Aqui, apresentamos um protocolo para avaliar a fragilidade no ambiente perioperatório usando ultrassom no local de atendimento para medir a espessura do quadríceps. Este método oferece uma alternativa prática e não invasiva aos métodos tradicionais de avaliação, potencialmente melhorando os cuidados perioperatórios ao identificar rapidamente pacientes frágeis.
É necessária uma assinatura do JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou inicie seu teste gratuito.
Artigo de método
Identificando a fragilidade usando ultrassonografia no local de atendimento: aquisição e avaliação de imagens
Neste artigo
Resumo
Resumo
A fragilidade é um preditor significativo de uma série de desfechos adversos em pacientes cirúrgicos, incluindo aumento do tempo de ventilação mecânica, internações hospitalares mais longas, reinternações não planejadas, acidente vascular cerebral, delirium e morte. No entanto, as ferramentas acessíveis para triagem em ambientes clínicos são limitadas. A tomografia computadorizada do músculo psoas é o dispositivo de imagem padrão atual para medir a fragilidade, mas é cara, demorada e expõe o paciente à radiação ionizante. Recentemente, o uso do ultrassom point-of-care (POCUS) surgiu como uma ferramenta potencial para determinar a presença de fragilidade e demonstrou prever com precisão a fragilidade e os resultados pós-operatórios. Neste artigo, descreveremos a aquisição de imagens dos músculos quadríceps e explicaremos como elas podem ser usadas para determinar a fragilidade e prever eventos adversos pós-operatórios. Apresentaremos informações sobre seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas. Imagens de uma demonstração serão usadas para apresentar a técnica POCUS e exemplos de resultados. O artigo culminará em uma discussão sobre o uso dessas imagens na tomada de decisões médicas e possíveis limitações.
Introdução
À medida que a expectativa média de vida aumenta globalmente, um número crescente de cirurgias é realizado em pacientes com mais de 65 anos1. A fragilidade é mais comum nesses pacientes em comparação com seus colegas mais jovens e representa um estado de vulnerabilidade fisiológica a estressores, incluindo a cirurgia 2,3,4. A fragilidade no ambiente pré-operatório tem sido associada a um maior risco de eventos adversos pós-operatórios em muitas subespecialidades cirúrgicas 5,6,7,8,9,10,11,12,13, incluindo maior tempo de internação hospitalar 10,14, perda de independência 15,16, taxas de readmissão 17,18, aumento dos custos14 e mortalidade 10,18,19,20. Portanto, é de extrema importância que a equipe de saúde perioperatória considere a fragilidade do paciente durante a tomada de decisão pré-operatória.
O método mais comumente usado para diagnosticar a fragilidade inclui o fenótipo de fragilidade de Fried, que compreende cinco fatores, incluindo exaustão, fraqueza (medida pela força de preensão), ritmo lento de caminhada, perda de peso e baixos níveis de atividade física21. No entanto, essa escala foi projetada principalmente para serviços ambulatoriais e pode ser muito demorada no ambiente perioperatório. Além disso, requer a cooperação do paciente e é impraticável em um paciente com estado mental alterado. Além disso, as tomografias computadorizadas são usadas para avaliar a massa muscular para o diagnóstico de sarcopenia, o que pode auxiliar na avaliação da fragilidade. No entanto, embora eficazes, as tomografias apresentam desafios práticos na alocação de recursos e expõem os pacientes à radiação ionizante, especialmente no período perioperatório. 22 Portanto, há necessidade de exames à beira do leito que possam identificar de forma rápida e precisa pacientes pré-operatórios com massa muscular diminuída, sinalizando aqueles com maior risco cirúrgico.
Recentemente, Canales et al. relataram um método para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório usando ultrassom point-of-care23. Eles descobriram que a espessura do músculo quadríceps previu com precisão a fragilidade e foi um preditor independente de alta pós-operatória para uma unidade de enfermagem especializada e delirium. O músculo quadríceps está localizado na parte anterior da coxa e é composto por quatro ventres musculares: o reto femoral, o vasto medial, o vasto lateral e o vasto intermediário24. O uso de ultrassom no local de atendimento para triagem de fragilidade no ambiente pré-operatório oferece vantagens sobre a avaliação de fragilidade de Fried e imagens de TC. O ultrassom point-of-care fornece medidas objetivas de parâmetros fisiológicos, como massa e qualidade muscular, em tempo real, permitindo uma avaliação imediata e não invasiva. Essa abordagem é mais prática, eficiente e adaptável a pacientes que podem não ser capazes de se submeter à avaliação tradicional, aumentando a estratificação de risco perioperatório e melhorando os resultados23.
Este artigo detalhará como obter as medições de ultrassom no local de atendimento do quadríceps (incluindo seleção de sonda, posicionamento do paciente e solução de problemas) e discutirá as implicações dessa medição no ambiente perioperatório.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Protocolo
Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
NOTA: Os exames podem ser realizados com uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) ou linear de média a alta frequência (6-12 MHz), dependendo do hábito do corpo do paciente, da disponibilidade da sonda e da preferência do provedor. Para as figuras e exames, foi utilizada uma sonda curvilínea (C35xp, SonoSite M-Turbo).
1. Técnica para varredura de quadríceps
- Medição da profundidade do quadríceps
- Posicionamento do paciente: Coloque o paciente em decúbito dorsal (cabeceira da cama elevada a 30o) com as pernas estendidas.
- Seleção da sonda: Selecione uma sonda curvilínea de baixa frequência ou linear de média a alta frequência.
- Seleção de modo: Defina a predefinição (ou seja, tipo de exame) no scanner para a configuração musculoesquelética (MSK).
- Colocação da sonda:
- Coloque a sonda transversalmente na parte anterior da coxa a aproximadamente 60% do comprimento da espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) até a borda superior da patela (Figura 1).
- Com a sonda perpendicular ao eixo longo dos músculos, o quadríceps aparecerá profundamente ao tecido subcutâneo e superficial ao fêmur.
- Use gel de contato extra para minimizar a distorção subjacente dos tecidos moles.
- Otimização de imagem:
- Para evitar a superestimação da espessura muscular devido ao edema superficial, aplique pressão firme na sonda de ultrassom sem causar dor25.
- Se for encontrada alguma dificuldade em identificar o reto femoral, peça ao paciente para contrair os músculos da coxa ou estender o joelho. O reto femoral, sendo superficial e cruzando a articulação do quadril, mostrará um padrão de movimento diferente em comparação com os músculos vastos mais profundos (Vídeo Suplementar 1).
- Medição da espessura do músculo quadríceps
- Ative a função Caliper da máquina de ultrassom pressionando Medir na máquina de ultrassom.
- Use o cursor para medir a distância anterior-posterior entre (1) a borda profunda do vasto intermediário (apenas superficial ao córtex do fêmur) e (2) a fáscia mais superficial do reto femoral (Figura 2).
NOTA: Se houver alguma dificuldade em identificar as estruturas mencionadas em 1.1.6.2, as etapas mencionadas no suplemento Vídeo 1 podem ser repetidas antes de ativar a função paquímetro. A espessura do músculo quadríceps é a soma da espessura muscular do reto femoral e vasto intermediário (Figura 3).
- Aquisição de imagem: clique em Adquirir para salvar um videoclipe desta visualização ultrassonográfica.
- Repita a medição (etapas 1.1.6-1.1.7) três vezes e valores médios para minimizar a variabilidade.
2. Técnica para varredura do reto femoral
- Medição da área da seção transversal (CSA) do reto femoral
- Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
- Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
- Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
- Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4.
- Otimização de imagem:
- Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
- Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
- Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá o CSA com base no rastreamento.
- Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
- Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.
- Medição da circunferência do reto femoral
- Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
- Seleção da sonda: siga a etapa 1.1.2.
- Seleção de modo: siga o passo 1.1.3.
- Posicionamento da sonda: siga o passo 1.1.4
- Otimização de imagem:
- Ajuste a profundidade usando a régua vertical no lado direito da varredura exibida. Ajuste o ganho usando a barra deslizante horizontal na parte inferior do painel de controle de toque para que o músculo reto femoral fique centralizado na estrutura de ultrassom com visualização clara de seus limites e do fêmur subjacente.
- Identifique o músculo reto femoral como uma estrutura hipoecoica dentro do compartimento anterior da coxa, com uma linha ecogênica central representando o tendão intramuscular.
