אולטראסאונד מונחה זריקות בוטולינום טוקסין-A: שיטה של ​​טיפול Sialorrhea

Introduction

Sialorrhea הוא זרימת יתר של רוק המייצג סיבוך נפוץ והשבתה של מספר הפרעות נוירולוגיות, כולל שבץ, שיתוק מוחין, טרשת נפוצה, ומחלות ניווניות ^1. חולים שסובלים בינונית עד חמורת sialorrhea יש איכות לקויה של חיים, מחמירה לא פעם עקב סיבוכים בקורלציה, כגון דלקת ריאות שאיפה, זיהומים אוראליים, עששת שיניים, שרייה של העור ^2. אפשרויות טיפוליות שונות זמינות לטיפול sialorrhea, החל מניתוח לטיפול תרופתי, במטרה להפחית את ייצור רוק.

אפשרויות כירורגי כוללות denervation, כריתה של בלוטות הרוק, וכן העברה או קשירה של רוק צינוריות ^3,4. עם זאת, למרות יעילותו, ניתוח הוא מעצם הגדרתו הליך פולשני עם אירועים רציניים לוואי, כגון פיסטולה רוק היווצרות ציסטה, זיהומים, אובדןטעם, אובדן השמיעה, dysarthria, ואפקטים בלתי הפיכים על ייצור בלוטת רוק ^3. בנוסף, היא נצפתה כי גישות כירורגיות יכולות להיות יעילות זמנית בלבד בשל reinnervation של הרוק בלוטות שתיים או יותר שנים לאחר ^2,5 ההליך. טיפול נפוץ יותר ופחות פולשני sialorrhea החמורה הוא השימוש בתרופות מערכתיות עם תכונות אנטי-כולינרגיות. עם זאת, השימוש הכרוני של סוכני אנטיכולינרגיות קשור לעתים קרובות עם תופעות מערכתיות לוואי כגון בלבול, בעיות זיכרון, נמנום, אצירת שתן, ו ^2,5 ileus המשותקת.

הזרקת הרוק בוטולינום טוקסין (בונט) היא אפשרות טיפול המתעוררים sialorrhea. בונט הם פרוטאזות (שבעה, מ- A עד G), המיוצר על ידי החיידק Clostridium botulinum, כי הם מסוגלים לעצור שחרור אצטילכולין ממסופי עצב presynaptic של צומת עצב-שריר, חסימת התכווצות שרירים ופעילות בלוטת בביתסינפסות postganglionic orthosympathetic הפאראסימפתטית. סוג בונט A (בונט-A) והסוג B (בונט-B) משמשים לניהול טיפולי של דיסטוניה ו ספסטיות ^6. לאחרונה, הזרקה בונט בתוך בלוטות רוק הגדולות התבררו אופציה טיפולית שימושית בינוני עד חמורת sialorrhea עם התגובה הכי מוצלחת לטיפולים רפואיים אחרים בשל חוסר היעילות או הנוכחות של תופעות לוואי משמעותיות ^2,7,8.

בלוטות רוק אדם מסווגות לשתי קבוצות: ראשיות ומשניות. בלוטות רוק עיקריות כוללות זוג בלוטות הפרוטיד, זוג בלוטות submandibular, וזוג בלוטות תת לשוניות; בלוטות רוק הקטין וכוללות כ -1,000 בלוטות קטנות התפשטו בתוך-רירי המשנה של חלל פי ^9. כ 0.5 ליטר של רוק מופרש ליום. שלושת זוגות של בלוטות הרוק הגדולות אחראים יותר מ -90% של ייצור הרוק, כ פי החלוקה הבאה: 20% fאו בלוטות הפרוטיד, 65% עבור בלוטות submandibular ו -5% עבור בלוטות תת לשוני ^9. בלוטת הפרוטיד היא אחד הגדול, והוא ממוקם מתחת meatus אקוסטיים החיצוני, בין הלסת התחתונה ואת שריר sternocleidomastoid; הוא משליך קדימה על פני השטח של שריר המלעס ^10. מבנים חשובים לעבור דרך הבלוטה, כגון עצב הפנים, עורק ראשי חיצוני, וריד retromandibular, וכמה מבני neurovascular חשובים אחרים שקרובים הבלוטה. בלוטת submandibular היא בלוטה seromucous ממוקמת מאחורי ומתחת דה ראסמוס של הלסת התחתונה, באזור של משולש submandibular, בין הבטן הקדמית וגם האחורית של השריר הדו-בטנים ומסביב הגבול האחורי של שריר mylohyoid ^11.

