Name: 에 SynCardia 총 인공 심장의 이식 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2014-07-18T06:00:00.000+00:00
Duration: 16 min 11 s
Description: 학습하세요 양측 심실 부전 환자에서 심장 출력을 회복하고 이식을 위한 다리 역할을 하는 총 인공 심장 이식술을. 정교한 수술 기법과 심실 지지의 이점을 탐구하세요.

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사례 발표 : 환자는 비후성 심근 병증을 가진 60 세 남성입니다. 그는 비 대상성 심부전 최근 여러 재입학으로 지난 10 년 동안 진보적 인 심장 마비 증상을 개발했다. 그는 만성 IV의 밀리 논에서 시작하고 심장 이식에 상장되었습니다. 그의 PMH는 심방 부정맥 S / P의 제거, 재발 성 폐색전증, 폐 고혈압, 좌심방 혈전, 그리고 이전에 뇌졸중 주목할 만하다. 심폐 운동 검사는 낮은 최대 산소 소비량 (VO 2 최대 10.6 ㎖ / ㎏ 분)을 보여 주었다. 영상은 심각하게 수축 기능이 감소하는 정도 심한 좌심실 비대에 대한 주목할만한, 그리고 더 좌심실 유출로 협착 (LVEF 25 % -30 %는 5.0 cm를 LVIDd 없습니다 1.5 cm를 IVSd, 1.5 센티미터 LVPWd). 그는뿐만 아니라 부속물 및 가능한 LV의 혈전에 큰 좌심방 혈전을했다. 혈역학 (밀리 논에 0.5의 mcg / kg / 분)에 주목할했다 : RA 17 mmHg로, PCWP 37 mmHg로, PA 3분의 745 mmHg로, 그리고 픽 CI 1.4 L/min/m2. 때문에 자신의 제한적인 근 질환과 작은 LV 공동으로, 그는 보조 장치 고립 된 좌심실의 가난한 후보로 간주되었다. 1. 장치 <ol><li> 에 SynCardia 총 인공 심장은 임상 사용에서 유일하게 FDA의 승인을 TAH입니다. 그것은 처음 인 Jarvik-7 마음으로 1982 년에 도입되었다. </li><li> 이 장치는 2 폴리 우레탄 심실 챔버로 구성되어 있습니다. 각 챔버 ~ 70 ML의 최대 스트로크 볼륨을 가지고 있습니다. 각 챔버는 혈액 유입과 유출을 지시하는 2 틸팅 디스크 밸브 (메드 트로닉 홀, 27mm 유입, 25mm 유출)가 있습니다. 각 챔버는 압축 공기를 넣게 외부 드라이버 (그림 1)에 연결된 별도의 동력 전달 장치에 의해 구동된다. </li></ol> 2. 적응증 <ol><li> 장치는 ~ 400 ml의 총 부피를 변위시킨다. 일반 최소받는 사람 크기 포인트는 1 레벨에서 흉골 BSA&gt; 1.7 평방 미터 및 흉부 직경 (AP 차원 척추를 포함0 번째 흉추)&gt; 10cm (그림 2). 작은 환자의 배치는이 왼쪽면 폐정맥과 기관지 압축에 대한 위험이 증가하지만, 왼쪽 가슴에 장치를 치환이 가능합니다. 더 작은 환자에 사용하기 위해 작은 크기의 장치가 개발되고 있으며, 가까운 장래에 기대된다. </li><li> TAH 지원은 말기 심한 양심 실 장애 또는 최적의 고립 된 좌심실 기계적인 지원과 함께 치료하지 다른 해부학 적 이상이있는 환자에 표시됩니다. 이러한 환자는 종종 자신의 malperfusion 관련된 합병증 extremis에 존재. 일반적으로 환자는 프로파일 1 (중요 심인성 쇼크) 또는 2 (강심제 지원에 진보적 인 감소) (기계적 순환 보조 지원을위한 부처 간 레지스트리) INTERMACS로 분류됩니다. </li><li> 중요한 수반하는 심장 병변을 가진 환자. 기계 suppo에이 필요한 말기 심장 마비를 가진 비판적으로 아픈 환자RT 최적으로 다른 광범위한 수복 절차의 첨가에 의해 처리되지 않을 수 있습니다. 이 수술 사망률과 사망의 위험을 증가 우심실 실패 포스트 LVAD 주입에 대한 위험이 증가 할 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다 : 심실 중격 결손을 동반 한 급성 심근 경색; 대동맥 루트 동맥류 / 박리, 심장 동종 이식 실패, 대규모 심실 혈전, 다루기 힘든 악성 부정맥 (압력을 채우는의 독립), 제한 / 비후성 심근증, 복잡한 선천성 심장 질환. </li></ol> 장치 3. 준비 <ol><li> 다크 대동맥과 폐 이식은 CoSeal 외과 실란트 (그림 3)로 밀봉되어 있습니다. </li><li> 이식과 장치는 리팜핀에 배어있다. </li></ol> 4. 주입 <ol><li> 일상적인 준비와 중간 흉골 절개술. 가슴과 복부는 심장 수술에 대한 일상적인 패션과 중간 sternot에서 수험 공부를하게됩니다OMY이 수행된다. </li><li> 왼쪽 상복부 전복 막강 포켓의 왼쪽 다이어프램과 창조의 부문. LVAD의 임플란트와 마찬가지로, 왼쪽 다이어프램은 내측으로 나누어 져 왼쪽 상복부 전복 막강 포켓 공압 구동 라인이 만들어집니다. 5~10cm 왼쪽 늑골 여백 아래 두 개의 절개 ~이 만들어 직근의 밴드를 통해 수행됩니다. 공압 구동 라인에 대한 근육 터널은 두 개의 1 &quot;펜로즈 하수구로 만들어지고 유지된다. </li><li> 삽관 및 심폐 바이 패스의 개시. 대동맥, SVC, 및 IVC는 캐 뉼러를 꽂는다. Bicaval 삽관 후속 이식시 사용하기 위해 사이트를 유지하기 위해 (SVC / IVC 직접 삽관 대) 심방을 통해 수행됩니다. 심낭 내에서 불필요한 절개는 조직면을 유지하기 위해 최소화된다. </li><li> 대동맥 교차 클램프입니다. 대동맥 근부 및 폐 동맥 valvar의 commissures의 수준에서 분할된다. 