Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Syncardia Total Yapay Kalp İmplantasyonu

Published: July 18, 2014 doi: 10.3791/50377
Automatic Translation
1, 2, 2, 1
1Division of Cardiothoracic Surgery, Virginia Commonwealth University, 2Division of Cardiology, Virginia Commonwealth University

Summary

Bu yazının amacı kısaca endikasyonları, yönetimi, ve total yapay kalp için sonuçlarını gözden geçirmektir. Cihaz implantasyonu Video ameliyat tekniği sunulmaktadır.

Abstract

Teknolojisindeki gelişmelerle birlikte, son dönem kalp yetmezliği için mekanik dolaşım destek cihazlarının kullanımı hızla artmıştır. Böyle hastaların büyük çoğunluğu genellikle iyi cihazları (LVADs) yardım sol ventrikül tarafından sunulmaktadır. Ancak, geç evre iki ventrikülde yetmezliği ya da diğer önemli anatomik lezyonları olan hastaların bir alt yeterince izole sol ventrikül mekanik destek ile tedavi edilmez. Daha iyi rezeksiyon ve TAH değiştirilmesi ile tedavi edilebilir eşlik eden kardiyak patoloji örnekleri içerir: enfarktüs sonrası ventriküler septal defekt, aort kökü anevrizması / diseksiyonu, kardiyak allogreft yetmezliği, masif ventrikül trombüs, refrakter malign aritmi (dolum basınçları bağımsız olarak), hipertrofik / kısıtlayıcı kardiyomiyopati ve kompleks doğumsal kalp hastalığı. Hastalar genellikle kardiyojenik şok ve çoklu organ sistemi disfonksiyonu ile başvurabilirler. Toplam suni ile ventriküllerin ve ortotopik değiştirme hem eksizyonuial kalp (TAH) kan akımı ve resüsitasyon hızlı restorasyonu için aşırı, terapi de olsa, bir etkilidir. Perioperatif yönetim uç organ resüsitasyon ve fiziksel rehabilitasyon odaklanmıştır. Olağan enfeksiyon kaygılar, kanama ve tüm mekanik olarak desteklenen hastalara yaygın tromboembolizm ek olarak, hasta TAH böbrek yetmezliği ve anemi ile ilgili benzersiz bir riski ile karşı karşıya. Ventrikü aşağıdaki beyin natriüretik peptid içinde ani düşüş takviyesi koruyucu böbrek etkileri var görünmektedir. Anemi aşağıdaki TAH implantasyon derin ve kalıcı olabilir. Bununla birlikte, anemi genellikle iyi tolere edilir ve transfüzyon HLA hassasiyete önlemek için sınırlıdır. Yatan hasta bir £ 500 pnömatik konsol sürücü gergin gibi yakın zamana kadar, TAH hasta hapsedildi. Bir sırt çantası son giriş işe dönmek ev ve hatta taburcu edilecek hasta sağladı (şu anda klinik deneme aşamasında) taşınabilir sürücüsünü büyüklükte. Derin günümüze rağmenbu hasta hasta tirme, nakli için köprü bir 79-87% başarı yoktur.

Introduction

1969 yılında total yapay kalp (TAH) ait ilk insan implantasyon sol ventrikül anevrizma onarımı sonrası kardiyopulmoner bypass vazgeçirmek için açamadı bir 47 yaşındaki erkek Denton Cooley tarafından gerçekleştirilmiştir. Bir donör kalbin kadar 64 saat boyunca hemodinamik destek sağlanan deneysel cihaz bulunamadı. Teknik olarak başarılı, cihaz desteği hemoliz ve böbrek yetmezliği ile komplike olmasına rağmen. Hasta nakli 1 sonra sepsis 32 saat ezici ölmek için giderdim. 1981 yılında Cooley tarafından yapılan ikinci bir girişimi benzer bir talihsiz sonuçlar 2 vardı. 1982 yılında, William DeVries bir 61 yaşındaki diş hekimi içine Jarvik-7 TAH ve yaygın olarak kamuoyuna sürekli birinci implant uygulandı. Hastada tekrarlayan solunum yetmezliği, cihazın değiştirilmesini gerektiren protez mitral kapak desteğin kırılması ile işaretlenmiş zor bir ameliyat sonrası kurs, sepsis, inme, aralıklı böbrek yetmezliği ve kanama antikoagülan ilgili zorundayürüyemiyordu. O sonuçta kolit 3 psödomembranöz 112 gün sonra yenildi.

Başlangıçtaki bu cesaret kırıcı sonuçlara rağmen, cihaz tasarımı, hasta seçimi ve hasta yönetiminde ilerici arıtma sonuçlarda belirgin bir iyileşme görülmesini sağlamıştır. Jarvik-7 beri tek FDA bugün klinik kullanımda TAH onaylanan kalır Syncardia TAH, dönüşmüştür. Bugüne kadar, 1000'den fazla implantlar Dünya çapında 4 yapılmıştır.

Biz bir video olgu sunumu bağlamında kurumsal ameliyat tekniklerini sunuyoruz.

Protocol

Olgu Sunumu:

Hasta hipertrofik kardiyomiyopati ile 60 yaşındaki bir erkek. O dekompanse kalp yetmezliği için yeni birden fazla hastaneye yatış ile son 10 yılda progresif kalp yetmezliği semptomları geliştirdi. O kronik IV milrinonun başlandı ve kalp nakli için listeye alınmıştır. Onun PMH atriyal aritmiler s / p ablasyon, tekrarlayan pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, sol atriyal trombüs, önceki inme için önemli olduğunu. Kardiyopulmoner egzersiz testi düşük maksimal oksijen tüketimi (VO 2 max 10.6 ml / kg dk) gösterdi. Görüntüleme ağır sistolik fonksiyonu azalmış orta ile ciddi sol ventrikül hipertrofisi için önemli olduğunu ve hiçbir LV çıkış yolu darlıkları (EF% 25-30, 5,0 cm LVIDd 1.5 cm IVSD, 1.5 cm LVPWD). O da eklenti ve olası bir LV trombüs büyük bir sol atriyal trombüs vardı. Hemodinamikler (milrinonun 0.5 mcg / kg / dak) için önemli idi: RA 17 mmHg, ortalama pulmoner kapiller 37 mmHg, PA 74/3 '5 mmHg ve Fick CI 1.4 l/dak/m2. Nedeniyle onun kısıtlayıcı miyopati ve küçük LV kavite, o yardımcı cihazı izole sol ventrikül için kötü bir aday olarak kabul edildi.

1.. Cihaz

  1. Syncardia total yapay kalp klinik kullanımda tek FDA onaylı TAH olduğunu. İlk Jarvik-7 kalbi olarak 1982 yılında tanıtıldı.
  2. Cihaz 2 poliüretan ventrikül gözlüdür. Her bir odacık ~ 70 ml 'lik bir maksimum strok hacmine sahiptir. Her odası, kan giriş ve çıkışlarını yönlendirmek için 2 devirme disk vanaları (Medtronic Hall, 27 mm girişi, 25 mm çıkışı) sahiptir. Her bir odacık pnömatik harici bir sürücü (Şekil 1) bağlı olan ayrı bir tahrik hattında ile tahrik edilir.

2. Endikasyonları

  1. Cihaz, ~ 400 ml 'lik bir toplam hacim değiştirir. Genel minimum alıcı boyut tavsiye 1 seviyesinde sternal bir BSA> 1.7 m 2 ve torasik bir çapı (AP boyuta omurga içerir0 inci torakal vertebra)> 10 cm (Şekil 2). Küçük hastalarda Yerleşim bu sol taraflı pulmoner ven ve bronş sıkıştırma için riskini artırır rağmen sol göğüs içine cihazı değiştirmesi ile mümkündür. Daha küçük hastalar için daha küçük boyutlu bir cihaz geliştirilmektedir ve yakın gelecekte beklenmektedir.
  2. Tah desteği geç evrede şiddetli biventricular hatası veya optimal izole sol ventrikül mekanik destek ile tedavi edilmezse, diğer anatomik anormallik olan hastalarda endikedir. Bu tür hastalar genellikle malperfüzyon ilgili komplikasyonlar ile Extremis mevcut. Genellikle hasta profili 1 (kritik kardiyojenik şok) ya da 2 (inotropik destek ilerici düşüş) (Mekanik Destekli Dolaşım Destek için Kurumlararası Registry) INTERMACS olarak sınıflandırılır.
  3. Belirgin kardiyak patolojisi olan hastalar. Mekanik suppo gerektiren son dönem kalp yetmezliği olan kritik hastart en iyi şekilde diğer geniş onarıcı prosedürler ilavesi ile tedavi edilemez. Bu perioperatif morbidite ve mortalite riskini artırmaktadır sağ ventrikül yetmezliği sonrası LVAD implantasyon için riskini artırabilir. Bu içerir: ventriküler septal defekt ile akut miyokard infarktüsü; aort kökü anevrizması / disseksiyonu, kardiyak allogreft yetmezliği, masif ventriküler trombüs, refrakter malign aritmiler (dolum basınçları bağımsız olarak), kısıtlayıcı / hipertrofik kardiyomiyopati ve kompleks doğumsal kalp hastalığı.

Cihazın 3. Hazırlanması

  1. Dacron aort ve pulmoner greftler Coseal Cerrahi Mastik (Şekil 3) ile kapatılır.
  2. Greft ve cihazlar rifampine ıslatılır.

