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Summary

Apresentamos uma abordagem cirúrgica para tratar cistos do ligamento cruzado posterior por uma abordagem póstero-medial dupla artroscópica.

Abstract

Os cistos do ligamento cruzado do joelho são uma condição rara. Os cistos do ligamento cruzado posterior do joelho são menos comuns do que os cistos do ligamento cruzado anterior. Em pacientes com cistos do ligamento cruzado isolados assintomáticos do joelho, recomenda-se o tratamento conservador. Os cistos sintomáticos do ligamento cruzado do joelho se manifestam principalmente como dor de hiperflexão do joelho, dor de endireitamento, desconforto no joelho depois de ficar muito tempo em pé ou caminhar por muito tempo, etc., o que afeta seriamente a qualidade de vida, o tratamento cirúrgico pode ser realizado. Os tratamentos cirúrgicos podem ser divididos em punção de cisto guiada por ultrassom e procedimento de extração de fluidos e cistectomia artroscópica. Os cistos são principalmente lobulados com uma parede de cisto multicamadas, a extração do fluido do cisto não remove completamente a parede do cisto, mas simplesmente extrai o fluido do cisto, levando a uma alta taxa de recorrência. A cirurgia artroscópica pode remover completamente a parede do cisto com pouco trauma, baixa taxa de recorrência e rápida recuperação pós-operatória, portanto, a ressecção artroscópica é o método de tratamento mais comum e preferido. Como os cistos do ligamento cruzado posterior ocorrem principalmente posteriormente ao ligamento, removemos a parede do cisto adicionando uma abordagem póstero-medial dupla à articulação do joelho, e a parede do cisto é removida sob visão direta, que é simples de operar, a parede do cisto é completamente limpa, o trauma é pequeno, a recuperação pós-operatória é rápida e não há recorrência. Aqui, 8 cistos do ligamento cruzado posterior foram removidos com alívio completo dos sintomas pós-operatórios, sem complicações cirúrgicas e sem recorrência em 1 ano de acompanhamento.

Introduction

Os cistos articulares são lesões císticas, e o líquido do cisto é um fluido gelatinoso transparente que pode ser encontrado no ligamento, menisco, membrana sinovial e outras partes da articulação do joelho ^1,2. O alto estresse mecânico pode facilmente levar à formação de cistos, razão pela qual os cistos são mais comuns na articulação do joelho ^3,4, e os cistos de Baker são o tipo mais comum de cistos⁵. Os cistos do ligamento cruzado do joelho são raros, ocorrendo incidentalmente em 0,2% a 1,3% dos casos escaneados por ressonância magnética (RM) do joelho e em 0,6% dos pacientes testados por artroscopia do joelho ^6,7. Os cistos do ligamento cruzado posterior são mais raros, com Brown e Dandy relatando que, após a realização de artroscopia do joelho em 6.500 pacientes, encontraram apenas 35 cistos ligamentares e apenas 6 do ligamento cruzado posterior⁵. Os cistos ligamentares do joelho podem ocorrer independentemente do sexo ou idade, mas são mais comuns em homens de 20 a 40 anos ^4,8.

A causa dos cistos do ligamento cruzado é desconhecida. Para o diagnóstico não invasivo de cistos ligamentares do joelho, a RM pode mostrar claramente a relação entre o tamanho e a posição do cisto e é o método diagnóstico mais preciso 4,6,9,10. A remoção artroscópica de cistos é o método de tratamento mais eficaz e recomendado 4,6,9,10. A artroscopia pode ver o local do cisto diretamente e remover completamente a parede do cisto, a taxa de recorrência é extremamente baixa e o paciente se recupera rapidamente após a cirurgia ^7,9,10. Os cistos do ligamento cruzado posterior são em sua maioria lobulados ou multiloculados, a maioria dos quais está localizada principalmente atrás do ligamento cruzado posterior, e em 12,5% dos pacientes, o cisto está localizado principalmente anteriormente ao ligamento cruzado posterior¹¹ (Figura 1A,B).