- Ative a função do paquímetro na máquina de ultrassom e trace cuidadosamente a periferia do músculo reto femoral para definir sua área de seção transversal. A máquina de ultrassom calculará e exibirá a circunferência com base no traçado (Figura 4).
- Aquisição de imagem: siga o passo 1.1.6.
- Repita a medição três vezes e os valores médios para minimizar a variabilidade.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Resultados
Ao implementar este protocolo de medição da espessura do músculo quadríceps por meio de ultrassom em tempo real, é possível avaliar com precisão os indicadores de fragilidade. Seguindo as etapas descritas neste protocolo, posicionamos o paciente e selecionamos a sonda de ultrassom apropriada para visualização ideal dos músculos quadríceps.
A chave para o sucesso dessa técnica é a colocação precisa da sonda na parte anterior da coxa em aproximadamente 60% do comprimento da EIAS até a borda supe...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Discussão
Estudos anteriores indicaram que o POCUS pode ser usado para estimar a espessura muscular, incluindo o músculo quadríceps, com precisão comparável à TC 26,27,28. A medida ultrassonográfica da espessura do músculo quadríceps tem sido correlacionada com a fragilidade e pode ser usada para predizer certos resultados pós-operatórios23. Além disso, esse método é útil em situações em que outros métodos de diagn...
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Divulgações
Nenhum dos autores tem conflitos de interesse a divulgar.
Agradecimentos
Nenhum. Nenhum financiamento foi recebido para este projeto.
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Sonda de ultrassom de alta frequência (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Sonda de ultrassom de baixa frequência (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| Ultrassom SonoSite X-porte | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Gel de ultrassom | AquaSonic | PLI 01-08 |
Referências
- Etzioni, D. A., Liu, J. H., O'Connell, J. B., Maggard, M. A., Ko, C. Y. Elderly patients in surgical workloads: A population-based analysis. Am Surg. 69 (11), 961-965 (2003).
- Rohrmann, S. Epidemiology of frailty in older people. Adv Exp Med Biol. 1216, 21-27 (2020).
- Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O., Rockwood, K. Frailty in elderly people. Lancet. 381 (9868), 752-762 (2013).
- Torpy, J. M., Lynm, C., Glass, R. M. Frailty in older adults. JAMA. 296 (18), 2280(2006).
- Arya, S., et al. Frailty increases the risk of 30-day mortality, morbidity, and failure to rescue after elective abdominal aortic aneurysm repair independent of age and comorbidities. J Vasc Surg. 61 (2), 324-331 (2015).
- Engelhardt, K. E., et al. Frailty screening and a frailty pathway decrease length of stay, loss of independence, and 30-day readmission rates in frail geriatric trauma and emergency general surgery patients. J Trauma Acute Care Surg. 85 (1), 167-173 (2018).
- Gans, E. A., et al. Frailty and treatment decisions in older patients with vulvar cancer: A single-center cohort study. J Geriatr Oncol. 14 (2), 101442(2023).
- Carlstrom, L. P., Helal, A., Perry, A., Lakomkin, N., Graffeo, C. S., Clarke, M. J. Too frail is to fail: Frailty portends poor outcomes in the elderly with type II odontoid fractures independent of management strategy. J Clin Neurosci. 93, 48-53 (2021).
- Ho, V. P., et al. Health status, frailty, and multimorbidity in patients with emergency general surgery conditions. Surgery. 172 (1), 446-452 (2022).
- Modrall, J. G., Tsai, S., Ramanan, B., Rosero, E. B. Frailty as a predictor of mortality for fenestrated EVAR and open surgical repair of aortic aneurysms involving visceral vessels. Ann Vasc Surg. 80, 29-36 (2022).
- Lee, A. C. H., Lee, S. M., Ferguson, M. K. Frailty is associated with adverse postoperative outcomes after lung cancer resection. JTO Clin Res Rep. 3 (11), 100414(2022).
- Mah, S. J., et al. The five-factor modified frailty index predicts adverse postoperative and chemotherapy outcomes in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. 166 (1), 154-161 (2022).
- Ogawa, M., et al. Impact of frailty on postoperative dysphagia in patients undergoing elective cardiovascular surgery. JACC Asia. 2 (1), 104-113 (2022).
- Huq, S., et al. Frailty in patients undergoing surgery for brain tumors: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 166, 268-278 (2022).
- Owodunni, O. P., Mostales, J. C., Qin, C. X., Gabre-Kidan, A., Magnuson, T., Gearhart, S. L. Preoperative frailty assessment, operative severity score, and early postoperative loss of independence in surgical patients age 65 years or older. J Am Coll Surg. 232 (4), 387-395 (2021).
- DeAngelo, M. M., et al. Impact of frailty on risk of long-term functional decline following vascular surgery. J Vasc Surg. 77 (2), 515-522 (2023).
- Rothenberg, K. A., et al. Association of frailty and postoperative complications with unplanned readmissions after elective outpatient surgery. JAMA Netw Open. 2 (5), e194330(2019).
- Sastry, R. A., Pertsch, N. J., Tang, O., Shao, B., Toms, S. A., Weil, R. J. Frailty and outcomes after craniotomy for brain tumor. J Clin Neurosci. 81, 95-100 (2020).
- Shinall, M. C., et al. Association of preoperative patient frailty and operative stress with postoperative mortality. JAMA Surg. 155 (1), e194620(2020).
- Kennedy, C. A., Shipway, D., Barry, K. Frailty and emergency abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. 20 (6), e307-e314 (2022).
- Fried, L. P., et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 56 (3), M146-M157 (2001).
- Knoedler, S., et al. Impact of sarcopenia on outcomes in surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 109 (12), 4238-4262 (2023).
- Canales, C., et al. Preoperative point-of-care ultrasound to identify frailty and predict postoperative outcomes: A diagnostic accuracy study. Anesthesiology. 136 (2), 268-278 (2022).
- Pasta, G., Nanni, G., Molini, L., Bianchi, S. Sonography of the quadriceps muscle: Examination technique, normal anatomy, and traumatic lesions. J Ultrasound. 13 (2), 76-84 (2010).
- Pardo, E., El Behi, H., Boizeau, P., Verdonk, F., Alberti, C., Lescot, T. Reliability of ultrasound measurements of quadriceps muscle thickness in critically ill patients. BMC Anesthesiol. 18 (1), 205(2018).
- Nijholt, W., Scafoglieri, A., Jager-Wittenaar, H., Hobbelen, J. S. M., Van Der Schans, C. P. The reliability and validity of ultrasound to quantify muscles in older adults: a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 8 (5), 702-712 (2017).
- Hogenbirk, R. N. M., et al. Thickness of biceps and quadriceps femoris muscle measured using point-of-care ultrasound as a representation of total skeletal muscle mass. J Clin Med. 11 (22), 6606(2022).
- Lambell, K. J., et al. Comparison of ultrasound-derived muscle thickness with computed tomography muscle cross-sectional area on admission to the intensive care unit: A pilot cross-sectional study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 45 (1), 136-145 (2021).
- Zhao, R., et al. Evaluation of appendicular muscle mass in sarcopenia in older adults using ultrasonography: A systematic review and meta-analysis. Gerontology. 68 (10), 1174-1198 (2022).
- Ghaffarian, A. A., et al. Prognostic implications of diagnosing frailty and sarcopenia in vascular surgery practice. J Vasc Surg. 70 (3), 892-900 (2019).
- Martin, F. C., Ranhoff, A. H. Frailty and Sarcopenia. Orthogeriatrics: The Management of Older Patients with Fragility Fractures. , Springer. Cham. (2021).
- Davies, B., et al. Differential association of frailty and sarcopenia with mortality and disability: Insight supporting clinical subtypes of frailty. J Am Med Dir Assoc. 23 (10), 1712-1716 (2022).
- Ben-Menachem, E., Ashes, C. Point-of-care ultrasound frailty assessments. Comment. Anesthesiology. 137 (3), 373-374 (2022).
- Ijaz, N., et al. Interventions for frailty among older adults with cardiovascular disease. J Am Collo Cardiol. 79 (5), 482-503 (2022).
- Thompson, C., Dodds, R. M. The ageing syndromes of sarcopenia and frailty. Medicine. 49 (1), 6-9 (2021).
Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.
Reimpressões e permissões