4. İmplantasyonu

  1. Rutin hazırlık ve median sternotomi. Göğüs ve karın, kalp cerrahisi için rutin moda ve medyan sternot içinde hazirlanacaklaromy gerçekleştirilir.
  2. Sol üst karın preperitoneal cebinden sol diyafram ve yaratılış Bölümü. Bir LVAS implantın benzer, sol diyafram mediale bölünür ve sol üst karın preperitoneal cep pnömatik drivelines için oluşturulur. 5-10 cm sol kaburganın kenarında iki kesiler ~ yapılmış ve rektus fasya ile gerçekleştirilmektedir. Pnömatik drivelines için kas içi tüneller iki adet 1 "Penrose dren ile oluşturulur ve korunur.
  3. Kanülasyon ve kardiyopulmoner bypass başlatılması. Aorta, SVC ve VKİ kanüllenmiştir. Bikaval kanulasyon müteakip transplantasyon sırasında kullanmak için siteleri korumak (SVC / IVC direkt kanülasyonu vs) atriyumlardan aracılığıyla gerçekleştirilir. Perikard içinde gereksiz diseksiyon doku uçakları korumak için minimize edilir.
  4. Aort çapraz kenetlenir. Aort kökü ve pulmoner arter valvar komissürlerini seviyesinde ayrılır. Sağ ventrikül çıkartılıp1-2 cm distal ve sağ atriyoventriküler oluğa paralel, akut kenarı boyunca başladı. Interventriküler septum sol ventrikül açılması kazıma. Sağ ventrikül kesi RV çıkış yolu içine superiora devam edilir. Benzer bir şekilde, sol ventrikül kesi yanal olarak sol atriyoventriküler yive paralel olarak uzar. LV çıkış yolu yanal açıldı. Kalan interventriküler septum bölünür ve numune (Şekil 4) çıkarılır.
  5. Koroner sinüs oversewn edilir. Bir PFO tespit edilirse, benzer oversewn edilir. Sol atriyal apendiks trombüs potansiyel bir kaynağını ortadan kaldırmak için olmayan bir kesim endoskopik stapler ile bağlandı (Şekil 5 ve 6) edilir.
  6. Mitral ve triküspid kapakçıkların anülüse bir kaç milimetre manşet bırakarak eksize. Ventriküler manşet bir doku 1 cm jant bırakarak budandı. Manşet sonra hemosta için 2-0 Prolene (MH) ile oversewn edilirsis ve TAH atriyal hızlı bağlarla boyutuna deliği küçültmeyi. Bazı merkezler keçe bir takviye şeridi kullanmak seçerler.
  7. TAH atriyal hızlı bağlarla manşetleri 0.5-1 cm kesilmiş edilmektedir. Manşet sonra ters çevrilir ve kendi sol ve sağ ventrikül ağızlarına dikilir.
  8. Benzer bir şekilde, aort ve pulmoner arter greft hızlı bağlanır budandı. Pulmonik greft altına geçmesine aort greft için oda izin aort greft daha uzun birkaç santimetre bırakılır. Greftler, ilgili delikler (Şekil 7) ile dikilir.
  9. Transplantasyonu için sonradan yeniden giriş zamanda, perikard yoğun bir inflamatuar yanıt sık görülür. Transplantasyon zamanında bu doku içinde diseksiyon önemli kan kaybı ile ilişkili olabilir. Bu genellikle kokan sternotomi sırasında görülür olandan daha yüksek olduğu görülmektedir. Izin vermeme perikard zarı perikard hat ve korumak için kullanılıravasküler doku uçaklar. Cihaz yerleştirildikten sonra bu alana erişim engellenmiş olacak gibi bu sol inferolateral perikard birlikte başladı. Engel şeritler de aort ve pulmoner anastomoz etrafına yerleştirilir. Bazı merkezler anastomoz sarmak için sterilize lastik turnike kullanın.
  10. Aktarma organları önceden oluşturulan tüneller geçirilir. Bir 13-15 mm Hegar dilatörün önceden yerleştirilmiş Penrose drenaj yoluyla aktarma organlarının yönlendirmek için kullanılır. Vermeme membran tabakası hem de aktarma organları sarılır. Konsol Dış tahrik hattının orijinal metal bağlantı elemanları, aynı zamanda taşınabilir boşaltma sürücü ile bağlanacak plastik bağlantı ile değiştirilir.
  11. TAH De-havalandırma emzikler sol ve sağ karıncıklar bağlanır. Sol ve sağ yapay karıncık yıkandı ve daha sonra ilgili delikler bağlanır. Esnek hızlı bağlanır 2 ağır iğne sürücüleri ile kavradı ve sert plastik c gerilirsıkı bir bağlantı (Şekil 8) temin yapay karıncıkların onnectors.
  12. Aort kökü havalandırma yerleştirilir. Düşük oran, düşük basınçlı pompa başlatılır (sürücü basıncı 40, sağ sürücü basıncı 0,% sistol 40, hızı 40, vakum 0 Sol) ve akciğerler de-havalandırma için havalandırılır. Sağ tarafı ile akış ilk olarak pasiftir.
  13. Çapraz kelepçe kaldırılır. Yeterli de-havalandırma TEE tarafından onaylandıktan sonra, kardiyopulmoner baypas nispeten hızlı bir şekilde kesilebilir. Tah desteği artar. Tipik başlangıç ​​anında TAH parametreler şunlardır: Sol sürücü basınç 180-200 mmHg, sağ sürücü basınç 30-60 göğüs kapalı (veya kapalı) kadar mmHg, HR 100-120 bpm, ve% sistol 50 Vakum genellikle 0 bırakılır için. hava sürüklenmesine engel. Bir kez kapalı, vakumlu (genel olarak 15 mmHg) artışlar daha yüksek doldurma hacmine ve artmış kardiyak çıktı ile sonuçlanır. Parametreler sonra kısmi ventriküler dolum ve tam fırlatma için titre edilir.
  14. Protamine verilir ve CPB kanüller kaldırılır. Kronik karaciğer tıkanıklığı gibi önemli uç organ disfonksiyonu ile sıklıkla bir TAH gerektiren ve hastalar anlamlı ilişkili altta yatan koagülopati olabilir. TAH implantasyon sonrası en sık görülen komplikasyon kanamadır. Biz bir mediastinal ambalaj için düşük eşik ve gecikmiş sternum kapatılması önerilir.
  15. Göğüs kapalı hazır olduğunda, süperiorda sağ boyunca perikard kalan ve izin vermeme ile kaplı olduğu. TAH konfigürasyonu normal dikdörtgen şeklini vermez. Cihaz hakkında perikard daralma müteakip transplantasyon için kullanılabilir alanı sınırlandırmak olacaktır. Bir tuzlu meme implantı sonraki nakli için apikal perikard alanı korumak için kullanılır. Düzgün bir tuzlu meme implant tepe yerleştirilir (Şekil 9) 200-250 ml salin ile doldurulur.
  16. Göğüs rutin bir şekilde kapatılır. Intraoperatif T imgagin rağmenEE bu hakkın sıkıştırma ve kapatılması sırasında cihaz tarafından sol atriyal venöz dönüş için değerlendirmek için ameliyat sonunda bir araçtır kalır sınırlıdır. Bu sağa doğru (cava ve sağ taraflı pulmoner venler her ikisi) üzerinde daha yaygındır ve genellikle altta cihazın yer değiştirme ile ve sola tedavi edilebilir. Bu göğüs kenarının etrafına yerleştirilen ağır bir sütür ile güvenli ve yapay sağ ventrikül bağlı olabilir. Silastik bir şerit nakli için yeniden girişi sırasında pompayı korumak için sternum altında bırakılır.