우심실의 절제입니다1-2센티미터의 말단에 오른쪽 방실 홈과 평행이 급성 여백을 따라하기 시작했다. 심실 중격이 좌심실을 여는 새겨 져. 우심실 절개 RV 유출 기관으로 우량하게 계속된다. 마찬가지로, 좌심실 절개 측 방향 좌측 방실 홈에 평행 연장된다. LV 유출 기관은 옆으로 열립니다. 나머지 심실 중격이 분할되어 표본은 (그림 4)을 제거한다. </li><li> 관상 동맥 부비동은 oversewn됩니다. PFO가 발견되는 경우는 유사 oversewn됩니다. 좌심방이 혈전 잠재 소스 제거하는 비 절삭 내시경 스테이플러 결찰 (도 5 및도 6)된다. </li><li> 승모판 막 및 삼첨판 막 전단지는 고리에 몇 밀리미터의 팔목을 떠나​​ 절제되어있다. 심실 팔목 조직의 1cm 림을 떠나립니다. 팔목은 다음 hemosta에 2-0 Prolene으로 (MH)와 oversewn된다SIS 및 TAH 심방 퀵 커넥트의 크기에 오리피스를 소형화. 일부 센터는 펠트의 보강 스트립을 사용하도록 선택할. </li><li> TAH 심방 빠른 연결의 소맷 부리가 0.5 cm로 잘립니다. 팔목은 다음 반전과 각각의 왼쪽과 오른쪽 심실 팔목에 꿰매어진다. </li><li> 비슷한 방식으로, 대동맥과 폐동맥 이식 빠른 연결이 잘립니다. 폐동맥 이식은 아래에 전달하는 대동맥 이식을위한 공간을 허용하는 대동맥 이식보다 오래 몇 센티미터 남아 있습니다. 이식은 각각의 오리피스 (그림 7)에 꿰매어진다. </li><li> 이식에 대한 후속 재입국시, 심낭의 강렬한 염증 반응은 종종 볼 수 있습니다. 이식시 조직이 관통 해부 상당한 혈액 손실과 연관 될 수있다. 이것은 일반적으로 리두 흉골 절개술 동안 본 것보다 더 큰 것으로 보인다. 배제 심낭 막을 심낭 라인 및 유지 보수하는 데 사용됩니다무 혈관 조직면. 장치가 제자리에 일단이 공간에 대한 액세스가 방해되는 바와 같이 이것은 왼쪽 inferolateral 심막을 따라 시작된다. 배제의 스트립은 대동맥과 폐동맥 문합 주위에 배치됩니다. 일부 센터는 문합 포장을 살균 고무 회전식 문을 사용합니다. </li><li> 구동계는 이전에 생성 된 터널을 통해 전달됩니다. 13-15mm Hegar 확장기는 이전에 배치 펜로즈 드레인을 통해 동력 전달 계통을 안내하는 데 사용됩니다. 배제 막 시트뿐만 아니라 구동계 주위에 싸여있다. 외부 콘솔 동력 전달 계통의 원래 금속 커넥터는 휴대용 배출 드라이버를 연결하는 플라스틱 커넥터로 대체됩니다. </li><li> TAH에 탈기 젖꼭지 좌우 심실은 결찰된다. 왼쪽 마우스 오른쪽 인공 심실 플러시 한 다음 각각의 구멍에 연결되어 있습니다. 유연한 빠른 연결 2 무거운 바늘 드라이버를 파악하고 단단한 플라스틱 C에 기지개단단한 연결 (그림 8) 보장 인공 심실의 onnectors. </li><li> 대동맥 루트 통풍구가 배치됩니다. 낮은 환율, 저압 펌프가 시작됩니다 (구동 압력 (40), 올바른 드라이브 압력 0 % 수축기 (40), 속도 (40), 진공 0 왼쪽)과 폐는 공기 제거를위한 통풍이 있습니다. 오른쪽을 통해 흐름은 처음에 수동입니다. </li><li> 크로스 클램프가 제거됩니다. 적절한 공기 제거가 TEE에 의해 확인되면, 심폐 바이 패스는 상대적으로 빨리 중단 할 수 있습니다. TAH 지원은 증가한다. 전형적인 초기 즉시 TAH의 매개 변수는 다음과 같습니다 : 왼쪽 드라이브 압력 180 ~ 200 mmHg로, 올바른 드라이브 압력 30-60 가슴이 종료 (또는 밀봉) 될 때까지 mmHg로는, HR 100 ~ 120 BPM, 그리고 % 수축기 (50) 진공은 일반적으로 0에 남아합니다. 공기의 유입을 방지합니다. 일단 밀봉, 진공 (일반적으로 15 mmHg로)의 증가가 증가 채우기 볼륨 증가 심장 출력을 발생합니다. 매개 변수는 다음 부분 심실 충만하고 완전한 배출에 대한 적정 있습니다. </li><li> Protamin전자는 주어와 CPB의 캐 뉼러가 제거됩니다. 만성 간 혼잡 등의 중요한 최종 장기 부전 종종 선물 TAH을 필요로하는 환자는 상당한 관련 기본 응고가있을 수 있습니다. TAH 주입 다음과 같은 가장 흔한 합병증은 출혈. 우리는 종격동 포장 낮은 임계 값 및 지연 흉골 폐쇄를 권장합니다. </li><li> 가슴이 종료 할 준비가되면, 우량 오른쪽을 따라 심낭의 나머지 부분과는 배제 늘어서있다. TAH의 구성은 일반적인 직사각형 형태를 유지하지 않습니다. 장치에 대한 심낭의 수축 후속 이식에 사용할 수있는 공간을 제한합니다. 식염수 유방 보형물은 이후 이식의 정점 심낭 공간을 유지하는 데 사용됩니다. 부드러운 식염수 유방 보형물은 정점에 위치 (그림 9) 200 ~ 250 ㎖의 생리 식염수로 가득 차 있습니다. </li><li> 가슴은 일상적인 방식으로 폐쇄된다. 수술 T에 의해 imgagin 있지만EE는 좌우의 압축 및 폐쇄시 디바이스 좌심방 정맥 환류를 위해 평가하는 수술의 끝에 유용한 도구 여전히 제한된다. 이 오른쪽 (맥과 오른쪽면 폐정맥 모두)에 더 일반적이며 일반적으로 하방 장치의 변위 왼쪽으로 처리 할 수​​있다. 이 늑골 마진 주위에 배치 무거운 봉합사로 고정하고 인공 우심실에 연결 할 수 있습니다. 실라 스틱의 스트립은 이식을위한 재 입력 할 때 펌프를 보호하기 위해 흉골 아래에 남아 있습니다. </li></ol>

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이 비디오 문서의 생산에 SynCardia 후원했다. MH와 VK는 다른 저자가 공개하는 게 없다에 SynCardia 시스템 주식 회사 컨설턴트를 역임했다.

