Summary
Rispetto al protocollo precedente articolo, l'attuazione di un sistema computerizzato di gestione dei risultati di glucosio in un sostanziale incremento nelle misurazioni della concentrazione di glucosio nel sangue entro l'intervallo di destinazione. Utilizzando un sistema computerizzato di gestione del glucosio per monitorare i livelli di glucosio nel sangue, diminuisce in ipoglicemia grave (<40 mg / dL), ipoglicemia clinica (<70 mg / dL) e iperglicemia (> 180 mg / dL) può anche essere osservato.
Abstract
Il diabete mellito è un fattore importante di rischio indipendente per l'aumento della morbilità e mortalità nel paziente ospedalizzato, ed aumento delle concentrazioni di glucosio nel sangue, anche in pazienti non diabetici, predice esiti negativi. 1-4 del 2008 dichiarazione di consenso da parte dell'Associazione Americana degli endocrinologi clinici ( AACE) e l'American Diabetes Association (ADA) afferma che "l'iperglicemia nei pazienti ospedalizzati, indipendentemente dalla sua causa, è inequivocabilmente associato ad esiti negativi." 5 E 'importante riconoscere che l'iperglicemia si verifica nei pazienti con diabete noto o non diagnosticata così come durante la malattia acuta nei soggetti con normale tolleranza al glucosio in precedenza.
La normoglicemia in Terapia Intensiva Valutazione sopravvivenza utilizzando l'algoritmo di regolazione del glucosio (NICE-SUGAR) studio ha coinvolto più di seimila unità di terapie intensive per adulti (ICU) pazienti che sono stati randomizzati a controllo intensivo della glicemia o di glucosio convenzionale. di controllo 6 Sorprendentemente, questo studio ha trovato che il controllo intensivo della glicemia aumenta il rischio di mortalità del 14% (odds ratio 1,14, p = 0,02). Inoltre, c'è stato un aumento della prevalenza di ipoglicemia grave nel gruppo controllo intensivo rispetto al gruppo di controllo convenzionali (6,8% vs 0,5%, rispettivamente, p <0,001). Da questo studio registrativo e altri due, 7,8 Wyoming Medical Center (WMC) realizzato l'importanza del controllo dell'iperglicemia nel paziente ospedalizzato, evitando l'impatto negativo di ipoglicemia risultante.
Nonostante le revisioni multiple di un protocollo di carta di insulina IV, l'analisi dei dati di utilizzo del protocollo di carta in mostra WMC che in termini di raggiungimento di normoglicemia, riducendo al minimo l'ipoglicemia, i risultati sono stati ottimali. Pertanto, attraverso un piano di attuazione sistematica, monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue dei pazienti è stato acceso l'uso di un foglio protocollo di insulina IV ad un managemen glucosio computerizzatot sistema. Confrontando i livelli di glucosio nel sangue utilizzando il protocollo di carta a quella del sistema computerizzato, è stato determinato, che nel complesso, il sistema computerizzato di gestione del glucosio comportato più rapida e controllo glicemico più stretto rispetto al protocollo carta tradizionale. In particolare, un aumento sostanziale del tempo trascorso all'interno dell'intervallo di concentrazione di glucosio nel sangue, nonché una diminuzione della prevalenza di ipoglicemia grave (BG <40 mg / dL), ipoglicemia clinica (BG <70 mg / dL), e iperglicemia (BG> 180 mg / dL), si è assistito nei primi cinque mesi dopo l'implementazione del sistema computerizzato di gestione del glucosio. Il sistema computerizzato raggiungevano le concentrazioni in più del 75% di tutte le letture, riducendo al minimo il rischio di ipoglicemia. La prevalenza di ipoglicemia (BG <70 mg / dL) con l'uso del sistema computerizzato di gestione del glucosio era ben al di sotto 1%.
