هوائية تحت الركبتين.
- عند حساب عدد أعضاء الفريق في HOB ، ضع المريض بعناية مع وسادة أسفل الجزء العلوي من الصدر / الكتفين ، وقم بتوسيط المريض في منتصف السرير مع وضع الجزء العلوي من رأس المريض في الحافة العلوية للسرير (الشكل 4).
- اطلب من أعضاء الفريق على رأس السرير تدوير رأس المريض إما يسارا أو يمينا ، ووضع وسادة السرير تحت الرأس. تأكد من أن وجه المريض على حافة الوسادة بحيث يكون الأنف خاليا من الضغط ، وأن هناك مساحة كافية لأنبوب ET وأنبوب التنفس الصناعي للشفط.
- تأكد من وضع ذراعي المريض في وضع زحف السباح: الوجه باتجاه اليد البارزة ، والجانب الراحي لأسفل ، والرسغ في الوضع المحايد ، والكوع أقل من الكتف ، والكوع مثني 6,22. تأكد من أن الذراع المقابلة ممتدة لأسفل جنبا إلى جنب مع الجسم ، مع وجود وسادة أسفل الكتف الأمامي والذراع ، والجانب الراحي من اليد متجها لأعلى.
- ضع وسادة أفقية للمريض تحت أسفل الساقين للسماح بثني الركبتين قليلا وعدم السماح بالانثناء الأخمصي الشديد وتجنب إصابات الضغط على القدمين وأصابع القدم.
- أعد توصيل معدات وأنابيب المراقبة التي تم فصلها قبل وضع الانبطاح.
- أكمل تقييم الجلد للعجز والعصعص والأرداف. ضع ضمادة رغوية واقية على العجز تحسبا للعودة إلى وضع الاستلقاء بعد وقت الانبطاح المحدد.
- ضع السرير في وضع Trendelenburg العكسي ، حوالي 30 درجة لتجنب المضاعفات 8,12.
- أعد تشغيل التغذية بالأنبوب إن أمكن.
3. الإجراء: يتغير الموقف أثناء الاستلقاء
- تعبئة المريض كل 2-3 ساعات لتجنب إصابة الضغط وتحسين تصريف وشفط الإفرازات من أجزاء الرئة إلى مجرى الهواء المركزي.
ملاحظة: قد يتأثر التكرار الدقيق لإعادة وضع المريض بكلا عاملي المريض ، مثل تحمل الدورة الدموية وعوامل التوظيف6. - تأكد من توفر ما لا يقل عن ثلاثة من مقدمي الرعاية لتغيير الوضع. اطلب من RT تولي مسؤولية إدارة ET واثنين من مقدمي الرعاية الإضافيين ، أحدهما ممرضة وحدة العناية المركزة ، للمساعدة في تعبئة المريض.
- أخرج السرير من وضع Trendelenburg العكسي إلى وضع مسطح ، مواز للأرض.
- باستخدام ملاءة منزلقة أو وسادة نقل الهواء ، اسحب المريض إلى السرير إذا لزم الأمر (مع نفخ المرتبة إلى أقصى حد إن أمكن).
- حرك بعناية الذراع المثنية عند الكوع إلى جانب المريض.
- بعد شفط مجرى الهواء والفم للمريض حسب الحاجة ، اطلب من RT تأمين ET ورفع رأس المريض عن الوسادة.
- انتظر حتى تقوم الممرضة في HOB بسحب الوسادة من تحت رأس المريض بينما يقوم RT بتدوير الرأس إلى الاتجاه المعاكس. تأكد من قلب الوسادة أو تغيير غطاء الوسادة ووضع الرأس مرة أخرى على حافة الوسادة ، دون أي ضغط على الأنف أو ET.
- رفع الذراع على الجانب الذي يواجهه الرأس هو الآن في وضع السباح ، ثني الكوع وأقل من الكتف ، والمعصم في محايد.
- تأكد من أن الذراع المقابل محايد بجانب الجسم ، مع وسادة مدسوسة لدعم الكتف والذراع الأماميين ، والجانب الراحي من اليد متجها لأعلى.
ملاحظة: بالنسبة للمريض غير المرن و / أو أولئك الذين يعانون من دوران محدود للرقبة ، يمكن وضع وسادة قليلا تحت البطن على الجانب الذي يتم توجيه الرأس نحوه لتسهيل دوران الرقبة وضمان تفريغ الأنف والذقن.
4. الإجراء: عرضة للاستلقاء
- تعيين ممرضة وحدة العناية المركزة للتعاون مع الممرضة المسؤولة في تجميع عدد كاف من الموظفين لإكمال الإجراء.
