Name: 过期的CO 2测量气管插管或自主呼吸的病人从急诊科 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-01-29T17:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 52 s
Description: 学习呼气末二氧化碳监测技术在急诊医学中的应用，包括验证气管插管位置和监测自主呼吸患者通气状态。该方法有助于提高创伤患者安全性并优化镇静期间的呼吸管理。

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二氧化碳图法中使用的材料
过期CO利用的障碍之一2 监测的差异在于急诊医师所使用的材料不同。为了澄清这一情况，重要的是要区分患者是接受人工通气还是自主呼吸。至于其他方面，用于分析的不同技术对临床结果和效率已不再产生显著影响。
这一说法适用于传统上对旁流式和主流式二氧化碳监测的区分。这两种技术均用于测量CO₂2 利用红外波；侧流系统通过一个吸气泵输送 CO2 从口腔到监测仪中检测器的气流进行检测，而主流系统则测量 CO2 直接连接至患者口部附近的一个小型腔室，并通过电缆与监测仪相连。传统上，旁流式系统用于自主呼吸的患者，因为该系统更轻便；而主流式系统稍显笨重，需直接连接至气管插管患者的气管导管。近年来的技术进步已显著缩小了主流式与旁流式系统之间的差异。目前新技术正朝着微流式系统发展，该系统可视为一种“增强型旁流系统”，其中二氧化碳通过一根细管输送至检测器所在的腔室，从而缩短了从口腔到检测腔的过渡时间，使二氧化碳波形几乎与气流通过口腔的时刻同步。接下来，让我们根据下文所述，了解在材料选择方面具有决定性差异的因素 视频序列的后半部分:
<ul>
	<li>如果医师希望监测自主呼吸的患者，以便早期发现呼吸暂停（如在操作性镇静期间或药物中毒后），则仅需关注曲线的形态，而呼出末二氧化碳（ETCO₂）的实际数值并不重要。2 重要性较低。在此情况下，医生可在鼻导管与可同时提供氧气和二氧化碳监测的鼻罩之间进行选择。2 抽吸，或一薄层 CO2 可置于传统面罩下的吸液管</li>
	<li>如果医生希望精确分析 ETCO2 为了调整呼吸机参数、验证气管插管位置的正确性，或在心脏骤停期间评估预后，必须使用可与气管插管适配的材料（始终置于过滤器后方，以防止患者分泌物堵塞管路）。</li>
</ul>
二氧化碳波形图
图1给出了三次呼气过程中典型的二氧化碳浓度图。每次吸气时，曲线回到横轴（0值），因为吸入的空气中几乎不含CO2。
 <img src="/files/ftp_upload/2508/2508fig1.jpg" alt="显示呼吸分析中吸气和呼气阶段CO2水平的二氧化碳图波形图。" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图1"> 
 图1： 吸气-呼气交替
PaCO2 与 ETCO2 的差异
认为可以通过无创方式监测呼出的CO2 在所有情况下都无法替代被视为测量PaCO₂金标准的动脉血气（ABG）检测2. 所有这些都取决于进行呼出二氧化碳测量的指征2 以及患者的 cardio-respiratory 状况。如果指征是监测呼吸活动以防止镇静期间出现通气不足和呼吸暂停，则无论 ETCO 的值如何，对曲线进行简单分析即已足够2另一方面，如果指征是监测无心肺疾病史的头部外伤患者的通气是否充分，则可预期其呼气末二氧化碳（ETCO₂）水平处于正常范围。2 接近 PaO 的值2 值，尽管精确的PaCO₂测量的必要性2 数值至少要求一次动脉血气（ABG）采样，这也使我们能够确认确实存在ETCO2 接近 PaCO₂2 在本案例中。
最后，如果遇到因呼吸窘迫而接受气管插管并进行机械通气的患者，ETCO2 值显然不能很好地反映 PaCO2。原因很简单：一旦通气/血流比值出现紊乱，无论存在何种心肺疾病，都会形成肺部清除 CO2 的障碍。结果导致 CO2 在血液中积聚，经鼻-口腔排出减少，从而形成 PaCO2 与 ETCO2 之间的差值。在这种情况下，在对 ETCO2 值进行任何解释之前，明确 PaCO2 的数值至关重要。
视频序列的第一部分介绍了如何解读 PaCO2 与 ETCO2 之间的差异。我们可以看到，ETCO2 的测量可立即完成且为无创操作，但在现阶段尚无法据此调整呼吸机参数。因此，需要测量 PaCO2 并将其与 ETCO2 进行比较。PaCO2 数值仍是评估患者通气状况的参考标准。
<ul>
	<li>如果PaCO₂2 若测得的数值高于目标值，例如为60 mmHg而非40 mmHg，则表明患者存在通气不足。此时可调整呼吸机参数，通过增加呼吸频率或潮气量来增强通气，从而降低PaCO₂水平2目标在于降低ETCO2 升高20 mmHg，无论初始ETCO₂水平如何2 值。例如，有可能呼气末二氧化碳（ETCO）2 当PaCO₂为50 mmHg时，其值为50 mmHg2 在60 mmHg时测定，由于PaCO2 -ETCO2 由心肺疾病引起的梯度。当呼吸机参数的调整使ETCO2 从50 mmHg降至30 mmHg，我们可以合理推断该患者通气充分，PaCO₂处于安全范围。2 数值从 60 mmHg 下降至 40 mmHg。</li>
	<li>相反，如果 PaCO₂2 低于目标值时，患者存在过度通气，因此必须降低呼吸频率或潮气量以达到目标值。如果PaCO₂2 比目标值低 20 mmHg 时，必须提高 ETCO₂2 通过调整呼吸机参数，使压力增加20 mmHg。</li>
</ul>
二氧化碳图中的伪影与陷阱。
尽管二氧化碳（CO2）测量技术在精确度、重复性、响应时间和曲线质量方面已变得可靠，但与其他任何监测参数一样，它仍然存在一定的局限性：
<ul>
	<li>第一个局限性源于医生对二氧化碳（CO2）生理病理学知识的掌握不足，从而导致其不愿采用该技术。我们希望本文的解释及配套的视频序列有助于克服这一局限。</li>
	<li>对于自主呼吸的患者，若通过面罩给予氧疗，会稀释呼出的二氧化碳（CO2），从而显著改变呼气末二氧化碳波形（capnogram）并导致呼气末二氧化碳分压（ETCO2）下降。视频序列展示了这一现象。</li>
	<li>若希望在程序性镇静过程中监测通气不足或呼吸暂停事件，通常预期ETCO2会随着患者通气不足而升高，并与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呈平行关系。然而，对于自主呼吸的患者，通气不足事件反而表现为ETCO2下降，这是因为患者仅以极小的潮气量呼吸，该潮气量实质上等于气管-支气管腔的死腔容积；而该空间不参与气体交换，因此几乎不含二氧化碳（CO2）。</li>
	<li>在机械通气过程中，常见的误区是忽视了ETCO2并不一定能够反映PaCO2（参见前一章节）。</li>
</ul>

