Summary
Una procedura di ablazione termica tumore è descritto. L'intera procedura è dettagliata, compresa la pianificazione pre-trattamento e gli studi di imaging, l'anestesia, le tecniche adiuvante per facilitare un approccio percutaneo, l'orientamento del dispositivo di imaging ablazione del tumore, trattamento termico, la cura post-trattamento e follow-up.
Abstract
Ablazione termica percutanea è una opzione di trattamento emergente per molti tumori dell'addome non suscettibili di trattamenti convenzionali. Nel corso di una procedura di ablazione termica, un applicatore sottile è guidato nel tumore bersaglio sotto la guida di imaging. L'energia è poi applicato al tessuto fino a temperature di salire a livelli citotossici (50-60 ° C). Diverse fonti energetiche sono disponibili per riscaldare i tessuti biologici, tra cui a radiofrequenza (RF), corrente elettrica, microonde, laser e ultrasuoni. Di questi, RF e ablazione a microonde sono più comunemente utilizzati in tutto il mondo.
Durante ablazione a RF, corrente elettrica alternata (~ 500 kHz) produce il riscaldamento resistivo intorno all'elettrodo interstiziale. Elettrodi di superficie della pelle (pad a terra) sono utilizzati per completare il circuito elettrico. Ablazione con radiofrequenza è stato in uso per quasi 20 anni, con buoni risultati per il controllo locale del tumore, la sopravvivenza estesa e bassi tassi di 1,2 complicazione. Studi recenti suggeriscono ablazione a RF può essere una prima linea opzione di trattamento per il carcinoma epatocellulare piccole e carcinoma a cellule renali 3-5. Tuttavia, il riscaldamento RF è ostacolata dal flusso sanguigno locale e tessuti di alta impedenza elettrica (ad esempio, polmone, osso, essiccate o carbonizzato tessuto) 6,7. Microonde può alleviare alcuni di questi problemi con la produzione più veloce, 8-10 riscaldamento volumetrico. Per creare ablazioni più grandi o conformazionale, antenne a microonde più possono essere utilizzati contemporaneamente, mentre gli elettrodi RF richiedono un funzionamento sequenziale, che limita la loro efficienza. Prime esperienze con sistemi a microonde suggeriscono efficacia e la sicurezza simile, o meglio di dispositivi RF 11-13.
In alternativa, la crioablazione congela i tessuti bersaglio a livelli letali (da -20 a -40 ° C). Crioablazione percutanea ha dimostrato di essere efficace contro i tumori carcinoma renale metastatico e molti, in particolare il cancro del colon-retto, del fegato 14-16. Crioablazione può anche essere associata con meno post-procedura di dolore e un recupero più rapido per alcune indicazioni 17. Crioablazione è spesso controindicata per il tumore primario del fegato a causa di coagulopatia sottostante e sanguinamento associato rischi frequentemente osservate in pazienti cirrotici. Inoltre, il rilascio improvviso di tumore contenuti cellulari quando il disgelo tessuti congelati può portare a una condizione potenzialmente grave conosciuta come cryoshock 16.
Ablazione del tumore termica può essere eseguita a chirurgia aperta, laparoscopia o utilizzando un approccio percutaneo. Quando eseguite per via percutanea, la procedura di ablazione si basa su immagini per la diagnosi, pianificazione, guida applicatore, monitoraggio del trattamento e follow-up. L'ecografia è la modalità più popolari per l'orientamento e monitoraggio del trattamento in tutto il mondo, ma la tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) sono comunemente usati come bene. TC con mdc o RM sono tipicamente impiegati per la diagnosi e il follow-up di imaging.