ملاحظة: عادة ، هناك حاجة إلى أربعة موظفين على الأقل ، ولكن قم بتجميع أكبر عدد ممكن حسب الحاجة لحجم المريض ولتسهيل إجراء آمن. يقدم أعضاء الفريق أنفسهم إذا لزم الأمر ويناقشون دور كل عضو في الفريق قبل المتابعة.- تأكد من أن RT أو المزود مسؤول عن مجرى الهواء في HOB.
- ضع ممرضة الرعاية الحرجة مسؤولة عن مراقبة الخطوط الحرجة داخل الأوعية الدموية ومساعدة RT.
- اطلب من عضو (أعضاء) الفريق الآخرين مراقبة المصارف والأنابيب الأخرى والمساعدة في البياضات والدوران.
- المصارف الفارغة وكيس جمع البول.
- تأكد من وجود ضمادة رغوية واقية على العجز.
- اطلب من أحد أعضاء الفريق مشاهدة الشاشة.
- اجعل المزود داخل الغرفة أو خارجها متاحا لإعادة التنبيب إذا لزم الأمر.
- السماح باتخاذ قرار الاتجاه الذي سيتم فيه توجيه المريض بشكل مشترك من قبل RT وممرضة العناية المركزة / وحدة العناية المركزة. دحرج المريض باتجاه جهاز التنفس الصناعي أو بعيدا عنه ، اعتمادا على موقع الخطوط الوريدية المركزية ، ومواقع المضخة الوريدية ، وتفضيل ممرضة RT ووحدة العناية المركزة.
- افصل الأنابيب والأجهزة غير الحرجة.
- أخرج السرير من Trendelenburg العكسي إلى وضع مسطح مواز للأرض. قم بنفخ المرتبة إلى أقصى حد ، إن أمكن.
- قم بتصويب الذراع / اليد المقابلة للوجه بعناية وضعها برفق على جانب المريض.
- قم بإزالة جميع الوسائد من أسفل المريض ، بما في ذلك الصدر وأسفل الساقين والجذع الجانبي إن أمكن.
- اسحب المريض إلى جانب السرير الأبعد عن اتجاه المنعطف.
- قم بإنشاء لفة السرير باستخدام ملاءة منزلقة أو وسادة نقل هواء أو ملاءة مسطحة أو وسادة تحتية. لفها بالطول ودس 20٪ تحت المريض على الجانب الذي سيتدحرج المريض نحوه.
- اجمع أقطاب كهربائية / أسلاك إضافية لجهاز مراقبة القلب.
- اطلب من RT ضبط إعدادات جهاز التنفس الصناعي حسب الحاجة / الطلب.
- بعد وضع خطة واضحة للدور ، ضع يد المريض على الجانب الذي سيتم توجيه المريض نحوه ، وجانب راحة اليد لأعلى تحت الفخذ.
- أدر المريض بحذر 90 درجة على جانبه ، وأمسك المريض لفترة وجيزة في هذا الوضع أثناء إزالة أقطاب مراقبة القلب من الخلف ، ووضع أقطاب جديدة على الصدر.
ملاحظة: إذا كنت تفضل ذلك ، يمكن أن يحدث وضع أقطاب كهربائية جديدة أيضا بعد أن يكون المريض مستلقيا. - عند حساب عضو الفريق في HOB ، قم بخفض المريض برفق إلى وضع الاستلقاء.
- أعد توصيل الأنابيب / معدات المراقبة التي تمت إزالتها للمنعطف.
- اطلب من RT مع ممرضة وحدة العناية المركزة التحقق من موضع ET وتأمين جميع الخطوط والأنابيب ومعدات المراقبة داخل الأوعية الدموية. اضبط زاوية السرير حسب الاقتضاء.
ملاحظة: عادة ما يكون ارتفاع الرأس مطلوبا بمقدار 30 درجة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
بعد مراجعة التعليمات خطوة بخطوة حول كيفية تعريض مريض التنبيب المصاب بمرض خطير ، تمكن موظفو الرعاية الحرجة من إعادة عرض آمن للفحص. يوصى بقيادة تمريضية إضافية ، على سبيل المثال ، أخصائي تمريض سريري ، وممرضة جروح معتمدة ، و / أو معالج فيزيائي لتوفير اتخاذ قرارات سريعة أثناء النقاط الحرجة ، على سبيل المثال ، تسجيل أنبوب ET وإعادة وضعه ، بالإضافة إلى تحديد موضع الرأس والذراع. بعد عدد قليل من الممارسات ، تشير التقديرات إلى أن الإجراء يستغرق حوالي 10-15 دقيقة ويتطلب ما لا يقل عن أربعة من العاملين في مجال الرعاية الصحية ، بما في ذلك RT أو غيره من مقدمي الرعاية الصحية المؤهلين ، لإدارة ET بشكل آمن.
