A Técnica Endoscópica Biportal Unilateral Assistida por Terceiro Canal para Estenose da Coluna Lombar Combinada com Hérnia de Disco Contralateral

No campo da cirurgia da coluna, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas da coluna vertebral (MISS) evoluíram significativamente nos últimos anos, fazendo a transição da cirurgia aberta para a cirurgia microscópica, microendoscópica e endoscópica. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral é uma forma avançada de técnica de MISS que tem sido amplamente utilizada para tratar doenças da coluna vertebral e alcançar resultados clínicos^{satisfatórios1}. Comparada à cirurgia aberta tradicional, apresenta as vantagens de menor dano tecidual, menor sangramento, recuperação mais rápida e menos complicações^{pós-operatórias 2}.

A cirurgia endoscópica da coluna vertebral pode ser realizada com um ou dois portais. A cirurgia endoscópica unilateral da coluna vertebral biportal (UBE) é um tipo inovador de técnica MISS que foi relatada pela primeira vez para a realização de discectomia lombar na Argentina. Desde então, foi aperfeiçoado para realizar também cirurgia de descompressão ou fusão na Coreia do Sul³. O procedimento cirúrgico da UBE é semelhante à cirurgia aberta convencional. No entanto, a técnica UBE é menos invasiva e proporciona um campo de visão mais claro em comparação com a cirurgia aberta^{tradicional4,5}.

A técnica convencional de UBE não só permite a descompressão unilateral, mas também alcança a descompressão bilateral para estenose espinhal ^6,7. Em 2019, Heo et ^al.8 relataram que a técnica UBE poderia expandir significativamente as áreas durais estenóticas por meio de laminotomia unilateral para descompressão bilateral (DLMB). Essa técnica também preservou mais a articulação faceta ipsilateral ao subcortar a articulação facetária medial, em comparação com a descompressão microscópica convencional. Em 2021, Kim et ^al.9 descreveram um novo procedimento de descompressão para UBE em casos de estenose espinhal assimétrica usando uma abordagem contralateral. A técnica de UBE por abordagem contralateral foi capaz de obter descompressão adequada do recesso contralateral e estenose espinhal. Tinha vantagens como melhor liberdade de manipulação, uma abordagem de alvo mais acessível e mais preservação de facetas.

A vantagem da técnica de UBE é a descompressão espinhal dorsal e lateral através do procedimento endoscópico de BLCU. No entanto, é desafiador realizar descompressão neural ventral ou discectomia quando há estenose de recesso bilateral ou hérnia de disco. Embora a UBE bilateral possa ser realizada, ela prolongará significativamente o tempo de operação, aumentará o sangramento intraoperatório e elevará o risco de lesão dural. Aqui, um terceiro canal foi desenvolvido na técnica UBE para realizar a discectomia dentro do mesmo campo de visão endoscópico. Isso permite que os instrumentos sejam inseridos verticalmente em discos opostos, facilitando o processo de discectomia. Essa técnica pode não apenas obter uma descompressão adequada do canal vertebral bilateral, mas também remover efetivamente os fragmentos de hérnia de disco contralaterais.

O Comitê de Revisão Institucional do Terceiro Hospital Afiliado da Sun Yat-sen University aprovou os protocolos (ID:[2022]02-356-01). Todos os pacientes incluídos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Indicações cirúrgicas

1. Incluem pacientes com estenose da coluna lombar que têm estenose do recesso contralateral ou hérnia de disco ou que têm compressão neural contralateral.

2. Método cirúrgico

1. Realizar descompressão endoscópica bilateral do canal vertebral pela técnica UBE-ULBD e discectomia endoscópica via T-UBE.

3. Procedimento pré-operatório

1. Posição anestésica e cirúrgica:
   1. Sob anestesia geral, posicione o paciente em decúbito ventral sobre uma estrutura espinhal, evitando qualquer desconforto. Flexione levemente a coluna lombar para abrir o espaço interlaminar.
      NOTA: A anestesia geral com intubação endotraqueal ou anestesia combinada raqui-peridural é usada para procedimentos cirúrgicos para minimizar a dor intraoperatória.
2. Posição desejada dos portais (L4-5, por exemplo):
   1. Obter uma radiografia anteroposterior (AP) padrão e deixar o espaço intervertebral alvo vertical em relação ao solo na incidência lateral da radiografia ajustando a mesa cirúrgica.
   2. Marcar os pedículos bilaterais de L5 e o pedículo ipsilateral de L4. Traçar uma linha ao longo da linha média do disco intervertebral L4/5 e da linha média posterior da coluna vertebral.
   3. No lado ipsilateral, marcar duas incisões 1,5 cm acima e abaixo da linha média do disco intervertebral para manipulação e portal endoscópico, respectivamente. Localizar a incisão do terceiro canal na linha média contralateral do espaço do disco intervertebral L4/5.

