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A Técnica Endoscópica Biportal Unilateral Assistida por Terceiro Canal para Estenose da Coluna Lombar Combinada com Hérnia de Disco Contralateral

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DOI:

10.3791/65262

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17 de novembro de 2023

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1Department of Spine Surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Center for Quality Control of Minimally Invasive Spine Surgery, 3Guangdong Provincial Center for Engineering and Technology Research of Minimally Invasive Spine Surgery

Neste artigo

Resumo

Apresentamos a técnica da UBE assistida por terceiro canal, que permite a remoção vertical de fragmentos de hérnia discal. Essa técnica pode efetivamente abordar as limitações das técnicas tradicionais de UBE. Este artigo elaborará sistematicamente esse procedimento.

Resumo

A cirurgia endoscópica unilateral da coluna vertebral biportal (UBE) é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva (MIS) emergente que ganhou popularidade para o tratamento da estenose da coluna lombar, particularmente no Leste Asiático. A técnica tradicional de UBE, com dois portais de um lado, pode obter sucesso na laminotomia unilateral para descompressão bilateral (DLMB) e, portanto, demonstra resultados clínicos favoráveis. No entanto, no caso de estenose da coluna lombar combinada com hérnia de disco contralateral, é muito difícil remover a hérnia de disco contralateral, especialmente o fragmento de disco solto dentro do disco profundo. Aqui, um terceiro canal da técnica tradicional da UBE foi desenvolvido para fazer a discectomia dentro da visão endoscópica ipsilateral, com o qual os instrumentos podem ir verticalmente para o disco contralateral, permitindo discectomia fácil. Essa técnica pode não apenas obter uma descompressão adequada do canal vertebral bilateral, mas também remover efetivamente os fragmentos de hérnia de disco contralaterais. Essa técnica evita a realização de outro procedimento de UBE no lado oposto, o que pode potencialmente encurtar a duração da operação, minimizar a perda de sangue e o dano tecidual e garantir descompressão neural suficiente. Este trabalho apresentará as indicações e procedimentos cirúrgicos, bem como um relato de caso clássico e dados de seguimento, para facilitar a aplicação da técnica de EBU assistida por terceiro canal (EBU-T) para cirurgiões de coluna.

Introdução

No campo da cirurgia da coluna, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas da coluna vertebral (MISS) evoluíram significativamente nos últimos anos, fazendo a transição da cirurgia aberta para a cirurgia microscópica, microendoscópica e endoscópica. A cirurgia endoscópica da coluna vertebral é uma forma avançada de técnica de MISS que tem sido amplamente utilizada para tratar doenças da coluna vertebral e alcançar resultados clínicossatisfatórios1. Comparada à cirurgia aberta tradicional, apresenta as vantagens de menor dano tecidual, menor sangramento, recuperação mais rápida e menos complicaçõespós-operatórias 2.

A cirurgia endoscópica da coluna vertebral pode ser realizada com um ou dois portais. A cirurgia endoscópica unilateral da coluna vertebral biportal (UBE) é um tipo inovador de técnica MISS que foi relatada pela primeira vez para a realização de discectomia lombar na Argentina. Desde então, foi aperfeiçoado para realizar também cirurgia de descompressão ou fusão na Coreia do Sul3. O procedimento cirúrgico da UBE é semelhante à cirurgia aberta convencional. No entanto, a técnica UBE é menos invasiva e proporciona um campo de visão mais claro em comparação com a cirurgia abertatradicional4,5.

A técnica convencional de UBE não só permite a descompressão unilateral, mas também alcança a descompressão bilateral para estenose espinhal 6,7. Em 2019, Heo et al.8 relataram que a técnica UBE poderia expandir significativamente as áreas durais estenóticas por meio de laminotomia unilateral para descompressão bilateral (DLMB). Essa técnica também preservou mais a articulação faceta ipsilateral ao subcortar a articulação facetária medial, em comparação com a descompressão microscópica convencional. Em 2021, Kim et al.9 descreveram um novo procedimento de descompressão para UBE em casos de estenose espinhal assimétrica usando uma abordagem contralateral. A técnica de UBE por abordagem contralateral foi capaz de obter descompressão adequada do recesso contralateral e estenose espinhal. Tinha vantagens como melhor liberdade de manipulação, uma abordagem de alvo mais acessível e mais preservação de facetas.

A vantagem da técnica de UBE é a descompressão espinhal dorsal e lateral através do procedimento endoscópico de BLCU. No entanto, é desafiador realizar descompressão neural ventral ou discectomia quando há estenose de recesso bilateral ou hérnia de disco. Embora a UBE bilateral possa ser realizada, ela prolongará significativamente o tempo de operação, aumentará o sangramento intraoperatório e elevará o risco de lesão dural. Aqui, um terceiro canal foi desenvolvido na técnica UBE para realizar a discectomia dentro do mesmo campo de visão endoscópico. Isso permite que os instrumentos sejam inseridos verticalmente em discos opostos, facilitando o processo de discectomia. Essa técnica pode não apenas obter uma descompressão adequada do canal vertebral bilateral, mas também remover efetivamente os fragmentos de hérnia de disco contralaterais.

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Protocolo

O Comitê de Revisão Institucional do Terceiro Hospital Afiliado da Sun Yat-sen University aprovou os protocolos (ID:[2022]02-356-01). Todos os pacientes incluídos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Indicações cirúrgicas

  1. Incluem pacientes com estenose da coluna lombar que têm estenose do recesso contralateral ou hérnia de disco ou que têm compressão neural contralateral.

2. Método cirúrgico

  1. Realizar descompressão endoscópica bilateral do canal vertebral pela técnica UBE-ULBD e discectomia endoscópica via T-UBE.

3. Procedimento pré-operatório

  1. Posição anestésica e cirúrgica:
    1. Sob anestesia geral, posicione o paciente em decúbito ventral sobre uma estrutura espinhal, evitando qualquer desconforto. Flexione levemente a coluna lombar para abrir o espaço interlaminar.
      NOTA: A anestesia geral com intubação endotraqueal ou anestesia combinada raqui-peridural é usada para procedimentos cirúrgicos para minimizar a dor intraoperatória.
  2. Posição desejada dos portais (L4-5, por exemplo):
    1. Obter uma radiografia anteroposterior (AP) padrão e deixar o espaço intervertebral alvo vertical em relação ao solo na incidência lateral da radiografia ajustando a mesa cirúrgica.
    2. Marcar os pedículos bilaterais de L5 e o pedículo ipsilateral de L4. Traçar uma linha ao longo da linha média do disco intervertebral L4/5 e da linha média posterior da coluna vertebral.
    3. No lado ipsilateral, marcar duas incisões 1,5 cm acima e abaixo da linha média do disco intervertebral para manipulação e portal endoscópico, respectivamente. Localizar a incisão do terceiro canal na linha média contralateral do espaço do disco intervertebral L4/5.

4. Procedimento cirúrgico (L4-5, por exemplo)

  1. Esterilizar o sítio cirúrgico com tintura de iodo e álcool a 75% e preparar o local com campos impermeáveis.
  2. Estabelecer canal endoscópico UBE e canal de trabalho ipsilateral.
    1. Inserir duas agulhas de seringa da borda medial da linha da sombra pedicular ipsilateral, uma a 15 mm cranial e outra a 15 mm caudal, até a linha média do disco intervertebral L4/5. As agulhas inseridas formarão um triângulo e se encontrarão na interlaminar L4/5.
    2. Em seguida, realizar duas incisões cutâneas longitudinais de 8-10 mm para portais endoscópicos e manipulados com base na localização das agulhas supracitadas.
    3. Após a dissecção do tecido mole extralaminal com uma cureta, inserir dilatadores seriados para expandir o campo cirúrgico. Em seguida, estabelecer o canal endoscópico e o canal de trabalho, convergindo ao longo da borda sublaminar.
  3. Estabelecer espaço cirúrgico endoscópico (Figura 1A-C)
    1. Inserir um endoscópio de 30 graus através do canal de visualização, conectado a uma irrigação salina por gravidade contínua posicionada 50-60 cm de altura acima do paciente.
    2. Em seguida, inserir os instrumentos cirúrgicos e uma lâmina de ablação por radiofrequência através do canal de trabalho para remover o tecido mole na superfície laminar até a exposição da borda inferior da lâmina de L4, do ligamento amarelo e da borda medial da articulação faceta L4/5 ipsilateral. Estabelecer o espaço cirúrgico endoscópico.
  4. Laminotomia e descompressão neural ipsilaterais (Figura 2A-D, Figura 3A-D)
    1. Remover a parte inferior ipsilateral da lâmina de L4, a parte superior da lâmina de L5 e a faceta inferior medial com uma broca de alta velocidade de 3,5 mm (8000 rotações/s) e punções de Kerrison até que o ligamento amarelo esteja totalmente mobilizado.
    2. Em seguida, separe o ligamento amarelo do saco dural e retire-o gradualmente da extremidade cranial para a caudal com socos ou pinças de Kerrison.
    3. Depois disso, remova cuidadosamente a articulação da faceta medial de L4/5 e o osso articular da faceta hiperplásica com uma broca de proteção de tecidos moles ou perfurações até que a raiz nervosa transversal seja completamente descomprimida.
    4. Garantir que mais de 50% da faceta medial esteja preservada, evitando a possibilidade de instabilidade da coluna.
  5. Descompressão neural dorsal contralateral (Figura 4A-E)
    1. Remover a base do processo espinhoso L4 com uma broca (8000 rotações/s) e ajustar obliquamente o canal de trabalho em direção ao canal espinhal contralateral.
    2. Subcortar a parte medial da faceta inferior de L4 contralateral, expor completamente o ligamento contralateral, separado do saco dural, e retirá-lo com punchs de Kerrison (4 mm) até adequada descompressão neural dorsal.
  6. Discectomia assistida pelo terceiro canal contralateral (Figura 5A-C, Figura 6A-E)
    1. Fazer uma incisão longitudinal de 8 mm na pele adjacente (5 mm) ao processo espinhoso na linha média do disco contralateral. Inserir um fio K, seguido de dilatadores seriados sob visão endoscópica, para estabelecer o canal de trabalho contralateral.
    2. Após o saco tecal e a raiz nervosa transversa contralateral (L5) estarem retraídos e bem protegidos, expor o fragmento de hérnia de disco contralateral. Em seguida, insira a pinça ou outros instrumentos verticalmente no espaço discal contralateral e remova os tecidos da hérnia de disco pelo terceiro canal.
    3. Por fim, use um gancho de nervo rombo para explorar o saco dural e as raízes nervosas bilaterais para garantir descompressão espinhal suficiente.
  7. Coloque um tubo de drenagem fora da lâmina e suture cada incisão para completar a operação.
    NOTA: Os instrumentos cirúrgicos utilizados na técnica T-UBE são essencialmente os mesmos utilizados na técnica convencional de UBE e na cirurgia tradicional de coluna aberta. Não há necessidade de adquirir instrumentos especializados. Os instrumentos T-UBE incluem um artroscópio de 30 graus e 4 mm de diâmetro, uma bainha endoscópica, instrumentos de laminectomia padrão, como punções Kerrison, pinças e ganchos nervosos, bem como uma sonda de radiofrequência flexível bipolar e um eletrodo de radiofrequência de 3,5 mm.

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Resultados

A técnica de UBE-T será demonstrada em um caso típico. Homem de 65 anos queixava-se de lombalgia com dormência bilateral em membros inferiores há 10 meses. A dormência é mais pronunciada no lado direito e é acompanhada por claudicação intermitente, que ocorre após caminhar 50 m. Os sintomas do lado esquerdo foram aliviados pelo tratamento analgésico e neurotrófico, mas os sintomas do lado direito persistiram. Ao exame físico, apresentava sensibilidade leve do processo espinhoso e dor à percussão ao nível de L4-5 lombar. ...

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Discussão

A técnica UBE é uma cirurgia endoscópica inovadora que tem avançado rapidamente nos últimos anos para o tratamento das afecções da colunavertebral12. Ao contrário do PELD, a UBE não requer instrumental especializado e é semelhante aos procedimentos cirúrgicos convencionais. Isso pode reduzir custos e eliminar a necessidade de treinamento extensivo, particularmente para cirurgiões experientes em cirurgia artroscópica13. Portanto, a técnica UBE tem sido amplamente utilizada p...

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Divulgações

Os autores declaram não ter interesses financeiros concorrentes.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, Programa de Pesquisa Clínica (Número da Bolsa: YHJH202203).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Dissector ósseoHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ001Usado para expansão de tecidos moles e remoção de tecidos moles da superfície óssea laminar. Design aerodinâmico curvo, melhor suporte à mão, um dispositivo e dois usos, uma extremidade como expansão de tecidos moles, a outra extremidade como dissecção de tecido ósseo, expande e disseca totalmente a lâmina e o tecido mole facetado.
Usadopara triturar a placa vertebral e o osso facetário parcial; no canal do dispositivo, é usado para processar o tecido ósseo; triturar o tecido ósseo em alta velocidade, sem danificar os tecidos moles, como os vasos nervosos; mesmo moer perto da raiz nervosa, sem danificar o nervo; é mais seguro e rápido.
Canal ExpansívelHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KZG001Realizar dilatação de canal
Alça de bisturiHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-DB001usado para instalar a
mordaça da bocaHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KKQ001Usado para lidar com quebras de anel antes do
disco Gancho nervosoHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-LG001Usado para tração da raiz nervosa em cirurgia; sob campo cirúrgico endoscópico, separe e proteja a raiz nervosa no canal do instrumento e pode entrar simultaneamente em outros instrumentos para processar o disco intervertebral.
Núcleo pulposo fórcepsHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SHQ003Usado para prender tecidos moles e tecido pulposo do núcleo do disco intervertebral durante a operação. Diferentes ângulos e tamanhos permitem uma preensão mais fácil dos tecidos moles em vários locais durante a cirurgia, e o design do laço do dedo é ergonômico e fácil de executar, juntamente com pinças de tiro.
OsteotomeHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-GZ001Durante a operação, manuseie a lâmina e a faceta, os osteótomos com diferentes ângulos e tamanhos podem cinzelar de forma eficiente e flexível a faceta e o osso laminar
Eletrodo de radiofrequênciaGAOTONGDZX-T2430-A160Usado para ablação de hemostasia, corte e limpeza de tecidos moles sob endoscópio durante a operação
RongeurHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-YGQ002Durante a operação, os ossos laminar e facetário foram mordidos e cortados, a janela óssea foi ampliada e diferentes tamanhos e ângulos foram diferentes. A boca bitewing da grande incisão facilmente mordeu diferentes tecidos ósseos e tecidos calcificados, economizando muito o tempo de operação, design da pistola, melhor sensação de segurar a mão e mordida mais forte dos tecidos ósseos durante a operação
BisturiHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SSD001Usado para cortar o anel fibroso
Tissue LiberatorHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ002Usado para decapagem de tecidos moles em cirurgia, bidirecionalmente em diferentes ângulos; usado para decapagem e separação de tecido mucoso sob o canal do instrumento.
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Referências

  1. Suvithayasiri, S., et al. The role and clinical outcomes of endoscopic spine surgery of treating spinal metastases; Outcomes of 29 cases from 8 countries. Neurospine. 20 (2), 608-619 (2023).
  2. Choi, G. Small is beautiful, less is better. Neurospine. 16 (1), 3(2019).
  3. Yu, K. J. Brief history, global trends, and Chinese mission of unilateral biportal endoscopy technique. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 36 (10), 1181-1815 (2022).
  4. Xie, X., Zhang, G., Liu, N. Clinical effect of unilateral biportal endoscopy in the treatment of lumbar diseases: a systematic review and meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 61-68 (2022).
  5. Wang, B., He, P., Liu, X., Wu, Z., Xu, B. Complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review of the literature and meta-analysis of single-arm studies. Orthop Surg. 15 (1), 3-15 (2023).
  6. Kim, J., et al. Biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis. Asian Spine J. 13 (2), 334-342 (2019).
  7. Lin, G., et al. A systematic review of unilateral biportal endoscopic spinal surgery: Preliminary clinical results and complications. World Neurosurg. 125, 425-432 (2019).
  8. Heo, D. D., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9(2019).
  9. Kim, J., Park, C., Yeung, Y., Suen, T., Jun, S. G., Park, J. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: A technical note. Asian Spine J. 15 (5), 688-700 (2021).
  10. Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S240-S252 (2011).
  11. Smeets, R., Köke, A., Lin, C., Ferreira, M., Demoulin, C. Measures of function in low back pain/disorders: Low Back Pain Rating Scale (LBPRS), Oswestry Disability Index (ODI), Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS), and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S158-S173 (2011).
  12. Zhang, J., et al. Decompression using minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis associated with degenerative spondylolisthesis: A review. Pain Ther. 10 (2), 941-959 (2021).
  13. Chen, L., et al. The learning curve of unilateral biportal endoscopic (UBE) spinal surgery by CUSUM analysis. Front Surg. 9, 873691(2022).
  14. Xu, H., Ni, J., Li, H., Fu, Y. Microsurgical technique in the treatment of lumbar disc prolapse. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 23 (4), 395-399 (1998).
  15. Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar decompressive laminectomy in patients with spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J. 20 (2), 156-165 (2020).
  16. Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic discectomy for lumbar herniated disc: a randomized controlled trial. Spine J. 23 (1), 18-26 (2023).
  17. Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
  18. Zheng, B., Xu, S., Guo, C., Jin, L., Liu, C., Liu, H. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy versus other spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 911-914 (2022).
  19. Ma, C., et al. Comparison of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and open fenestration discectomy for single-segment huge lumbar disc herniation: A two-year follow-up retrospective study. J Pain Res. 15, 1061-1070 (2022).
  20. Sasai, K., et al. Microsurgical posterior herniotomy with en bloc laminoplasty: alternative method for treating cervical disc herniation. J Spinal Disord Tech. 18 (2), 171-177 (2005).

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