인간의 마음의 인공 교체 오랫동안 대중의 상상력을 점령하고있다. 총 인공 심장을 가진 초기 경험은 만족스럽지 못한 결과 1-3에 의해 표시되었다. 오늘날 사용되는 TAH에 대한 설계 및 주입 기술은 박사 DeVries의 원래 설명 6 크게 변경되지 않았습니다. 그러나, (이식에 다리 등) 환자 선택의 분류와 수술 전후의 관리에 대한 이해가 결과에 상당한 개선을 이끌고있다. 2004 년 81 TAH 임플란트의 획기적인 연구가 발표되었다. 재판은 이식에 다리 TAH의 효능을 설립에 SynCardia TAH의 FDA 승인되었다. 이 비 무작위 연구에서, 79 %는 성공적으로 이식에 다리를했다. 일년의 전체 생존율은 70 %였다. 연구의 기준을 충족하지만, TAH 주입을 받아야하지 않은 35 명의 환자의 일치 일대에서, 46 %는 이식에 살아 1 년 생존율은 31 % 7이었다. <p클래스 = &quot;jove_content는&quot;&gt; 환자 선택이 좋은 결과의 8,9에 매우 중요합니다. 그것은 아직 인공 호흡 또는 이식 후보에 대한 자신의 가능성을 제한 할 돌이킬 수없는 최종 장기 부전 등의 합병증을 개발하지 않은 환자를 확인하는 것이 중요합니다. 우리 기관에서 간 생검, 만성 투석 의존성, 또는 이식 후보를 배제하는 다른 심리적 인 요인에 의해 간경변의 연구 결과는 또한 TAH에 대한 후보를 배제하는 것입니다. 반대로, 잠재적 인 엔드 장기 복구 급성 부전 또는 다른 증거와 환자로 간주됩니다. 그것은 누구의 우심실 (RV) 장애 격리 LV 하역으로 개선하고, 따라서 양심 실 순환 지원을 필요로하지 않는 양심 실 장애 환자를 확인하는 것도 중요하다. LVAD 주입 다음과 RV의 실패가 증가 병적 상태와 사망률 (10)와 연결되어 있습니다. 지연 구조에 비해 양심 실 지원의 조기 사용LVAD 다음과 RV의 실패는 또한 개선 된 결과 (11)와 연결되어 있습니다하십시오. RV 실패의 위험 인자의 수는 확인 된 여러 위험 스코어링 시스템이 개발되었다. 신장 및 간 기능 장애 (상승 크레아티닌, 아스 파르 테이트 아미노 전이 효소, 빌리루빈)의 강심제 / 대동맥 내 풍선 펌프 지원, 증거의 필요성, RV 부전의 혈류 역학적 증거는 (/ 우심방 쐐기 압력을 증가, RV 치기 작업 인덱스를 감소), 및 심 초음파 RV의 기능 장애의 증거 (RV의 팽창은,, RV 구혈율 / 삼첨판 환상의 운동을 감소 삼첨판 막 폐쇄 부전을 증가)는 모든 위험이 12-15 요인으로 확인되었다. 그럼에도 불구하고, LVAD 배치 후 RV 실패에 대한 위험의 결정이 어려운 남아있다. 최근의 한 작은 시리즈는 RV 지원 (16)에 대한 필요성을 예측 채점 시스템의 여러로부터 예측 값을 보여 주었다 없습니다. 수술의 타이밍이 중요한 : 고려하다eration. 결정 양심 실 기계적 지원이 필요한 것으로 판정되면, 초기 주입은 혈액 흐름을 복원하고 환자를 소생하는​​ 가장 효과적인 방법을 제공한다. 그러나, 환자는 심각한 급성 심인성 쇼크, 심한 malperfusion, 최소한의 사전 평가에 갑자기 표시 할 수 있습니다. 신경 학적 상태 나 이식 후보의 다른 질문에 대한 질문에 대답하는 동안 48 시간 동안 (예 : ECMO / IABP)를 일시적으로 지원 옵션의 자유로운 사용이 소생하는​​ 과정을 시작할 수 있습니다. 높은 선량 강심제 지원의 장기간 사용은 돌이킬 수없는 최종 장기 부전 또는 기타 합병증의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 장치가 처음 6,17 도입 된 이후 이식의 일반적인 기술은 크게 변경되지 않았습니다. 그러나, 심낭 공간을 보호 및 유지 시간을 가지고의 이점 (18)을 강조한다. 이 장치는 강렬한 염증 두께를 선동 표시심낭의 번개와. 고어 텍스와 심낭 안감과 식염수 보형물과 혀끝의 공간을 유지하는 것은 매우 이식을위한 재입국을 용이하게한다. 수술 전후 출혈이 가장 흔한 수술 전후 합병증이 남아있다. 지연 흉골 마감을 가진 가슴을 패킹하는 것은 내부 응고를 뒤집어 주입술 대한 위험을 최소화하기 위해 필요한 수술 혈액 제품의 양을 제한하는 효과적인 전략이다. 인공 심실의 비교적 단단한 껍질에도 불구하고 압전의 원인이 정맥 유입을 축적하고 방해하기에 충분한 종격동 유체 가능합니다. 표면 심 초음파 다음 TAH 주입 유틸리티를 제한하고있다. CT 영상 종종 기본 신장 기능 장애에 의해 제한 및 IV 대비를 방지 할 필요가있는 경우. 