<ol><li>Gravenstein, J. S., Jaffe, M. B., Paulus, D. A. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aGravenstein%2C+JS+%22Capnography%2C+Clinical+aspects%22">Capnography, Clinical aspects</a>. , Cambridge. (2004).</li>
<li>Kupnik, D., Skok, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Capnometry+in+the+prehospital+setting%3A+are+we+using+its+potential%5BTitle%5D)+AND+%22Emerg+Med+J%22%5BJournal%5D)">Capnometry in the prehospital setting: are we using its potential.</a> Emerg Med J. 24, 614-617 (2007).</li>
<li>Delorio, N. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Continuous+end-tidal+carbon+dioxide+monitoring+for+confirmation+of+endotracheal+tube+placement+is+neither+widely+available+nor+consistently+applied+by+emergency+physicians%5BTitle%5D)+AND+%22Emerg+Med+J%22%5BJournal%5D)">Continuous end-tidal carbon dioxide monitoring for confirmation of endotracheal tube placement is neither widely available nor consistently applied by emergency physicians.</a> Emerg Med J. 22, 490-493 (2005).</li>
<li>Burton, J. H., Harrah, J. D., Germann, C. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Does+end-tidal+carbon+dioxide+monitoring+detect+respiratory+events+prior+to+current+sedation+monitoring+practices%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Acad+Emerg+Med%22%5BJournal%5D)">Does end-tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices?</a> Acad Emerg Med. 13, 500-504 (2006).</li>
<li>Fletcher, R., Jonson, B., Cumming, G., Brew, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+concept+of+deadspace+with+special+reference+to+the+single+breath+test+for+carbon+dioxide%5BTitle%5D)+AND+%22Br+J+Anaesth%22%5BJournal%5D)">The concept of deadspace with special reference to the single breath test for carbon dioxide.</a> Br J Anaesth. 53, 77-78 (1981).</li>
</ol>

无利益冲突声明。

CO2 对生物体的重要性
在探索过期的CO之前2 监测时，必须全面理解 CO2 在人体内所起的总体作用。CO2 的产生速率约为每分钟 200 ml，CO2 不仅仅是细胞代谢的废物副产物。如果我们的延髓化学感受器在维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）方面发挥作用2）在40 mmHg时，是由于CO2 在急诊医师日常接触的机体功能中，还具有其他作用：
<ul>
	<li>CO2 作为机体持续产酸的缓冲剂，构成了一个巨大的储备库，从而能够维持适当的 pH 值。</li>
	<li>CO2 值与患者的通气状态可靠相关，测量其水平对于确认患者是否存在通气不足或过度通气至关重要。</li>
	<li>CO2 在调节脑灌注中起着重要作用：高碳酸血症可引起血管扩张，进而导致脑水肿；相反，低碳酸血症则引发血管收缩，增加缺血风险。</li>
	<li>CO2 值与 O2 值的变化呈互...

过期的一氧化碳2 急诊科有创通气或自主呼吸患者的测量

Expired CO2 Measurement in Intubated or Spontaneously Breathing Patients from the Emergency Department

二氧化碳（CO2）与氧气（O2）同为人体内最重要的气体。在急诊科，医生对经口呼出的 CO2 进行测量已日益引起广泛的临床关注，其应用指征包括：（1）对气管插管患者的监护与监测；（2）确认气管插管位置正确；（3）对心脏骤停患者进行监测；（4）实现插管颅脑外伤患者的 normocapnia（正常二氧化碳水平）；（5）在程序性镇静过程中监测通气状况。本视频可帮助医生熟悉二氧化碳波形图（capnography）的使用，文字部分则对相关理论与原理进行回顾。特别将回顾 CO2 对机体的重要性、测量呼出 CO2 的意义、动脉血与呼出 CO2 的差异、二氧化碳波形图所用设备及其可能产生的伪影与常见误区。由于医生在临床实践中对 CO2 测量应用的主要顾虑源于对 CO2 生理病理机制缺乏正确理解，我们希望本讲解内容及配套的视频片段能够有助于克服这一局限。

本视频介绍了如何对已插管及自主呼吸的患者进行CO2测量。主要临床适应证涉及急诊情况：（1）确认气管插管位置是否正确；（2）在创伤患者中维持正常二氧化碳水平；（3）在程序性镇静过程中监测通气状况。

二氧化碳（CO2）与氧气（O2）同为人体内最重要的气体。在口腔处测量呼出的CO2……

在本视频中，我们将了解呼气末二氧化碳监测在人工通气患者中的两种实际应用。首先，用于确认气管插管是否正确插入；其次，用于患者监测及通气参数的调整。在视频的后半部分，我们将讨论自主呼吸患者中二氧化碳的测量，简要介绍所使用的设备，然后以镇静操作过程中的通气监测为例进行讲解。在实施程序性镇静时，我们可以使用不同类型的设备，例如带二氧化碳抽吸功能的旁流型、微流型或更现代的设备类型，以及主流型。无论使用何种材料，采集器均应置于过滤器后方，以避免任何分泌物流入主侧管或微流管中。以这位在院外环境下已接受气管插管并进行通气的患者为例，我们立即放置一氧化碳检测仪，发现其记录值约为62毫米汞柱，由此可判断插管已成功。换句话说，即气管插管。一旦确认导管已正确放置，我们便将二氧化碳检测器置于过滤器后方，以便在转运过程中监测呼出二氧化碳的波形。对于这位伴有头部创伤的患者，我们将通过监测呼出二氧化碳来判断其通气是否充分。因此，我们观察到呼出的二氧化碳在40至50毫米汞柱之间波动，但仅凭这一信息还需与动脉血气中测得的动脉二氧化碳值进行比较。我们观察到同一患者呼出二氧化碳值为45毫米汞柱时，其动脉血测量值为59.8毫米汞柱。这表明动脉二氧化碳值高于我们期望的水平。因此，我们将调整该患者的通气参数。可以增加通气压力或输送的潮气量，也可以提高呼吸频率。结果会发现，呼出的二氧化碳值将随着动脉血气值的下降而同步降低。相反，如果患者处于高碳酸血症状态，则需要降低通气参数，即降低潮气量或压力，或者换句话说，降低呼吸频率。现在让我们花些时间回顾一下可用于自主呼吸患者二氧化碳排出测量的设备。首先是帽状面罩（capna mask），它能够同时进行氧气供给或治疗以及二氧化碳检测。其次，我们采用鼻塞导管，此类导管可特异性检测 CO2；而此型号的鼻塞导管同时具备给氧和 CO2 检测功能。该鼻塞导管末端附带一个鼻咽拭子样装置，连接于导管末端，可优化 CO2 检测效果。最后，这种双管系统同样可实现给氧与 CO2 检测的双重功能。以下是一个需要镇静操作的患者示例，例如肘关节脱位复位，在此过程中我们希望监测其呼出的 CO2。此时可以看到监护仪上的波形图，患者佩戴着面罩。如果向面罩内输送氧气，会改变波形图上的 CO2 数值，导致该数值降低。因此，这一测量值作为二氧化碳实际水平的指标并不可靠，但重要的是曲线应保持正弦形态，这才是需要关注的关键。现在，如果我们加入五升氧气，氧的终末呼气浓度（FE O2）值将升高，超过60毫米汞柱。因此，在镇静情况下需要警惕的是患者出现呼吸暂停。因此，对患者进行预充氧显然符合我们的利益。我们当然可以耐受一定时间的呼吸暂停，但如果呼吸暂停时间延长，则可能需要谨慎地手动通气，同时需牢记这些患者胃内是饱胀的。在这种情况下，我们将无法监测呼出的二氧化碳。当我们发现患者正在恢复并开始自主重新呼吸时，可以移除

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过期的CO 2测量气管插管或自主呼吸的病人从急诊科

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