Protocol
1. PARTE I: protocollo carta esistente
1,1 studio di riferimento del protocollo di carta esistente
Le iniziali di carta per via endovenosa (IV) di insulina protocolli sviluppati presso WMC ha chiesto stretto controllo del glucosio di 80 a 110 mg / dL in pazienti in terapia intensiva e controllo glicemico più liberale di 95 a 120 mg / dL in pazienti non in terapia intensiva. Entrambi i protocolli utilizzati basali infusioni iv di insulina così come bolo di insulina. 9 Per determinare la capacità di questi protocolli di carta per produrre la concentrazione di glucosio nel sangue entro i valori obiettivo, sono stati seguiti 13 pazienti che sono stati gestiti sulla non-ICU protocollo per un totale di 1221 ore con 637 di glucosio nel sangue (BG) determinazioni. I risultati di questa analisi di base non ha dato un numero adeguato di concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di riferimento (Figura 1), garantendo una revisione del protocollo esistente.
1,2 prima revisione del protocollo di carta
A causa del numero inaccettabile di errori commessi da parte del personale, la struttura a livello di protocolli IV carta di insulina sono state modificate come segue:
- Il nuovo protocollo è stato più paziente-specifica, sul modello del protocollo pubblicato da Trence e colleghi, utilizzando quattro algoritmi che riflettono il livello del paziente della sensibilità all'insulina 10.
- Il sangue di destinazione intervallo di concentrazione di glucosio obiettivo è stato ampliato a 80 a 180 mg / dL in base al nuovo protocollo.
- Solo IV regolazioni l'infusione di insulina sono stati inclusi e bolo somministrazione di insulina è stata rimossa, eliminando potenzialmente il 44% di errori.
- Altri 13 pazienti non in terapia intensiva protocollo sono stati seguiti per un totale di 896 ore con 649 determinazioni di glucosio nel sangue. I risultati della prima revisione del protocollo carta non produrre un numero adeguato di concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di riferimento (Figura 4), garantendo una nuova revisione.
10,3 seconda revisione del protocollo di carta
Come risultato dell'analisi della prima revisione, ulteriori modifiche sono state apportate protocollo carta:
- Qualsiasi linguaggio ambiguo è stato "chiarito".
- Un vasto programma formativo è stato realizzato con gli utenti finali il protocollo (ad esempio il personale infermieristico).
Dopo questi due tentativi, la seconda revisione del protocollo di insulina IV carta è stata rivalutata utilizzando i dati di più non-ICU protocollo 16 pazienti (18 implementazioni separate, 783 ore complessive sul protocollo e 594 determinazioni di glucosio nel sangue).
1,4 studio di riferimento del protocollo di carta esistente
Infine, l'uso del protocollo carta originale è stato associato con una prevalenza 16,5% di letture di glucosio nel sangue di ≤ 94 mg / dL e 4,2% prevalenza di letture di meno di 70 mg / dL (Figura 1). Preoccupante è stata la scoperta che l'85% (22/26) di eventi ipoglicemici (cioè BG <70 mg / dL) non erano dovuti al protocollo effettivo, ma il risultato di errore utilizzando il protocollo della carta (Figura 2).
1.5 Limiti e vantaggi di protocolli di carta
- Limitazioni: più elevati tassi di ipoglicemia e di iperglicemia portando ad un aumento della morbilità e mortalità, l'associazione con più errori nell'applicazione del protocollo, e la maggiore intensità di manodopera ottenendo dei dati del paziente.
- Vantaggi: nessun capitale diretto o costi di manutenzione in corso, nessuna richiesta di supporto IT.
2. PARTE 2: sistema computerizzato di gestione del glucosio
A causa dei risultati insoddisfacenti ottenuti dalle revisioni del protocollo di carta, si è deciso di implementare un sistema computerizzato di gestione del glucosio (CGMS) [EndoTool (Hospira, Inc. Lake Forest, IL)] progettato per personalizzare il dosaggio di insulina IV alle esigenze del singolo paziente .
Implementazione di un 2,1 m computerizzato di glucosioONITORAGGIO sistema
Ci sono stati passi fondamentali prima di numerose iniziative adottate per attuare le CGMS:
- Preparazione di un ritorno sugli investimenti (ROI) del documento, compresa un'analisi della situazione attuale controllo glicemico, i risultati previsti con l'utilizzo di un CGMS e generali risparmi attesi da una potenziale diminuzione della durata del soggiorno (LOS) dei pazienti iperglicemici.
- Raccolta di dati relativi a errori terapeutici dovuti all'uso degli attuali 2 ° protocollo riveduto la somministrazione di insulina IV carta accoppiata con tassi attuali e previsti di ipoglicemia.
- Presentazione del CGMS e dati ROI a tutte le commissioni e al personale la cui approvazione è stata richiesta, tra cui Sugarbabies (il comitato ospedaliero responsabile per la supervisione trattamento del diabete, la terapia insulinica, ipo-iperglicemia e di gestione), Finance, Quality Management, Professional Practice Consiglio, Qualità e Sicurezza Consiglio di Coordinamento, e il Consiglio di Amministrazione.
- Determinazione delle gamme di glucosio nel sangue bersaglio.
- Determinazione dei parametri CGMS, inclusi i tipi di insulina specifici per la transizione al largo delle pazienti CGMS.
- Sviluppo di un piano di livello generale di istruzione per gli utenti finali.
Dopo il buy-in e l'approvazione, i contratti sono stati firmati nel marzo 2009 e l'attuazione delle CGMS è stato programmato.
Nel maggio 2009, c'è stata una valutazione del progetto preliminare con Information Technology (IT) e dei rappresentanti dei fornitori CGMS, dopo di che è stato avviato il progetto da tutte le parti coinvolte.
- Tutto il personale infermieristico e gli utenti finali medici sono stati istruiti sull'uso CGMS, comprese le informazioni sugli effetti positivi di raggiungere un efficace controllo glicemico: il fornitore del software fornito un team clinico un'infermiera a rivedere il software con le infermiere, fornendo un classroom formazione, così come le mani su esperienza con una simulazione al computer per la visualizzazione delle schermate del software e le specifiche di ingresso.
- Farmacia e Endocrinologia sviluppato e caricato gli ordini prestampati sulla intranet ospedale.
- SETS sono stati costruiti nel sistema di informazione in farmacia per garantire la coerenza quando si entra in miscele IV Records Administration del farmaco.
- Nel settembre 2009, dopo una formazione completa di quasi tutti gli infermieri, CGMS è andato in diretta in terapia intensiva e la PCU (unità di terapia Progressive). Durante la fase di transizione alle CGMS, il team infermiera produttore era sul posto a disposizione per 3 giorni per assistere, con partenza il primo gruppo di pazienti in EndoTool.
Un roll-out graduale al resto dell'istituto è iniziata nel mese di ottobre 2009.
2.2 Limiti e vantaggi del CGMS protocollo
- Limitazioni: maggiori costi iniziali di implementazione, significativo supporto IT requisiti e m continuaanutenzione tasse requisiti software e di supporto.
- Vantaggi: più manutenzione di zucchero nel sangue del paziente nella gamma obiettivo, più rapido ingresso dei livelli di zucchero nel sangue dei pazienti in gamma obiettivo, meno ipoglicemia ed iperglicemia, minor numero di errori di implementazione del protocollo, più facile l'estrazione dei dati del paziente, gli ordini predefiniti di transizione SQ basato su specifico livello di insulina del paziente resistenza, e costruito negli avvisi clinici.
Protocollo
3. Utilizzando EndoTool per il monitoraggio del glucosio computerizzato
- Dopo aver aperto il programma, trova il paziente di interesse cliccando sul bottone "Search per New Patient" link. Poi, nel "Search for New Patient" pop-up, effettua il login inserendo l'ID utente e password.
- Dopo aver cliccato su OK, inserire il numero di conto nella finestra Account Number del "Search for New Patient" screen. Poi, dopo aver cliccato su "Cerca", le informazioni nuovo paziente sarà visualizzato, consentendo al paziente di essere selette.
- Dopo aver fatto clic su OK per aggiungere il paziente, lo schermo viene visualizzata demografico. Immettere le informazioni cliniche del paziente in questa schermata, come ad esempio lo stato diabetico del paziente, peso e livello di creatinina, e se il paziente ha ricevuto steroidi per via orale o endovenosa nelle ultime 24 ore.
- Una volta che i dati clinici è stato inserito, fare clic su Salva e continua per far apparire la schermata iniziale del record del paziente e quindi immettere lettura iniziale di glucosio del paziente. Una finestra si aprirà chiedendo poi per la verifica del glucosio che è stato immesso. Inserire il livello di glucosio di nuovo e fare clic su OK.
- Ora verificare che tutte le informazioni sul paziente è corretta nel verde pop "Conferma" su schermo e fare clic su OK.
- Avanti un giallo schermata "calcoli" che racconta quanto di un bolo di insulina per dare (se necessario), a quale tasso di eseguire l'infusione, e quando controllare il glucosio prossimo apparirà.
- Quando le letture di glucosio successive sono inseriti, EndoTool chiede fo la conferma che la dose raccomandata di insulina è stata effettivamente somministrata e se eventuali "extra" calorie hanno dato che potuto incidere lettura di glucosio del paziente. Regolare la dose di insulina e le informazioni calorie in green screen "Conferma", se necessario.
- Dopo aver cliccato OK, un giallo schermo "calcoli" con boli di insulina (se necessario), velocità di infusione di insulina e le informazioni in tempo successivo di spunta. Dopo aver fatto atto di queste raccomandazioni, fare clic su Fine.
4. Verifiche EndoTool, avvertenze, registrazione, e usare l'Unità di Off
- Durante il controllo del glucosio all'inizio, EndoTool chiederà per la verifica della richiesta di garantire che il paziente non è stato selezionato per errore. Se il paziente corretto è stato selezionato, fare clic su OK.
- Se i valori di glucosio imprevisti vengono inseriti o in alcuni casi, se le informazioni previste manca, un "Clinical Advisory" finestra pop-up. Dopo aver ricordato le avvertenze, fare clic CONTINUE di apportare le modifiche necessarie alle informazioni sul paziente.
- Clicca su "Record glucosio" scheda per trovare un record di glucosi di ciascun paziente, gli importi boli di insulina, velocità di infusione di insulina, gli intervalli tra i controlli, e il nome della balia che sono entrati questi dati.
- Quando un paziente ha bisogno di andare spegnere l'unità in una zona dove EndoTool non è disponibile, fare clic su "Stampa rapporti paziente / ordini" link nella casella nella parte superiore della colonna sul lato sinistro della schermata iniziale. Selezionare la "IV ordini goccia di insulina (per un uso temporaneo senza EndoTool)" e fare clic su OK per visualizzare stampare le raccomandazioni per regolare l'infusione di insulina IV fino al ritorno del paziente e possono essere reimmessi sul EndoTool. Quindi fare clic sull'icona della stampante a sinistra, nell'angolo in alto per la stampa.
- Infine, quando il paziente è pronto per la transizione fuori di EndoTool e oltre all'insulina sottocutanea, EndoTool forniranno raccomandazioni per la dose di transizione per le prime 24 ore. Questi TRAordini nsition sono accessibili anche dal "paziente Print relazioni o ordini" link. Selezionare "fissi opzioni di acquisto di insulina" e poi selezionare l'ordine adeguato percorso di transizione.
5. Risultati
Come precedentemente affermato, l'attuazione del protocollo carta causato errori nella lettura della glicemia livello (Figura 1) e in aumento eventi ipoglicemici (Figura 2). Ulteriori indagini scoperto le molteplici cause di questi errori (Figura 3). Tralasciando il bolo di insulina e non cambiando la velocità di infusione di insulina, quando invitati a farlo nel protocollo rappresenta il 55% di tutti gli errori. Tra gli altri tipi di errore non corretto nel cambiamento del tasso di insulina IV, o troppo alta o troppo bassa, e non corretta dose di insulina somministrata in bolo, o troppo alta o troppo bassa.
Al WMC, un centro di profitto non per la cura con sede a Casper, WY, ci sono 207 posti letto. Si noti che tutto il pazientei dati raccolti per ogni revisione durante il periodo di cattura dei dati è stato per i pazienti sulla non-ICU protocollo. I pazienti erano confrontabili perché erano tutti i pazienti i protocolli attuali ai dati in tempo è stato catturato. C'erano diverso numero di misurazioni del glucosio al giorno e in totale per ogni paziente perché controllo glicemico ogni paziente è individuato, e il numero di letture al giorno e il numero di giorni sul protocollo è un riflesso della condizione clinica ogni singolo paziente. C'erano più pazienti nel gruppo CGMS e la cattura dei dati periodo era più grande per il gruppo, perché la possibilità di acquisire dati con CGMS è un lavoro molto meno intenso rispetto ai dati di un grafico manuali catturare per gruppi di protocolli della carta.
5,2 prima revisione del protocollo di carta
Un terzo di tutti i valori di glucosio nel sangue erano superiori a 180 mg / dL, mentre solo il 2,5% erano sotto di 80 mg / dL e 0,3% era inferiore a 60 mg / dL (Figura4). Inoltre, l'analisi delle letture di glucosio nel sangue al paziente il giorno di trattamento ha dimostrato che la maggior parte delle letture al giorno 1 non erano nell'intervallo obiettivo, e che dal giorno 2 in poi, la maggior parte delle letture erano nell'intervallo di 80 a scopo 180 mg / dL.
La frequenza del personale deviare dal protocollo riveduto è stato anche esaminato. Alcuna giustificazione clinica per deviare dal protocollo riveduto è stato anche richiesto. Ci sono stati un totale di deviazioni dal protocollo 317 e solo 21 (7%) erano clinicamente giustificabile. Questo significava che la deviazione protocollo senza giustificazione clinica si è verificato a una velocità di uno ogni tre ore sul protocollo. I tipi di deviazioni inclusa inappropriate titolazione quando le concentrazioni di BG erano già a portata obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per la determinazione della glicemia al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo (Figura 5).
5,3 seconda revisione del protocollo di carta
Anche dopo la seconda revisione del protocollo di carta, i tassi di ipoglicemia (<60 mg / dL) e iperglicemia (> 180 mg / dL) ha continuato ad essere molto elevato al 4,7% e del 26,3%, rispettivamente (Figura 6). Si è anche scoperto che il giorno 2 e al di là della maggior parte delle letture della glicemia sono stati nel range obiettivo da 80 a 180 mg / dL.
Di preoccupazione, ancora una volta, le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica, sono ancora molto elevata a 83,5% (203/243). Questo significava che le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica si è verificato a una velocità di uno ogni quattro ore sul protocollo. Dopo ulteriori analisi, le cause delle deviazioni dal protocollo, senza giustificazione clinica sono stati identificati. Le cause degli errori sono stati sostanzialmente invariati rispetto a quelli della precedente analisi (Figura 5) e comprendeva titolazione appropriata quando BG concentrations erano all'interno del campo obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per le determinazioni di glucosio nel sangue al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo (Figura 7).
Dopo aver esaminato questi dati, i tassi di ipo e iperglicemia sono stati giudicati inaccettabili. Il 2 ° revisione del protocollo carta avrebbero portato a una ridotta prevalenza di iperglicemia con la prevalenza superiore a 180 mg / dL diminuzione dal 32,8% al 26,3%. Tuttavia, un aumento del tasso di ipoglicemia ha portato anche con la prevalenza di BG inferiore a 60 mg / dL passando dal 0,3% al 4,7%.
Sfortunatamente, rivedendo il protocollo in un tentativo di eliminare in modo esplicito zone ambigue, la complessità del protocollo era aumentato. Ciò ha portato ad avere difficoltà con il personale infermieristico correttamente utilizzando il protocollo. Spesso, gli infermieri più che formare un gruppo per decidere che cosa dovrebbe essere fatto il prossimo. Spesso, la decisione sbagliata era ancora fatto.
5.4 CGMS attuazione
Un aumento sostanziale del tempo trascorso all'interno dell'intervallo di concentrazione di glucosio nel sangue, nonché una diminuzione della prevalenza di ipoglicemia grave (BG <40 mg / dL), ipoglicemia clinica (BG <70 mg / dL), e iperglicemia (BG > 180 mg / dL) è stata testimone nei primi cinque mesi di utilizzo CGMS (Figura 8). Esaminando le reali concentrazioni di glucosio nel sangue ottenuto attraverso l'uso dei protocolli di dosaggio vari fornito alcuni risultati interessanti.
Utilizzo del protocollo iniziale, compresa la carta 2 revisioni prodotto tassi di ipoglicemia sensibilmente superiore (inferiore a 70 mg / dL o 60 mg / dL) rispetto al protocollo CGMS. Inoltre, il protocollo CGMS mantenuto le concentrazioni di glucosio nel sangue entro l'intervallo di destinazione per una proporzione molto più lungo del tempo di trattamento rispetto ai protocolli di carta (Tabella 1).
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Figura 1 carta protocolli iniziali di insulina IV:. Intervalli di concentrazione BG. I dati sono presentati in un grafico a barre delle catene di glucosio nel sangue concentrazioni per i pazienti gestiti nell'ambito del protocollo originale della carta insulina IV e somministrato insulina basale infusioni IV e / o boli di insulina. Nell'ambito del protocollo originale, uno stretto controllo del glucosio, di 80-110 mg / dL in pazienti in terapia intensiva e di 95-120 mg / dL in pazienti non in terapia intensiva è stato utilizzato. Per determinare la capacità dei protocolli di carta per produrre concentrazioni di glucosio nel sangue entro intervalli obiettivo, 13 pazienti sono stati seguiti che sono stati gestiti sulla non-ICU protocollo per un totale di 1221 ore con 637 determinazioni BG. Utilizzo del protocollo cartaceo originale è stata associata con una prevalenza del 16,5% di letture di glucosio nel sangue di ≤ 94 mg / dL e 4,2% la prevalenza di valori inferiori a 70 mg / dL.
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Figura 2 iniziali IV Protocolli di carta: insulina. Cause di ipoglicemia. Attenta valutazione del protocollo iniziale ha rivelato che l'85% (22/26) di eventi ipoglicemici (vale a dire BG <70 mg / dL e) non erano dovute al protocollo reale (rappresentato dalle barre blu), ma il risultato di errore utilizzando il carta protocollo (barre rosse).
. Figura 3 iniziali di insulina IV Protocolli di carta: tipi di errori. Ulteriori analisi sui tipi di errori commessi durante la gestione del protocollo Paper indicato che la mancata somministrazione del bolo di insulina e non cambiando la velocità di infusione di insulina, quando invitati a farlo nel protocollo rappresentava la maggioranza (55%) di tutte le errori. Altri tipi di errore inclusi modifiche errate nel tasso di insulina IV, siatroppo alta o troppo bassa, non corretto bolo di insulina somministrata, sia troppo alta o troppo bassa, e utilizzando il protocollo errato tutti insieme.
Figura 4 Rivisto IV Insulin Carta protocollo (1 revisione st):. Intervalli di concentrazione BG. Sotto la prima revisione del protocollo, il sangue di destinazione intervallo di concentrazione di glucosio obiettivo è stato ampliato a 80 a 180 mg / dL e solo aggiustamenti IV l'infusione di insulina sono stati inclusi (bolo somministrazione di insulina è stato rimosso). Per determinare l'efficacia di queste revisioni sono state nel migliorare il controllo glicemico, altri 13 pazienti sono stati seguiti per un totale di 896 ore con 649 determinazioni di glucosio nel sangue. Di tutte le letture di glucosio nel sangue, un terzo sono stati s fino al di sopra di 180 mg / dL, mentre solo il 2,5% erano sotto di 80 mg / dL e 0,3% era inferiore a 60 mg / dL.
Figura 5 Rivisto IV Insulin Carta protocollo (1 revisione st):. Deviazioni senza giustificazione clinica. La giustificazione frequenza e la clinica del personale deviare dalla prima revisione del protocollo per qualsiasi motivo, è stato esaminato. C'erano un totale di 317 deviazioni dal protocollo, solo 21 dei quali (7%) erano clinicamente giustificabile, con conseguente ingiustificata una deviazione per ogni tre ore sul protocollo riveduto. I tipi di deviazioni inclusa titolazione inadeguato quando le concentrazioni di BG erano già a portata obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per la determinazione della glicemia al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo.
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Figura 6 Rivisto IV Insulin carta protocollo (2 revisione nd):. Intervalli di concentrazione BG. I dati di 16 pazienti (18 implementazioni separate, 783 ore totali sul protocollo e 594 determinazioni di glucosio nel sangue) è stata misurata per valutare miglioramenti nel controllo glicemico con la seconda revisione del protocollo di carta. E 'stato stabilito che i tassi di ipoglicemia (<60 mg / dL) e iperglicemia (> 180 mg / dL) è rimasta inaccettabile, al 4,7% e il 26,3%, rispettivamente.