التحقق من صحة البروتوكول
فيما يتعلق بفعالية التقنية التي يتم تقديمها ، قمنا بمراجعة بيانات وحدة العناية المركزة COVID من نظام السجلات الطبية الإلكترونية ونظام الإبلاغ عن الأحداث من منشأة رعاية أكاديمية كبيرة في شمال ولاية نيويورك للفترة الزمنية من 10 مارس 2020 حتى 10 فبراير 2022. تم إدخال ما يقرب من 1100 مريض تم تشخيص إصابتهم بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة COVID19 إلى وحدة العناية المركزة خلال هذه الفترة. كان ما يقرب من 17٪ من هؤلاء السكان في وضعية الانبطاح مرة واحدة على الأقل أثناء إقامتهم في وحدة العناية المركزة. كان أطول عدد من جلسات الفحص لمريض واحد هو 22. تم فحص معظم المرضى لمدة 16 ساعة متتالية. كان لعدد قليل من القيم المتطرفة دورات فحص أطول. باستخدام السلامة كبديل للتحقق من صحة هذا البروتوكول للمرضى المعرضين للإصابة بأمراض خطيرة ، تم الإبلاغ عن إزاحة أنبوب واحد فقط من فغر الصائم. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن قلق واحد عندما لم يتم اتباع البروتوكول ، ولم يتم إخطار RT بأن المريض بحاجة إلى إعادة وضعه. وفيما يتعلق بحدوث إصابات الضغط على الوجه، بما في ذلك الذقن والأنف والجبهة/الوجه والشفة/اللسان، انخفضت الأعداد في جميع المواقع، ولا سيما بالنسبة للذقن مع انخفاض عدد الإصابات بمقدار 12 إصابة (الجدول 2). نظرا لانخفاض معدل حدوث مضاعفات proning ، فإن هذا البروتوكول صالح مبدئيا في هذه الأوقات المتغيرة بسرعة ، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث والاختبار.
الشكل 1: المريض في وضع ضعيف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: نقل المريض من وضعية الاستلقاء إلى وضعية الانبطاح. أنبوب القصبة الهوائية مؤمن من قبل المعالج التنفسي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: أقطاب كهربائية توضع على ظهر المريض. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: المريض في وضعية الانبطاح. الوسائد قيد التعديل. قطع رغوة على الوجه. يتم تمرير بالارد من خلال أنبوب القصبة الهوائية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| موقع الجسم | حجم الملابس بالبوصة |
| الوجه - الخدين | 3 × 3 أو 4 × 4 |
| فوق الشفة | قطع 1 × 4 شريط |
| ذقن | 3 × 3 أو 4 × 4 |
| جبهة | 4 × 4 |
| القص | 6 س 6 |
| الركبتين | 6 س 6 |
| قمة الحرقفي الأمامي (اختياري) | 6 س 6 |
| عجز | على شكل عجز |
الجدول 1: أحجام خلع الملابس الرغوية لمواقع الجسم. يتم توفير ستة مواقع للجسم ، ويتم تضمين أحجام الضمادات الموصى بها في الجدول.
| مكان | العد المسبق | ما بعد العد | الدلتا |
| ذقن | 17 | 5 | 12 |
| أنف | 16 | 7 | 9 |
| الجبين / الوجه | 9 | 1 | 8 |
| الشفة / اللسان | 22 | 15 | 7 |
الجدول 2: إصابات ضغط الوجه قبل وبعد التعليم. يتم تزويد أربعة مواقع مع العد المسبق واللاحق مع درجات دلتا المصاحبة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الجزء التمريضي الأكثر أهمية في عملية فحص مريض التنبيب المصاب بمرض خطير هو التحضير. على سبيل المثال ، هناك حاجة إلى دراسة مستفيضة وجمع الإمدادات اللازمة المتاحة ، بما في ذلك الشريط اللاصق لتأمين ET ، وضمادات الرغوة لوسادة البروز العظمي ، وأقطاب كهربائية إضافية لمراقبة القلب ، وبياضات أسرة إضافية ، ووسائد وتحت الفوط ؛ كل ذلك ضروري لعملية فعالة وتجربة آمنة للمريض.