Protocol
1. Introduzione / Case Presentazione:
Esempio di caso: 50 yr old femminile con leiomiosarcoma retroperitoneale s / p resezione primaria. Avevano evidenza di malattia metastatica nel fegato e polmoni che hanno risposto alla chemioterapia. Aveva una sola chemio-refrattario lesione epatica. Discussione multidisciplinare portato ad ablazione come opzione di trattamento possibile, data l'età giovane del paziente, la mancanza di comorbidità e la scarsità di opzioni alternative di trattamento chemioterapico. La lesione è stata sottoposte a biopsia prima del trattamento per confermare la malattia metastatica. Pianificazione ecografia ha dimostrato la lesione sotto l'aspetto inferiore e posteriore del lobo epatico sinistro. Data la sua vicinanza al pancreas e intestino, la necessità di idrodissezione è stato rivisto con il paziente al momento della consultazione.
2. Selezione dei pazienti
- Uno degli aspetti più importanti della procedura è di garantire che il paziente è un candidato idoneo. Si tratta di un multi-fattoriale valutazione dei fattori legati sia del tumore e del paziente, tra cui:
- Tipo di tumore, le dimensioni, posizione e focalità (Figura 1).
- Paziente co-morbidità e la salute generale.
- I pazienti devono essere discusse in un multi-disciplinare bordo tumore per determinare le alternative terapeutiche disponibili e scegliere l'opzione più efficace ed appropriato.
- La modalità ablation più appropriato è variabile e dipende da molti fattori diversi, come pure, come ad esempio: la posizione del tumore all'interno dell'organo, la vicinanza delle strutture adiacenti e la necessità associate per la precisione, esperienza dell'operatore, la presenza di malattie epatiche preesistenti o sanguinamento diatesi. Tutti questi fattori e più deve essere considerato per determinare e scegliere la modalità di ablazione più appropriato.
- Paziente deve essere ben informati sulla procedura, i rischi previsti, possibilità di un trattamento completo, e probabili benefici. Pertanto, ci consultiamo con ogni paziente prima della procedura, di solito al momento della pianificazione degli ultrasuoni come di seguito.
- Una valutazione globale del paziente e procedura determinerà il grado di sedazione / anestesia che è sia sicura ed efficace per il caso.
3. Pre-pianificazione del trattamento
- Eseguiamo un pre-ablazione ad ultrasuoni pianificazione per determinare il posizionamento ottimale del paziente e approach.This aiuta anche a determinare se altre modalità di imaging saranno necessari per la guida e più in particolare, il monitoraggio. Spesso è utile avere a disposizione CT al momento della procedura di ablazione per una valutazione panoramica del bersaglio tumorale, zona di ablazione, e le strutture adiacenti.
- Abbiamo anche valutare la necessità di tecniche di terapia adiuvante in questo momento con l'accento sulla sicurezza e sull'efficacia (Figura 2).
- Durante questo periodo si determina il numero di applicatori possono essere necessari per completare il trattamento e la loro collocazione ottimale.
4. Procedura di ablazione
- Preparazione del paziente
- I fattori da considerare / valutati sono: preparazione intestinale, gli antibiotici pre / periprocedurale, renale / epatica, l'accesso IV, necessità di una linea arteriosa per il monitoraggio della pressione arteriosa, ecc Queste determinazioni sono fatte caso per caso, ma ci sono alcuni principi generali che possono essere seguiti e questi saranno discussi.
- L'anestesia generale è comune, ma spesso l'ablazione può essere eseguita con sedazione profonda, o sedazione cosciente anche in alcuni scenari. Deve essere ottimizzato per il singolo paziente.
- Attrezzature di setup (si noti che molti aspetti della configurazione sono venditore dipendente)
- Mostrerà un esempio di RF, la crioablazione, l'ablazione MW e le attrezzature e la configurazione tra cui il posizionamento a terra pad, collegamenti e test. In questo caso, l'ablazione con radiofrequenza saranno utilizzati.
- L'ablazione della sessione
- Guida
- Accurate e appropriate guidata dalle immagini di collocamento applicatore è critica. Dal momento che questo spesso include tirocini applicatore multiple, in particolare per i tumori più grandi, ci sono molti fattori da prendere in considerazione e ci sono diversi 'trucchi' che possono essere impiegati (Figura 3).
