Uma técnica de sutura para ruptura do anel fibroso após descompressão sob discectomia endoscópica transforaminal percutânea

A discectomia endoscópica transforaminal percutânea (PETD), um procedimento minimamente invasivo usado para remover hérnias de disco na coluna lombar, é realizada com um endoscópio - um tubo fino com uma câmera e luz na ponta que permite ao cirurgião visualizar os tecidos internos e as estruturas circundantes em um monitor¹. Com orientação por imagem em tempo real no monitor, os cirurgiões podem realizar o posicionamento, punção e colocação da cânula² através de uma pequena incisão na pele de aproximadamente 1 cm. Segue-se a exposição passo a passo sob o endoscópio, incluindo a remoção do tecido mole circundante e a foraminoplastia para ampliar a abertura do forame lombar alvo. Uma vez alcançada uma visão clara e espaço operacional suficiente, a descompressão completa do nervo lombar é realizada removendo os fragmentos compressivos³.

A prevenção da recorrência pós-operatória de hérnia de disco continua sendo uma preocupação de longo prazo para os cirurgiões de coluna. Uma estratégia durante a cirurgia para minimizar o risco de recorrência é remover toda a suspeita de descolamento do núcleo pulposo (NP), mesmo que ainda não tenha herniado no canal. Isso ocorre porque um anel fibroso (FA) rompido não pode ser totalmente reparado e, como resultado, o tecido NP descolou suscetível à pressão intradiscal pode potencialmente reherniar no futuro⁴.

Apesar dos avanços promissores na engenharia de tecidos para reparar e regenerar o núcleo pulposo (NP) e o anel fibroso (FA), nenhum deles foi^{clinicamente comprovado 5}. O fechamento direto da ruptura da FA após a descompressão total é uma técnica importante para reduzir o risco de recorrência na hérnia de disco lombar (HDL). Atualmente, a técnica de sutura mais utilizada para o reparo da FA sob endoscopia envolve a realização de uma sutura simples com um único ponto no local da ruptura6^. Além das preocupações sobre se um único ponto pode gerar tensão suficiente, uma área de sutura insuficiente (tanto em termos de qualidade quanto de quantidade) em ambos os lados da ruptura anular é freqüentemente encontrada após a descompressão endoscópica.

Portanto, este estudo propõe uma nova técnica para suturar a FA após a descompressão da PETD, puxando e suturando o ligamento longitudinal posterior (PLL) próximo sobre a ruptura da FA com três pontos (técnica de sutura PLL-AF).

O protocolo segue os regulamentos estipulados pelo comitê de ética do Hospital da União de Ciência e Tecnologia de Huazhong, que concedeu a aprovação do protocolo. O consentimento informado por escrito do paciente foi obtido. Foi incluída uma paciente do sexo feminino, de 31 anos, que sofria de dor irradiada consistente na perna esquerda com escala visual analógica (EVA)⁷ igual a 8. Os achados do exame físico foram os seguintes: (1) flexão lateral da parte superior do corpo para a direita; (2) amplitude de movimento restrita ao inclinar-se para frente e para trás; (3) teste de elevação da perna reta esquerda positivo e teste de Braggard; (4) força anterior do tibial esquerdo grau 4; (5) dormência na região lateral da perna esquerda e dorso do pé esquerdo. Uma hérnia de disco lombar positiva de 4-5 (tipo paramediano esquerdo) foi confirmada com ressonância magnética. Ela havia experimentado terapia conservadora ambulatorial ineficaz, incluindo repouso, anti-inflamatórios não esteroidais (celecoxibe 200 mg/dia por 6 semanas) e acupuntura por dois meses. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Descompressão sob endoscópio

1. Posição e anestesia
   1. Realizar discectomia lombar endoscópica por via transforaminal⁸. Coloque o paciente em decúbito ventral e marque o ponto de punção da pele sob orientação fluoroscópica. Injete lidocaína a 0,5% (10 mL) no ponto de punção após a desinfecção local e o drapeado.
2. Punção e colocação de cânulas
   1. Punção com agulha de 18 G no ponto de punção marcado e ajuste a posição sob fluoroscopia. Passo a passo, insira a cânula de dilatação (3,7 mm de diâmetro) e confirme a obtenção de uma posição ideal sob fluoroscopia.
3. Descompressão lombar endoscópica
   1. Insira serras trefinas de diferentes tamanhos (5 mm, 8 mm e 10 mm de diâmetro) e gire para remover o osso nas faces cranial, dorsal e caudal do processo articular superior de L5 para realizar a foraminoplastia⁹.
   2. Exponha passo a passo e remova os tecidos moles. Visualize ao redor da área suspeita da hérnia de disco (uma forma montanhosa, geralmente significativamente diferente da área plana circundante). Determine a hérnia de disco alvo e a raiz nervosa comprimida¹⁰.
   3. Identifique e remova a hérnia de disco e solta (incluindo FA, NP e placa terminal da cartilagem). Examine a raiz nervosa descomprimida e confirme se não há discos residuais.
      NOTA: Para identificar a hérnia alvo, nossa experiência é avaliar a cor, textura e forma do material do disco. Discos rompidos ou herniados podem parecer descoloridos, fragmentados ou deslocados em comparação com o tecido normal circundante. Para examinar a condição da raiz nervosa descomprimida, permita que o paciente tosse e observe o estado de "pulsação" da raiz nervosa descomprimida¹¹.

2. Técnica de sutura PLL-AF

1. Penetração da ruptura lateral da FA
   1. Use um grampeador anular descartável para sutura endoscópica¹². Identifique o rasgo da FA e penetre o primeiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) usando uma agulha em forma de curva no grampeador anular no tecido AF lateral intacto (Figura 1A). Verifique e confirme se o ponto está firmemente ancorado (Figura 1B).
2. Sutura PLL
   1. Penetre o segundo ponto (feito de seda, 0.4 mm de diâmetro) no PLL e confirme se ele penetra também através do AF intacto medial abaixo. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Em seguida, aperte o primeiro e o segundo pontos com um nó quadrado (Figura 1C).
      NOTA: Identificar o PLL após a descompressão pode ser um desafio às vezes. Sugere-se uma operação cuidadosa e a determinação das regiões medial e dorsal do canal vertebral.
3. O terceiro ponto de reforço
   1. Corte o primeiro ponto (Figura 1D) e penetre o terceiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) na área lateral da FA intacta e na posição cranial do segundo ponto (Figura 1E).
   2. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Corte os dois pontos depois de fazer um nó quadrado (Figura 1F). Verifique a raiz nervosa novamente e certifique-se de que não existe compressão.

3. Manejo pós-operatório

1. Administre 50 mg de flurbiprofeno axetil por via intravenosa para dor pós-operatória.
2. Após a cirurgia, permitir que o paciente saia do leito um dia após a cirurgia, desde que não surjam condições especiais ou complicações, e fornecer uma órtese lombar¹³ (tipo semirrígida com escoras de metal ou plástico para apoio).

Após descompressão bem-sucedida e suficiente, a hérnia de disco em L4/5 (Figura 2A,A') foi ressecada. Ruptura local da FA (bordas de ruptura medial e lateral) e PLL foram identificadas sob o endoscópio. O primeiro ponto garantiu que a borda lateral do rasgo fosse contida e suturada. O PLL e a borda de ruptura medial da FA foram penetrados e suturados junto com o primeiro ponto. Um terceiro ponto preso foi amarrado com o segundo ponto no lado cranial do primeiro ponto. O ponto-chave dessa técnica é penetrar o PLL e a FA medial intacta e puxar para cobrir e costurar a ruptura lateral da FA.

As informações demográficas, clínicas, desfechos cirúrgicos e dados de acompanhamento do paciente são mostrados na Tabela 1. O tempo total de operação foi de 83 min. O paciente foi autorizado a deixar o leito um dia após a cirurgia com uma cinta lombar. A EVA7 pós-operatória para dor nas pernas diminuiu para 1 ponto. A ressonância magnética pós-operatória mostrou a descompressão bem-sucedida da raiz nervosa esquerda L4/5 (Figura 2B,B'). A sensação de dormência na perna e no pé diminuiu significativamente, e a força anterior do tibial esquerdo melhorou para grau 4+ no dia da alta. No seguimento de seis meses, foi realizada ressonância magnética lombar e não foi observada evidência de recidiva (Figura 2C,C'). O paciente não relatou dor irradiada ou dormência no membro inferior esquerdo.

Figura 1: O diagrama esquemático da nova técnica de sutura do anel fibroso (AF) de 3 pontos sob endoscópio. (A) Estrutura local do nível alvo após a descompressão (PLL indica o ligamento longitudinal posterior). (B) Penetração do primeiro ponto na seção lateral da FA. (C) Penetração do segundo ponto no PLL e aperto com o primeiro ponto para dar um nó quadrado. (D) Cortar o primeiro ponto, mas mantendo o segundo ponto. (E) Penetrar o terceiro ponto na seção lateral da FA e na posição cranial do segundo ponto. (F) Cortar os dois pontos após o nó. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ressonância magnética lombar pré-operatória e de acompanhamento do paciente em PETD usando a técnica de sutura PLL-AF. (A) e (A') indicam as RMs sagitais e axiais pré-operatórias, mostrando hérnia L4/5 com compressão da raiz nervosa esquerda. (B) e (B') indicam as ressonâncias magnéticas pós-operatórias, a raiz nervosa foi descomprimida. (C) e (C') indicam as ressonâncias magnéticas lombares em seis meses de acompanhamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resumo das informações demográficas, dados clínicos, resultados cirúrgicos e dados de acompanhamento do paciente inscrito.

Os autores deste estudo declaram que não existe conflito de interesses.