يعد توافر الإمدادات اللازمة والموظفين المهرة والتواصل الواضح ثنائي الاتجاه والعمل الجماعي الفعال أمرا بالغ الأهمية لإتمام هذا الإجراء بنجاح مع أعلى مستويات تجنب المضاعفات. إن وجود مزود مؤهل لإعادة التنبيب أو إعادة إنشاء الوصول المركزي داخل الأوعية الدموية إذا لزم الأمر ، أمر حتمي8. يمكن أن يمنع التثبيت الدقيق ل ET والخطوط المركزية داخل الأوعية الدموية وأي أنابيب حرجة أخرى الأحداث التي قد تؤدي إلى نتائج سلبية. أدى هذا الإجراء إلى عدم وجود عمليات نزع أنابيب غير مخطط لها وعدم فقدان خطوط الوصول الوريدية المركزية خلال جلسات الفحص المتعددة لحوالي 185 مريضا.
يجب مراعاة التعامل الآمن مع المريض باستخدام جهاز نقل الهواء أو لوح الانزلاق البلاستيكي أو أي طريقة أخرى تقلل من الاحتكاك مع حركة المريض وتقلل من إصابة مقدم الرعايةبشدة 8. إذا كان المريض مستلقيا على مرتبة منخفضة من فقدان الهواء أو مرتبة الضغط بالتناوب ، فإن الحد الأقصى لتضخم المرتبة سيسهل على مقدمي الرعاية سحب المريض وقلبه. يجب التفكير في سرير لعلاج البدانة أو سرير أوسع للمريض الذي يعاني من السمنة المفرطة. بالنسبة للمريض على سرير أوسع ، قد يحتاج مقدمو الرعاية إلى الوقوف على كرسي لتجنب الإصابة و / أو صعوبات في تحريك المريض.
التعديلات واستكشاف الأخطاء وإصلاحها
يمكن أن تتداخل الطرق البديلة لفحص المريض ، بما في ذلك لف المريض بين ورقتين (طريقة البوريتو) ، مع مراقبة المريض ، بما في ذلك الخطوط الحرجة خلال جميع جوانب الإجراء ووضع أقطاب مراقبة القلب ، حتى يصبح المريض عرضة تماما. تتوفر أسرة وإطارات متخصصة لتقليل عبء مقدم الرعاية وتحسين التعامل الآمن مع المريض ، ولكنها قد لا تكون مناسبة لمرضى السمنة ، أو المرضى الذين يحتاجون إلى أن يكونوا في وضعية الانبطاح لفترات طويلة من الزمن14.
القيود/الطرق البديلة
تتأثر نتائج السلامة لطريقة الفحص اليدوي جزئيا بمعرفة وخبرة وقوة العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يقومون بإجراء العملية. لقد اخترنا طريقة يدوية للفحص نظرا لأن الموظفين لديهم خبرة سابقة في هذا الإجراء ، فقد اعتبرت حدود الوزن المرتبطة بسرير الفرز المتخصص ، بالإضافة إلى تكلفته وتوافره ، مشكلة.
التطبيقات المستقبلية
على الرغم من أن وضعية الانبطاح تستخدم في المقام الأول لتحسين الأوكسجين لدى مريض مصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، إلا أنه يمكن استكشاف استخدام هذه التقنية للمرضى الذين يعانون من إصابات ضغط واسعة النطاق / المرحلة 4 في المنطقة المقدسة إذا كانت طرق التفريغ الأخرى غير فعالة. قد يكون هذا الإجراء مفيدا أيضا للمرضى الذين يعانون من حروق في الجانب الظهري من الجسم لتعزيز شفاء الطعوم و / أو للسيطرة على الألم المساعد.
يجب الانتباه إلى خطر إصابات الضغط المكتسبة من المستشفى ، وتحديدا المتعلقة بوضعية الانبطاح. أفاد فريق وآخرون أن إصابات الضغط هي أكثر مضاعفات الفحص شيوعا ، وشملت عوامل الخطر الرئيسية أيام التهوية الميكانيكية ، وطول جلسات التطهير ، وعدد جلسات التطهير المتتالية19. توصي اللجنة الاستشارية الوطنية لإصابات الضغط (NPIAP) بمعالجة الوقاية قبل الوخز ، وأثناء وضعية الانبطاح ، ومع العودة إلى وضع الاستلقاء20. وتجدر الإشارة إلى أن الحشو العظمي البارز وتحت وحول الأجهزة الطبية مع ضمادات رغوية ناعمة متعددة الطبقات من السيليكون قد يكون خاصا بعادات جسم المريض ، فضلا عن وجود وغياب الأجهزة الطبية.