우리는 그렇지 않으면 알 수없는 이유로 제대로하고있는 모든 TAH 환자에 재 탐사 초기 종격동을 추천합니다. 주입 후, 장치는 심 박출량을 최대화하도록 조정된다.이는 출력&gt; 9 LPM을 생성 할 수있다. 정체를 최소화하기 위해, 장치 매개 변수를 조정하는 &quot;부분 충전 및 완전 꺼냅니다.&quot; 일반적인 수술 후 조기 TAH의 매개 변수는 다음과 같습니다 : 왼쪽 드라이브 압력 180 ~ 200 mmHg로 바로 구동 압력이 30 ~ 60 mmHg로, HR 100 ~ 120 BPM, % 수축기 (50), 진공 15 mmHg로. 오랜 폐 고혈압 환자에서 완전히 오른쪽 양면 배출에 필요한 높은 R​​V 드라이브 압력은 유해 할 수 있습니다. 그것은 바로 양면 출력을 &quot;오버 드라이브&quot;할 수 있습니다. 2 명의 환자에서,이 임시 venovenous ECMO 지원을 필요로하는 깊은 폐 부종의 결과. 한 환자는 진보적 인 다중 시스템 기관 실패를했고 만료되었습니다. 부종이 가라 성공적으로 ECMO 떨어져 젖을 때까지 다른이 지원되었다. 항 응고 요법은 일반적으로 가슴 폐쇄 후 24 시간이 시작됩니다. 환자는 bivalirudin (0.005 ㎎ / ㎏ / h), 아스피린 (하루 81 mg)을하고, 디피 리다 몰 (50 밀리그램의 TID)에 시작됩니다. 영업 이익의 외부erating 실은, 헤파린, 헤파린 유도 혈소판 감소증의 위험을 최소화하기 위해 회피된다. Bivalirudin은 일반적으로 적정 경구 와파린에 한 번 안정적으로 전환되지 않습니다. 치료의 목표 INR 2 ~ 3 광 aggregometry로 20~40% 정상 혈소판 기능입니다. 증가 용혈 (LDH&gt; 1000)의 증거를 가진 환자는 펜 톡시 필린의 추가 (400 밀리그램의 TID) (19, 20)의 혜택을 수 있습니다. 심하게 아픈 환자에서 신부전 명확 인성입니다. 그러나, 우리는 TAH 주입 다음 신부전으로 불균형 경향을 발견했습니다. 우리는이 심실 절단과 관련된 기본 나트륨 이뇨 펩티드 생산의 급격한 감소에 관련된 부분에 가설. 저용량 nesiritide 주입 (0.005의 mcg / kg / 분)와 수술 전후의 보충은 신장 장애 (21)의 발생을 줄일 것으로 보인다. 또한, nesiritide의 주입 TAH의 IMPL 후 증가 소변 출력을위한 중후 한 효력이있다antation 22. 환자가 회복되면 우리는 대부분의 환자에서 주입을 중단 할 수있게되었습니다. 그러나, 우리는 그들이 이식 될 때까지 주입에서 투약 할 수없는 몇 명 있었다. TAH 환자는 종종 중요한 만성 빈혈을 보여줍니다. 원인은 낮은 등급의 용혈 및 효과 erthryopoesis 있습니다. 빈혈에도 불구하고, TAH 환자도 5-6그램 / dL로의 헤모글로빈 농도가 좋은 운동 유발 관용과 최소한의 증상을 보여줍니다. 환자가 증상 또는 최종 장기 malperfusion (23)의 다른 측면이없는 한 HLA 감작 및 기타 합병증을 방지하기 위해 수혈을 피할 수있다. 수술 후 초기 넘어,주의가 적극적인 물리적 재활에 초점을 맞추고 있습니다. 심한 프레젠테이션 불구 환자의 대다수는 제 수술후 주간 물리 치료를 개시 할 수 있었고, 대부분 treadmi 시작할 수 있었다두 번째 주에 의해 LL 운동. 그러나, 우리는 TAH 환자가 운동하는 혈압 반응을 입증 비정상적인 무디게 것을 발견 하였다. 이 후 부하 (24)를 제한하는 혈관 확장제의 사용과 관련된 부분이다. 이 물리적 복구의 양을 제한 할 수 있지만이 도달하기 전에, 대부분의 환자는 이식에 대한 이동합니다. 최근까지, TAH 환자는 병원 바인딩 4백18파운드 콘솔에 닿는했다. 기증자의 장기를위한 대기 시간이 증가하는 것을 계속하는 때, 이것은 삶의 크게 감소 품질의 증가뿐만 아니라 금융 비용을 수반했다. 집에 휴대용 드라이버 허용 방전의 도입과도 작업에 반환은 TAH의 실용성에 큰 사전이다. 에 SynCardia 자유 드라이버 (임상 시험에서이 아니라 FDA 승인) 14 lb의 전기 구동 공기 피스톤 (25) 배낭 크기의 드라이버입니다. 드라이버와 초기 경험은 SENS 것을 보여 주었다을 직관적으로 조건을 후 부하 공격적인 항 고혈압 약을 처방이 필요한 26입니다 수 있습니다. 요약하면, 현재의 결과는 이식 소생술 이후 다리를위한 효과적인 장치로 TAH를 설립했다. 환자의이 일대는 말기 심장 마비 환자의 스펙트럼의 극단적 인 끝을 나타냅니다. 종종 다른 적합한 내구성 치료 옵션이 없습니다.

1969 년 총 인공 심장 (TAH)의 첫 번째 인간의 주입은 좌심실 동맥류 수리 후 심폐 유아 할 수 없습니다 47 세 남자의 덴튼 쿨리에 의해 수행되었다. 기증자의 마음까지 64 시간 동안 혈역학 적 지원을 제공하는 실험 장치를 볼 수 있습니다. 기술적 성공, 장치 지원은 용혈 및 신부전에 의해 복잡하게되었지만. 환자는 이식 한 후 패혈증 32 시간을 압도적으로 사망에 갈 것입니다. 1981 년에 쿨리에 의해 두 번째 시도는 유사한 불행한 결과 2를했다. 1982 년, 윌리엄 DeVries는 61 세의 치과 의사로 인 Jarvik-7 TAH의 널리 공개 영구 첫 번째 임플란트를 시행 하였다. 환자는 재발 성 호흡기 장애, 장치의 교체를 필요로하는 인공 승모판 스트럿의 파괴에 의해 표시 어려운 수술 과정은, 패혈증, 뇌졸중, 일시적인 신부전, 출혈 anticoagu 관련이 있었다lation. 그는 궁극적으로 대장염 3 위 막성 112 일 이후에 굴복했다. 이러한 초기 사용 결과에도 불구하고, 장치 설계, 환자 선택 및 환자 관리의 진보적 인 세련미 결과에 표시되어있는 개선을 이끌고있다. 인 Jarvik-7 이후 유일한 FDA는 현재 임상에서 TAH 승인 유지에 SynCardia TAH로 진화했다. 현재까지 1,000 개 이상의 임플란트는 전 세계적으로 4 수행되었다. 우리는 비디오 증례의 컨텍스트에서 우리 기관 수술 기법을 제시한다.

<table><tbody><tr><td>인공심장 전체 (이식 키트)</td><td><a href="http://www.syncardia.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Syncardia</a></td><td>500101</td><td></td></tr><tr><td>PRECLUDE 심낭막</td><td><a href="http://www.goremedical.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Gore Medical</a></td><td>1PCM101</td><td></td></tr><tr><td>Smooth Round 식염수 임플란트</td><td><a href="http://www.mentorwwllc.com" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Mentor</a></td><td>350-1645</td><td></td></tr><tr><td>CoSeal 외과용 밀봉제</td><td><a href="http://www.ecomm.baxter.com/" target="_blank"><img src="/img/new_window.png"> Baxter</a></td><td>93407</td><td></td></tr></tbody></table>

에 syncardia 총 인공 심장의 이식

Implantation of the Syncardia Total Artificial Heart

기술의 진보로, 말기 심부전 기계적 순환지지 장치의 사용이 빠르게 증가하고있다. 이러한 환자의 대부분은 일반적으로 잘 장치 (LVADs)를 지원 좌심실에 의해 제공됩니다. 그러나, 최종 단계의 양심 실 장애 또는 다른 중요한 해부학 적 병변을 가진 환자의 일부는 적절하게 격리 된 좌심실 기계적인 지원에 의해 처리되지 않습니다. 더 절제와 TAH 교체에 의해 처리 될 수있다 수반하는 심장 병리학의 예는 다음을 포함한다 : 포스트 경색, 심실 중격 결손, 대동맥 루트 동맥류 / 박리, 심장 동종 이식 실패, 대규모 심실 혈전, 다루기 힘든 악성 부정맥 (압력을 채우는의 독립), 비대 / 제한을 심근증, 복잡한 선천성 심장 질환. 환자들은 심인성 쇼크 및 멀티 시스템 장기 부전으로 제시한다. 총 인공 돌과 심실 및 소성을 교체 모두 절단원점이라 심장 (TAH)은 혈액의 흐름과 소생의 빠른 복원을 위해 극단적 인, 치료 임에도 불구하고, 효과적입니다. 수술 전후 관리는 최종 장기 인공 호흡 및 신체 재활에 초점을 맞추고 있습니다. 평소 감염의 우려, 출혈 및 모든 기계적 지원 환자에게 공통적 혈전 외에도 TAH 환자들은 신부전 및 빈혈에 관하여 고유 한 위험에 직면 해있다. ventriculectomy 다음 뇌 나트륨 이뇨 펩티드의 급격한 감소 보충은 신장 보호 효과가 나타납니다. 빈혈 다음 TAH 주입 심오하고 지속 할 수있다. 그럼에도 불구하고, 빈혈은 일반적으로 잘 용납하고 수혈은 HLA의 과민 반응을 방지하기 위해 제한됩니다. 입원 환자는 500 파운드의 압축 공기를 넣은 콘솔 드라이버에 닿는으로 최근까지, TAH 환자는 제한되었다. 배낭의 최근 도입은 일에 귀국하고도 배출 될 환자를 사용할 수있다 (현재 임상 시험에서) 휴대용 드라이버 크기. 심오한 존재에도 불​​구하고이러한 아픈 환자의 ATION은 이식에 다리 79~87% 성공이있다.

2006 년 4 월 2012년 7월을 통해, 66 명의 환자는 버지니아 커먼 웰스 대학 의료 센터에서 TAH 이식되었다. 환자는 중환자했다 : 18 %는 (ECMO, LVAD, 또는 BiVAD), 58 %가, 17 %는 기계적 환기 된 58 %는 강심제 약물에 있던 대동맥 내 풍선 펌프에 있었다 다른 기계적인 지원을했고, 17 %는에 있었다 혈액 투석. 환자는 7천8백63일의 총 지원했다. 지원의 평균 기간은 87.5 일 (602 일 범위 1)이었다. 10 명의 환자는 휴대용 배출 드라이버 (임상 시험의 한 부분으로,하지 FDA 승인)에 퇴원했다. 50 (76 %)의 환자가 성공적으로 이식을 가교하고,도 7 (11 %) 장치 기다리고 이식에 남아 있고, 디바이스 (도 10)에있는 동안 9 (14 %)이 사망했다. 죽음의 3 주입을 다음과 같은 1 차 주에서 발생하고 진보적 인 멀티 시스템 장기 부전 관련이 있었다. 다른 6 죽음은 32 169 일 포스트 임플란트 (3 초에서 발생epsis / MSOF, 1 종격동 출혈, 1 뇌출혈, 1 고혈압 위기). 가장 흔한 수술 부작용은 30 %에서 종격동 재 탐사를 필요로 출혈했다. <img alt="그림 1" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig1highres.jpg" width="500" /> 그림 1.에 SynCardia 총 인공 심장. <img alt="그림 2" fo:content-width="4in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig2highres.jpg" width="400" /> 그림 2. CT에 의한 AP 치수를 측정합니다. 흉골과 10 일 추체의 전방 경계 사이의 공간&gt; 10cm는 일반적으로 맞는 장치가 필요합니다. <img alt="그림 3" fo:content-width="4in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig3highres.jpg" width="400"<html> /&gt; 그림 3. 동맥 유출 이식 전처리. 대동맥과 폐동맥 이식은 Coseal 외과 실란트, 혈관 이식에 대한 보조적인 밀봉으로 사용되는 합성 하이드로 겔로 미리 봉인된다. 이전 이식은 환자 자신의 혈액 전에 헤파린에 함께 preclotted했다. <img alt="그림 4" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig4highres.jpg" width="500" /> 그림 4. 좌우 심실의 절제. RV 및 LV는 승모판 막 및 삼첨판 륜 이상 1cm 심실 팔목을 떠나 절제되어있다. 화살표는 RV의 앞쪽 벽을 따라 절개를 가리 킵니다. 절개는 왼쪽과 오른쪽 심실 유출 책자를 통해 대동맥과 폐동맥 밸브를 통해 확장됩니다. oad/50377/50377fig5highres.jpg &quot;폭 =&quot;500 &quot;/&gt; 그림 5. 관상 동을 Oversewing. 관상 동은 (화살표) 지혈의 RV 커프스 (삼첨판 전단지가 적출 된)을 통해 oversewn된다. <img alt="그림 6" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig6highres.jpg" width="500" /> 그림 6. 심방 부속기를 결찰은. 좌심방는 전신 색전에 대한 잠재적 인 소스를 최소화하기 위해 Seamguard 강화 엔도 GIA 스테이플러로 결찰한다. <img alt="그림 7" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig7.jpg" /> 그림 7. 빠른 연결과 고어 텍스는 심방 빠른 연결 및 혈관 이식이 각각의 구멍에 꿰매어진다. 이식 금지합니다. 심낭은 이식 이후의 재를 용이하게하기 위해 고어 텍스 멤브레인의 안감이 붙어 있습니다. <img alt="그림 8" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig8highres.jpg" /> 그림 8. 장치 이식. 직전에 가슴 폐쇄에 이식 된 장치. <img alt="그림 9" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig9highres.jpg" width="500" /> 그림 9. CT 영상과 CXR에 설명 된대로 심막 혀끝의 식염수 보형물. 식염수 보형물 (싱글 화살표)을 이식 심낭 혀끝의 공간을 유지하는 데 사용됩니다. CXR에서, (심낭 그렇지 않으면 계약이 것) 중앙 기포 (이중 화살표)로 구분된다 TAH의 가장자리. <img alt="그림 10" src="/files/ftp_upload/50377/50377fig10.jpg" /> 10. VCU 성과. 카플란 - 마이어 생존 곡선 쉬르을 보여주는 그림TAH 임플란트 다음 이식 및 전반적인 생존에 vival.

이 논문의 목적은 간단히 표시, 관리, 총 인공 심장에 대한 결과를 검토하는 것입니다. 장치 주입 비디오 수술 기법이 제시된다.

에 SynCardia 총 인공 심장의 이식

With advances in technology, the use of mechanical circulatory support devices for end stage heart failure has rapidly increased. The vast majority of ...