Representative Results

Nisan 2006-Temmuz 2012 ile, 66 hasta Virginia Commonwealth Üniversitesi Tıp Merkezi'nde bir TAH ile implante edildi. Hastalar kritik hasta vardı:% 18 (ECMO, LVAD veya BiVAD),% 58,% 17 mekanik ventilasyon% 58 inotropik ilaçlar vardı bir intra-aortik balon pompası, üzerinde olan diğer mekanik destek vardı, ve% 17 idi hemodiyaliz. Hastalar 7863 gün toplam desteklenmiştir. Destek ortanca süresi 87.5 gün (602 gün aralığı 1) idi. 10 hasta taşınabilir boşaltma sürücü (bir klinik araştırmanın parçası olarak, FDA onaylı) taburcu edildi. 50 (% 76) hastada başarılı transplantasyon köprülü edildi, 7 (% 11) cihaz bekleyen nakli üzerinde kaldı ve cihazı (Şekil 10) hakkında ise 9 (% 14) öldü. Ölümlerin 3 implantasyonu izleyen 1. hafta içinde meydana gelen ve ilerleyici çoklu organ yetmezliği ile ilgili idi. Diğer 6 ölüm 32 169 gün sonrası implant (3 s dan oluştuepsis / MSOF, 1 mediastinal kanama, 1 intrakranial kanama ve 1 hipertansif kriz). En sık ameliyat advers olay% 30 mediastinal yeniden keşif gerektiren kanama oldu.

Şekil 1
Şekil 1.. Syncardia total yapay kalp.

Şekil 2,
Şekil 2. BT'de AP boyutunun ölçülmesi. Sternum ve 10 inci omur gövdesinin ön sınırı arasında bir boşluk> 10 cm, genellikle uygun cihaz için gereklidir.

Şekil 3, />
Şekil 3. Arter çıkış greft ön muamele. Aort ve pulmoner arter greft Coseal Cerrahi Mastik, damar greft için yardımcı bir dolgu olarak kullanılan sentetik bir hidrojel ile Önceden mühürlenmiş edilir. Daha önce greftler hastanın kendi kanından önce heparin ile birlikte preclotted edildi.

Şekil 4,
Şekil 4. Sağ ve sol ventrikül eksizyonu. RV ve LV ve mitral anulus ötesinde bir 1 cm ventriküler manşet bırakarak eksize. Oklar RV ön duvarı boyunca kesi işaret. Kesiler sol ve sağ ventrikül çıkış yolları yoluyla ve aort ve pulmoner vanalar sayesinde uzatılmıştır.

oad/50377/50377fig5highres.jpg "width =" 500 "/>
Şekil 5. Koroner sinüs sutüre. Koroner sinüs (ok) hemostaz için RV manşet (triküspit broşürler eksize edilmiştir) vasıtasıyla oversewn edilir.

Şekil 6,
Şekil 6.. Atriyal apendiks aralandırarak. Sol atriyal apendiks sistemik emboli için potansiyel bir kaynak en aza indirmek için bir Seamguard takviyeli Endo GIA stapler ile bağlandı.

Şekil 7
Şekil 7. Hızlı bağlanır ve Goretex atriyal hızlı bağlanır ve vasküler greftler kendi ağızlarına dikilir. Implante engel. Perikard nakli için daha sonra yeniden giriş kolaylaştırmak için Goretex zar ile kaplı olduğu.

Şekil 8,
Şekil 8.. Cihaz implante. Hemen önce göğüs kapatılması implante cihazı.

Şekil 9,
Şekil 9. CT görüntüleme ve cxr ile kanıtlandığı gibi Perikardiyal apikal tuzlu implant. Bir tuzlu implant (tek oklar) transplantasyon için perikard apikal alanı korumak için kullanılır. CXR yılında, (perikard aksi sözleşme olurdu) merkezi hava kabarcığı (çift oklar) ile ayrıldığını TAH kenarı.

Şekil 10,
10. VCU Çıktıları. Kaplan-Meier sağkalım eğrileri sur gösteren ŞekilTAH implant aşağıdaki nakli ve genel sağkalım yaşamasının çok.

Discussion

Insan kalbinin yapay yedek uzun halkın hayal gücünü zorlamaktadır. Total yapay kalp ile erken deneyimi optimal sonuçlara 1-3 damgasını vurdu. Günümüzde kullanılan TAH için tasarım ve implantasyon teknikleri Dr DeVries 'orijinal tanımı 6 beri önemli ölçüde değişmemiştir. Ancak, (nakli için bir köprü olarak) hasta seçimi iyileştirmeler ve perioperatif yönetim anlayışı sonuçlarında önemli iyileşmeler sağlamıştır. 2004 yılında, 81 TAH implantların önemli bir çalışma yayınlandı. Deneme nakli için bir köprü olarak TAH etkinliğini kurulmuş ve Syncardia TAH FDA onayına yol açtı. Bu randomize olmayan çalışmada,% 79 başarılı transplantasyon için köprülü edildi. 1 yıl genel sağkalım% 70 idi. Çalışma kriterlerini karşılayan ama TAH implantasyonu geçirlemiş 35 hastanın bir eşleştirilmiş kohort çalışmasında,% 46 transplantasyon atlattı ve 1 yıllık sağkalım% 31 7 idi.

8,9 önemlidir. Henüz resüsitasyon veya nakli adaylığı için kendi olasılığını sınırlamak olur dönüşümsüz organ yetmezliği ya da diğer komplikasyonlar gelişmiş değil hastaları belirlemek için önemlidir. Kurumumuzda, karaciğer biyopsisi, kronik diyaliz bağımlılık, ya da nakli adaylığını engel olacak diğer psikososyal faktörler tarafından siroz bulguları da bir TAH adaylığını engel olur. Tersine, potansiyel organ kurtarma için akut dekompanzasyonu veya diğer deliller ile hasta kabul edilir.

Bu kimin sağ ventrikül (RV) disfonksiyon izole LV boşaltma ile artıracak ve böylece biventriküler dolaşım desteği gerekmez biventricular yetmezliği olan hastaları belirlemek için aynı derecede önemlidir. LVAD implantasyondan sonra RV yetmezliği artmış morbidite ve mortalite 10 ile ilişkilidir. Gecikmiş kurtarmaya kıyasla biventriküler destek erken kullanılmasıLVAS aşağıdaki RV yetmezliği de gelişmiş sonuçlarının 11 ile ilişkili için. RV yetersizliği için risk faktörlerinin bir sayıda tespit edilmiştir ve çeşitli risk skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu (yüksek kreatinin, ALT, AST, bilirubin) ve inotropik / intra-aortik balon pompası desteği, delil için ihtiyaç, RV disfonksiyonu hemodinamik kanıt (/ sağ atriyal kama baskıları artmış, RV stroke work indeksi azalma) ve ekokardiyografik RV disfonksiyonu kanıtı (RV dilatasyon, RV ejeksiyon fraksiyonu / triküspit halka hareketi azalmış triküspit yetersizliği artmış) Tüm risk faktörleri 12-15 olarak tespit edilmiştir. Bununla birlikte, LVAD yerleştirildikten sonra RV yetmezliği riski belirlenmesi güçtür. Bir son küçük seriler RV desteği 16 gereksinimini tahmin skorlama sistemlerinin birkaç hiçbir öngörü değerini göstermiştir.

Ameliyat zamanlaması önemli bir consid olduğunutüketmekte. Karar biventriküler mekanik destek gerekli olduğunu yapıldıktan sonra, erken implantasyon kan akışını geri ve bir hastayı hayata döndürmek için en etkili yol sunar. Ancak, hastaların derin akut kardiyojenik şok, ciddi malperfüzyon ve az önce değerlendirilmesi ile aniden ortaya çıkabilir. Nörolojik veya nakli adaylığının diğer sorulara ilişkin soruları yanıtladı edilirken 24-48 saat için (örneğin ECMO / İABP gibi) geçici destek seçenekleri liberal kullanımı resüsitasyon işlemini başlatabilirsiniz. Yüksek doz inotropik destek uzun süreli kullanımı geri dönüşü olmayan uç organ yetmezliği ya da diğer komplikasyonlar için riskini artırabilir.

Cihaz ilk 6,17 tanıtıldı beri implantasyonu genel teknikler büyük ölçüde değişmemiştir. Ancak, perikard alanı korumak ve sürdürmek için zaman ayırdığınız yararları 18 vurgulanmalıdır. Cihaz yoğun bir inflamatuar kalın tahrik görünüyorperikard sürmesi gelen. GoreTex ile perikard astar ve tuzlu implant ile apikal alanı koruma büyük ölçüde nakli için yeniden girişini kolaylaştırır. Perioperatif kanama en sık görülen perioperatif komplikasyon kalır. Gecikmeli sternum kapatılması ile göğüs ambalaj yatan koagülopati ters ve tampon için riski en aza indirmek için gerekli perioperatif kan ürünlerinin miktarını sınırlamak için etkili bir stratejidir. Yapay karıncıkların nispeten sert bir kabuk rağmen tamponatın neden venöz giriş birikir ve önlemek için yeterince akışkan mediastinal mümkündür. Yüzey ekokardiyografi aşağıdaki TAH implantasyon sınırlı bir kullanıma sahiptir. BT görüntüleme genellikle altta yatan böbrek yetmezliği ile sınırlıdır ve IV kontrast kaçınmak gerekirse. Biz başka bilinmeyen nedenlerle kötü yapıyor herhangi TAH hastada yeniden keşif erken mediastinal öneririz.

Yerleştirmeden sonra, cihaz, kalp debisi maksimize etmek için ayarlanır.Bu bir çıkış> 9 ipm üretme yeteneğine sahiptir. Durağanlığı en aza indirmek için, cihaz parametreleri için ayarlanmış "kısmi dolgu ve tam çıkarma." Tipik erken postoperatif TAH parametreler şunlardır: Sol sürücü basınç 180-200 mmHg, sağ sürücü basınç 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% 50 sistol ve vakum 15 mmHg. Uzun süredir akciğer hipertansiyonu olan hastalarda, tam sağ taraflı fırlatma için gerekli yüksek RV sürücü basınçları zararlı olabilir. Doğru taraflı çıktı "overdrive" mümkündür. 2 hastada, bu geçici venovenöz ECMO desteği gerektiren derin pulmoner ödem sonuçlandı. Bir hasta ilerleyici çoklu organ yetmezliği vardı ve süresi doldu. Ödem yatışmış ve başarılı ECMO'nun kapalı sütten kadar diğer desteklenmiştir.

Antikoagulasyon genellikle göğüs kapatılmasından sonra 24 saat başlatılır. Hastalar Bivalirudin (0.005 mg / kg / saat), aspirin (günlük 81 mg), ve dipiridamol (50 mg tid) başlatılır. Op dışındaaşmayınız oda, heparin heparin kaynaklı trombositopeni riskini en aza indirmek için kaçınılmalıdır. Bivalirudin genellikle titre ve sözlü warfarin kez kararlı geçiş değildir. Tedavinin Hedefleri bir INR 2-3 ve optik aggregometri tarafından% 20-40, normal trombosit fonksiyonu vardır. Artmış hemoliz (LDH> 1000) kanıtı olan hastalar pentoksifilin ilave (400 mg TID) 19,20 yararlanabilir.

Akut hastalarda böbrek yetmezliği açıkça multifaktöriyeldir. Ancak, TAH implantasyonu takiben böbrek yetmezliği yönelik orantısız bir eğilimi fark etmiş. Biz bu ventriküler eksizyon ile ilişkili yerli natriüretik peptit üretiminde ani azalmaya ilgili kısmını olduğu varsayımında. Bir düşük doz nesiritid infüzyon (0.005 mcg / kg / dak) ile perioperatif takviyesi böbrek yetmezliği 21 sıklığını azaltmak için görünür. Ayrıca, nesiritid infüzyon TAH impl sonra artan idrar çıkışı için derin bir etkiye sahiptirantation 22. Hastalar iyileşti sonra biz çoğu hastada infüzyon durdurma mümkün olmuştur. Ancak, biz onlar nakledildi kadar infüzyon sütten olamazdı birkaç hasta vardı.

TAH hastalar genellikle önemli kronik anemi göstermektedir. Nedenleri düşük dereceli hemoliz ve etkisiz erthryopoesis içerir. Anemi rağmen, TAH hastalar bile 5-6 g / dL hemoglobin konsantrasyonları ile iyi efor toleransı ve minimal belirtileri göstermektedir. Hasta semptomatik veya uç organ malperfüzyon 23 diğer taraf olmadığı sürece HLA hassasiyete ve diğer ilişkili komplikasyonları önlemek amacıyla, transfüzyonu kaçınılır.

Ameliyat sonrası erken dönemde ötesinde, bakım saldırgan fiziksel rehabilitasyon odaklanmıştır. Ağır tabloya rağmen, hastaların çoğunun ameliyat sonrası ilk hafta içinde fizik tedavi başlatmak başardık ve en treadmi başlatmak başardıkikinci haftasında ll egzersiz. Ancak, TAH hastada egzersiz kan basıncı yanıt anormal azalmanın gösterdiklerini bulduk. Bu sonradan yükleme ile 24 sınırlamak için vazodilatörlerin kullanımıyla ilgili bölümünde yer almaktadır. Bu fiziksel iyileşme miktarını sınırlamak olabilir iken bu ulaşılmadan önce, çoğu hasta nakli için gidin.

Yakın zamana kadar, TAH hastalar hastane bağlı ve bir £ 418 konsoluna gergin idi. Donör organ bekleyen kat artmaya devam ederken, bu hayatın önemli ölçüde azaltılmış kalitesinin yanı sıra artan finansman maliyetleri ile eşlik etti. Eve taşınabilir sürücü izin akıntı tanıtılması ve hatta iş dönen TAH pratik yarar büyük bir ilerleme olmuştur. Syncardia Özgürlük Sürücü (klinik deneme altında ve FDA onaylı), bir 14 £, bir elektrikle çalışan pnömatik piston 25 ile sırt çantası büyüklüğünde sürücüsü. Sürücü ile erken deneyim sens olduğunu göstermiştiritive koşulları afterload ve saldırgan bir anti-hipertansif ilaç tedavisi gerekli 26 olduğunu için.

Özetle, mevcut sonuçlar nakli için resüsitasyon ve sonraki köprü için etkili bir araç olarak TAH kurduk. Bu hasta, son dönem kalp yetmezliği hastalarının yelpazenin aşırı ucunu temsil eder. Genellikle başka hiçbir uygun kalıcı tedavi seçeneği yoktur.

Disclosures

Bu video-makale üretim SynCardia sponsor oldu. MH ve VK diğer Yazarlar ifşa hiçbir şey yok Syncardia Sistemleri A.Ş. için danışman olarak hizmet etmiş.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Total artificial heart (implant kit) Syncardia 500101
PRECLUDE pericardial membrane Gore Medical 1PCM101
Smooth Round Saline Implant Mentor 350-1645
CoSeal Surgical Sealant Baxter 93407