في الختام ، فإن فحص المرضى المصابين بأمراض خطيرة يحسن التهوية والبقاء على قيد الحياة ، ولكنه إجراء معقد يتطلب عمالة مكثفة ويتطلب موظفين مهرة في المستشفى ومراقبة دؤوبة لمنع المضاعفات علاجية المنشأ.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.
Acknowledgments
نشكر أنتوني بيتروباولي ، المعالجين الفيزيائيين في خدمة الرعاية الحرجة في مستشفى سترونج ميموريال ، وجون هورفاث ، ومايكل ماكسويل ، وإي كيت فالسين ، وكريغ ويلر.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HoverMatt | HoverTech International | HM34SPU-B | Single patient use |
| Mepilex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 294199 | Strip cut and placed over top lip |
| Mepilex Border Flex 3x3 | Molnlycke Healthcare | 595200 | Chin |
| Mepilex Border Flex 4x4 | Molnlycke Healthcare | 595300 | Cheeks (and forehead if needed) |
| Mepilex Border Flex 6x6 | Molnlycke Healthcare | 595400 | Knees (and anterior iliac crests if needed) |
| Mepilex Border Sacrum 8x9 | Molnlycke Healthcare | 282455 | Sacrum |
References
- Menk, M., et al. Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2157-2167 (2020).
- Villar, J., et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized controlled trial. The Lancet. Respiratory Medicine. 8 (3), 267-276 (2020).
- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. The New England Journal of Medicine. 384 (8), 693-704 (2021).
- Tomazini, B. M., et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19. Journal of the American Medical Association. 324 (13), 1307-1316 (2020).
- Guérin, C., et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine. 368 (23), 2159-2168 (2013).
- Binda, F., et al. Nursing management of prone positioning in patients with COVID-19. Critical Care Nurse. 41 (2), 27-35 (2021).
- Guérin, C., et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Medicine. 46 (12), 2385-2396 (2020).
- Rowe, C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care. 9 (2), 50-57 (2004).
- Spece, L. J., et al. Low tidal volume ventilation use remains low in patients with acute respiratory distress syndrome at a single center. Journal of Critical Care. 44, 72-76 (2018).
- Shelhamer, M. C., et al. Prone positioning in moderate to severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19: A cohort study and analysis of physiology. Journal of Intensive Care Medicine. 36 (2), 241-252 (2021).
- Traylor, A. M., Tannenbaum, S. I., Thomas, E. J., Salas, E. Helping healthcare teams save lives during COVID-19: insights and countermeasures from team science. The American Psychologist. 76 (1), 1-13 (2021).
- Gonzalez-Seguel, F., Pinto-Concha, J. J., Aranis, N., Leppe, J. Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS. Respiratory Care. 66 (12), 1898-1911 (2021).
- Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R., O'Brien, D. Prone positioning Is it safe and effective? Critical Care Nursing Quarterly. 35 (1), 64-75 (2012).
- Wiggermann, N., Zhou, J., Kumpar, D. Proning patients with COVID-19: a review of equipment and methods. Human Factors. 62 (7), 1069-1076 (2020).
- Dickinson, S., Park, P. K., Napolitano, L. M.
- Poor, A. D., et al. Implementing automated prone ventilation for acute respiratory distress syndrome via simulation-based training. American Journal of Critical Care. 29 (3), 52-59 (2020).
- Weller, J., Boyd, M., Cumin, D. Teams, tribes and patient safety: overcoming barriers to effective teamwork in healthcare. Postgraduate Medical Journal. 90 (1061), 149-154 (2014).
- Papazian, L., et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Annals of Intensive Care. 9 (1), 69 (2019).
- Team, V., Jones, A., Weller, C. D. Prevention of hospital-acquired pressure injury in COVID-19 patients in the prone position. Intensive & Critical Care Nursing. 68, 103142 (2021).
- National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure injury prevention PIP tips for prone positioning. , Available from: https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/posters/npiap_pip_tips_-_proning_202.pdf (2020).
- Martel, T., Orgill, D. P. Medical device-related pressure injuries during the COVID-19 pandemic. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 47 (5), 430-434 (2020).
- Miller, C., O'Sullivan, J., Jeffrey, J., Power, D. Brachial plexus neuropathies during the COVID-19 pandemic: a retrospective case series of 15 patients in critical care. Physical Therapy. 101 (1), 191 (2021).