- Tecniche di adiuvante
- Quando si esegue l'ablazione percutanea, ci sono spesso le strutture adiacenti che possono essere vulnerabili al danno termico. Questo ha portato allo sviluppo di idrodissezione e le tecniche di spostamento altri, che consentono la protezione fisici, termici, elettrici e quando applicato in modo appropriato. Rivedremo l'uso di queste tecniche.
- Discuteremo anche altri trattamenti / tecniche che hanno dimostrato di, o teoricamente possono aumentare efficacia e la sicurezza del trattamento.
- Monitoraggio
- Stati Uniti, la TC e la risonanza magnetica hanno tutti i punti di forza e di debolezza specifici circa la propria capacità di monitorare in modo efficace e precisamente la zona di ablazione in crescita. Per questo motivo, spesso utilizzano un approccio multi-modalità sia con Stati Uniti e TC. Questo ci permette di eseguire la procedura in modo sicuro ed efficace.
- Post-ablazione valutazione
- Il post-ablazione di valutazione permette di determinare l'efficacia della terapia. Quando e come viene eseguita è variabile e dipende dalla disponibilità di risorse, la praticità di somministrazione di contrasto degli Stati Uniti o TC, l'incertezza del successo tecnico del trattamento (Figura 4). Presso il nostro istituto, abbiamo eseguire una TC con mdc in pazienti idonei subito dopo la sessione di ablazione è stato concluso. Questo ci permette di valutare per il trattamento completo (con immediata ri-trattamento mentre il paziente è ancora sotto anestesia se necessario), stabilire una base procedura postale e identificare eventuali complicanze precoci. Tuttavia, molte istituzioni effettuare la valutazione iniziale di un mese o più dopo la sessione di ablazione.
- Guida
- Follow-up
- L'intervallo e le modalità ottimali per il follow up di valutazione varia a seconda del tipo di tumore e fattori paziente. Discuteremo vari fattori che influenzano questa decisione e descrivere un protocollo accettato (Figura 5).
5. Risultato:
La procedura è stata eseguita con successo usando una combinazione di guida ecografica con CT e il monitoraggio ecografico. Una iniezione diretta del 5% destrosio in acqua (D5W) è stato utilizzato per idrodissezione (Fig. 2). Ultrasuoni è stato utilizzato per la guida da quando il tumore è stato facilmente visualizzabile da ecografia, ma non con i non-contrasto TC (come spesso accade con lesioni epatiche). Nella nostra esperienza, mettendo applicatori con guida ecografica è più veloce con la TC. Ecografia non utilizza radiazioni ionizzanti ed è quindi sicuro per il paziente e personale, e fornisce feedback in tempo reale del tumore e la posizione applicatore che permette il posizionamento preciso e coerente. Dal momento che la destinazione precisa è così fondamentale per il successo della procedura, orientamento applicatore spesso determina o meno la procedura si tradurrà in un trattamento completo.
Una combinazione di ultrasuoni e di monitoraggio TC è stato utilizzato. Ultrasuoni permette valutazione in tempo reale dell'ablazione via di sviluppo, CT offre una panoramica globale di posizionamento applicatore e la vicinanza alle strutture adiacenti, permettendo la valutazione superiore della sicurezza del collocamento applicatore e la probabilità di danni collaterali alle strutture vicine. Così, la combinazione di ecografia e TC risultati di imaging in un trattamento più sicuro.
D5W è stato utilizzato per idrodissezione per due ragioni principali: agisce sia come barriera fisica ed elettrica per il riscaldamento e, quindi, previene i danni alle strutture adiacenti (cioè pancreas e intestino), e D5W intraperitoneale ha dimostrato di diminuire il dolore post-procedurale in pazienti sottoposti ad ablazione del tumore del fegato RF. Così, questo intervento rende la procedura sia più sicura e più confortevole per il paziente. Follow up mostra di immagini che la procedura ha determinato un trattamento completo del tumore senza complicazioni associate e c'era solo il disagio minimo per il paziente.
