Summary
总体目标是使临床医生通过上腔静脉的下部的右锁骨上窝以便插入实时超声引导下中央静脉导管。这种观点是不同的导管插入位点有用的，血栓检测错位导管插入和超声引导下修正前。
Abstract
锁骨上窝超声视图可用于中心静脉导管（CVC）的位置很有用。颈内静脉（IJV）或锁骨下静脉的静脉穿刺是用微凸超声波探头进行的，使用具有10MHz的探针频率新生儿腹部预设在10-12厘米的深度。下列插入导线插入静脉中，探针被移动到右锁骨上窝，以获得上腔静脉（SVC），右肺动脉和升主动脉的图。根据实时超声图，导线和它的J-尖端可视化并向前推到下的SVC。插入深度使用中心静脉导管导丝痕读取。 CVC然后插入下面的皮肤和静脉扩张。锁骨上窝的看法是右颈内静脉插入CVC最合适的。如果其他插入位点都选择了右锁骨上窝应该是无菌区之内。在国际合资扫描，brachiocephaliÇ静脉和SVC可静脉穿刺前显露显著血栓形成。错放的CVC可以与实时超声引导下通过导丝技术的变化进行校正。在诊断肺部超声扫描相结合，这一技术有可能取代胸片确认CVC末端位置，排除气胸的。此外，这种观点是有利的患者的非对 - 波心律是帧内心脏心电图（ECG）是不适合的CVC尖端位置的确认是可行的。该方法的限制是缺乏微凸探针的可用性和需要进行培训。
Introduction
中心静脉导管（CVC）尖端位置已得到证实，因为错位导管可导致外伤和血管内皮细胞及血管壁的侵蚀，随后可能致命的心包填塞1。此外，CVC在上部上腔静脉（SVC）可以挑起血栓事件，特别是在癌症患者。同样是在相反的头臂静脉或颈内静脉（IJV）2如此错位CVC。
几种方法已被建立，以确认在较低的SVC CVC尖端位置。胸片历来进行的床边方法，以可视化的CVC尖端和排除气胸。然而，附加地暴露于辐射和成本，胸片为前端位置和气胸灵敏度的精度受到质疑，专门为病人在仰卧位3。计算机断层扫描是非常准确和灵敏为CVC吨IP位置和气胸，分别。然而，成本和暴露于辐射并不能证明这种方法对CVC提示确认的唯一指标。经食管超声心动图（TEE）是非常准确的尖端位置，但适应症TEE仅限于患者心脏病理4。心内心电图（ECG）是一个准确的方法，但依赖于P波心律5。
胸骨旁和肋下超声视图被提出来验证CVC末端的位置，但成功取决于导线的深插入到右心房。阴性结果不排除错位导管6,7。右锁骨上窝超声观点在心力衰竭诊断目的已经完全描述。在中试研究中，我们已经证明，这种观点也可安全地用于右颈内静脉的静脉穿刺和CVC导丝随后CVC PL精确定位acement实时8。右锁骨上窝超声视图可以建立与一个microconvex探针相比，线性探针8-10，其具有小尺寸，深pentetration和，但足够的分辨率为静脉穿刺的优点。
所提出的过程有可视静脉穿刺和引导线前进以实时的无菌区域内的单个超声探头的优点。式CVC插入长度不必进行事后更正和额外的操作和潜在的污染源被阻止。在肺超声排除气胸相结合，提出的方法有更换胸片为CVC末端位置确认和排除气胸，降低成本和暴露于辐射和增加任何医院环境患者的舒适度势，其中超声机配备有microconvex超声探头是AVAilable。
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Protocol
注意：以下协议遵循我们的内部指引及批准本部门的椅子标准操作程序。相同的方案经我们的机构审查委员会和用于发表在以前的论文8的研究。
1.预超声波扫描准备
- 放置在患者中使用可选的提高压头的床仰卧位置或担架舒适如果病人是醒着。
- 定位超声波机与operator's位置和穿刺部位，以防止operator's头部或身体扭动看到显示一条线。打开超声波机并连接微型凸超声探头。
- 选择一个预先设定的允许深部组织穿透， 例如，设置探测到8 MHz或更低。使用在皮肤上酒精消毒超声探头的声耦合。
在我CVC 2.超声波扫描nsertion站点和上腔静脉
- 放置在微凸超声波探头上的穿刺部位。
注意：B（正当性）-mode短轴视图和平面外穿刺技术是优选的。调整增益，深度和焦点位置，以便获得最佳的图像。 - 通过施加压力来测试压缩性和排除血栓在穿刺部位确认静脉。使用彩色血流多普勒，如果有不确定性。将超声探头集中检测到潜在的血栓。
3.锁骨上窝超声查看
- 放置超声探头在右锁骨上窝，得到颈内静脉和锁骨下静脉的汇合，以检测潜在的血栓的图。改变增益，深度和集中使用超声波机的旋钮。
注意：设置增益足够高回声血管壁和低回声血管腔之间的区别。集深度（10-12厘米），以具有SVC和r的完整视图飞行肺动脉（RPA）。将焦点设置到RPA的水平。 - 使用超声波机的旋钮来获得头臂静脉汇合处的视图增加深度（4-6厘米）。这也将对应的上腔静脉的开始。调整深度的超声探头（10-12厘米），成角，以获得上腔静脉，相邻的升主动脉和右肺动脉的完整纵向视图。
注：探头频率将由超声波机根据成像深度调整。 - 评价头臂静脉和上腔静脉进行静脉血栓。打开超声波探头90°顺时针，得到上腔静脉的矢状图。观察右肺动脉中的下腔静脉的短轴背侧。此外，观察肺静脉远端右肺动脉的短轴图。使用可选的多普勒确认上腔CAV一。
4.超声引导下静脉穿刺
- CVC准备工具包和礼服用无菌袍和手套。皮肤消毒用酒精湿巾和应用无菌单。将超声探头进入无菌盖。超声引导静脉穿刺所用的非镇静，以及在麻醉患者中进行。
注：对于非镇静患者静脉穿刺前局部浸润麻醉，强烈推荐。 - 获得静脉的超声波视图被穿刺。右利手操作者使用连接于在右手注射器和在左手超声波探头的针头。
- 执行超声引导下静脉穿刺。
注：出平面和平面技术都是合适的。 - 以下静脉穿刺，通过针插入导丝。在这一点上，静脉的长轴视图可以确认在静脉内的导引线。
5.超声引导Guidewi再进步
- 切换超声探头右手。通过调节深度获得的上腔静脉的看法和聚焦超声图像（ 图3A和补充视频环）的位置。
注意：这必须是一个协助人或由运营商自己做，如果超声机器用无菌盖操作。超声波探头的角度需要在相对于颈部的小角度。 - 前进用左手的导线。不引入导线太远进入上腔静脉，因为这将使得难以识别导丝尖。前进右肺动脉（ 图3B）的上壁部及交叉时可视化的导线的J-小费。
- 如果超声波束不能与J尖端和右肺动脉对齐，使用升主动脉为地标。打开超声波探头90°顺时针获得的矢状图上腔静脉。以这种观点，确认导丝位置相对于右肺动脉中的短轴观察到的。
6.测量插入深度
- 使用中央静脉导管以测量导线的插入深度。为了做到这一点，校准20厘米标记的CVC和导丝并读取厘米在静脉穿刺部位的标记。
注：导线具有标记，10％，20厘米，在位置指示的J-尖叶远侧内腔。这些标记可能会根据不同的制造商。要小心，不要动导丝。
注：按照标准的医院协议，包括皮肤和静脉，插入CVC超过导丝，愿望和冲洗和缝合扩张这个角度上，完整的布局。
7.肺超声
- 在围手术期，在患者进行肺超声检查排除气胸以下CVC位置。
注：此过程已经由利希滕斯坦等11。 - 将超声波探头中的所有四个象限前胸部的两侧，以获得图中B模式为肺滑动和M模式为海滨标志。最好使用线性超声探头。对于肥胖患者，用超声波探头具有较高的渗透， 如弧形阵列或微凸探头。
8.中心静脉导管改过来导丝
注：在导线CVC变化是单个贡献者导管相关血流感染，应该避免。患者的机械并发症有关的CVC插入或有限静脉通路的高风险，过导线CVC变化仍可以被认为是12。
- 如果放错了地方的中心静脉导管（未使用超声引导下的尖端位置法），获得超锁骨视图推进导引线到正确的位置。在无菌条件下，引入一个导线插入错位中心静脉导管的远端内腔。变化的CVC超过超声引导导丝工作在非镇静的病人，以及在麻醉的患者。
- 拉回中心静脉导管。可视化从thesupraclavicular窝观点导丝。
- 推进导丝插入在上腔静脉的正确位置。引入新的中心静脉导管在导丝。
- 按照标准的医院协议这一点上，整个程序。
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Representative Results
在先前发表的研究报告，胸片在以下超声引导CVC放置8所有患者获得。相对于胸部X光片隆突CVC末端位置由放射科医生谁证实了CVC在较低SVC在所有调查的患者正确的位置进行分析。在90％的情况下，CVC末端是内隆突为35毫米的距离。在17％的CVC末端是如上所述，在19％时的电平，并在64％的隆突下方。在4％的CVC末端是超过55毫米以下刘嘉玲（ 图1-2）。
图1：CVC末端到刘嘉玲的胸部X光片下超声引导CVC末端定位测量mm距离这个数字已经被修改Kim 等8。胸片证实在所有patien正确的位置TS有90％以内的隆突35毫米的距离所有的提示。
图2：代表胸片下仰卧位和exspiration超声引导CVC末端位置的CVC尖端（箭头）是在远端上腔静脉的投影。
图3：（A）上腔静脉的代表超声图像（SVC），右和左无名静脉（RIV / LIV），升主动脉（AoAsc），右肺动脉（RPA）（B）代表超声引导下导丝进步。 J-尖端导向线的可视化在SVC的中间部分。 RPA的可以被看作是在远场低回声带。
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Discussion
这个程序允许超声引导下静脉穿刺，并通过正确的supraclaviculare窝视图实时中心静脉导管尖端位置的可视化。与肺部超声扫描相结合，这种方法可以取代胸片确认导管尖端位置，排除气胸的。
这是至关重要的超声波训练有素的操作员熟悉由锁骨上窝视图中提供的超声解剖和正确识别解剖标志。此外，关键的是要调整超声波探头的角度相对于所述颈部以一个可与小的探针来最好地实现非常窄的角度。小的调整需要被执行以实现在SVC的长轴的最佳视图。此外，推进导丝用一只手同时执行用另一只手的超声波扫描，需要训练。在某些情况下，这是不可能对准超声波束与J尖端和右肺动脉这可能通过将探针插入一个矢状图来解决。
最好的结果将通过微凸起和同样由相控阵超声波探头由于它们的小的接触表面和高穿透深度时相比线性探针9来获得。弯曲腹部超声波探头，也可以使用，但可能是由于它们的大的表面和身体难以处理。作为与每一个超声波图像，如增益，深度和聚焦位置设定必须被修改，以达到最佳的效果。
一种微凸探针可能不提供在每个医院，因为它是一个儿科超声波探头。超声预设应该允许深部组织渗透。其它超声探头类型是潜在可行的，但结果可能不是最佳的。目前，有关于在肥胖患者这种方法的可行性数据有限。在8％的研究人群的J形尖端也不在右肺动脉的附近可见。但是，我们并没有测试如果矢状图将允许更好的可视化8。
心内心电图，食管超声心动图及其他经胸超声心动图的看法已经被建议用于确认中央静脉导管尖端。然而，这些方法有局限性。心内心电图被限制为患者的p波心律而患者具有心房纤维性颤动和心房扑动的发病率正在增加。它是一个高度敏感的，具有成本效益的方法，5。有些病例报告与主动脉内中心静脉导管的技巧和正高的P波。此外，P波没有变化暗示了一个错位的导管其中就只能由胸片13进行验证。此外，胸片仍需要排除气胸，如果静脉穿刺是不用超声波进行。经食管超声心动图显示在那些谁拥有心脏的病理，并接受心脏手术4例。在超声心动图的时候，中央静脉导管的位置只能被如果导管被可视校正，并且被插入的深度足以缩回对于正确尖端位置。在其它位置的导管只能通过在无菌条件下，导丝被改变。
使用右锁骨上窝观点，胸片确认正确的CVC位置可能是多余的，如果除了肺部超声以排除气胸。此外，错位CVC的超声引导下的变化在导丝是没有后续的胸片可行的。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
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