Summary
Hoge intensiteit MRI geleide gericht echografie is een opkomende noninvasive techniek om juist lasertherapie hersenweefsel. Het is aangetoond dat het veilig en effectief in het behandelen van medisch-vuurvaste essentiële tremor. Dit artikel beschrijft het protocol voor thalamotomy van PATIËNTSELECTIE apparatuur Setup om de follow-up van de nabehandeling.
Abstract
Essentiële tremor (ET) is het meest voorkomende type tremor bij volwassenen. Terwijl ET niet leidt een verminderde levensverwachting tot, kunnen de een handicap ET gekoppeld hebben een significante invloed op de kwaliteit van het leven, stemming, functionele activiteiten en socialisatie. Patiënten die lijden aan ET niet voldoende behandeld met de eerste lijn medicijnen wellicht in aanmerking voor alternatieve strategieën zoals diepe hersenstimulatie, RadioFrequente ablatie en MRI geleide gericht echografie (MRgFUS). Hoge intensiteit MRgFUS is een opkomende modaliteit voor de behandeling van ET, de aantrekkelijkheid ervan voor patiënten dat er noninvasive en geassocieerd met korte hersteltijd, zoals patiënten zijn de dag na de behandeling thuis. Terwijl MRgFUS centers nog steeds beperkt zijn, dat het zal belangrijker voor clinici te MRgFUS als een alternatieve behandeling te overwegen, met name in het geval van een patiënt voor wie chirurgie open is gecontra-indiceerd. Dit artikel beschrijft de stappen van PATIËNTSELECTIE, apparatuur instellen, ultrasoonapparaat en follow-up van de nabehandeling, evenals de kritische stappen te kennen bij het uitvoeren van een MRgFUS procedure.
Introduction
Essentiële tremor (ET) is de meest voorkomende bewegingsstoornis, met een prevalentie van maximaal 4% tussen individuen 40 jaar oud of oudere1. Het wordt gekenmerkt door een lichaamshouding en intentie tremor met een frequentie van ongeveer 4-7 Hz. Meestal is van invloed op de bovenste extremiteiten, alsmede het hoofd en de stem maar kan ook worden gezien in de benen. ET kan ernstig worden slopende, de mogelijkheid tot het beheren van eenvoudige activiteiten van het dagelijks leven beïnvloeden. 15 - 25% van de patiënten worden gedwongen om vroegtijdig pensioen als gevolg van ET, en 60% van de patiënten zijn niet van toepassing voor banen of promoties als gevolg van oncontroleerbare schudden2. Ondanks de effectiviteit van eerste lijn medische therapieën, zoals propranolol of primidon3, een aanzienlijk deel van de patiënten niet tolereren of resistent zijn tegen medische behandelingen. Patiënten die symptomatisch en aanzienlijk handicap blijven na het proberen van ten minste twee medicijnen, of die ontwikkelen onaanvaardbare bijwerkingen, worden beschouwd als medicatie-vuurvaste.
Medisch-vuurvaste gevallen van ET komen in aanmerking voor chirurgische ingrepen. Doelgerichtheid van de Buizerd intermedius (Vim) kern van de thalamus, kan een belangrijke cerebello-motor-estafette-structuur, met diepe brein stimulatie (DBS)4 elektrodes of radiofrequentie ablatie helpen verlichten tremoren5,6. Beide zijn echter open neurochirurgische procedures, met mogelijke complicaties, met inbegrip van infectie en bloeding. DBS verder houdt chronische implantatie van een intracraniële elektrode en batterij over de m. pectoralis major. Bovendien patiënten vereisen verdoving, en in het geval van DBS een algemene verdoving, evenals ziekenhuis blijft variërend van één tot meerdere dagen.
De heer geleide gericht echografie (MRgFUS) is een opkomende noninvasive techniek voor de behandeling van verschillende neurologische en psychiatrische aandoeningen. Het apparaat bestaat uit een helm die zich richt op meer dan 1000 echografie balken uit onafhankelijke transducers via de schedel intact. Hoge intensiteit MRgFUS kan het genereren van warmte op de doelgroep leidt tot coagulative necrose. Een multi gecentreerd gerandomiseerde sham-gecontroleerde trial van thalamotomy voor essentiële tremor aangetoond 47% verbetering in tremor score die duurzaam op 12 maanden7was. Dit resultaat heeft geleid tot de goedkeuring van MRgFUS als een behandeling modaliteit en de latere toevoeging van MRgFUS aan de clinician's arsenaal voor het beheer van de tremor. Dit protocol detailleert de stappen van PATIËNTSELECTIE, voorbereiding, en ultrasoonapparaat, evenals de belangrijke elementen van de follow-up van de patiënt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle menselijke experimenten werden goedgekeurd door de institutionele onderzoek Ethics Board op Sunnybrook Health Sciences Centre.
1. de patiënt identificatie
- Beheer van geïnformeerde toestemming met de patiënt of vervangende beslisser. Mogelijke ongewenste voorvallen in verband met de procedure, zoals bloeden en neurologische tekorten, aan de patiënt uitleggen.
- Beoordelen van de kandidaat-patiënt voor MRgFUS thalamotomy. De beoordeling moet worden uitgevoerd door een arts met expertise in bewegingsstoornis.
Opmerking: Het is belangrijk dat het uitsluiten van differentiële diagnoses zoals dystonische tremor, ziekte van Parkinson en psychogene tremor. Verder, naar de neuroloog moet beoordelen of passende proeven van medische behandelingen zijn geprobeerd, en de patiënt behandeling-vuurvaste geacht. - Selectievakje voor contra-indicaties zoals een onvermogen om het dulden van een MRI.
- Beoordeling van de medische geschiktheid van de patiënt samen met een werkzaam.
Opmerking: Actieve hart-en vaatziekten, verminderde nierfunctie en neiging tot bloeden zijn alle contra-indicaties voor MRgFUS. - Verkrijgen bloodwork zoals volledige bloedcellen, elektrolyten, creatinine en stolling paneel als onderdeel van de screening.
- Uitvoeren van een volledige neurologische examen (tabel 1) en gebruik van de klinische beoordelingsschaal voor tremor (Reizigersdiensten) document tremor en handicap. Het is handig om ook het beheren van een standaard kwaliteit van leven-schaal om deze informatie op de basislijn te vangen en te volgen na verloop van tijd.
2. imaging Setup
- Het verkrijgen van een CT-scan voorafgaand aan de dag van de behandeling te beoordelen voor elke intracraniële kalkafzettingen en de dikte van de schedel.
Opmerking: De CT scan moet ten minste 512 512 resolutie, 1 mm dikte met nul afstand, die betrekking hebben op de gehele schedel van de top aan de schedel-base. - Het verkrijgen van een heer scan voorafgaand aan de dag van behandeling uitsluiten van contra-indicaties zoals vorige intracraniële bloeding of hersentumor.
- Gebruik van een commercieel beschikbare helm transducer met 1024 onafhankelijke elementen, elk met centrale frequentie 650 kHz en geïntegreerd met een 3 Tesla heer scanner8. MRI Thermometrie is beschikbaar om real-time feedback van de doel-temperatuur te geven.
3. patiënten voorbereiding
- Adviseren van de patiënt niet te nemen hun medicatie voor essentiële tremor op de dag van behandeling en niet iets te hebben door mond begin om middernacht de nacht voor de operatie.
- Controleer de patiënt in het ziekenhuis, meestal door middel van dezelfde dag chirurgie.
- Zorgen het hele team is aanwezig: neurochirurg, verkeer stoornis neuroloog, natuurkundige, imaging technicus en werkzaam.
Opmerking: Een werkzaam moet zijn beschikbaar ter ondersteuning van de patiënt gedurende de hele procedure in geval van ongemak, angst en duizeligheid/braken, terwijl de patiënt bewust te allen tijde te houden. - Plaats zuig apparatuur in de buurt voor noodgevallen airway onderhoud en perifere intraveneuze lijnen geval medicijnen moeten dringend worden toegediend.
- Koppel niet-invasieve monitoren van hartslag, elektrocardiogram, bloeddruk en zuurstof saturatie.
- Plaats een Foley katheter, indien nodig, voor de patiënt zijn/haar blaas legen.
- Degressieve compressie kousen zetten de patiënt om te voorkomen dat diep veneuze trombose in de onderste ledematen.
- Zorgvuldig scheren van het haar volledig en controleer op hoofdhuid laesies.
- Plaats het stereotactische frame met behulp van een neurochirurg en plaatselijke verdoving (b.v.lidocaïne en bupivicaine) toe te passen op de 4 pin-sites.
- Plaats het rubberen membraan op de hoofd van de patiënt.
Opmerking: Omdat de ruimte tussen de transducer en hoofdhuid is gevuld met ontgaste water, omsluit een rubber membraan van de patiënt hoofd om te voorkomen dat het water lekt. Koud water in omloop wordt gebracht, geen overtollige warmte uit de hoofdhuid weg te voeren. - Zorgen dat de patiënt niet hoeft geen ferro componenten alvorens de procedure kamer.
- De patiënt liggen plat, headfirst in de helm van de echografie hebt.
- Dekking van de patiënt met een opwarming van de aarde deken te voorkomen hypothermie.
Opmerking: De temperatuur in de behandelkamer is ongeveer 15 ° C.
4. doelverschuiving van de Vim nucleus van de thalamus
- Uitvoeren van een scan van de heer voorontwerp 3D localizer en T2-gewogen sequentie met ten minste axiale en Sagittaal vliegtuigen vóór de ultrasoonapparaat te registreren van de patiënt te voorbehandeling CT/MRI-scans.
- Zekering van de nieuwe scans met de voorbehandeling MRI en CT.
- Contour elke laesies op de hoofdhuid, kalkvorming in de hersenen, de sinussen en de luchthoeveelheden als neen-pass zones, zodat de omvormers voorkomen deze specifieke gebieden dat kunnen.
- Kies het doel op de axiale T2-gewogen afbeelding snijden door de voorste commissuur (AC) en de achterste commissuur (PC).
Opmerking: Er zijn verschillende benaderingen om identificeren en targeting van de Vim nucleus van de thalamus. Gezien het feit dat de Vim niet zichtbaar zelfs op 3T beelden is, is de ligging ten opzichte van bekende anatomische bezienswaardigheden (dat wil zeggen, indirecte targeting) afgeleid.- Op het niveau van de AC-PC-lijn, beginnen bij 25% van de intercommissural afstand, anterior to PC. Dit is meestal ongeveer 6 mm.
Opmerking: De gemiddelde afstand van de AC-PC bij de mens is van 24-28 mm, en kan variëren van 20-30 mm. de afstand verdelen in kwartalen, men begint met het bepalen van het punt dat is de afstand van de anterior-posterior-afstand, anterior to PC ¼. - Lateraal, selecteer het punt midden tussen het punt 14 mm lateral aan middellijn en de laterale 11,5 mm punt aan de laterale rand van de hartkamer op het niveau van het AC-PC-vliegtuig.
- Kleine aanpassingen volgens de werkelijke lengte en de breedte van de derde ventrikel en regionale anatomie van de specifieke patiënt.
Opmerking: Derde ventriculaire breedte kan variëren sterk, vooral bij bejaarde patiënten. Het is belangrijk om rekening te houden met interne capsule vezels bij het bepalen van de lateralisatie van het voorgestelde streefdoel. Een geïndividualiseerde aanpak, rekening houdend met de specifieke anatomie van de patiënt, is van cruciaal belang.
- Op het niveau van de AC-PC-lijn, beginnen bij 25% van de intercommissural afstand, anterior to PC. Dit is meestal ongeveer 6 mm.
5.Echografie levering
- Bieden knop stoppen voor de patiënt, zodat ze kunnen energie levering op elk gewenst moment afbreken.
- Uitvoeren van een test ultrasoonapparaat bij lage energie door het verhogen van de temperatuur in de regio van de doelgroep tot ongeveer 45 ° C.
- Controleer of de uitlijning van het volume van de verwarming aan de doelgroep en correct in alle drie dimensies
- Verhogen van de temperatuur naar aanleiding van ongeveer 50 ° C.
- Voer na elke ultrasoonapparaat, een screening-examen van het motorvermogen en sensatie te lichte aanraking samen met een test voor de patiënt tremor.
Opmerking: op dit punt, de patiënt ondervindt voorbijgaande duizeligheid, tintelingen en/of gevoelloosheid. - Aanpassen van het doel (d.w.z., bewegende anterior als de patiënt parasthesias meldt) volgens de reacties van de patiënt vóór de verhoging van de energie om de permanente laesie rond 55-60 oC.
- Herhaal het ultrasoonapparaat totdat de tremor is teruggebracht tot een bevredigend niveau.
Opmerking: 12-29 sonications, elk met een duur van 10 tot 25 s worden meestal toegediend in stappen van 0, 1 of 2 ° C in een wakker patiënt.
6. na de behandeling
- Onmiddellijk na de behandeling, een MRI T2-gewogen te beoordelen voor de grootte van de laesie en bijbehorende radiologische bevindingen zoals oedeem uit te voeren.
- Zodra bevredigend, neem de patiënt uit de scanner en het frame verwijderen.
- Controleer pin sites voor bloeden. Een paar minuten van druk stopt dit meestal.
- Voer een ander neurologische examen (tabel 1).
Opmerking: Dit examen is belangrijk dat het uitsluiten van een neurologische tekorten zoals paresthesie, zwakte, spraak of visuele tekorten. - Geef de patiënt toe aan een post chirurgische eenheid 's nachts voor observatie.
- Voer een MRI op dag één na de behandeling om te bevestigen de aanwezigheid van de laesie en uitsluiten van alle ongewenste voorvallen.
- Aanvragen van beoordeling door een neurochirurg, als een ongewenst voorval (bijvoorbeeldmass effect op imaging, intracraniële bloeding of daalde niveau van bewustzijn) is gedetecteerd.
- Het verlenen van kwijting de patiënt in de ochtend als ze het goed doen.
7. follow-up
- Schema de patiënt voor de follow-up van hun eerste bezoek ongeveer 1 week na de behandeling.
- Herziening van de patiënt tremor symptomen, bijwerkingen medicatie wijzigingen en neurologische examen.
- De maatregel van het Reizigersdiensten en kwaliteit van leven te documenteren en volg tremor en handicap uit te voeren.
- Documenteer alle ongewenste voorvallen, met inbegrip van pin-site infectie, motorische tekorten, sensorische stoornissen en spraak problemen.
- Vraag beoordeling van een ongewenst voorval door een arts, indien nodig. Een CT-scan aanvragen als de patiënt heeft een nieuwe neurologische tekort uit intracraniële etiologie zoals bloeding te sluiten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Op lange termijn vermindering van de trilling in de behandelde extremiteit is gemiddeld 50% op 3 maanden en 40% op 12 maanden. Succes van de behandeling kan onmiddellijk worden geëvalueerd nadat ultrasoonapparaat via radiologische bevindingen van een laesie op de Vim (Figuur 1) en prestaties op klinische maatregelen zoals de spiraal handgetekende testen (Figuur 2). Daarnaast biedt intraoperatieve heer thermografie real-time feedback aan de temperatuur van de doelgroep. Een permanente laesie wordt verwacht wanneer de temperatuur 55-60 ° C. bereikt
Een patiënt beoordeeld moet worden voor ongewenste voorvallen radiologisch en klinisch. MRI moet onthullen een oedeem, bloeding en mal-plaatsing van de laesie. Terwijl oedeem meestal met de laesie gezien wordt, is het meestal asymptomatisch voor de patiënt en garandeert niet klinische tussenkomst. De pin-sites moeten worden onderzocht voor infectie en hoofdhuid voor eventuele nabehandeling laesies. Weke delen-infectie op de sites van de pin (b.v., roodheid, tederheid en zwelling) kan worden behandeld met een korte cursus van orale antibiotica. Als een voorzichtig neurologische examen een nieuwe neurologische tekorten, zoals zwakte, sensorische problemen en ataxie onthult, moet de patiënt worden beoordeeld en behandeld door de juiste arts.
Figuur 1: axiale T2-gewogen 3T-MRI. Beelden van het recht eenzijdig thalamotomy voor een patiënt met medisch-vuurvaste essentiële tremor dagen 1, 7, 30 en 90 na behandeling. Zwarte pijlen wijzen naar de Vim. Dit cijfer is gewijzigd van referentie6.
Figuur 2: Representatieve klinische verbetering op spiraal tekening test (A) de Archimedes-spiraal is een klinische instrument dat wordt gebruikt voor het meten van de ernst van essentiële tremor. De spiraal bevat ook informatie over de tremor oriëntatie as. FreeHand spiraal tekeningen van een patiënt onmiddellijk vóór (links) en onmiddellijk na (rechts) thalamotomy, aantonen dramatische verbetering. (B) tijdens de klinische beoordelingsschaal voor tremor (Reizigersdiensten), wordt de patiënt gevraagd om te voltooien van verschillende lijntekeningen. De tekeningen van de patiënt vóór de behandeling en 3 maanden na de behandeling opnieuw tonen aanzienlijke verbetering. Dit cijfer is gewijzigd van referentie6. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Alertheid en oriëntatie | |
| Hersenzenuwen | Hersenzenuwen II tot en met XII |
| Sensorische examen | Pijn |
| Positie | |
| Trillingen | |
| Lichte aanraking | |
| Motor examen | Sterkte |
| Toon | |
| Reflexen | Diepe pees-reflexen |
| Pathologische reflexen | |
| Coördinatie en balans | Vinger tot het testen van de neus |
| Hiel tot het testen van de shin | |
| Snelle alternerende bewegingen | |
| Hiel-tot-teen lopen | |
| Romberg van test |
Tabel 1: Checklist voor een volledige neurologische examen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
MRgFUS bij hoge intensiteit kunt noninvasively maken een intracraniële laesies. Huidige hoge intensiteit MRgFUS met continuous wave modus op 650 kHz is geoptimaliseerd voor thermische ablatie van diepe brein structuren, zoals de thalamus Vim. Het gebruik van MRgFUS heeft een aantal voordelen ten opzichte van bestaande technieken zoals DBS, gamma knife radiochirurgie of radiofrequentie ablatie voor behandeling-vuurvaste ET. DBS is een open chirurgische ingreep die kan gepaard gaan met mogelijke apparaat-gerelateerde complicaties, met inbegrip van hardware storingen, breuk en uitputting van de batterij. RF ablatie is ook een "open" procedure, en trans-corticale passage van hersenen elektroden is gekoppeld. Hoewel gamma knife een niet-invasieve alternatief is, zijn de gevolgen van de gamma knife thalamotomy variabele en vertraagde, vaak weken tot maanden tot merkbaar10vereist. De koppeling van MRI thermografie en FUS kunt chirurgen monitor laesie locatie, temperatuur en grootte in echt-tijd, waardoor het risico van ongewenste voorvallen als gevolg van omdat van laesies.
MRgFUS is echter niet zonder risico. Warmte schade aan omliggende weefsel, met bijbehorende pijn of neurologische letsels kan optreden als de laesies zijn te oppervlakkig, dicht bij de schedel, of aan welsprekende regio's grenzen. Technologische vooruitgang in de beeldbewerkingssoftware, zoals de integratie van vezel tracking technologie11, zal toestaan om gemakkelijker te positioneren en richten van de lokalisatie van de Vim thalamus, waardoor eventueel verminderen de duur van de procedure en de optreden van nadelige effecten. Bovendien zijn verschillende patiënten factoren belangrijk om te overwegen om te maximaliseren van de efficiëntie van de MRgFUS behandeling. Dichtheid van de schedel, de dikte en vorm zijn kritische elementen gecorreleerd aan het bedrag van akoestische energie die nodig is voor succesvolle ablatie. Vanuit de akoestische zijn dun en grote schedels over het algemeen gemakkelijker te behandelen. Voor dik en dichte schedels, met name als het volume van de schedel ook klein is, zijn hogere energieën vereist wat resulteert in grotere schedel verwarming voor patiënten. Schedel en hoofdhuid verwarming kunnen ook een bron van ongemak en kunnen leiden tot langdurige gevolgen. Circulerend koud water bij lage temperaturen (10-15 ° C) tussen sonications is nuttig om te minimaliseren van de verwarming.
