Este protocolo descreve uma técnica inovadora de sutura para ruptura de fibroso anular durante discectomia endoscópica transforaminal percutânea.
Artigo de método
Uma técnica de sutura para ruptura do anel fibroso após descompressão sob discectomia endoscópica transforaminal percutânea
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A técnica de sutura para um anel fibroso (FA) roto sob endoscopia total permanece desafiadora. A sutura direta de uma ruptura anular após a descompressão completa demonstrou diminuir a taxa de recorrência de hérnia de disco lombar durante a cirurgia endoscópica. As operações tradicionais de sutura sob endoscopia envolvem apenas a sutura simples da FA rompida. Devido à fraca e má qualidade do tecido da FA ao redor do portal lacrimal, o uso dessa área como pontos de inserção da agulha durante a sutura pode levar a tensão insuficiente e baixa taxa de sucesso do fechamento da FA. Atualmente, não há ilustração técnica detalhada baseada em vídeo para sutura lacrimal de FA sob endoscopia lombar completa. Propomos de forma inovadora um método de cobertura e sutura da ruptura da FA puxando para cima o ligamento longitudinal posterior (PLL) sob endoscopia lombar e usando três pontos (técnica de sutura PLL-AF). O paciente que recebeu a nova técnica de sutura obteve resultados satisfatórios. Seis meses após a operação, a ressonância magnética lombar não mostrou evidências de recidiva no ambulatório.
Introdução
A discectomia endoscópica transforaminal percutânea (PETD), um procedimento minimamente invasivo usado para remover hérnias de disco na coluna lombar, é realizada com um endoscópio - um tubo fino com uma câmera e luz na ponta que permite ao cirurgião visualizar os tecidos internos e as estruturas circundantes em um monitor1. Com orientação por imagem em tempo real no monitor, os cirurgiões podem realizar o posicionamento, punção e colocação da cânula2 através de uma pequena incisão na pele de aproximadamente 1 cm. Segue-se a exposição passo a passo sob o endoscópio, incluindo a remoção do tecido mole circundante e a foraminoplastia para ampliar a abertura do forame lombar alvo. Uma vez alcançada uma visão clara e espaço operacional suficiente, a descompressão completa do nervo lombar é realizada removendo os fragmentos compressivos3.
A prevenção da recorrência pós-operatória de hérnia de disco continua sendo uma preocupação de longo prazo para os cirurgiões de coluna. Uma estratégia durante a cirurgia para minimizar o risco de recorrência é remover toda a suspeita de descolamento do núcleo pulposo (NP), mesmo que ainda não tenha herniado no canal. Isso ocorre porque um anel fibroso (FA) rompido não pode ser totalmente reparado e, como resultado, o tecido NP descolou suscetível à pressão intradiscal pode potencialmente reherniar no futuro4.
Apesar dos avanços promissores na engenharia de tecidos para reparar e regenerar o núcleo pulposo (NP) e o anel fibroso (FA), nenhum deles foiclinicamente comprovado 5. O fechamento direto da ruptura da FA após a descompressão total é uma técnica importante para reduzir o risco de recorrência na hérnia de disco lombar (HDL). Atualmente, a técnica de sutura mais utilizada para o reparo da FA sob endoscopia envolve a realização de uma sutura simples com um único ponto no local da ruptura6. Além das preocupações sobre se um único ponto pode gerar tensão suficiente, uma área de sutura insuficiente (tanto em termos de qualidade quanto de quantidade) em ambos os lados da ruptura anular é freqüentemente encontrada após a descompressão endoscópica.
Portanto, este estudo propõe uma nova técnica para suturar a FA após a descompressão da PETD, puxando e suturando o ligamento longitudinal posterior (PLL) próximo sobre a ruptura da FA com três pontos (técnica de sutura PLL-AF).
Protocolo
O protocolo segue os regulamentos estipulados pelo comitê de ética do Hospital da União de Ciência e Tecnologia de Huazhong, que concedeu a aprovação do protocolo. O consentimento informado por escrito do paciente foi obtido. Foi incluída uma paciente do sexo feminino, de 31 anos, que sofria de dor irradiada consistente na perna esquerda com escala visual analógica (EVA)7 igual a 8. Os achados do exame físico foram os seguintes: (1) flexão lateral da parte superior do corpo para a direita; (2) amplitude de movimento restrita ao inclinar-se para frente e para trás; (3) teste de elevação da perna reta esquerda positivo e teste de Braggard; (4) força anterior do tibial esquerdo grau 4; (5) dormência na região lateral da perna esquerda e dorso do pé esquerdo. Uma hérnia de disco lombar positiva de 4-5 (tipo paramediano esquerdo) foi confirmada com ressonância magnética. Ela havia experimentado terapia conservadora ambulatorial ineficaz, incluindo repouso, anti-inflamatórios não esteroidais (celecoxibe 200 mg/dia por 6 semanas) e acupuntura por dois meses. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.
1. Descompressão sob endoscópio
- Posição e anestesia
- Realizar discectomia lombar endoscópica por via transforaminal8. Coloque o paciente em decúbito ventral e marque o ponto de punção da pele sob orientação fluoroscópica. Injete lidocaína a 0,5% (10 mL) no ponto de punção após a desinfecção local e o drapeado.
- Punção e colocação de cânulas
- Punção com agulha de 18 G no ponto de punção marcado e ajuste a posição sob fluoroscopia. Passo a passo, insira a cânula de dilatação (3,7 mm de diâmetro) e confirme a obtenção de uma posição ideal sob fluoroscopia.
- Descompressão lombar endoscópica
- Insira serras trefinas de diferentes tamanhos (5 mm, 8 mm e 10 mm de diâmetro) e gire para remover o osso nas faces cranial, dorsal e caudal do processo articular superior de L5 para realizar a foraminoplastia9.
- Exponha passo a passo e remova os tecidos moles. Visualize ao redor da área suspeita da hérnia de disco (uma forma montanhosa, geralmente significativamente diferente da área plana circundante). Determine a hérnia de disco alvo e a raiz nervosa comprimida10.
- Identifique e remova a hérnia de disco e solta (incluindo FA, NP e placa terminal da cartilagem). Examine a raiz nervosa descomprimida e confirme se não há discos residuais.
NOTA: Para identificar a hérnia alvo, nossa experiência é avaliar a cor, textura e forma do material do disco. Discos rompidos ou herniados podem parecer descoloridos, fragmentados ou deslocados em comparação com o tecido normal circundante. Para examinar a condição da raiz nervosa descomprimida, permita que o paciente tosse e observe o estado de "pulsação" da raiz nervosa descomprimida11.
2. Técnica de sutura PLL-AF
- Penetração da ruptura lateral da FA
- Use um grampeador anular descartável para sutura endoscópica12. Identifique o rasgo da FA e penetre o primeiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) usando uma agulha em forma de curva no grampeador anular no tecido AF lateral intacto (Figura 1A). Verifique e confirme se o ponto está firmemente ancorado (Figura 1B).
- Sutura PLL
- Penetre o segundo ponto (feito de seda, 0.4 mm de diâmetro) no PLL e confirme se ele penetra também através do AF intacto medial abaixo. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Em seguida, aperte o primeiro e o segundo pontos com um nó quadrado (Figura 1C).
NOTA: Identificar o PLL após a descompressão pode ser um desafio às vezes. Sugere-se uma operação cuidadosa e a determinação das regiões medial e dorsal do canal vertebral.
- Penetre o segundo ponto (feito de seda, 0.4 mm de diâmetro) no PLL e confirme se ele penetra também através do AF intacto medial abaixo. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Em seguida, aperte o primeiro e o segundo pontos com um nó quadrado (Figura 1C).
- O terceiro ponto de reforço
- Corte o primeiro ponto (Figura 1D) e penetre o terceiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) na área lateral da FA intacta e na posição cranial do segundo ponto (Figura 1E).
- Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Corte os dois pontos depois de fazer um nó quadrado (Figura 1F). Verifique a raiz nervosa novamente e certifique-se de que não existe compressão.
3. Manejo pós-operatório
- Administre 50 mg de flurbiprofeno axetil por via intravenosa para dor pós-operatória.
- Após a cirurgia, permitir que o paciente saia do leito um dia após a cirurgia, desde que não surjam condições especiais ou complicações, e fornecer uma órtese lombar13 (tipo semirrígida com escoras de metal ou plástico para apoio).
Resultados
Após descompressão bem-sucedida e suficiente, a hérnia de disco em L4/5 (Figura 2A,A') foi ressecada. Ruptura local da FA (bordas de ruptura medial e lateral) e PLL foram identificadas sob o endoscópio. O primeiro ponto garantiu que a borda lateral do rasgo fosse contida e suturada. O PLL e a borda de ruptura medial da FA foram penetrados e suturados junto com o primeiro ponto. Um terceiro ponto preso foi amarrado com o segundo ponto no lado cranial do primeiro ponto. O ponto-chave dessa técnica é penetrar o PLL e a FA medial intacta e puxar para cobrir e costurar a ruptura lateral da FA.
As informações demográficas, clínicas, desfechos cirúrgicos e dados de acompanhamento do paciente são mostrados na Tabela 1. O tempo total de operação foi de 83 min. O paciente foi autorizado a deixar o leito um dia após a cirurgia com uma cinta lombar. A EVA7 pós-operatória para dor nas pernas diminuiu para 1 ponto. A ressonância magnética pós-operatória mostrou a descompressão bem-sucedida da raiz nervosa esquerda L4/5 (Figura 2B,B'). A sensação de dormência na perna e no pé diminuiu significativamente, e a força anterior do tibial esquerdo melhorou para grau 4+ no dia da alta. No seguimento de seis meses, foi realizada ressonância magnética lombar e não foi observada evidência de recidiva (Figura 2C,C'). O paciente não relatou dor irradiada ou dormência no membro inferior esquerdo.
Figura 1: O diagrama esquemático da nova técnica de sutura do anel fibroso (AF) de 3 pontos sob endoscópio. (A) Estrutura local do nível alvo após a descompressão (PLL indica o ligamento longitudinal posterior). (B) Penetração do primeiro ponto na seção lateral da FA. (C) Penetração do segundo ponto no PLL e aperto com o primeiro ponto para dar um nó quadrado. (D) Cortar o primeiro ponto, mas mantendo o segundo ponto. (E) Penetrar o terceiro ponto na seção lateral da FA e na posição cranial do segundo ponto. (F) Cortar os dois pontos após o nó. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Ressonância magnética lombar pré-operatória e de acompanhamento do paciente em PETD usando a técnica de sutura PLL-AF. (A) e (A') indicam as RMs sagitais e axiais pré-operatórias, mostrando hérnia L4/5 com compressão da raiz nervosa esquerda. (B) e (B') indicam as ressonâncias magnéticas pós-operatórias, a raiz nervosa foi descomprimida. (C) e (C') indicam as ressonâncias magnéticas lombares em seis meses de acompanhamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Parâmetros | Valores |
| Idade (anos) | 31 |
| Gênero | Fêmea |
| IMC# | 25.3 |
| Localização da hérnia | L4/5 |
| Tipo de hérnia | Tipo de paramediana esquerda |
| Tempo de operação (minutos) | 83 |
| EVA pré-operatória* | 8 |
| EVA pós-operatória | 1 |
| EVA em acompanhamento de 6m | 0 |
| #IMC: índice de massa corporal; *EVA: escala visual analógica. |
Tabela 1: Resumo das informações demográficas, dados clínicos, resultados cirúrgicos e dados de acompanhamento do paciente inscrito.