Figura 7 di protocollo riveduto Insulin IV carta (2 revisione nd):. Deviazioni senza giustificazione clinica. Sotto la seconda revisione, le deviazioni dal protocollo senza alcuna giustificazione clinica è rimasta elevata al 83,5% (203/243), con conseguente scostamenti ingiustificati al ritmo di uno ogni quattro ore sul protocollo. Ulteriori analisi hanno rivelato che le cause of le deviazioni sono stati determinati per essere identici a quelli con la versione precedente del protocollo, e comprendeva inoltre, inadeguato titolazione quando le concentrazioni di BG erano nel raggio d'azione obiettivo, utilizzando l'algoritmo corretto, disegnando il campione per le determinazioni di glucosio nel sangue al momento sbagliato, e scegliendo il male tasso di infusione di insulina IV dal protocollo.
Figura 8: CGMS. Intervalli di concentrazione BG. Gamme BG pazienti sono stati monitorati durante i primi 5 mesi di utilizzo del protocollo CGMS. Il tempo trascorso all'interno del target range di concentrazione di glucosio nel sangue è stato notevolmente aumentato, e la prevalenza di ipoglicemia grave (BG <40 mg / dL), ipoglicemia clinica (BG <70 mg / dL) e iperglicemia (BG> 180 mg / dL) è stata diminuita.
| Letture di sangue glucosio (%) | ||
| Hypoglycemiabelow 70 mg / dL | Nella zona del traguardo | |
| Carta protocollo originale | 4,2 | 32,2 |
| Paper revisione del protocollo di # 1 * | 1,4 | 64,7 |
| La revisione del protocollo Paper # 2 * | 6,9 | 63,6 |
| CGMS | 0,8 | 86,1 |
. Tabella 1 letture di glucosio nel sangue: Carta vs CGMS. (* L'acquisizione di dati originale era per i tassi di ipoglicemia inferiore a 60 mg / dL, tuttavia, per coerenza i dati sono stati rianalizzati utilizzando un cutoff di ipoglicemia inferiore a 70 mg / dL).
| Date / Time | Le iniziative intraprese | ||
| Inizio 2008 | Presentazione fornitore sul CGMS | ||
| I primi 2008 + 3 mesi | ROI preparata (analisi del sistema di carta protocollo, i risultati previsti con CGMS generali, risparmi sui costi stimati con CGMS errori di medicazione, carta protocollo) e presentato al * Sugarbabies, Finance, Quality Management, Professional Practice Consiglio, Qualità e Sicurezza Coordinating Council, Consiglio e Amministrazione . | ||
| Marzo 2009 | Buy-in, l'approvazione, la firma del contratto, e la programmazione di attuazione CGMS | ||
| Marzo-maggio 2009 | Sviluppo di una serie di ordine CGMS (per iperglicemia, chetoacidosi diabetica, la determinazione e la destinazione BG range), di parametri CGMS (compresi i tipi specifici di insulina per i pazienti transizione off CGMS), e di un piano di livello generale di istruzione per gli utenti finali | Maggio 2009 | Progetto di valutazione preliminare con l'IT e fornitori CGMS |
| Maggio-Settembre 2009 | Fondo a livello di formazione del personale infermieristico e medico; lo sviluppo degli ordini prestampati di Farmacologia ed Endocrinologia; Ingresso d'ordine imposta nel sistema farmacia informazione | ||
| Settembre 2009 | CGMS attuati in terapia intensiva e PCU | ||
| Ottobre 2009 | Roll-out graduale di riposo di istituzione |
Tabella 2. CGMS Protocol Implementation Timeline. CGMS: Glucosio sistema informatico di sorveglianza; ROI: il ritorno sugli investimenti; DKA: chetoacidosi diabetica, BG: glucosio nel sangue; IT: tecnologia dell'informazione; ICU: unità di terapia intensiva; PCU: unità di cure progressive. * I Sugarbabies: comitato ospedale WMC responsabile per la supervisione trattamento del diabete, la terapia insulinica, ipo-iperglicemia e di gestione.
Discussion
Questo sistema EndoTool è stato scelto per i suoi sofisticati algoritmi e facilità d'uso. Il programma è di US Food and Drug Administration (FDA)-eliminato e assiste l'istituzione in essere Salute Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)-compliant. Può essere caricati sul server di dell'ospedale intranet e senza la necessità di hardware aggiuntivo.
Il software usa modellazione matematica per calcolare un paziente specifico fisiologica curva dosaggio dell'insulina in base all'ingresso delle concentrazioni ematiche specifiche di un paziente glucosio. La Fondazione per la dose di insulina IV è un meccanismo di feedback complessa basata sulla matematica controllate. Il software utilizza 33 algoritmi per analizzare e interpretare il paziente precedenti letture di glucosio-comprendente le quattro letture più recenti - per calcolare la dose di insulina più appropriato IV a quel punto nel tempo. Con l'entrata di ogni successiva lettura di glucosio nel sangue, la curva viene regolato minimaizzare estremi delle concentrazioni di glucosio nel sangue. Nei suoi calcoli iniziali, gli account di sistema per i fattori che influenzano le concentrazioni di glucosio nel sangue, come la presenza / assenza di diabete o l'uso di corticosteroidi. Sebbene il dosaggio CGMS fornisce accurate e tempestive e sulla frequenza, il pensiero critico al letto del paziente è ancora necessario per la somministrazione di insulina IV. Il computer-guidata software fornisce una guida per l'utente finale per quanto riguarda i tassi di insulina IV e assunzione di carboidrati, informazioni per i nuovi pazienti start-up, e cosa fare durante le interruzioni di computer (server ad esempio i tempi di inattività).
Al momento l'attuazione delle CGMS, c'era una certa resistenza iniziale da parte dei medici fino a quando ritenevano di poter capire e fidarsi del software. Tuttavia, la resistenza diminuisce quando il personale medico ha visto quanto sia facile il sistema era quello di utilizzare, quanto efficace è stato nel controllare la glicemia, e come sono stati in grado di ignorare le sue raccomandazioni, se clinically necessario. Nel complesso, il personale infermieristico era desideroso di attuare le CGMS a causa della loro crescente frustrazione con i protocolli di carta. Tuttavia, inizialmente c'era qualche esitazione dalle infermiere ad accettare più elevati dei tassi di infusione di insulina e di dosi in bolo che sono stati raccomandati dai CGMS. A volte, il sistema consiglia di velocità di infusione più elevate e dosi bolo per mantenere il paziente nel range obiettivo di quelle comunemente raccomandato dai protocolli di carta. Le infermiere sono diventate agio con le raccomandazioni CGMS e raramente si discostano dalla velocità di infusione / suggerite dosi bolo.
L'importanza di un buon controllo glicemico in pazienti ospedalizzati è stato ben documentato in letteratura. Questi studi hanno dimostrato una riduzione della morbilità e mortalità quando il glucosio viene effettivamente controllato durante l'ospedalizzazione. Il passaggio da utilizzare carta protocolli insulina IV ad un sistema computerizzato di gestione del glucosio a Wyoming Medical Center portato substantially migliorato il controllo glicemico in conformità con le attuali linee guida nei pazienti con iperglicemia, riducendo al minimo il rischio di ipoglicemia. Anche se i benefici di un buon controllo glicemico sono ben noti tra i professionisti sanitari, l'attuazione di tale strategia ha avuto un'attenta pianificazione (Tabella 2). Nonostante le revisioni multiple del protocollo di carta, i risultati in termini di raggiungimento normoglicemia, riducendo al minimo l'ipoglicemia era subottimale. Nel complesso, CGMS permesso il controllo del glucosio più rapida e più stretta, raggiungendo concentrazioni target in più del 75% di tutte le letture. Quando la somministrazione di insulina endovenosa, vi è un timore naturale di ipoglicemia. Tuttavia, la prevalenza di ipoglicemia con l'uso di CGMS era ben sotto 1%.
Disclosures
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Acknowledgments
L'autore riconosce Gentry Anne, PharmD per la sua assistenza con la preparazione di questo manoscritto, Randy Wesnitzer, PharmD per la raccolta dati e l'analisi del periodo iniziale di insulina carta protocollo per via endovenosa (IV) e Devy A. Lee, BSc (Pharm), per CMPP la sua assistenza nella preparazione di editing e manoscritto.
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