Ablazione del tumore del fegato è applicato il più comunemente di carcinoma epatocellulare nei pazienti cirrotici, e nella malattia metastatica epatica limitata nei pazienti con tumori del colon, del seno o neuroendocrini. I pazienti con altri tipi di tumore che hanno malattia metastatica epatica spesso ha una malattia sistemica e non possono beneficiare di ablazione, questi pazienti sono considerati caso per caso. Vi è una relativa scarsità di dati a lungo termine in pazienti con sarcoma metastatico. La decisione di procedere con l'ablazione, in questo caso è stata fatta dato che tutti gli altri siti della malattia in questa giovane paziente ha risposto alla chemioterapia con una singola lesione epatica refrattaria. Anche se questo può controllare la sua malattia a breve termine e darle una tregua dalla chemioterapia, con un tumore di questo tipo, la cura è improbabile. Il paziente successivamente ha sviluppato una lesione aggiuntiva fegato e due noduli polmonari. Tutti sono stati trattati con ablazione. Il paziente è attualmente sotto sorveglianza continua.
6. Rappresentante dei risultati:
Figura 1. Pre-procedura CT dimostrando una lesione bassa attenuazione nel lobo epatico sinistro (freccia) adiacente al pancreas (P) con duodeno situato appena inferiore dello stomaco e solo laterale.
Figura 2. Ultrasuoni Pianificazione con il paziente in posizione supina dimostra una lesione ipoecogena (freccia) strettamente adiacenti allo stomaco adiacente (stella) e del pancreas (non visibile). Pertanto, si è deciso di inserire un tubo di NG per la decompressione durante la procedura di uno° utilizzare idrodissezione per proteggere le strutture posteriori.
Figura 3. Immagine a ultrasuoni (a sinistra) dimostra ago idrodissezione (freccia) che si estende attraverso il lobo epatico sinistro per lo spazio tra il fegato e il pancreas con infusione di liquidi. CT addominale (a destra) mostra l'ago in posizione (freccia) con accumulo di liquido tra il fegato e il pancreas (P) con spostamento posteriore dello stomaco (stella).
Ecografia Figura 4. Immagine ottenuta durante l'ablazione dimostra la nube di gas nel lobo laterale sinistro (freccia). Un sottile strato di liquido può essere osservata tra il fegato e il pancreas (P).
Figura 5. Immediato post-procedura CT (a sinistra) mostra la zona di ablazione (freccia). La zona di ablazione è contratta da un lato, mesi di follow-up CT (a destra, freccia).
Discussion
Ablazione del tumore termica è un trattamento sicuro ed efficace per molti tumori addominali che sono refrattari alla chirurgia, o che hanno fallito il trattamento con radioterapia / chemioterapia. Inoltre, sta rapidamente diventando una accettato terapia di prima linea per alcuni pazienti. I vantaggi includono: un profilo eccezionale di sicurezza, una convalescenza più rapida rispetto alle tradizionali terapie chirurgiche, una riduzione dei costi, ed eccellenti tassi di controllo locale nei pazienti adeguatamente triage. Procedure percutanee sono generalmente fattibile, soprattutto quando si utilizzano tecniche come idrodissezione per migliorare la sicurezza e la destinazione del tumore, limitando così la morbilità ancora di più. Questa tecnica è stata utilizzata in pratica da diversi decenni e molte delle domande relative risultati a lungo termine e di efficacia oncologica vengono risposto con risultati incoraggianti. Ablazione termica sicuramente un ruolo importante e crescente nella gestione dei pazienti oncologici nei prossimi anni.
Disclosures
CLB: azionista e consulente per NeuWave Medical, Inc., che sviluppa tecnologie di ablazione. Consulente per Triagenics, LLC.
Acknowledgments
Gli autori desiderano ringraziare Fred Lee Jr., per la sua leadership con il programma clinico di ablazione del tumore, e Lisa Sampson, Jan Ketzler e Marci Centro per la loro assistenza con i programmi di ricerca e clinica presso l'Università del Wisconsin a Madison.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cool-Tip RF Ablation System | Covidien |
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