본 절차의 전반적인 목표는 양심부전 환자의 심박출량을 신속하게 회복시키고 말단 장기 기능을 소생 또는 유지하는 것입니다. 이후 이식 단계에서 전심실 인공심장(TAH)을 환자에게 수술적으로 이식합니다.후속 흉골 재진입 및 이식을 위해 심낭강을 유지하고 보호해야 합니다. 마지막 단계에서는 소생을 위해 심박출량을 최대화하고, 말단 장기 관류를 유지하며, 환자가 이식을 기다리는 동안 적극적인 재활을 시행합니다. 궁극적으로 TAH 삽입은 심각한 양심실 부전 또는 단독 좌심실 보조가 불가능할 수 있는 기타 복잡한 병증이 있는 환자에게 이식으로 가기 위한 가교 요법으로 사용됩니다.좌심실 보조 장치와 비교하여 전체 인공심장의 주요 장점은 TAH가 높은 유량의 양심실 지원을 가능하게 하며, 단독 좌심실 지원으로는 이상적으로 치료하기 어려운 광범위하고 복잡한 심장 병증을 치료할 수 있다는 점입니다. 환자는 비후성 심근병증을 앓고 있는 60세 남성입니다. 환자는 지난 10년 동안 진행성 심부전 증상을 보였으며, 만성 IV milrinone 투여에도 불구하고 최근로 들어 보상부전성 심부전으로 여러 차례 재입원하였습니다.환자의 과거 병력(PMH)에서는 심방 부정맥, 절제술 후 상태, 재발성 폐색전증, 폐고혈압, 좌심방 혈전, 그리고 잔여 결손이 없는 뇌졸중 병력이 확인되었습니다. 심폐 운동 검사 결과 최대 산소 섭취량이 낮은 것으로 나타났습니다. milrinone 투여 하에 실시한 수술 전 혈역학적 검사에서는 낮은 심박출량과 충만압 상승을 동반한 폐고혈압이 관찰되었습니다.심초음파 검사 결과, 중등도에서 중증의 수축 기능 저하를 동반한 동심성 LV 비대가 관찰되었으며, 좌심방이 및 LV 내에 혈전이 있을 가능성이 확인되었습니다. 제한성 심근병증과 작은 LV 강(cavity)으로 인해, 환자는 단독 좌심실 보조 장치 삽입술을 받기에 부적합한 대상자로 판단되었습니다. 수술 전 CT 결과, 척추에서 제10 흉추까지 측정한 흉곽 치수가 10 cm 이상으로 나타나 장치를 삽입할 충분한 공간이 확보되었음을 확인하였습니다.SynCardia 전체 인공심장은 임상에서 사용되는 유일한 FDA 승인 전체 인공심장입니다. 전체 체적 변위는 약 400 milliliters입니다. 이 장치는 각각 최대 70 milliliters의 박출량을 가진 두 개의 폴리우레탄 심실 챔버와 혈액의 유입 및 유출을 제어하는 두 개의 틸팅 디스크 밸브로 구성됩니다.각 챔버는 외부 드라이버에 연결된 별도의 구동 라인에 의해 공압으로 구동됩니다. 수술을 위해 장치를 준비하려면, 먼저 Dacron 대동맥 및 폐동맥 이식편을 CSE, 수술용 밀봉제로 밀봉한 다음, 이식편과 장치를 Rifampin에 담급니다. 일반적인 흉부 및 복부 심장 수술 준비와 정중 흉골 절개술을 수행한 후, 왼쪽 횡격막을 분리하고 후복직근 근막 아래를 박리하여 왼쪽 상복부 복막 포켓을 만듭니다.다음으로, 왼쪽 갈비뼈 하단 가장자리 아래의 복직근 근막을 통해 5cm 간격으로 2cm 크기의 절개를 두 군데 실시합니다. 그 후 피부와 근막을 절개하고 클램프를 복직근을 통해 종격동으로 통과시켜 공압 구동 라인을 위한 근육 내 터널을 만듭니다. 두 개의 1인치 Penrose 드레인을 사용하여 터널을 유지합니다. 심폐 우회술을 위해 헤파린을 투여합니다.대동맥에 캐뉼라를 삽입하고, 이후의 심장 이식을 위해 조직층을 보존할 수 있도록 심낭 내 불필요한 박리와 가동화를 최소화하십시오. 그 다음 우심방을 통해 상대정맥과 하대정맥에 캐뉼라를 삽입하십시오. 공기 색전증을 최소화하기 위해 수술 부위에 이산화탄소를 충분히 채우십시오.대동맥을 교차 클램프로 고정하고, 판막 교차점 바로 윗부분에서 대동맥근과 주폐동맥을 절단합니다. 심방-심실 구에서 원위부로 1~2cm 떨어진 지점에서 평행하게, 예각 가장지를 따라 우심실 절제를 시작합니다. 절개선을 전방의 우심실 유출로까지 계속해서 확장합니다.제세동기 및 페이싱 전선의 심장 내 부분을 분리하여 상대정맥으로 수축되도록 합니다. 심실중격을 절개하여 좌심실을 개방합니다. 마찬가지로, 좌심실 절개 부위를 방실구와 평행하게 외측으로 확장하여 좌심실 유출로까지 절개합니다.그 다음, 나머지 심실중격(interventricular septum)을 분리하여 제거합니다. 삼첨판(tricuspid valve)을 통해 우심방을 검사하여, 특히 난원공 개존(patent foramen ovale) 여부를 확인합니다. 필요한 경우, 심방 내 션트(intraatrial shunting)를 방지하기 위해 3-0 프로린(proline)으로 개존된 난원공을 폐쇄합니다.마찬가지로, 세 개의 T-prolene 봉합사로 관상정맥동의 개구부를 봉합하고, 환상부(annulus)로부터 수 밀리미터의 커프(cuff)를 남긴 채 삼첨판 판막엽을 절제합니다. 이와 유사하게 승모판 판막엽을 절제하며, 이때 역시 환상부로부터 수 밀리미터의 간격을 남깁니다. 이 환자는 거대 심방 혈전이 있는 것으로 알려져 있었으므로, seam guard로 보강된 endo GIA stapler를 사용하여 좌심방이를 절제하였습니다. 좌우 심실 커프를 다듬어 1cm의 조직 테두리를 남긴 후, 지혈 및 TAH 심방 퀵 커넥트(atrial quick connect)에 맞게 개구부 크기를 줄이기 위해 두 개의 aut-prolene 봉합사로 커프를 봉합합니다. 좌우 TAH 심방 퀵 커넥트는 0.5에서 1cm 길이로 다듬습니다.심방 퀵 커넥터를 뒤집어 각각 좌심실 및 우심실 커프에 봉합합니다. 추가적인 2개의 OTT proline으로 문합부를 보강합니다. 심실중격의 모서리 부분은 누출이 빈번하게 발생하는 영역이므로 이 부분 또한 보강해야 함에 유의하십시오.대동맥 이식편의 퀵 커넥트를 약 2cm 길이로 자릅니다. 폐동맥 이식편을 자릅니다. 이때 대동맥 이식편이 아래로 통과할 수 있는 공간을 확보하기 위해 퀵 커넥트 부분을 대동맥 이식편보다 수 cm 더 길게 남겨둡니다.폐동맥 이식편을 폐동맥에 봉합한 다음, 대동맥 이식편을 대동맥에 봉합합니다. 이제 재진입을 용이하게 하고 추후 이식을 위한 적출 시 혈액 손실을 줄이기 위해 심낭을 정렬합니다. 펌프를 연결한 후에는 이 공간으로의 접근이 제한되므로, 연결 전에 Gore-Tex 시트를 좌측 외측 심낭에 고정합니다.이식 시 재진입 과정에서 우폐동맥을 보호하기 위해 횡동맥관(transverse sinus)에 Gore-Tex 스트립을 배치합니다. 복벽을 통해 공압 구동선(pneumatic drivelines)을 안내하고 통로를 확장하기 위해 Penrose 배액관을 통해 13 millimeter Hagar 확장기를 통과시킵니다. TAH 좌우 심실의 D airing 니플을 결찰하고, 잔류 색전 파편이 없는지 확인하기 위해 좌우 심방을 흡입 및 세척합니다.두 개의 헤비 니들 드라이브를 사용하여 유연한 퀵 커넥트를 잡고, 이를 인공 심실의 단단한 플라스틱 커넥터 위로 늘여 심실을 각각의 오리피스에 단단히 연결합니다. 그 다음 대동맥 근부 벤트(aortic root vent)를 배치합니다. 외부 콘솔 드라이브라인의 기존 금속 커넥터를 플라스틱 커넥터로 교체합니다.그것은 휴대용 배출 드라이버와도 연결됩니다. 큰 수형 커넥터를 왼쪽 또는 빨간색 Big Blue 드라이브라인 튜빙에 연결하고, 큰 암형 커넥터를 오른쪽 또는 파란색 Big Blue 드라이브라인 튜빙에 연결하십시오.플라스틱 케이블 타이로 연결 부위를 보강합니다. 낮은 속도로 시작하십시오. 딩(ding)을 위해 저압 펌핑을 수행합니다.우측을 통한 흐름은 초기에는 수동적이며, 폐 환기를 재개한 후 크로스 클램프를 제거하십시오. TEE가 제공하는 시각화에는 한계가 있지만, 대정맥 및 폐정맥에서 심방으로의 혈류 회귀가 원활하고 방해받지 않는지 평가하는 데 여전히 유용한 수단입니다. 정상 생리와 마찬가지로, TAH 출력은 전부하, 후부하, 수축력 또는 공압 배출의 변화에 민감합니다.좌측 및 우측 인공 심실 내의 공압 기류와 압력이 여기 콘솔에 그래프로 표시됩니다. 전형적인 초기 TAH 매개변수가 나타나 있습니다. 좌측 구동 압력은 일반적으로 180에서 200 millimeters of mercury 사이입니다.공압 구동 압력은 콘솔에서 측정되며, 실제로 생성된 혈압을 반영하지 않는다는 점에 유의하십시오. 인공 심실의 배출이 완전히 끝나면, 인공 심실에 가해지는 추가 가압은 환자에게 전달되지 않습니다.우심실 구동압은 일반적으로 30에서 60 mmHg 사이입니다. 양심실 부전 환자는 흔히 폐혈관 저항이 상승되어 있습니다. 우심실 구동압을 높이면 이러한 저항을 극복할 수 있습니다.구동압이 높을수록 심각한 폐부종의 위험이 증가합니다. 심박수는 분당 100에서 120회 사이여야 합니다. 수축기 비율은 50%로 설정하고, 흉부가 밀폐될 때까지 진공도는 0으로 유지해야 합니다.밀봉 후 공기를 제거하고 배출하기 위해, 심실 충만도와 그에 따른 심박출량을 개선할 수 있도록 진공도를 약 10에서 15 mmHg까지 높입니다. 이후 캐뉼라를 제거하고 프로타민을 투여하여 헤파린 항응고 작용을 역전시킵니다. 지혈이 완료되고 흉부를 닫을 준비가 되면, pericardium의 나머지 부분을 Gore-Tex 막으로 감쌉니다. 이는 TAH가 vena cava 또는 폐정맥을 압박하여 유입을 방해하는 것을 방지하기 위함입니다. 이는 특히 IVC와 좌측 폐정맥의 경우에 해당하며, 필요 시 적절히 조치합니다.인공 우심실 주변에 굵은 봉합사를 배치하고 이를 왼쪽 갈비뼈 가장자리에 고정합니다. 문합 연결 부위를 coe로 보강합니다. 중앙에 배치된 TAH는 정상적인 심낭 공간을 유지하지 않습니다.정점 부위에 200에서 250 milliliters의 식염수로 채워진 매끄러운 식염수 유방 보형물을 배치하십시오. 이는 추후 이식을 위해 심낭강 공간을 유지하기 위함입니다. 이식을 위한 재진입 시 펌프를 보호할 수 있도록 흉골 아래에 scholastic 스트립을 배치하십시오.중단강선을 사용하여 흉부를 봉합한 후, 근막, 피하 조직 및 피부를 통상적인 다층 봉합법으로 폐쇄합니다. 2006년 4월부터 2012년 7월까지, 버지니아 커먼웰스 대학교 의료원(Virginia Commonwealth University Medical Center)에서 66명의 환자에게 TAH가 이식되었습니다. 환자들은 위중한 상태였습니다.18%는 다른 기계적 보조 장치를 사용 중이었다. 58%는 대동맥 내 풍선 펌프를 사용 중이었다. 58%는 강심제 약물을 투여 중이었다.17%가 기계 환기를 받았으며, 17%는 혈액 투석 중이었습니다. 환자들은 총 7,863일 동안 지원을 받았으며, 지원 기간의 중앙값은 87.5일(범위 1~602일)이었습니다. 10명의 환자는 휴대용 퇴원 드라이버를 사용하여 자택으로 퇴원했습니다.임상 시험의 일환으로 50명의 환자가 이식 전 가교 치료를 성공적으로 받았습니다. 7명은 이식을 기다리며 장치를 계속 사용 중이었으며, 9명은 장치 사용 중 사망했습니다. 사망자 중 3명은 장치 이식 후 첫 주에 발생했으며, 이는 진행성 다기관 부전과 관련이 있었습니다.나머지 6명의 사망은 임플란트 삽입 후 32일에서 169일 사이에 발생했으며, 패혈증으로 3명, 종격동 출혈로 1명, 뇌내 출혈로 1명, 고혈압성 위기로 1명이 사망했습니다. 가장 빈번한 수술 전후 부작용은 출혈이었으며, 1980년대에 JARVIK seven이 처음 도입된 이후 환자의 30%에서 종격동 재탐색술이 필요했습니다. 전반적으로 TH의 이식 기술은 크게 변하지 않았습니다.하지만 최근 세대의 심장 TAH 환자 선정, 심낭 공간 관리 및 환자의 주술기 관리가 개선됨에 따라 환자의 예후가 현저히 향상되었습니다.

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