הזרקת בלוטות הרוק בונט הוא טיפול מקומי עם פוטנציאל כדי למנוע אי נוחות ו / או תופעות לוואי מערכתיות בקורלציה עם טיפולים אחרים, כגון הפה, TRansdermal, ואפשרויות כירורגית. כאן, אנו מציגים שיטה אמינה לשחזור בקלות לטיפול sialorrhea עם זריקות בונט-A הפרוטיד ובלוטות submandibular תחת אולטרסאונד (US) הדרכה כדי להשיג סיפוק לטווח ארוך הפחתת ריר תוך בחום הגבלת קרות רציני תופעות לוואי. נתונים על בונט-A יעיל הזרקת sialorrhea בהיעדר ההדרכה בארה"ב מדווחים בספרות ^12; עם זאת, זיהוי ארה"ב-מודרך בלוטות והרקמות שמסביב שלהם, יחד עם ויזואליזציה בזמן אמת של מיקום המחט, מאפשר הפחתה בתופעות לוואי וזריקה מדויקת יותר, מה שמוביל שחזור יעילות תוצאה גדל ^7,13.

Protocol

כאן, אנו טכניים לתאר את השיטה לטיפול sialorrhea בחולים עם הפרעת בליעת נוירולוגיות. אנחנו לא מתמקדים תוצאות יעילות, אשר פורסמו בעבר ^7. במאמר זה, במקטע התוצאות, אנו מציגים נתונים מ -5 חולים עם מעקב ארוך טווח (3 טיפולים) מטופלים מ 2014 עד 2016 חולים אלה נחשבים מייצג של האוכלוסייה כולה, אשר מורכבת של רעלן הבוטולינום שירות של סן לואיג'י גונזגה חולה. הפרוטוקול אושר והוא פועל בהתאם להנחיות ועדת תקנים המקומיות אתיים על ניסויים בבני אדם.

גיוס '1. חולים

הערה: חולים זכאים לגישה זו הם מבוגרים הסובלים בינונית עד חמורה sialorrhea משנית הבליעה נוירולוגיות עם היסטוריה של כישלון או קונטרה לטיפולים תרופתיים כגון תרופות אנטי-כולינרגיות.

1. ודא כי החולה מוערך על ידי expנוירולוג erienced לפני הזריקה בונט וכי חומרת ותדירות sialorrhea נבחנת עם תדר ריר וחומרת Scale (DFSS) ^14.
   הערה: ציון DFSS הוא הסכום של התדר (1 = לעולם לא, 2 = מדי פעם / לא בכל יום, 3 = לעתים קרובות / חלק מהיום, 4 = כל זמן) ובחומרה (1 = לא מזיל ריר, 2 = קל או רק שפתיים רטובות, 3 = מתונה או רטוב על השפתיים והסנטר, 4 = חמור או ריר משתרע על בגדים הרטבה, 5 = פזרני או בגדים, ידיים, מגש, ואובייקטים רטוב) ¹⁴ תת-ציונים. ציון> 2 בשני של-ציונים תת משמש חתוכים הזכאות.
   הערה: עשרות נוירולוג את המאזניים על בסיס נתונים אובייקטיביים anamnestic הניתנים על ידי המטופל ו / או המטפלת. בנוסף, סקאלה אנלוגית ויזואלית (VAS) חייב להינתן להערכת בחסד הסובייקטיבית של החולים הקשורים sialorrhea. בעבודתי היא סולם דיווח עצמי מיוצג על ידי קו אופקי 10 סנטימטר עם כפיtatement בכל קצה מייצג קיצוני אחד של אי הנוחות של המטופל (מ 100 = "אי נוחות" ל -0 = "אי נוחות קיצונית").
2. אסוף את מספר שאיפות רוק היומיים באמצעות aspirator רוק (כאשר רלוונטי) לפני ההזרקה בונט, ככלי שימושי בהערכת יעילות הטיפול (איור 1).
3. חזור על הערכת נוירולוגית יחד עם DFSS ועל ערכת שאיפת רוק יומית במהלך תקופת המעקב, 1, 3 ו -6 חודשים לאחר הטיפול, או על פי מחדש התרחשות sialorrhea. בפרט, retreatment חייב להילקח בחשבון כאשר מספר שאיפות יומיות מגביר מעל 50% לעומת הערכת מעקב 1 החודשים.
4. אסוף הליך תופעות לוואי (כאב מקומי, דימום מקומי, שיתוק פנים) מיד לאחר ההזרקה. אסוף טיפול תופעות לוואי (כאב מקומי, שיתוק פנים, חולשת לעיסה, רוק דביק, יובש בפה) במהלך הערכות מעקב.

נוהל 2.

1. בונט-תכשיר
   הערה: abobotulinumtoxinA הוא סוג בוטולינום טוקסין של המתחם-hemagglutinin בוטולינום Clostridium. זוהי אבקת תמיסה להזרקה תוך שרירית או תת עורית.
   1. לטיפול sialorrhea במבוגרים, לשקם 500 IU abobotulinumtoxinA עם 2 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% להזרקה על מנת לקבל תמיסה המכילה 250 IU / mL של abobotulinumtoxinA.
   2. נהל סך של 250 IU של abobotulinumtoxinA לחולה כדלקמן: 50 IU בכל בלוטת submandibular ו -75 IU בכל בלוטת הפרוטיד. בדרך זו לטפל בשני חולים עם בקבוקון אחד כדי למנוע בזבוז תרופה.
2. הכנת החולה
   1. לאחר הסבר נאות של ההליך ושל הסיכונים הפוטנציאליים והיתרונות של הטיפול, לקבל בכתב הסכמה מדעת מהמטופל.
   2. מניח את החולה על שולחן אולטרסאונדבמצב שכיבה ואולי עם הצוואר מורחב.
      הערה: שקול שלא כל תנאי הנוירולוגיות מובילים sialorrhea לאפשר הארכה המלאה של הצוואר.
   3. לחטא את העור באזור מעל הפרוטיד ואת בלוטות submandibular עם חיטוי. להרדים כל אתר גישת עור עם תרסיס כלוריד אתילן.
3. הדרכת אולטראסאונד
   הערה: נוהל אולטרסאונד מונחה עם מתמר לינארי (5 - 10 מגה-רץ) משמשת לוקליזציה בלוטה מנת לקבל ויזואליזציה בזמן אמת של שרירים, בלוטות, כלי גדול או צינוריות רוק, ומבנים שמסביב אחרים, כמו גם של המיקום הנכון של המחט בתוך רקמת הבלוטות.
   1. הפעל את מערכת אולטרסאונד ולחץ על כפתור "התחל-סוף" כדי להתחיל את הבחינה.
   2. לחצו על כפתור ה "Probe" כדי לבחור את החללית בתדירות גבוהה (5 - 10 מגה-הרץ).
   3. לחצו על כפתור ה "החולה" והכנס את שמו של החולה surnaלִי.
   4. לחץ על כפתור ה "הפרוטוקול" כדי לבחור את הפרוטוקול המתאים פרוטוקול משנה (כלומר, פרוטוקול: "רקמות קטנות", פרוטוקול משנה: "כללי").
   5. לחצו על כפתור "עומק" ולציין את עומק התצוגה ל -5 ס"מ.
   6. לחצו על כפתור ה "פוקוס" כדי לבחור את פירוט מרבי של 2 ס"מ.
   7. מניח את המתמר תחת הלסת התחתונה, בין הבטן הקדמית וגם האחורית של השריר הדו-הבטנים, כדי להמחיש את בלוטת submandibular, המופיעה כאזור hypoechoic עם echotexture הומוגנית בהשוואה לרקמות שמסביב.
      הערה: קח למשל את בלוטת submandibular אידיאלי המחולקת לשני רביעים, גולגולת אחד ואת זנב אחד. זהה את קוטר הבלוטה הרחב ביותר עבור גישת מחט לרוחב.
   8. מניח את המתמר מתחת meatus אקוסטיים החיצוני כדי להמחיש את בלוטת הפרוטיד, המופיעה כאזור hypoechoic עם echotexture הומוגנית בהשוואה לרקמות שמסביב.