Tijdens het ultrasoonapparaat is aanpassen de doellocatie op basis van de reactie van de patiënt de sleutel. Voorkom permanente zintuiglijke tekorten als patiënten voorbijgaande sensorische symptomen melden, we meestal onze doelstelling 1 mm anterior, uit de buurt van de sensorische estafette verplaatsen en opnieuw Bewerk ultrasone trillingen ten om te controleren voor zowel de ongewenste voorvallen en de klinische respons. Het team van behandeling moet terdege bewust van de anatomie rondom de Vim, zoals haar belending tot de interne capsule op de laterale, inferieur dimensie. Bijvoorbeeld, kan oedeem uitbreiden tot de interne capsule witte stof als de grootte van de laesie groot is of de shape schuin is. Daarom garandeert een bijzonder laterale doel extra voorzichtigheid.
Hoge intensiteit MRgFUS is een effectieve optie voor essentiële tremor, en wordt momenteel onderzocht in andere aandoeningen, zoals OCD en de ziekte van Parkinson, waar een focale laesie kan zinvol zijn voor de behandeling van medisch refractaire symptomen. De resultaten van deze tests kunt u bepalen welke rol, eventueel MRgFUS zou kunnen in het beheer van deze aandoeningen, als een minder ingrijpende chirurgische ingreep voor pathologische hersenen circuits spelen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
KH is een uitvinder op octrooien en octrooiaanvragen aan neuroablation met gerichte echografie gerelateerde. NL en KH hebben gediend als betaalde adviseurs voor gericht echografie Foundation (FUSF). FUSF is een onafhankelijke, non-profit organisatie die als doel de vooruitgang van het onderzoek in geconcentreerd ultrageluid technologie en haar toepassingen heeft. YM, YH BS, MLS en NS er geen conflicten optreden te verklaren.
Acknowledgments
We hebben geen bron van financiering voor dit artikel te erkennen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| InSightec ExAblate Neuro system | InSightec | The ExAblate Neuro consists of a helmet transducer with 1,024 independent elements, each with central frequency 650 kHz and is integrated with a 3 Tesla MR scanner. | |
| 3 Tesla MRI scanner | |||
| MRI compatible Cosman-Roberts-Wells (CRW) stereotactic frame | |||
| 20 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine | |||
| hair shaver/clipper | |||
| warming blanket | |||
| compression stockings |
References
- Louis, E. D., Ottman, R., Hauser, W. A. How common is the most common adult movement disorder? Estimates of the prevalence of essential tremor throughout the world. Mov Disord. 13, 5-10 (1998).
- Louis, E. D. Treatment of essential tremor: are there issues we are overlooking? Front Neurol. 2, 91 (2011).
- Zesiewicz, T. A., Encarnacion, E., Hauser, R. A.
- Yu, H., Neimat, J. S. The treatment of movement disorders by deep brain stimulation. Neurotherapeutics. 5 (1), 26-36 (2008).
- Niranjan, A., Raju, S. S., Kooshkabadi, A., Monaco, E., Flickinger, J. C., Lunsford, L. D. Stereotactic radiosurgery for essential tremor: Retrospective analysis of a 19-year experience. Movement Disorders: Mov Disord. , (2017).
- Lipsman, N., Schwartz, M. L., et al. MR-guided focused ultrasound thalamotomy for essential tremor: a proof-of-concept study. The Lancet. Neurology. 12 (5), 462-468 (2013).
- Elias, W. J., Lipsman, N., et al. A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. N Engl J Med. 375 (8), 730-739 (2016).
- Hynynen, K., Jolesz, F. A. Demonstration of potential noninvasive ultrasound brain therapy through an intact skull. Ultrasound Med Biol. 24 (2), 275-283 (1998).
- Hamani, C., Lozano, A. M. Hardware-related complications of deep brain stimulation: a review of the published literature. Stereotact Funct Neurosurg. 84, 248-251 (2006).
- Lim, S. Y., Hodaie, M., Fallis, M., Poon, Y. Y., Mazzella, F., Moro, E. Gamma knife thalamotomy for disabling tremor: a blinded evaluation. Arch Neurol. 67, 584-588 (2010).
- King, N. K. K., Krishna, V., Basha, D., Elias, G., Sammartino, F., Hodaie, M., Lozano, A. M., Hutchison, W. D. Microelectrode recording findings within the tractography-defined ventral intermediate nucleus. J Neurosurg. 126, 1669-1675 (2017).