Muitos tratamentos podem ser usados para tratar cistos do ligamento cruzado posterior, como ultrassom e paracentese articular guiada por tomografia computadorizada. No entanto, vários estudos têm mostrado que existe um risco potencialmente maior de recorrência, por isso esses procedimentos não removem as paredes do cisto¹². A remoção artroscópica de cistos é o padrão-ouro para o tratamento de cistos do ligamento cruzado posterior. A cirurgia artroscópica pode remover completamente a parede do cisto, mas é difícil remover os cistos do ligamento cruzado dorsal apenas pela abordagem anterior. Abreu et ^al.12 introduziram uma abordagem para a excisão artroscópica de cistos do LCP usando um portal transeptal, e é segura e eficaz. Tsai et ^al.13 relataram que a abordagem transeptal para a ressecção de cistos do ligamento cruzado posterior foi bem-sucedida em 15 pacientes, e não houve recidiva. A abordagem transeptal requer a adição de uma abordagem posterolateral, aumentando o risco de danificar o nervo fibular comum e o feixe neurovascular poplíteo. Para evitar esses riscos, apresentamos uma abordagem cirúrgica para tratar os cistos do ligamento cruzado posterior por uma abordagem póstero-medial dupla artroscópica. Nossa abordagem não requer uma abordagem posterolateral adicional; Não há risco de lesão do nervo fibular comum. Utilizamos a dupla abordagem póstero-medial, que mantém todo o processo cirúrgico no lado medial do septal posterior, reduzindo assim a possibilidade de lesão do feixe neurovascular poplíteo. A técnica produz os mesmos resultados, sendo mais segura do que a abordagem transeptal. Esta abordagem cirúrgica é particularmente adequada para a remoção de cistos localizados no lado dorsal do ligamento cruzado posterior. A abordagem cirúrgica é mais vantajosa se o cisto estiver compartimentado ou próximo à extremidade tibial.

Protocol

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado foi obtido dos pacientes para incluí-los e os dados gerados como parte deste estudo. Os pacientes incluídos neste estudo tinham entre 18 e 60 anos. Um total de oito pacientes foram incluídos no estudo, sendo cinco do sexo feminino e três do sexo masculino. 1. Preparo pré-operatório Use os seguintes critérios de inclusão e exclusão para inscrever pacientes neste estudo.Use estes critérios de inclusão: Pacientes com diagnóstico claro de cisto do ligamento cruzado posterior por ressonância magnética do joelho; pacientes com dor significativa no joelho, dor de hiperextensão e outros sintomas que podem ser causados por cisto do ligamento cruzado posterior ou pacientes com lesões meniscais combinadas que requerem tratamento artroscópico; pacientes que têm interesse em cirurgia devido ao impacto em sua qualidade de vida. Use estes critérios de exclusão: Pacientes com outras condições médicas graves que não toleram a cirurgia; pacientes que recusam tratamento cirúrgico; pacientes com cisto do ligamento cruzado posterior diagnosticado por ressonância magnética, mas sem sintomas; pacientes com ruptura combinada do ligamento cruzado anterior ou ruptura do ligamento cruzado posterior. Use anestesia geral ou anestesia neuroaxial para todos os pacientes. Coloque o paciente em decúbito dorsal no leito cirúrgico. Aplique um torniquete no membro afetado na parte média e superior da coxa por no máximo 1 h. Desinfete o membro afetado 2x com iodóforo e coloque a folha cirúrgica. 2. Estabelecimento de abordagens artroscópicas Use um cinto repelente de sangue para expelir o sangue do membro afetado. Aperte o cinto repelente de sangue da extremidade do membro até a extremidade proximal. Faça com que cada volta se sobreponha em 1/3. Não insira tecido mole entre cada volta. Drene o sangue dos tecidos moles do membro operado. Encha o torniquete aplicando pressão/força de 50 kPa. Estabeleça uma abordagem anterolateral, 1 cm acima da linha lateral do joelho e 1 cm lateral à margem do tendão patelar. Faça uma incisão de cerca de 0,5 cm de tamanho da pele até a cavidade articular usando uma lâmina afiada de 11G. Estabeleça uma abordagem anteromedial, 1 cm acima da linha articular medial do joelho e 1 cm medial à margem do tendão patelar. Faça uma incisão de cerca de 0,5 cm de tamanho da pele até a cavidade articular usando uma lâmina afiada de 11G. Insira o artroscópio paralelo à plataforma tibial em direção à fossa intercondilar nas abordagens medial e lateral, respectivamente. Explore a cápsula suprapatelar, a articulação patelofemoral, a depuração trocantérica medial, o sulco trocantérico lateral, o ligamento cruzado anterior, o ligamento cruzado posterior, o menisco medial e o menisco lateral. Remova parcialmente o menisco lesionado ou suture o menisco lesionado. Remova o corpo sem juntas. Trate todas as lesões dentro da articulação. Estabeleça uma abordagem posteromedial normal, conforme descrito abaixo.Flexione o joelho a 90°. Insira a artroscopia na abordagem anteromedial para monitorar a fossa intercondilar e coloque a haste de comutação na abordagem anterolateral. Insira a haste de troca entre o ligamento cruzado posterior (LCP) e o côndilo femoral medial na cápsula articular posteromedial sob vigilância artroscópica. Geralmente há uma sensação distinta de entrar e sair. Gire a lente para a cápsula articular posterior medial. Veja a área triangular formada pela dobra reversa da cápsula articular, o côndilo femoral medial e o menisco medial. Apague as luzes da sala de cirurgia. Observe a área translúcida da superfície posterior medial da pele do joelho (Figura 2). Use uma agulha lombar para auxiliar no posicionamento (Figura 3). Punção excêntrica na cápsula articular na área translúcida (geralmente 0,5-1 cm atrás do côndilo femoral posterior e proximal à linha articular). Faça uma pequena incisão de cerca de 0,5 cm na pele usando uma lâmina afiada de 11G. Insira uma pinça reta na cápsula articular sob vigilância artroscópica. Estabeleça uma abordagem posteromedial normal. Estabeleça uma abordagem póstero-medial alta, conforme descrito abaixo.Insira a artroscopia na abordagem posteromedial. Insira a agulha lombar na direção da articulação, 2-3 cm proximal à abordagem posteromedial. Faça a agulha lombar penetrar na cápsula articular no espaço triangular do côndilo posterior medial, menisco medial e cápsula articular posterior. Faça uma pequena incisão na pele. Insira uma pinça reta na cápsula articular sob vigilância artroscópica. Estabeleça uma abordagem póstero-medial alta. 3. Exposição e remoção de cistos do ligamento cruzado posterior Insira a artroscopia na abordagem póstero-medial alta. Insira o barbeador na abordagem posteromedial normal (Figura 4). Remova o tecido sinovial entre o ligamento cruzado posterior e a cápsula articular usando um barbeador. Encontre o cisto, que é uma membrana sinovial translúcida e elevada ao redor do ligamento cruzado posterior (Figura 1C). Remova a parede do cisto e veja o fluido amarelo e translúcido fluindo para fora da parede do cisto, visualize o tecido semelhante a um compartimento no cisto. Remova completamente a parede posterior do cisto. Evite lesões no ligamento cruzado posterior e nos vasos sanguíneos e nervos posteriores e explore o ligamento cruzado posterior sem lesões. Insira a artroscopia na abordagem anterolateral. Veja uma porção do cisto no terminal femoral do ligamento cruzado posterior. Remova a parede anterior do cisto e veja o fluido amarelo e translúcido fluindo para fora da parede do cisto. Remova completamente a parede do cisto. Remova o tecido sinovial no espaço em forma de V entre o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior. Sonde o ligamento cruzado posterior e verifique se há danos no ligamento cruzado posterior. Insira a artroscopia na abordagem medial da patela. Verifique o espaço em forma de V entre o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior quanto a cistos residuais. Inserir a artroscopia na via posteromedial. Verifique se há cistos residuais. 4. Fechamento da incisão Insira a bainha artroscópica na abordagem anterolateral. Aperte a cápsula suprapatelar e drene completamente o fluido intra-articular. Verifique as atividades de extensão e flexão do joelho de 0° a 120°. Suturar a incisão com fio de seda nº 4. 5. Reabilitação pós-operatória Exercício de quadríceps: Peça ao paciente para realizar este exercício em decúbito dorsal. Endireite o membro afetado, prenda os dedos dos pés, levante lentamente a perna para cima até uma altura de cerca de 15 cm no calcanhar, permaneça por 3 segundos e depois abaixe-a lentamente. Treinamento de liberação articular: Peça aos pacientes que façam isso enquanto se sentam ao lado do leito e estendem e flexionam a articulação do joelho sozinhos. Peça ao paciente para sair da cama no segundo dia após a cirurgia e se mover adequadamente, e gradualmente retornar às atividades normais. Troque o curativo a cada 3 dias após a cirurgia e retire os pontos 14 dias após a cirurgia. Peça ao paciente para realizar atividades não conflituosas, como correr no primeiro mês após a cirurgia e retomar as atividades normais no terceiro mês após a cirurgia. 6. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento Peça ao paciente para ficar deitado sem o travesseiro por 6 horas após a cirurgia. O paciente ficou internado por aproximadamente 3 dias. Aos 3 meses após a cirurgia, verifique se a amplitude de movimento do paciente volta ao normal e 12 meses após a cirurgia, faça um exame de ressonância magnética do joelho afetado combinado com artroscopia para verificar se há desconforto no joelho afetado e se o cisto recorreu.