      לֹאE: קח למשל את בלוטת הפרוטיד אידיאלי ומחולקת לארבעה רבעים, שתי גולגולתי ושני זנב. זהה את שני אתרי גישה באמצע דרך הזרקה בין תעלת השמע החיצונית ואת זווית הלסת התחתונה, אחד בחלק הגולגולת ואחד בחלק הזנב של הבלוטה (משלימת האיור).
4. בונט-זריקה
   הערה: שימוש במחט 22 G עבור זריקות, עם חדירת המחט לפחות 0.5 ס"מ מתמר. המתמר חייב להיות מכוון longitudinally אל המחט כך המחט גלויה כקו echoic בהיר. בדרך זו, חדירת המחט לתוך הרקמות הרכות יכולה להיות במעקב במהלך ההליך ככל שמתקדם קצה המחט לכיוון היעד, מניעת פציעות למבנים עצבים וכלי דם.
   1. השתמש בגישה קצרת גישה לרוחב כלל בקוטר בלוטת הרחב ביותר כדי לחדור לתוך בלוטת submandibular.
   2. להזריק 25 IU בונט-A לתוך ברבע submandibular העליון. לאחר הזריקה, מעט לחזור בו needle ולשנות את הכיוון של קצה המחט לכיוון ברבע submandibular נמוך, הזרקת 25 IU בונט-A עבור סכום כולל של 50 IU לכל בלוטת submandibular.
      הערה: בדרך זו, בשני תחומי submandibular (גולגולת זנב) מוזרקים, מתן דיפוזיה נרחבת של התרופה בתוך רקמת הבלוטות.
   3. השתמש בשני אתרי גישה עבור הזרקת בלוטת הפרוטיד. זהה את שני כניסות באמצע דרך בין תעלת השמע החיצונית ואת זווית הלסת התחתונה, אחד בחלק גולגולתי של בלוטה ואחד בחלק הזנב של הבלוטה.
   4. באמצעות הגישה העליונה (בחלק גולגולתי של הבלוטה), להזריק 18 - 19 IU בונט-A לתוך ברבע המדיאלי-גולגולתי. לאחר הזריקה, מעט חוזר בי את המחט, מבלי לעזוב את האתר של חלק גולגולתי של הבלוטה, ולשנות את הכיוון של קצה מחט לכיוון ברבע לרוחב-גולגולתי; להזריק 18 - 19 IU בונט-A.
   5. באמצעות הגישה הנמוכה (בחלק הזנב של הבלוטה), להזריק 18 - 19 בונט-A IU באל רביע המדיאלי-הזנב. לאחר הזריקה, מעט חוזר בי את המחט, מבלי לעזוב את האתר של חלק הזנב של הבלוטה, ולשנות את הכיוון של קצה מחט לכיוון ברבע לרוחב הזנב; להזריק 18 - 19 IU בונט-A.
      הערה: בדרך זו, בארבעה תחומים הפרוטיד (המדיאלי-גולגולתי, לרוחב-גולגולתי, המדיאלי הזנב לרוחב הזנב) מוזרקים עם סך של 75 IU בונט-A, מתן דיפוזיה נרחב של התרופה בתוך רקמת בלוטות.
   6. לאחר כל הזרקה, מורחת כל דימום עם גזה סטרילי 1 - 2 דקות. להעריך מחדש את החולה לאחר שעה אחת עבור כל תופעות לוואי אפשריות. למטופל תרופה אנטי דלקתיות לא סטרואידיות במקרה של מתמידים כאב. תזמן בדיקת מעקב אחרי חודש 1.

Representative Results

הזריקה מונחה ארה"ב היא טכניקה יעילה כדי להשיג בזמן אמת להדמיה מחט מדויק עבור הממשל בונט בבלוטות הרוק. השילוב הזה מאפשר טיפול sialorrhea אמין, עם יעילות ממושכת והיעדר תופעות לוואי חמורות. אכן, ההדמיה של הבלוטות ושל חדירת המחט שמספקת גישה המונחה הציעה ארה"ב כאן מאפשרת ממשל נרחב בונט-A בתוך בלוטות רוק הגדולות עם תוצאות משמעותיות לטווח ארוך. הפחתת Sialorrhea ניתן לצפות 1 בקלות w לאחר הטיפול באמצעות ההנהלה של DFSS ו VAS ודרך האוסף של מספר שאיפות היומיות באמצעות aspirator רוק (אם מתאים). נתונים אלה מאפשרים הערכת מעקב מהירה שימושיים להעריך את הצורך retreatment. אנו ממליצים לחולים לעוד בונט-זריקה כאשר מספר שאיפות היומיות עולה ל oVer 50% של היעילות הטובה ביותר המתקבלת לאחר הזריקה הקודמת (מתקבל על 1 חודש לאחר הטיפול). טכניקה זו בדרך כלל מאפשרת מרווח טיפול של 6 חודשים מובילים לירידה משמעותית חומרה ותדירות sialorrhea, עם ירידה של כ -50% ב DFSS. בפירוט, את ציון חומרת DFSS הראה ירידה משמעותית מן הציון הממוצע המקדים של 4.06 ± 0.81 ל תוצאת 1 החודשים שלאחר הטיפול הממוצעת של 1.73 ± 1.65, ואת הציון התדיר DFSS מופחתת מן הממוצע המקדים של 3.46 ± 0.75 ל 1 חודשים שלאחר הטיפול הממוצע של 1.82 ± 0.56. ציון VAS שונה מן הממוצע המקדים של 3.01 ± 1.21 ל 1 חודשים שלאחר הטיפול הממוצע של 8.33 ± 1.10. לבסוף, את הצורך של שאיפות רוק יומיות וריד מהמספר המקדים של 11.90 ± .88 למספר 1 החודשים שלאחר הטיפול של 4.44 ± 1.43. בממוצע, ניתן לצפות sialorrhea שיפור בהקדם 1 w לאחר injecti על (איור 3 א, ב, ג, ד).

זיהוי בארה"ב של רקמות השונות ושל מסלול המחט גם מספק הפחתה חשובה מבחינת תופעות לוואי, הימנעות הזרקת בונט לתוך מטרות שגויות וחדירת מחט דרך מבנים עצבים וכלי דם. תופעות הלוואי השכיחות ביותר שנצפו עם טכניקה זו הן קלות מורכבות לכאב מקומי, יובש בפה, רוק דביק, ודימום מקומי ^7,13,15.

איור 1:.. זרימת תרשים של בחירת חולי הערכה ובחירה לחולות עבור בונט-טיפול אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
איור 2:. הזרקת אולטראסאונד של הפרוטיד בלוטת החץ מציין את חדירת המחט, גלוי כקו echoic בהיר, בתוך רקמת בלוטות הפרוטיד. בקנה מידה יחידה מתבטא ס"מ. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 3: תוצאה קלינית של בונט-טיפול קדם = הערכה לפני הטיפול;. פוסט = הערכה 1 חודש לאחר הטיפול; DA = מספר שאיפות יומיות; VAS = חזותי Analogue Scale; = FS תדר מזיל וחומרת Scale - subscore תדירות; SS = תדר מזיל וחומרת Scale - subscore חומרה.blank "> לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

משלימת איור:. ייצוג המוזרקים האידיאליים א) חלוקה סכמטית של הבלוטה הפרוטיד לארבעה רבעים, שתי גולגולתי ושני זנב, להזרקה נכונה לארבעה אתרי בלוטות שונים B) חלוקה סכמטית של בלוטת submandibular לתוך אחד גולגולת אחד. ברבע זנב להזרקה נכונה לשני אתרי בלוטות שונים.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer