Artigo de método

Identificando a fragilidade usando ultrassonografia no local de atendimento: aquisição e avaliação de imagens

DOI:

10.3791/66803

⸱

26 de julho de 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, George Washington University, 2The George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, 3Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Anesthesiology, UVA Health, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aqui, apresentamos um protocolo para avaliar a fragilidade no ambiente perioperatório usando ultrassom no local de atendimento para medir a espessura do quadríceps. Este método oferece uma alternativa prática e não invasiva aos métodos tradicionais de avaliação, potencialmente melhorando os cuidados perioperatórios ao identificar rapidamente pacientes frágeis.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

A fragilidade é um preditor significativo de uma série de desfechos adversos em pacientes cirúrgicos, incluindo aumento do tempo de ventilação mecânica, internações hospitalares mais longas, reinternações não planejadas, acidente vascular cerebral, delirium e morte. No entanto, as ferramentas acessíveis para triagem em ambientes clínicos são limitadas. A tomografia computadorizada do músculo psoas é o dispositivo de imagem padrão atual para medir a fragilidade, mas é cara, demorada e expõe o paciente à radiação ionizante. Recentemente, o uso do ultrassom point-of-care (POCUS) surgiu como uma ferramenta potencial para determinar a presença de fragilidade e demonstrou prever com precisão a fragilidade e os resultados pós-operatórios. Neste artigo, descreveremos a aquisição de imagens dos músculos quadríceps e explicaremos como elas podem ser usadas para determinar a fragilidade e prever eventos adversos pós-operatórios. Apresentaremos informações sobre seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas. Imagens de uma demonstração serão usadas para apresentar a técnica POCUS e exemplos de resultados. O artigo culminará em uma discussão sobre o uso dessas imagens na tomada de decisões médicas e possíveis limitações.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

À medida que a expectativa média de vida aumenta globalmente, um número crescente de cirurgias é realizado em pacientes com mais de 65 anos1. A fragilidade é mais comum nesses pacientes em comparação com seus colegas mais jovens e representa um estado de vulnerabilidade fisiológica a estressores, incluindo a cirurgia 2,3,4. A fragilidade no ambiente pré-operatório tem sido associada a um maior risco de eventos adversos pós-operatórios em muitas subespecialidades cirúrgicas 5,6,7,8,9,10,11,12,13, incluindo maior tempo de internação hospitalar 10,14, perda de independência 15,16, taxas de readmissão 17,18, aumento dos custos14 e mortalidade 10,18,19,20. Portanto, é de extrema importância que a equipe de saúde perioperatória considere a fragilidade do paciente durante a tomada de decisão pré-operatória.

O método mais comumente usado para diagnosticar a fragilidade inclui o fenótipo de fragilidade de Fried, que compreende cinco fatores, incluindo exaustão, fraqueza (medida pela força de preensão), ritmo lento de caminhada, perda de peso e baixos níveis de atividade física21. No entanto, essa escala foi projetada principalmente para serviços ambulatoriais e pode ser muito demorada no ambiente perioperatório. Além disso, requer a cooperação do paciente e é impraticável em um paciente com estado mental alterado. Além disso, as tomografias computadorizadas são usadas para avaliar a massa muscular para o diagnóstico de sarcopenia, o que pode auxiliar na avaliação da fragilidade. No entanto, embora eficazes, as tomografias apresentam desafios práticos na alocação de recursos e expõem os pacientes à radiação ionizante, especialmente no período perioperatório. 22 Portanto, há necessidade de exames à beira do leito que possam identificar de forma rápida e precisa pacientes pré-operatórios com massa muscular diminuída, sinalizando aqueles com maior risco cirúrgico.

Recentemente, Canales et al. relataram um método para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório usando ultrassom point-of-care23. Eles descobriram que a espessura do músculo quadríceps previu com precisão a fragilidade e foi um preditor independente de alta pós-operatória para uma unidade de enfermagem especializada e delirium. O músculo quadríceps está localizado na parte anterior da coxa e é composto por quatro ventres musculares: o reto femoral, o vasto medial, o vasto lateral e o vasto intermediário24. O uso de ultrassom no local de atendimento para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório oferece vantagens sobre a avaliação de fragilidade de Fried e imagens de TC. O ultrassom point-of-care fornece medidas objetivas de parâmetros fisiológicos, como massa e qualidade muscular, em tempo real, permitindo uma avaliação imediata e não invasiva. Essa abordagem é mais prática, eficiente e adaptável a pacientes que podem não ser capazes de se submeter à avaliação tradicional, aumentando a estratificação de risco perioperatório e melhorando os resultados23.

Este artigo detalhará como obter as medições de ultrassom no local de atendimento do quadríceps (incluindo seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas) e discutirá as implicações dessa medição no ambiente perioperatório.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.

NOTA: Os exames podem ser realizados com uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) ou linear de média a alta frequência (6-12 MHz), dependendo do hábito do corpo do paciente, da disponibilidade da sonda e da preferência do provedor. Para as figuras e exames, foi utilizada uma sonda curvilínea (C35xp, SonoSite M-Turbo).

1. Técnica para varredura de quadríceps

  1. Medição da profundidade do quadríceps
    1. Posicionamento do paciente: Coloque o paciente em decúbito dorsal (cabeceira da cama elevada a 30o) com as pernas estendidas.
    2. Seleção da sonda: Selecione uma sonda curvilínea de baixa frequência ou linear de média a alta frequência.
    3. Seleção de modo: Defina a predefinição (ou seja, tipo de exame) no scanner para a configuração musculoesquelética (MSK).
    4. Colocação da sonda:
      1. Coloque a sonda transversalmente na parte anterior da coxa a aproximadamente 60% do comprimento da espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) até a borda superior da patela (Figura 1).
      2. Com a sonda perpendicular ao eixo longo dos músculos, o quadríceps aparecerá profundamente ao tecido subcutâneo e superficial ao fêmur.
      3. Use gel de contato extra para minimizar a distorção subjacente dos tecidos moles.
    5. Otimização de imagem:
      1. Para evitar a superestimação da espessura muscular devido ao edema superficial, aplique pressão firme na sonda de ultrassom sem causar dor25.
      2. Se for encontrada alguma dificuldade em identificar o reto femoral, peça ao paciente para contrair os músculos da coxa ou estender o joelho. O reto femoral, sendo superficial e cruzando a articulação do quadril, mostrará um padrão de movimento diferente em comparação com os músculos vastos mais profundos (Vídeo Suplementar 1).
    6. Medição da espessura do músculo quadríceps
      1. Ative a função Caliper da máquina de ultrassom pressionando Medir na máquina de ultrassom.
      2. Use o cursor para medir a distância anterior-posterior entre (1) a borda profunda do vasto intermediário (apenas superficial ao córtex do fêmur) e (2) a fáscia mais superficial do reto femoral (Figura 2).
        NOTA: Se houver alguma dificuldade em identificar as estruturas mencionadas em 1.1.6.2, as etapas mencionadas no suplemento Vídeo 1 podem ser repetidas antes de ativar a função paquímetro. A espessura do músculo quadríceps é a soma da espessura muscular do reto femoral e vasto intermediário (Figura 3).
    7. Aquisição de imagem: clique em Adquirir para salvar um videoclipe desta visualização ultrassonográfica.
    8. Repita a medição (etapas 1.1.6-1.1.7) três vezes e valores médios para minimizar a variabilidade.

2. Técnica para varredura do reto femoral

  1. Medição da área da seção transversal (CSA) do reto femoral
    1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
    2. Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
    3. Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
    4. Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4.
    5. Otimização de imagem:
      1. Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
      2. Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
      3. Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá o CSA com base no rastreamento.
    6. Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
    7. Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.
  2. Medição da circunferência do reto femoral
    1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
    2. Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
    3. Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
    4. Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4
    5. Otimização de imagem:
      1. Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
      2. Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
      3. Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá a circunferência com base no traçado (Figura 4).
    6. Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
    7. Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.

Resultados

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ao implementar este protocolo de medição da espessura do músculo quadríceps por meio de ultrassom em tempo real, é possível avaliar com precisão os indicadores de fragilidade. Seguindo as etapas descritas neste protocolo, posicionamos o paciente e selecionamos a sonda de ultrassom apropriada para visualização ideal dos músculos quadríceps.

A chave para o sucesso dessa técnica é a colocação precisa da sonda na parte anterior da coxa em aproximadamente 60% do comprimento da EIAS até a borda superior da patela, com a sonda perpendicular ao longo eixo dos músculos23 (Figura 1). Isso permite imagens claras e distintas dos músculos quadríceps, facilitando medições precisas da espessura muscular, CSA e circunferência. As imagens de ultrassom captadas durante esse processo (Figura 2) demonstram claramente as estruturas musculares, fornecendo uma base confiável para a medição.

É crucial observar o potencial de variabilidade nas medidas de espessura muscular relacionadas à pressão da sonda. A pressão excessiva pode comprimir o músculo, levando à subestimação, enquanto a pressão insuficiente pode não delinear adequadamente as bordas musculares, causando superestimação (Figura 5). Portanto, manter uma pressão de sonda consistente é essencial para garantir a precisão das medições. A pressão consistente da sonda pode ser obtida aplicando pressão uniforme perpendicular à superfície da pele usando feedback visual da imagem de ultrassom para manter a pressão uniforme durante todo o exame.

Além de aplicar a pressão adequada, é crucial posicionar a sonda na posição correta na parte anterior da coxa. Se a imagem ultrassonográfica revelar o músculo sartório, a sonda é colocada muito medial na coxa, sendo necessário escanear mais lateralmente até que toda a espessura do reto femoral possa ser visualizada (Figura 3D).

Além disso, a seleção da sonda também pode afetar as medições. Uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) ou linear de média a alta frequência (6-12 MHz) pode ser usada dependendo do hábito do corpo do paciente, da disponibilidade da sonda e da preferência do provedor. Para pacientes com maior hábito corporal25, ou para pacientes com hipertrofia muscular substancial24, geralmente é aconselhado o uso de uma sonda de frequência mais baixa, que tem maior penetração em profundidade, mas menor resolução24,25. Portanto, se a resolução adequada não puder ser obtida com uma sonda de frequência mais baixa, a mudança para uma sonda de frequência mais alta pode ser considerada para otimizar a visualização.

Embora seja recomendado obter medidas ultrassonográficas de ambos os membros, isso não é necessário, especialmente em pacientes que podem ter malformações ou deformidades em um membro inferior. Essa abordagem ajuda a minimizar o desconforto desnecessário para o paciente e permite uma avaliação mais focada do membro afetado. Além disso, muitos protocolos de imagem publicados sugerem que o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal com as pernas totalmente estendidas para obter a imagem, mas o paciente pode se sentir mais confortável deitado com as costas ou a cabeça elevadas durante o estudo. Se necessário, o paciente também pode ficar em decúbito.

Para levar em conta as variações na composição da massa muscular devido ao sexo, tamanho corporal e obesidade, as medições brutas de ultrassom podem ser indexadas dividindo-se pela área de superfície corporal (BSA) e índice de massa corporal (IMC) para normalização. Essa padronização permite a comparação entre diferentes indivíduos com diferentes hábitos corporais e proporções musculares23.

Em nossa amostra, as medidas de profundidade do quadríceps e AST e circunferência do reto femoral revelaram uma espessura muscular compatível com o estado de não frágil de acordo com os pontos de corte de fragilidade descritos em Canales et al (homens: 20,5 kg (índice de massa corporal menor que 24), 21,5 kg (índice de massa corporal de 24 a 26) e 23 kg (índice de massa corporal maior que 26); mulheres: 11,5 kg (índice de massa corporal menor que 23) e 13 kg (índice de massa corporal maior que 23), indicando que o paciente não apresentava risco aumentado de complicações relacionadas à fragilidade no ambiente perioperatório. Por outro lado, observe a integridade muscular deficiente em um paciente que seria classificado como frágil (Figura 6B). Neste ultrassonógrafo, o scanner notará ecotextura mais heterogênea e planos fasciais potencialmente interrompidos, sugerindo massa e qualidade musculares reduzidas.

Em resumo, este estudo de caso ilustra as etapas para o uso do ultrassom no local de atendimento para medição da espessura do músculo quadríceps em pacientes idosos. A capacidade da técnica de fornecer visualização precisa e em tempo real das estruturas musculares a torna uma ferramenta valiosa para a avaliação da fragilidade no ambiente perioperatório.

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Figura 1: Pontos anatômicos para varredura do músculo quadríceps. Com o paciente em decúbito dorsal no leito, identifique os pontos de referência externos, incluindo a espinha ilíaca ântero-superior (seta azul superior), a borda superior da patela (seta azul inferior) e o local ideal de colocação da sonda (seta vermelha). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 2: Medição ultrassonográfica da anatomia muscular. Uma vez verificada a imagem transversal apropriada (esquerda), use os paquímetros para medir a distância anterior-posterior entre (1) a borda profunda do vasto intermediário (apenas superficial ao córtex da seta verde-fêmur) e (2) a fáscia mais superficial do reto femoral (seta vermelha). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Avaliação ultrassonográfica da anatomia muscular. (A, B) Uma orientação transversal do tecido subcutâneo (SQ), músculo reto femoral (RF) e músculo vasto intermediário (VI), com o sartório destacado em azul. A superfície anterior do fêmur é destacada em roxo. (C, D) As varreduras retratam o RF mais medialmente aos músculos SQ e VI, indicando a necessidade de ajustar a sonda para escanear mais lateralmente. Observe que os painéis C e D são o local incorreto para realizar a medição do músculo quadríceps. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 4: Avaliação ultrassonográfica do músculo reto femoral (RF). (A) Uma visualização incompleta do músculo RF, atribuída a um ajuste de profundidade superficial no aparelho de ultrassom. (B) Uma visualização completa do músculo RF, obtida ajustando a configuração de profundidade para um nível mais profundo. (C) O músculo RF com dimensões precisas delineadas: uma área de secção transversal de 1,98 cm2 e uma medida de comprimento de 7,08 cm (seta laranja), demarcada pelos paquímetros ultrassonográficos.  Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Variabilidade nas medidas ultrassonográficas da espessura do músculo devido à pressão da sonda. (A,B) Os painéis demonstram o potencial de discrepâncias de medidas do reto femoral, com valores variando de 0,78 cm a 1,00 cm. (C,D) Os painéis demonstram o potencial de discrepância de medidas da medida combinada de todo o músculo quadríceps (a soma do reto femoral e do vasto intermediário), com valores que variam de 1,57 cm a 2,25 cm. A aplicação de pressão excessiva pode produzir medições erroneamente pequenas; A aplicação de pressão inadequada pode produzir medições erroneamente grandes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Ultrassonografia de indivíduos saudáveis versus frágeis. (A) Uma varredura de um indivíduo saudável, caracterizado por um músculo bem definido com ecotextura uniforme e planos fasciais claros e contínuos, indicativo de boa qualidade e volume muscular. (B) Uma varredura de um indivíduo idoso frágil, onde o músculo parece menos definido com uma ecotextura mais heterogênea e planos fasciais potencialmente interrompidos, sugere massa e qualidade muscular reduzidas, que são achados comuns associados à fragilidade. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo Suplementar 1: Um padrão de movimento diferente do reto femoral em comparação com os músculos vastos mais profundos. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Estudos anteriores indicaram que o POCUS pode ser usado para estimar a espessura muscular, incluindo o músculo quadríceps, com precisão comparável à TC 26,27,28. A medida ultrassonográfica da espessura do músculo quadríceps tem sido correlacionada com a fragilidade e pode ser usada para predizer certos resultados pós-operatórios23. Além disso, esse método é útil em situações em que outros métodos de diagnóstico de fragilidade podem ser impraticáveis, como no ambiente pré-operatório ou nos casos em que o paciente ou profissional não pode participar de um exame demorado.

Uma recente revisão sistemática e meta-análise realizada sobre a avaliação da massa muscular apendicular na sarcopenia em idosos usando ultrassonografia avaliou a confiabilidade e a validade da ultrassonografia na avaliação da massa muscular em idosos, particularmente por meio da medição da espessura e da área da secção transversa dos músculos reto femoral ou gastrocnêmio. A revisão constatou que esses parâmetros ultrassonográficos diagnosticaram com precisão a sarcopenia, oferecendo uma ferramenta não invasiva e eficaz para avaliação clínica em populações geriátricas29.

Existem limitações no uso do POCUS para estimar a fragilidade pré-operatória e prever os resultados pós-operatórios. Embora a sarcopenia e a fragilidade estejam intimamente ligadas, a sarcopenia sozinha pode não ser tão preditiva de mortalidade pós-operatória em comparação com o diagnóstico de fragilidade 30,31,32. Este teste utiliza a espessura muscular para prever resultados relacionados à fragilidade, identificando apenas uma parte da síndrome multissistêmica de fragilidade e não pode identificar declínio cognitivo ou outras alterações físicas associadas ao distúrbio. Embora o método descrito neste manuscrito tenha mostrado utilidade clínica em pelo menos um estudo clínico23, sabe-se que a perda muscular varia de acordo com a forma corporal, sexo e etnia33. Além disso, condições crônicas prevalentes em diferentes grupos demográficos podem complicar ainda mais a aplicabilidade da técnica de avaliação à beira do leito. Fatores como condições de saúde subjacentes, uso de medicamentos e níveis variados de atividade física podem influenciar a composição muscular e, assim, afetar a precisão da avaliação. Portanto, estudos em larga escala em diferentes populações de pacientes são necessários para confirmar a utilidade dessa técnica de avaliação à beira do leito.

O erro do operador também pode contribuir para as limitações dessa técnica. Como existe uma curva de aprendizado associada a essa técnica POCUS, estratégias para mitigar a variabilidade do operador para garantir precisão e confiabilidade devem ser estabelecidas, como padronização de protocolos de treinamento, medidas contínuas de garantia de qualidade e avaliações de proficiência. Essas etapas podem aumentar a reprodutibilidade e a validade das avaliações de fragilidade baseadas em POCUS em diversos ambientes clínicos.

Para melhorar a validação do POCUS na previsão de resultados de longo prazo e sua integração na medicina clínica, futuras vias de pesquisa devem priorizar estudos longitudinais que avaliem a correlação entre as medições ultrassonográficas da espessura muscular e os resultados dos pacientes por longos períodos. Tais investigações não apenas validariam a eficácia da POCUS na identificação da fragilidade, mas também elucidariam seu poder preditivo para morbidade e mortalidade pós-operatória em diversas populações de pacientes. Além disso, estudos com foco na integração do POCUS em protocolos clínicos existentes são cruciais para estabelecer diretrizes padronizadas para sua implementação em diferentes ambientes de saúde. Além disso, os esforços devem ser direcionados para refinar os protocolos de treinamento do operador e as medidas de garantia de qualidade para minimizar a variabilidade e garantir a confiabilidade das avaliações de fragilidade baseadas no POCUS.

À medida que a população de pacientes submetidos à cirurgia continua a envelhecer, a identificação da fragilidade torna-se cada vez mais importante para antecipar as necessidades pós-operatórias e orientar o planejamento operatório. Este artigo apóia a validação adicional da utilidade do POCUS para medir a profundidade do quadríceps como uma alternativa às avaliações demoradas ou caras de fragilidade. Em última análise, embora não existam tratamentos medicamentosos para a fragilidade, intervenções não farmacológicas, como o tratamento de má nutrição e distúrbios cognitivos, podem melhorar os resultados cirúrgicos futuros em pacientes afetados 34,35.

Divulgações

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nenhum dos autores tem conflitos de interesse a divulgar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nenhum. Nenhum financiamento foi recebido para este projeto.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sonda de ultrassom de alta frequência (HFL38xp)SonoSite (FujiFilm)P16038
Sonda de ultrassom de baixa frequência (C35xp)SonoSite (FujiFilm)P19617
Ultrassom SonoSite X-porteSonoSite (FujiFilm)P19220
Gel de ultrassomAquaSonicPLI 01-08

Referências

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