Discussão
Obter uma excelente sutura de FA sob o endoscópio traz benefícios significativos. Espera-se reduzir a estimulação mecânica nervosa causada pela ruptura ou abaulamento da FA, diminuindo assim a dor lombar discogênica residual pós-operatória e/ou dor ciática 4,12. O fechamento do portal lacrimal anular pode reduzir a irritação da raiz nervosa causada pela liberação de mediadores inflamatórios do disco intervertebral5. Além disso, os pacientes podem se sentir mais confiantes ao se mobilizar logo após a cirurgia. Essa confiança contribui para um processo de recuperação acelerado e melhores resultados em termos de recuperação de força e função14.
Este estudo apresenta uma nova técnica de sutura de FA que usa o PLL como material de sutura pela primeira vez, fornecendo uma nova abordagem para lidar com a tensão inadequada resultante do método tradicional de sutura de ponto único e a falta de tecido AF saudável ou firme disponível ao redor da ruptura após a descompressão. Além disso, o PLL foi firmemente costurado acima da ruptura da FA, permitindo um aumento do volume do canal lombar no segmento comprimido. Durante a colocação do segundo ponto sob orientação endoscópica, foi crucial garantir a penetração simultânea do PLL e da FA saudável na porção medial da ruptura, evitando o contato com a raiz nervosa.
Na literatura, poucos estudos relataram a técnica de sutura da FA do PETD 4,6,15. A maioria dos estudos se concentrou na sutura da FA após a discectomia microendoscópica lombar (MED) ou discectomia aberta. De acordo com uma meta-análise recente que examinou 7 estudos controlados randomizados e 8 estudos observacionais, verificou-se que a discectomia combinada com sutura de FA pode efetivamente reduzir as taxas de recorrência pós-operatória e reoperação em pacientes que sofrem de LDH16. Li et al.12 descobriram que a combinação de sutura de FA e injeção intradiscal de plasma autólogo condicionado foi estudada e demonstrou diminuir efetivamente a taxa de recorrência de LDH em 4% quando comparada aos casos em que nenhuma sutura foi aplicada. Outro estudo comparando os desfechos clínicos da PETD com a MED para sutura de FA após descompressão relatou que a técnica MED apresentou melhor preservação da altura do disco e apresentou vantagens em termos de menor taxa de recorrência, embora não tenha sido observada diferença estatística entre as duastécnicas17.
Havia duas limitações para essa técnica. Um pré-requisito para a realização desta técnica é que o cirurgião possua uma rica experiência em procedimentos endoscópicos. Como resultado, há uma certa curva de aprendizado associada ao desenvolvimento dessa técnica. Em segundo lugar, esta pesquisa foi um relatório técnico. A eficácia a longo prazo dessa técnica de sutura deve ser examinada em uma população de amostra maior. Em terceiro lugar, essa técnica não foi aplicável a todos os casos com LDH. Por exemplo, se a ruptura da FA se tornar muito estreita após a descompressão, a sutura pode não ser necessária.
Divulgações
Os autores deste estudo declaram que não existe conflito de interesses.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Ciência e Tecnologia de Saúde do Distrito de Nanshan (Grant No. NS2023002; NS2023044), a Fundação de Pesquisa Científica Médica da Província de Guangdong da China (Grant No. A2023195), o Projeto Principal de Ciência e Tecnologia de Saúde do Distrito de Nanshan (Grant No. NSZD2023023; NSZD2023026), a Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (Concessão nº 82102640) e o Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento da China (Concessão nº 2022YFC3602203).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| 0,5% de lidocaína | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Para dor pós-operatória |
| Cânula de dilatação | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Canulação |
| Grampeador anular descartável | Ciências Médicas & Technology Co., Ltd., Pequim | SMILE-L, 2020 | Sutura |
| Pontos descartáveis | Ciência Médica & Technology Co., Ltd., Pequim | SMILE-L, 2020-022 | |
| Stitch Flurbiprofeno axetil | Fornecedor verificado - Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd. | H20041508 | Para dor pós-operatória |
| Agulha de punção | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289033 | Punção |
| Trephine serras | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Pequim | ZJ289036 | Foraminoplastia |
Referências
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
Reimpressões e permissões
