Ein experimentelles Paradigma für die Vorhersage der postoperativen Schmerzen (PPOP)

Summary

Diffuse schädliche inhibitorischen Kontrolle, zeitliche Summation und Wunde Hyperalgesie Tests sind in der geburtshilflichen Patienten demonstriert. Diese Tests auswerten hemmenden und erregenden Mechanismen der Schmerzverarbeitung und werden hier genutzt, um endogene Analgesie bei verschiedenen Zeitpunkten bewerten während der Schwangerschaft und der Peripartalperiode zu helfen, zeigen einzelne s Risiko für anhaltende Schmerzen.

Abstract

Viele Frauen unterziehen Kaiserschnitt ohne Probleme, aber einige Erfahrung erhebliche Schmerzen nach Kaiserschnitt. Der Schmerz ist mit negativen kurzfristigen und langfristigen Auswirkungen auf die Mutter verbunden. Vor Frauen operiert, können wir vorhersagen, wer ist gefährdet für die Entwicklung von signifikanten postoperativen Schmerzen und möglicherweise verhindern oder zu minimieren die negativen Folgen? Dies sind die grundlegenden Fragen, die ein Team der University of Washington, Stanford University, an der Katholischen Universität in Brüssel, Belgien, Santa Joana Frauenklinik in São Paulo, Brasilien und Rambam Medical Center in Israel prüft derzeit in einer internationalen Forschungskooperation. Das ultimative Ziel dieses Projektes ist es, optimale Schmerzlinderung während und nach Sectio bieten, indem sie individuelle Narkose, um Frauen, die es werden mehr "anfällig" zu Schmerzen nach der Operation auftreten.

Eine beträchtliche Anzahl von Frauen erleben mittelschweren oder schweren akuten post-partum Schmerzen nach vaginalen und Kaiserschnitt Lieferungen. ¹ Außerdem 10-15% der Frauen leiden unter chronischen Dauerschmerzen nach Kaiserschnitt. ² Mit stetig steigenden Kaiserschnitt Preise in den USA ³ und die bereits hohe Rate in Brasilien, ist dieser verpflichtet, einen signifikanten Problem der öffentlichen Gesundheit zu schaffen. Bei der Frage der Frauen Ängste und Erwartungen von Kaiserschnitt, Schmerzen während und nach ist es ihre größte Sorge. ⁴ Individuelle Variabilität in der Schwere der Schmerzen nach vaginal oder operative Entbindung von mehreren Faktoren ab, einschließlich Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen, psychische Faktoren, Alter und Genetik beeinflusst wird. Die einzigartige Geburt Erfahrung führt zu unvorhersehbaren Anforderungen für Analgetika, von "gar keine" bis "sehr hoch" Dosen von Schmerzmitteln. Schmerzen nach Kaiserschnitt ist ein ausgezeichnetes Modell, um postoperative Schmerzen zu studieren, weil sie auf nichts anderes jungen und gesunden Frauen durchgeführt wird. Daher empfiehlt es sich, die Schmerzen während der akuten Phase zu dämpfen, da dies zu chronischen Schmerzen Störungen führen kann. Die Auswirkungen der Entwicklung von chronischen Schmerzen ist immens, da es nicht nur die Fähigkeit von Frauen, ihr Kind in der unmittelbaren postpartalen Phase Betreuung beeinträchtigen kann, sondern auch ihr eigenes Wohlergehen für eine lange Zeit.

In einer Reihe von Projekten, ist ein internationales Forschungsnetzwerk untersucht derzeit die Auswirkungen der Schwangerschaft auf den Schmerz Modulation und Möglichkeiten, um vorherzusagen, wer akute starke Schmerzen und möglicherweise unter chronischen Schmerzen leiden, mit einfachen Schmerz Tests und Fragebögen in Verbindung mit einer genetischen Analyse. Eine relativ neue Herangehensweise an Schmerz-Modulation zu untersuchen ist über die psychophysische Maß Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC). Dieser Schmerz-modulierenden Prozess ist die neurophysiologische Grundlage für das bekannte Phänomen des "Schmerz hemmt Schmerz" aus abgelegenen Gebieten des Körpers. Die DNIC Paradigma hat kürzlich in einer klinischen Werkzeug und einfachen Test entwickelt und hat sich gezeigt, dass ein Prädiktor des postoperativen Schmerzen. ⁵ werden, da eine Schwangerschaft mit einer verminderten Schmerzempfindlichkeit und / oder verbesserte Prozesse der Schmerzverarbeitung assoziiert ist, mit Tests, die Schmerzen zu untersuchen Modulation sollte zu einem besseren Verständnis der Wege mit Schwangerschafts-induzierte Analgesie beteiligt und kann helfen, vorherzusagen, Schmerz Ergebnisse während der Geburt. Für diejenigen Frauen, die Bereitstellung durch Kaiserschnitt, führte eine DNIC Test vor der Operation zusammen mit psychosozialen Fragebögen und Gentests sollten es ein bis Frauen anfälliger für schwere post-Kaiserschnitt Schmerzen und chronischen Schmerzen leiden, zu identifizieren. Diese klinischen Tests sollte es Anästhesisten, nicht nur der personalisierten Medizin für Frauen bieten mit dem Versprechen, Wohlbefinden und Zufriedenheit zu verbessern, sondern auch eine Reduzierung der Gesamtkosten der perioperativen und Langzeitpflege aufgrund von Schmerzen und Leiden. In einem größeren Maßstab, können diese Tests, die Schmerzen Modulation erkunden Bett Screening-Tests werden zur Entwicklung von Schmerzerkrankungen nach der Operation vorherzusagen.

Protocol

PRE-operativen Methoden: Fragebögen, MTS & DNIC

Teil 1: Demografische, Psychosoziale & Pain-bezogene Persönlichkeitsfragebogen

1. Zunächst wird ein demographischer Fragebogen verabreicht, um die Daten in Bezug auf medizinische Vorgeschichte Frauen s, einschließlich Schmerzen vor der Schwangerschaft und der jüngsten Geschichte während der Schwangerschaft und bis zu ihrer Auslieferung zu sammeln.
2. Psychosoziale Fragebögen werden vor der DNIC Verfahren und während zwei 5-Minuten-Pausen, die innerhalb der DNIC Verfahren fallen verwaltet. Der Spielberger State-Trait Anxiety Inventory ist vor dem Eingriff verabreicht werden, die Angst vor der Pain Questionnaire-III während der ersten 5-Minuten-Pause und der Schmerz katastrophisieren Skala Fragebogen verabreicht wird während des zweiten 5-minütige Pause verabreicht wird. Der Spielberger State-Trait Anxiety Inventory Staaten emotionalen Bedingungen und prüft zuerst die Höhe der staatlichen Angst und dann bewertet den Grad der Ängstlichkeit. The Fear of Pain Questionnaire-III enthält Beschreibungen von starken Schmerzen, leichte Schmerzen und medizinische Schmerzen. The Pain katastrophisieren Scale enthält Elemente, die die drei Komponenten des Schmerzes katastrophisieren repräsentieren: das Wiederkäuen, Vergrößerung und Hilflosigkeit.
3. Schließlich kann die Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 bei jedem beliebigen Zeitpunkt verabreicht präoperativ werden, um den Grad der neuropathischen und nicht-neuropathischen Schmerzen ein Thema Erfahrungen zu quantifizieren.

Teil 2: Mechanische zeitliche Summation (MTS) Assessment

1. Auf die Frau s Unterarm, gilt der Forscher eine 180 Gramm von Frey Filament-oder zweimal mit dem Nadelstich Gefühl vertraut zu machen. Dann ist es 11 Mal innerhalb eines 1 cm Durchmesser-Kreis angewendet. Nach einem Tastendruck wird die Frau gebeten, die Nadelstiche Schmerzen auf einer 0-100 verbale numerische Schmerzskala Rate. Dann zehn aufeinander folgenden berührt werden nach dem Zufallsprinzip Standorten mit einer 1 Sekunde Interstimulus Intervall angewendet und das Thema wird gebeten, den Schmerz des 10. Aufwandmenge.

Teil 3: Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC) Assessment

1. In einem privaten Untersuchungsraum ist die schwangere Frau in einer bequemen Position mit einem Kissen in ihrem Schoß gelegt sitzt. Frauen wird gesagt, dass small-talk und Gespräch findet nicht statt während des Tests, um konsistente Ergebnisse zu erhalten. Frauen werden gebeten, sich so gut sie können auf die Anweisungen, die sie beschrieben werden, zu konzentrieren. Der Forscher folgt ein Skript, um Anweisungen zu verwalten. Zunächst wird die 11-Punkte-verbale numerische Schmerzskala erklärt und dann ist der Test kurz erläutert.
2. Die Hitze Thermode wird vorsichtig auf die Innenseite der Frau dominant volaren Unterarm gelegt und ist mit einem Klettverschluss gesichert. Die Frau wird gebeten, ihren Arm entspannen, während die Thermode in der gleichen Position.
3. Der erste Teil der Prüfung umfasst die Einweisung der Frau mit zwei getrennten Wärme-Empfindungen und bekommen ihr Rating die schmerzhafte Empfindung verwendet auf Anfrage. Die Thermode steigt und sinkt bei 8 ° C / s von 32 ° C bis 43 ° C und dann wieder von 32 ° C bis 44 ° C. Jeder Soll-Temperatur, erst 43 ° C und 44 ° C bleibt für 7 Sekunden. Die Interstimulus Intervall auf 2 Sekunden eingestellt. Die Zunahme / Abnahme der Geschwindigkeit und Interstimulus Intervall-Einstellungen bleiben bei 8 ° C / s und 2 Sekunden, jeweils während des gesamten Verfahrens. Wenn nicht aktiviert, liegt die Thermode bei einem Ausgangswert von 32 ° C. Das Thema wird gebeten, den Schmerz auf einer 11-Punkte-verbale numerische Schmerzskala 6 Sekunden nach dem Thermode der Soll-Temperatur erreicht Rate.
4. Der nächste Teil der Prüfung umfasst die Anwendung in drei aufeinander folgenden Temperaturen um die Temperatur der Frau berichtet mit einer Schmerzintensität von 6 auf der Skala von 0-10 zu bestimmen. Dies wird durch erste Aufheizen der Thermode bis 45, 46 und 47 durchgeführt ˚ C in zufälliger Reihenfolge. Je nach den Antworten der Frau für jede Temperatur, wird der Bereich der drei Temperaturen erhöht oder 1 ˚ C gesenkt werden Die Thermode ist nicht in der Lage, Temperaturen über 48 ˚ C erreichen
5. Der Schmerz-6 Temperatur wird dann bestätigt.
6. Nun ist die Thermode wird von der Frau s Unterarm für mindestens 5 Minuten entfernt. Dies ist ein guter Zeitpunkt für ein Thema, Fragebögen ausfüllen und Schreibarbeit.
7. Nach mindestens 5 Minuten wird die Thermode in der gleichen Position auf die Frau s Unterarm gelegt.
8. Der nächste Teil der Prüfung umfasst die Thermode Heizung bis der Schmerz-6 Temperatur für 30 Sekunden. Die Frau wird gebeten, die Schmerzen bei 0, 10, 20 und 30 Sekunden während der Testreiz-Rate. Diese 30 Sekunden Hitzereiz ist der erste Testreiz.
9. Auch hier ist die Thermode von der Frau s Unterarm für mindestens 5 Minuten entfernt, während dieser Zeit mehr Fragebögen und Papierkram fertig werden kann.
10. Nach mindestens 5 Minuten wird die Thermode wieder in die s gesetztame Position auf die Frau s Unterarm.
11. Für den letzten Teil der Prüfung wird der DNIC Weg mit dem heißen Wasserbad Klimaanlage Stimulus getestet werden. Das Wasser im Wasserbad bei einer konstanten 46,5 ˚ C gehalten Die Frau taucht ihre ganze Hand (der nicht-dominanten) bis zum Handgelenk in das Wasser für eine volle Minute und in den letzten 30 Sekunden der Minute der Thermode erwärmt sich auf den gleichen Schmerz-6 Temperatur. Für die ersten 30 Sekunden, wird die Frau gebeten, Geschwindigkeit alle 10 Sekunden die schmerzhafte Empfindung von der Hand in das Wasserbad erzeugt. Dann wird für die letzten 30 Sekunden, wird sie gebeten, die schmerzhafte Empfindung durch die Thermode (bei 40, 50 und 60 Sekunden Zeit, Punkte) verursacht Rate.

Teil 4: Berechnung der DNIC und MTS

1. Mechanische zeitliche Summation wird durch Subtraktion der Schmerz Bewertung nach dem 1. Berühren von den Schmerzen Bewertung nach dem 10. Berührung berechnet.
2. Zur Berechnung eines DNIC Punktzahl, ist der Durchschnitt der letzten drei Schmerz Ratings oder der letzte Schmerz Bewertung des Unbedingten Testreiz aus dem Durchschnitt der letzten drei Schmerz Ratings oder der letzte Schmerz Bewertung der konditionierten Testreiz abgezogen, bzw..

PERI-partum DATA

Teil 5: Lieferinformationen

Modus der Lieferung, Analgesie für Wehen und der Geburt oder standardisierte Spinalanästhesie für Kaiserschnitt und Geburtshilfe und Neugeborenen-Demographie werden aufgezeichnet.

Teil 6: Klinische Schmerz Ratings und Schmerzmittel

Schmerz Ratings auf einer 11-Punkte numerischen Schmerzskala sind während der Zeit der Wehen und der Geburt und 12, 24 und 48 Stunden postoperativ erhoben. Für Frauen mit einem geplanten Kaiserschnitt, sind Schmerzen Bewertungen zum Zeitpunkt des Schnittes, der Geburt des Kindes aufgezeichnet, und die Zeit Hautklammern oder Nähte gesetzt werden. Post-operativ, sind Schmerzen Bewertungen rund um den Einschnitt aufgezeichnet, während Ruhe, Sitzen und im allgemeinen ihre Gebärmutter Krämpfe.

Die Zeitpunkte und Dosen von Opioiden, Paracetamol und nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente konsumiert 0 bis 48 Stunden nach der Geburt für postoperative Schmerzen dokumentiert sind. Informationen über die Dauer der epidural-Effekt wird aufgezeichnet.

Teil 7: Blutprobe

Periphere Blut gewonnen (EDTA Vacutainer, 3ml) zur DNA-Extraktion.

POST-Kaiserschnitt

Teil 8: 48-Stunden-Wound Hyperalgesie

1. Dynamische und statische Hyperalgesie sind 48 Stunden nach Kaiserschnitt beurteilt.
2. Zunächst wird der Bereich der dynamischen Hyperalgesie für punktförmige mechanische Reize in der chirurgischen Schnitt um die Narbe nach der Methode von Stubhaug et al gemessen. (1997). In Kürze wird die Stimulation mit einer 180 Gramm von Frey Filament aus Ländern außerhalb der hyperalgetische Bereich, wo keine Schmerzempfindung erlebt und bewegt in Richtung der Schnitt, bis die Frau eine deutliche Veränderung in der Wahrnehmung Berichte gestartet. Der erste Punkt, wo eine schmerzhafte, wunde, oder scharfe Gefühl erscheint markiert ist, und der Abstand zum Schnitt gemessen. Wenn keine Änderung in der Empfindung erscheint, ist die Stimulation bei 0,5 cm von der Wunde gestoppt. Der Bereich der sekundären Hyperalgesie wird durch Testen entlang radialer Linien von 2,5 cm um den Einschnitt getrennt ermittelt. Die Beobachtungen sind auf Millimeterpapier übersetzt, und die Oberfläche ist als die Summe der Abstände zu den Einschnitt von den Punkten der Hyperalgesie in cm von der cm Länge des Schnittes geteilt wird.
3. Als nächstes wird die Schmerzschwelle für mechanische statische punktförmige Reize beurteilt mit Hilfe eines elektronischen von Frey-Gerät. Kurz gesagt, sind die Frauen angewiesen, ihre Augen während des Verfahrens zu schließen. Ein elektronisches von Frey Filamenten ist es, die bestimmten Punkt auf der Haut (1 cm über dem Bauchschnitt) aufgetragen und Anwendungen werden von mindestens 30 Sekunden getrennt. Taktile Schmerzgrenze ist als die kleinste Kraft (g / mm ^2), die als schmerzhaft empfunden wird definiert. Drei Bestimmungen sind für jede Prüfung gemacht und ein Mittelwert berechnet.

Langzeit-Follow-up-Methoden: 2, 6 und 12-Monats Pain Questionnaire

Teil 9: Follow-up Pain Questionnaire via Telephone Interview 2, 6 und 12 Monate nach der Geburt

Schließlich fordert ein Forscher Probanden 2, 6 und 12 Monate nach ihrem Kaiserschnitt auf die Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 und eine angepasste Fragebogen, der post-operativen Schmerzen Erfahrungen beurteilt verwalten. Das Telefon-Interview dauert normalerweise nicht länger als 5 Minuten.

Teil 10: Repräsentative Ergebnisse

Bisher führten wir MTS und DNIC präoperativ in 75 Frauen (n = 38 in Brasilien und n = 37 in UWMC Seattle). Abbildung 1 zeigt graphische Darstellung von prE-Kaiserschnitt DNIC punkten.

Abbildung 1. DNIC Partitur in brasilianischen und nordamerikanischen Frauen für elektive Sectio Lieferungen geplant. Effiziente endogene Analgesie durch positive DNIC Score (0-5) dargestellt. Der Mangel an endogenen Analgesie durch negative DNIC Score (0 bis -5) vertreten.

Abbildung 2. Korrelation zwischen der präoperativen DNIC score / MTS und 48h Wunde Hyperalgesie.

Discussion

Vorläufige Daten zeigen, dass MTS und DNIC mit größerer post-Kaiserschnitt Hyperalgesie kann korreliert werden. Wenn präoperativen MTS, DNIC, Gentests und psychosoziale Fragebögen individuelle Anfälligkeit vorhersagen kann zu schweren postoperativen Schmerzen und chronischen Schmerzen zu entwickeln, können die Patienten geschichtet werden, um verschiedene Risikogruppen. Im Gegenzug können unterschiedliche Behandlungen auch Bezugsrechte multimodalen Analgesie unterschiedlichen Ergebnissen in jeder Untergruppe von Patienten haben.

Abbildung 3. Vorhersage der post-operativer Schmerzen (PPOP Projekt).

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pathway - Pain and Sensory Evaluation System	Medoc Advanced Medical Systems
B–kel 14L Hot Tub	Boekel Scientific
180g Touch-Test Sensory Evaluator	North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey	Bioseb, Cedex, France