Representative Results

Todos os oito pacientes foram operados com sucesso sem complicações. Sete dos 8 pacientes apresentaram cistos isolados do ligamento cruzado posterior e 1 paciente apresentou lesão meniscal medial. Os principais sintomas de todos os pacientes antes da cirurgia são dor de hiperflexão do joelho, incapacidade de agachar livremente, dor e desconforto na parte de trás do joelho depois de ficar em pé por muito tempo ou caminhar por muito tempo. Após a cirurgia, todos os sintomas foram aliviados e desapareceram (…

Discussion

O cisto do ligamento cruzado posterior é uma doença rara. Os cistos ligamentares do joelho geralmente são descobertos durante exames de ressonância magnética ou artroscopia do joelho. As causas da formação de cistos ligamentares do joelho são variadas, incluindo formação pós-traumática, formação de hérnia de tecido sinovial durante a embriogênese e proliferação e formação de células-tronco mesenquimais. Recentemente, o trauma e a estimulação tecidual têm sido reconhecidos pela maioria dos especial…

Materials

Arthroscopic sheath 	smith&nephew	72200829	6mm
Arthroscopy	smith&nephew	72202087	30 mm x 4 mm
Beam guide     	smith&nephew	72204925	5 mm x 3.6 m
Beam guide-arthroscopy end connector 	smith&nephew	2143
Beam guide-panel connector  	smith&nephew	2147
Blood-repellent belt	selani	tpe15100	15 cm x 1 m
Blunt puncture cone  	smith&nephew	4356	4 mm
Camera     	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
Coupler  	smith&nephew	72200315
DYONICS POWER II	smith&nephew	72200873	100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	smith&nephew	72200616
Endoscopic camera system	smith&nephew	72201919	560P NTSC/PAL
HD monitor 	smith&nephew	 LB500031	27 inch 
Hook probe 	smith&nephew	3312
Incisor plus platinum shaver     	smith&nephew	72202531	 4.5 mm
Lumbar needle&nbsp; AN-E/S&nbsp;<img alt="Equation 1" src="/files/ftp_upload/65620/65620eq01.jpg" style="margin: auto;"/>	tuoren	AN-E/S&nbsp;<img alt="Equation 1" src="/files/ftp_upload/65620/65620eq01.jpg" style="margin: auto;"/>	1.6 mm x 80 mm
Micropunch,teardrop,left&nbsp;&nbsp;	smith&amp;nephew	7207602
Micropunch,teardrop,right&nbsp;	smith&amp;nephew	7207601
Micropunch,teardrop,straight&nbsp;	smith&amp;nephew	7207600
Pitbull Jr. Grasper&nbsp;&nbsp;	smith&amp;nephew	14845