4. Procedimento cirúrgico (L4-5, por exemplo)

1. Esterilizar o sítio cirúrgico com tintura de iodo e álcool a 75% e preparar o local com campos impermeáveis.
2. Estabelecer canal endoscópico UBE e canal de trabalho ipsilateral.
   1. Inserir duas agulhas de seringa da borda medial da linha da sombra pedicular ipsilateral, uma a 15 mm cranial e outra a 15 mm caudal, até a linha média do disco intervertebral L4/5. As agulhas inseridas formarão um triângulo e se encontrarão na interlaminar L4/5.
   2. Em seguida, realizar duas incisões cutâneas longitudinais de 8-10 mm para portais endoscópicos e manipulados com base na localização das agulhas supracitadas.
   3. Após a dissecção do tecido mole extralaminal com uma cureta, inserir dilatadores seriados para expandir o campo cirúrgico. Em seguida, estabelecer o canal endoscópico e o canal de trabalho, convergindo ao longo da borda sublaminar.
3. Estabelecer espaço cirúrgico endoscópico (Figura 1A-C)
   1. Inserir um endoscópio de 30 graus através do canal de visualização, conectado a uma irrigação salina por gravidade contínua posicionada 50-60 cm de altura acima do paciente.
   2. Em seguida, inserir os instrumentos cirúrgicos e uma lâmina de ablação por radiofrequência através do canal de trabalho para remover o tecido mole na superfície laminar até a exposição da borda inferior da lâmina de L4, do ligamento amarelo e da borda medial da articulação faceta L4/5 ipsilateral. Estabelecer o espaço cirúrgico endoscópico.
4. Laminotomia e descompressão neural ipsilaterais (Figura 2A-D, Figura 3A-D)
   1. Remover a parte inferior ipsilateral da lâmina de L4, a parte superior da lâmina de L5 e a faceta inferior medial com uma broca de alta velocidade de 3,5 mm (8000 rotações/s) e punções de Kerrison até que o ligamento amarelo esteja totalmente mobilizado.
   2. Em seguida, separe o ligamento amarelo do saco dural e retire-o gradualmente da extremidade cranial para a caudal com socos ou pinças de Kerrison.
   3. Depois disso, remova cuidadosamente a articulação da faceta medial de L4/5 e o osso articular da faceta hiperplásica com uma broca de proteção de tecidos moles ou perfurações até que a raiz nervosa transversal seja completamente descomprimida.
   4. Garantir que mais de 50% da faceta medial esteja preservada, evitando a possibilidade de instabilidade da coluna.
5. Descompressão neural dorsal contralateral (Figura 4A-E)
   1. Remover a base do processo espinhoso L4 com uma broca (8000 rotações/s) e ajustar obliquamente o canal de trabalho em direção ao canal espinhal contralateral.
   2. Subcortar a parte medial da faceta inferior de L4 contralateral, expor completamente o ligamento contralateral, separado do saco dural, e retirá-lo com punchs de Kerrison (4 mm) até adequada descompressão neural dorsal.
6. Discectomia assistida pelo terceiro canal contralateral (Figura 5A-C, Figura 6A-E)
   1. Fazer uma incisão longitudinal de 8 mm na pele adjacente (5 mm) ao processo espinhoso na linha média do disco contralateral. Inserir um fio K, seguido de dilatadores seriados sob visão endoscópica, para estabelecer o canal de trabalho contralateral.
   2. Após o saco tecal e a raiz nervosa transversa contralateral (L5) estarem retraídos e bem protegidos, expor o fragmento de hérnia de disco contralateral. Em seguida, insira a pinça ou outros instrumentos verticalmente no espaço discal contralateral e remova os tecidos da hérnia de disco pelo terceiro canal.
   3. Por fim, use um gancho de nervo rombo para explorar o saco dural e as raízes nervosas bilaterais para garantir descompressão espinhal suficiente.
7. Coloque um tubo de drenagem fora da lâmina e suture cada incisão para completar a operação.
   NOTA: Os instrumentos cirúrgicos utilizados na técnica T-UBE são essencialmente os mesmos utilizados na técnica convencional de UBE e na cirurgia tradicional de coluna aberta. Não há necessidade de adquirir instrumentos especializados. Os instrumentos T-UBE incluem um artroscópio de 30 graus e 4 mm de diâmetro, uma bainha endoscópica, instrumentos de laminectomia padrão, como punções Kerrison, pinças e ganchos nervosos, bem como uma sonda de radiofrequência flexível bipolar e um eletrodo de radiofrequência de 3,5 mm.

A técnica de UBE-T será demonstrada em um caso típico. Homem de 65 anos queixava-se de lombalgia com dormência bilateral em membros inferiores há 10 meses. A dormência é mais pronunciada no lado direito e é acompanhada por claudicação intermitente, que ocorre após caminhar 50 m. Os sintomas do lado esquerdo foram aliviados pelo tratamento analgésico e neurotrófico, mas os sintomas do lado direito persistiram. Ao exame físico, apresentava sensibilidade leve do processo espinhoso e dor à percussão ao nível de L4-5 lombar. Havia discreta limitação na flexão e extensão lombar. A paciente também apresentava discreta hipoestesia no dorso do pé direito e força extensora grau 5 em ambos os háluxs. O teste de elevação da perna direita (SLR) foi negativo, enquanto o SLR esquerdo foi positivo a 60°. Os escores da escala analógica visual (EAV) pré-operatória10 para lombalgia e dor nas pernas foram ambos 5, e o índice de incapacidade de Oswestry (ODI)11 foi de 42% (Figura 7). A radiografia pré-operatória mostrava degeneração lombar, mas sem instabilidade (Figura 8A-D). A ressonância magnética (RM) revelou estenose espinhal L4-5, formação de cisto na faceta direita, hérnia discal esquerda e compressão nervosa bilateral grave (Figura 9A-C). A tomografia computadorizada (TC) mostrou estenose espinhal do canal central e recesso bilateral de L4-5, além de compressão nervosa bilateral grave (Figura 9D-F). O diagnóstico foi de estenose da coluna lombar (bilateral em L4/5) e hérnia discal lombar esquerda (em L4/5). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico para descompressão do canal vertebral (DLS) L4/5 com discectomia contralateral pelo terceiro canal.

O paciente iniciou deambulação no segundo dia de pós-operatório e os sintomas nos membros inferiores quase desapareceram. Ao exame físico, apresentava grau V de força muscular nos membros inferiores, a mesma sensação de pré-operatório. O teste de SLR bilateral foi negativo. O escore da EVA para lombalgia foi 1, para dor nas pernas foi 0 e o IDO foi de 6% no 3º dia de pós-operatório. No seguimento de 3 meses, o escore da EVA para dor lombar foi 0, o escore EVA para dor nas pernas foi 0 e o ODI foi de 4%. O seguimento aos 6 meses mostrou que a EVA para lombalgia e dor nas pernas foi 0, e o IDO foi de 4%. O escore de Macnab modificado no pós-operatório foi excelente. A TC pós-operatória mostrou adequada descompressão bilateral ao nível de L4-5, com preservação das facetas articulares superior a 50%, evitando, assim, a possibilidade de instabilidade lombar. A RM pós-operatória mostrou adequada descompressão bilateral no nível de L4-5 por abordagem unilateral. O procedimento removeu com sucesso a hérnia de disco contralateral, não havendo compressão do nervo dural (Figura 10). A área do saco dural aumentou de 63,55mm2 (pré-operatório, Figura 9C) para 100,80mm2 (pós-operatório, Figura 10B). Além disso, o sinal de sedimentação da raiz nervosa mudou de positivo antes da cirurgia para negativo após a cirurgia.

Figura 1: Estabelecer espaço cirúrgico endoscópico (A) Fotografia capturando o envolvimento do operador durante o procedimento. (B) Utilização de lâmina de ablação por radiofrequência para remoção delicada de tecidos moles da superfície laminar. (C) Exposição visual da borda inferior da lâmina de L4 e do aspecto medial da articulação da faceta direita de L4/5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Realização de laminotomia ipsilateral. (A) Representação esquemática da configuração microscópica do espaço operatório do procedimento. (B) Envolvimento do operador documentado através de fotografia bruta. (C) Moagem sistemática da borda interna inferior da lâmina L4 até a ponta da inserção do ligamento amarelo utilizando uma broca microalimentada, operando a uma taxa de rotação de 8000 rotações por segundo. (D) Empregar uma broca micromotorizada para remover meticulosamente a margem lateral da faceta inferior de L4. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Obtenção de descompressão neural. (A) Utilização de elevador de nervo para separação meticulosa do ligamento amarelo na borda inferior da lâmina de L4 e em seu ponto de inserção. (B) Remoção cuidadosa do ligamento amarelo de suas dimensões cranial para caudal e lateral utilizando um rongeur laminar de 4 mm. (C) Remoção do ligamento amarelo dentro do recesso lateral direito ao nível de L4/5, acompanhada da ressecção de osso articular coeso hiperplásico e cisto da faceta articular. (D) Culminação da descompressão da raiz nervosa para garantir uma resolução abrangente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Descompressão neural dorsal contralateral. (A) Abrasão controlada de uma porção da base do processo espinhoso L4, empregando uma broca microalimentada. (B) Exposição precisa da faceta inferior de L4 contralateral, culminando na visualização completa da borda esquerda do ligamento amarelo. (C) Remoção meticulosa do ligamento amarelo esquerdo juntamente com uma secção da parede medial da faceta esquerda ao nível de L4/5, realizada através do uso de um rongeur laminar de 4 mm. (D) Obtenção de descompressão dorsal para raiz nervosa contralateral. (E) Representação esquemática da base do processo de abrasão espinhosa L4. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Estabelecimento do terceiro canal. (A-C) Uma sequência de subfiguras que descreve a progressão processual do estabelecimento do terceiro canal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Discectomia contralateral assistida pelo terceiro canal. (A) Documentação fotográfica macroscópica do envolvimento ativo do operador durante o procedimento. (B) Retração metódica do saco tecal e da raiz nervosa L5 esquerda utilizando afastador de nervo, levando à ótima exposição da hérnia de disco contralateral. (C) Corte preciso do disco com faca cortante. (D) Remoção do núcleo pulposo obtida através da utilização de uma pinça de núcleo pulposo. (E) Realização bem-sucedida de uma liberação adequada da raiz nervosa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Escores da escala analógica visual (EVA) e do índice de incapacidade de Oswestry (ODI). (A) Visualização das variações nos escores da Escala Visual Analógica (EVA) referentes à dor lombar, tanto antes da cirurgia quanto ao longo do seguimento pós-operatório. (B) Representação das alterações nos escores da EVA relacionadas à dor nas pernas, pré-operatório e durante o seguimento pós-operatório. (C) Representação abrangente das mudanças nos escores do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), antes da cirurgia e dentro do período de acompanhamento pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Radiografias pré-operatórias. (A) Radiografia lombar reoperatória anteroposterior do paciente. (B) Radiografia lombar lateral pré-operatória do paciente. (C) Radiografia de hiperflexão lombar pré-operatória do paciente. (D) Radiografia de hiperextensão lombar pré-operatória do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: RM e TC pré-operatórias. (A) Imagem pré-operatória de RM sagital esquerda da região lombar do paciente. (B) Imagem de RM sagital direita pré-operatória da região lombar para o paciente. (C) Imagem de RM horizontal pré-operatória do nível de L4/5 para o paciente. (D,E) Imagens pré-operatórias de TC coronal lombar para o paciente. (F) TC horizontal pré-operatória do nível de L4/5 do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: RM e TC pós-operatórias. (A) Imagem de RM sagital pós-operatória da região lombar para o paciente. (B) Imagem de RM horizontal pós-operatória do nível L4/5 para o paciente. (C) TC sagital pós-operatória da região lombar para o paciente. (D) TC horizontal pós-operatória do nível de L4/5 do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: Comparação entre UBE convencional e UBE-T. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Os autores declaram não ter interesses financeiros concorrentes.