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Cooley, D. A., Liotta, D., Hallman, G. L., Bloodwell, R. D., Leachman, R. D., Milam, J. D. Orthotopic cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement. American Journal of Cardiology. 24 (5), 723-730 (1969).
  2. Cooley, D. A. The total artificial heart. Nat. Med. 9 (1), 108-111 (2003).
  3. DeVries, W. C., Anderson, J. L., Joyce, L. D., Anderson, F. L., Hammond, E. H., Jarvik, R. K., Kolff, W. J. Clinical use of the total artificial. 310 (5), 273-278 (1984).
  4. Syncardia Systems. 1000th Implant of the World's Only Approved Total Artificial Heart Performed. [Press release]. , Retrieved from www.syncardia.com (2012).
  5. Joyce, L. D., et al. Nine year experience with the clinical use of total artificial hearts as cardiac support devices. ASAIO Transactions. 34, 703-707 (1988).
  6. DeVries, W. C. Surgical Technique for Implantation of the Jarvik-7-100. Total Artificial Heart. JAMA. 259 (6), 875-880 (1988).
  7. Copeland, J. G., et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N. Engl. J. Med. 351, 859-867 (2004).
  8. Kasirajan, V., Tang, D. G., Katlaps, G. J., Shah, K. B. The total artificial heart for biventricular failure and beyond. Curr Opin Cardiol. 27, (2012).
  9. Copeland, J. G., et al. Risk factor analysis for bridge to transplantation with the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg. 85, 1639-1644 (2008).
  10. Kormos, R. L., et al. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous-flow left ventricular assist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 139, 1316-1324 (2010).
  11. Fitzpatrick, J. R., et al. Early planned institution of biventricular mechanical circulatory support results in improved outcomes compared with delayed conversion of a left ventricular assist device to a biventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg. 137, 971-977 (2009).
  12. Matthews, J. C., Koelling, T. M., Pagani, F. D., Aaronson, K. D. The right ventricular failure risk score a pre-operative tool for assessing the risk of right ventricular failure in left ventricular assist device candidates. J Am Coll Cardiol. 51, 2163-2172 (2008).
  13. Ochiai, Y., et al. Predictors of Severe Right Ventricular Failure After Implantable Left Ventricular Assist Device Insertion: Analysis of 245 Patients. Circulation. 106 (suppl I), (2002).
  14. Drakos, S. G., et al. Risk factors predictive of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. Am J Cardiol. 105, 1030-1035 (2010).
  15. Fitzpatrick, J. R., et al. Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support. J Heart Lung Transplant. 27, 1286-1292 (2008).
  16. Pettinari, M., et al. Are right ventricular risk scores useful. Eur J Cardiothorac Surg. 42 (4), 1-6 (2012).
  17. Arabia, F. A., Copeland, J. G., Pavie, A., Smith, R. G. Implantation Technique for the CardioWest Total Artificial Heart. Ann Thorac Surg. 68, 698-704 (1999).
  18. Copeland, J. G., Arabia, F. A., Smith, R. G., Covington, D. Synthetic membrane neopericardium facilitates total artificial heart explantation. J Heart Lung Transplant. 20, 654-656 (2001).
  19. Crouch, M. A., et al. Successful use and dosing of bivalirudin after temporary total artificial heart implantation: a case series. Pharmacotherapy. 28, 1413-1420 (2008).
  20. Ensor, C. R., et al. Antithrombotic therapy for the CardioWest temporary total artificial heart. Tex Heart Inst J. 37, 149-158 (2010).
  21. Stribling, W. K., et al. Use of nesiritide and renal function following total artificial heart implantation. J Heart Lung Transplant. 30, 96 (2011).
  22. Shah, K. B., et al. Impact of low dose B-type natriuretic peptide infusion on urine output after total artificial heart implantation. J Heart Lung Transplant. 31 (6), 670-672 (2012).
  23. Mankad, A. K., et al. Persistent anemia in patients supported with the total artificial heart: hemolysis and ineffective erythropoiesis. J Card Fail. 17, 42-42 (2011).
  24. Kohli, H. S., et al. Exercise blood pressure response during assisted circulatory support: comparison of the total artificial heart with a leftventricular assist device during rehabilitation. J Heart Lung Transplant. 30, 1207-1213 (2011).
  25. Jaroszewski, D. E., Anderson, E. M., Pierce, C. N., Arabia, F. A. The SynCardia freedom driver: a portable driver for discharge home with the total artificial heart. J Heart Lung Transplant. 30, 844-845 (2011).
  26. Yankah, L., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V., Tang, D. G. Response of the Syncardia TAH Pneumatic Drivers to Afterload Challenge on a Mock Loop. ASAIO Journal. 58 (7), (2012).

Tags

Tıp Sayı 89 mekanik dolaşım desteği total yapay kalp biventriküler yetmezliği ameliyat teknikleri
Syncardia Total Yapay Kalp İmplantasyonu
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Tang, D. G., Shah, K. B., Hess, M.… More

Tang, D. G., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V. Implantation of the Syncardia Total Artificial Heart. J. Vis. Exp. (89), e50377, doi:10.3791/50377 (2014).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter