Summary
Her presenterer vi en sikker og effektiv protokoll, holmium laser enucleation av prostata, til behandling av benign prostatahyperplasi.
Abstract
Benign prostatahyperplasi (BPH) forekommer ofte blant eldre menn. Tilstanden forårsaker symptomer i lavere urin-område, og dermed redusere kvaliteten på livet. BPH inneholder 2 store behandlinger: medisin og kirurgi. Kirurgisk behandling er ofte mest effektive og endelige intervensjon. Holmium laser enucleation av prostate (HoLEP), en av de mest effektive kirurgiske prosedyrene for BPH, er gjennomført transurethrally. Under kirurgi er den viktigste og vanskeligste delen å finne kirurgisk kapselen av prostata, som er konsekvent til ideen om anatomiske kirurgi. Ulike ferdigheter kan være nødvendig i behandling av ulike deler av prostata. HoLEP tendens til å være effektiv og trygg med gode hemostatic egenskaper, og kunne behandle blæren kalkulus, som kan være komplikasjoner av BPH. Teknikken er spesielt egnet for prostata varierende volumer og størrelser. Faktisk presenterer HoLEP også visse ulemper, som lange læringskurve og kostbart utstyr. Uansett, kan denne metoden være en "ny standard" og utmerket metoden for kirurgisk behandling av BPH.
Introduction
Benign prostatahyperplasi (BPH), som er hyperplasia av prostate kjertel, oppstår i eldre menn. Dette starter på ca 40 y gamle og sykelighet kan nå 50% - 60% for menn deres 60-tallet og 80-90% for menn i deres 70 og 80-tallet1. BPH forårsaker progressiv obstruksjon, lavere urin spor tegn, oppbevaring og komplikasjoner og med nyresvikt, alle lavere livskvalitet eldre menn. Etter medisinsk behandling brukes kirurgisk behandling ofte som den mest effektive behandlingen for symptomatisk BPH.
Ulike typer kirurgi er utviklet for å behandle symptomene av BPH, inkludert den første åpne prostatektomi introdusert i 18942 og transurethral endoskopisk kirurgi (TURP) et århundre senere. Siden sin utvikling, har TURP vært ansett som gullstandarden å kirurgisk lindre prostata utvidelse.
Holmium laser opererer på en bølgelengde på 2120 nm, som ligner på det til vev vann3, som induserer fordamping av vann. Vev penetrasjon når 0.4 mm, og koagulering kan også betjenes med den. Prosessen ble først introdusert for BPH i 19944. I 1998 brukes Peter Gilling enheten til å utføre enucleation program5. Som foreslått av Peter Gilling et al. i 1990-årene4brukes holmium laser enucleation av prostate (HoLEP) til å behandle BPH ved å kombinere de to tidligere typene kirurgi, inkludert den åpne enucleation og den TURP4. Med utviklingen av hyperplasi, er prostatic perifere sonen foregir av sonen overgangsreglene (TZ) for å danne en såkalt kirurgisk kapsel. HoLEP tillater fjerning av den hyperplasic delen av prostata, TZ, som skiller prostata kapselen. Dermed kan HoLEP, som anatomisk kirurgi, enucleate sonen forstørret prostata fra dannet avstanden mellom TZ og kapsel. Sammenlignet med den tradisjonelle kirurgiske metoden, kan HoLEP være tryggere, mer effektiv og grundig med varige resultater. Holmium sammenlignet med TURP, og redusert varighet, vanning tid og kateter tiden av prosedyren og kortere sykehusopphold. 6 , 7 , 8 teknikken kan også utføres sikkert på pasienter som er på antikoagulerende terapi eller blødninger lidelser9. Om det er forskjellige typer prosedyrer for HoLEP, er hovedprosedyren den samme som nevnt nedenfor. Vi også introdusere våre egne erfaringer og innovasjon for denne metoden for å gjøre det lettere å akseptere og Reduser læringskurve. Prosedyren er spesielt egnet for store prostates og de kombinert med blæren steiner, gitt at holmium laseren kan også brukes til lithotripsy8. Denne artikkelen presenterer denne teknikken og detaljert prosedyre.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Etiske godkjenning ble Hentet fra etikk Committee for Shanghai niende People's Hospital og hver pasient skriftlig samtykke ble innhentet i vår undersøkelse.
1. pasienter og kirurgisk materialer
Notater: Pasienter diagnostisert med BPH og må kirurgisk behandling i henhold til europeiske foreningen av urologi (EAU) veiledning kan være inkludert10. Denne kirurgiske prosedyren krever erfaring og en lang læringskurve. Opplevelsen av kirurgen er en av de viktigste faktorene å oppnå denne teknikken, spesielt for prostata med volum overstiger 100 g. Mikro eksplosjon effekten av holmium laser er egnet for enucleation.
- Pre kirurgisk forberedelse
- Vurdere pasienter med BPH som krever kirurgisk behandling i henhold til EAU retningslinjer10.
- Utelate de med følgende: alvorlig urinary infeksjon, alvorlig lunge eller hjerte sykdom, nedsatt nyre-funksjon, alvorlig blødning lidelse, dårlig blodtrykkskontroll, neurogenic blæren dysfunksjon, blærekreft, tidligere prostata kirurgi, prostatakreft, urethral striktur og andre kirurgiske kontraindikasjoner nevnt i vår forrige rapporter11.
- Utfør preoperativ evalueringer og utføre bestemte perioperative behandling Ifølge resultatene.
- Administrere lumbale eller totalbedøvelse til pasienten og plasser pasienten i lithotomy posisjon.
- Pre kirurgisk evaluering
Notater: Preoperativ evalueringen, utføre followings analysene inkludert vanlige kirurgi sjekken: urin flow dynamics analyse, prostatic ultralyd analyse, analyse av prostata spesifikke antigen (PSA) nivået og urethroscopy analysen.- Utføre HoLEP utføre ved hjelp av en 550 µm slutten-skyting laser fiber og en 100 W Versa puls holmium laser, innstillinger for 80-100 Wat 1.6-2 J/s og 40-50 Hz. transurethral morcellation med en 26 F nephroscope bruker en mekanisk morcellator. Bruke ca 1 L normal saline (0,9%) som vanning fluid.
2. enucleation prosedyrer
Notater: Bruk plasmasterilisering til å sterilisere instrumentene og instrumentene innlegge aseptiske pakker til brukes. Administrere lumbale eller generell anestesi pasienter og plasser pasienten i lithotomy posisjon under operasjonen.
- Observasjon av prostata og urinrøret
- Setter inn fortløpende-flow cystoscope, sikrer minimal vevsskade og observere prostata, urinrøret og blæren nøye.
- Finn de ureteral orifices med bruk av en visuell obturator for en generell vurdering, inkludert median lobe volumet og mengden intravesical vev.
- Identifisere verumontanum som er en av de viktigste landemerkene for enucleation. Sett inn vinkelstykker med en laser fiber koblet til laser maskinen med kraften av laser maskinen satt til 80-100 M på 1.6-2 J per sekund og 40-50 Hz.
- Tunnel i snitt rundt 6 o'clock plasseringen av prostata med pasienter i lithotomy posisjon.
- Bruke en holmium laser, lage en kort vannrett snitt rundt 6 o'clock posisjon foran verumontanum (som vist i figur 1A) å finne kirurgisk kapselen i prostata.
- Utsett prostata kirurgisk kapselen fra verumontanum i blæren nakken. I laget av kirurgiske kapselen, opprette en tunnel fra toppen mot baksiden av blæren halsen, som vist i figur 1A og 1 D.
- Når operasjonen er av blæren nakken, sikre at mucosa og muskelen er beskyttet for å lette effektiv urin kontroll.
- Lateral lobe fjerning
Notater: Kapselen er preget av en glatt hvit vev med tilstrekkelig blodkar på overflaten. Blødning fartøy kan også være avsperret ved hjelp av laser med litt lenger avstand enn brukt i enucleated (større avstand er egnet for hemostasen, mens mindre avstanden er egnet for skjæring). Under prosedyren, tilbake til prostatic apex uten å nøle å sikre at nøyaktige kirurgisk kapselen er plassert, som er nyttig å unngå å bli mistet i prosedyren når operatøren ikke finner fri sikt.- Først enucleate venstre lateral lobe fra 6 o'clock til 12 o'clock posisjon på nivå med kirurgisk kapselen og så enucleate den andre lateral lobe tilsvarende.
- Under prosedyren, bruk blur separasjon ved hjelp av en omfang skjede kombinert med laserskjæring.
- Henge forstørret prostata i 12 o'clock posisjon i blæren nakken uten å kutte ned.
- Avskåret vev fra blæren halsen og skyv det inn blæren på slutten av enucleation prosedyren.
- Kontroller prostata kapselen slik ingen aktive blødninger oppstår. Fjerne alle forstørret kjertler og stoppe alvorlig blødning poeng (illustrert i figur 1A-1F).
3. Morcellation
Notater: Det er to tannhjul i morcellator, som kan bli forskjøvet etter foten stort trykk som brukes. Den første gir bruker lett trykk for å absorbere vev og vann, mens andre gear brukes til morcellation. Å forhindre komplikasjoner og forbedre effektiviteten av prosedyren, har vi utviklet tradisjonelle morcellation ferdigheter og prosedyrer. Den måten å implementere er i dette tilfellet diskutert i detalj i våre tidligere studie12. Vevet tatt ut av blæren er vist i figur 2.
- Morcellation prosedyre
- Utstyre morcellator og kampen røret i henhold til morcellator instruksjoner, uavhengig av typen morcellator brukes. Fjerne prostata vev fra blæren ved hjelp av en morcellator effektivt.
- Behandle blæren vevet med stor forsiktighet13under prosedyren. Opprettholde tilstrekkelig irrigasjon vann i blæren å holde blæren engorged, dermed unngår blæren skade og morcellator fra blæren veggen resterende innen blæren, for maksimal beskyttelse blæren veggen.
- Til slutt, observere den generelle tilstanden av blæren og sikre at ingen reservert vev er igjen i blæren.
- Morcellation ferdigheter
- Som rapportert tidligere studere12, før morcellation, vurdere teksturen av kjertel vev.
- Grave hull ved hjelp av laser friksjon på overflaten av kjertel og dermed få en glatt overflate.
- Bruk omvendt teknikken å morcellate den store og fast vev, samt fibrotiske, sfærisk kjertler med glatte flater og faste vev. Inverter morcellator for åpningen mot nedover i blæren under prosessen. Kontroller at sirkulerende vann er uhindret, og stadig føler blæren trykket under morcellation.
4. postoperativ behandling
- Etter operasjonen, sett kateter og deretter vanne normal saline i blæren til irrigasjon vann er klar eller bare litt rødlig.
- Fjern kateter til urinen blir tydelig uten brutto hematuria.
- Hvis ingen åpenbare oppbevaring er observert og pasienten kan urinere uten hjelp etter kateter fjerning, utslipp pasienten fra sykehuset14,15.
5. oppfølging observasjon
- Etter sykehus utslipp, Undersøk oppfølging data for pasienten for 1, 6 og 12 måneder, som inkluderer internasjonale prostata symptomet score (IPSS), over-aktiv blæren scoring system (OABSS), livskvalitet (QoL) og Qmax. Hvis postoperativ komplikasjoner oppstår, bruke ytterligere behandling14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Retrospektive data, samlet fra 2015 til 2016, ble innhentet fra klinisk databasen vår avdeling. Totalt 100 pasienter som behandles for BPH ble inkludert i studien. Perioperative resultater ble inkludert: operasjonstid (OT), hemoglobin nedgang etter kirurgi, Na+ variasjon, sykehus opphold varighet, blære vanning varighet og følgende dataene. Grunnleggende pasienten egenskapene ble også samlet inn i vår studie. I tillegg ble til catheterization og sykehusinnleggelse tid bemerket. Oppfølging data og postoperativ urin komplikasjoner ble samlet på 1, 4 og 24 uker etter operasjonen. Alle data er vist i tabell 1.
Prostata vevet kan fjernes fra blæren ved morcellation, som vist i figur 1 c og 1F. Figur 2 viser prostatic vevet etter morcellation. Vevet kan analyseres pathologically etter operasjonen. For prostata overstiger 120 g kombinert med flere blæren calculi, er gjør en liten suprapubic snitt foreslått for å fjerne enucleated prostata og steiner fra blæren. Denne metoden kan redusere driftstiden og gi sikkerhet for noen pasienter med dårlig allmenntilstand11.
Figur 1 : Skjematisk av HoLEP. (A, D) Tunnelen skal lages gjennom prostatic toppen i blæren nakken i 6 o'clock posisjon. (B, E) Lateral lobes bør være enucleated fra 6 til 12 o'clock posisjon. (C, F) Hele prostata bør flyttes i blæren for den følgende morcellation. (G) skisse av laser handpiece brukes i HoLEP. P: prostate vev, V: verumontanum, TZ: transitional sone, S: kirurgisk kapsel, M: morcellator Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : Vev høstet etter enucleation og morcellation.
| Median (første kvartil, tredje kvartil) |
Tall | |
| Pre kirurgisk data | ||
| Alder | 70,00 (64.00-66.00) | 100 |
| Prostata volum (ml) | 54.15 (35.80-70.03) | 100 |
| PSA (ng/ml) | 3,62 (1,64-7.28) | 94 |
| Pre kirurgisk IPSS | 23.00 (20,00-26.00) | 100 |
| Post-kirurgiske data | ||
| Operasjonstid | 75,00 (55.00-105.00) | 100 |
| Hemochrome nedgang (gm/dl) | 1.20 (0.91-1.69) | 100 |
| Na+ endringer (mmol/l) | 3.26 (2.11-4.33) | 100 |
| Sykehusopphold (dag) | 4.00 (3.00-5.00) | 100 |
| Blæren vanning tid (timer) | 17.00 (12.00-29.00) | 83 |
| IPSS 1 uke | 7,00 (2,75-8,25) | 54 |
| IPSS 4 uker | 4.00 (0,00-6.00) | 47 |
| IPSS 24 uker | 0,00 (0,00-5.00) | 47 |
| Eksempel medianen (første kvartil, tredje kvartil) vises som ovenfor. | ||
| IPSS = internasjonale prostata symptom score | ||
| PSA = prostata spesifikke antigen | ||
Tabell 1: Perioperative data og pre kirurgisk kjennetegner pasienter
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I denne protokollen introdusere vi en prosedyre for kirurgisk behandling av BPH. HoLEP kan benyttes i daglig praksis. Som nevnt, omfatter utvikling av BPH kirurgi tre landemerker. Først er åpen kirurgi. Prostatektomi prostatektomi og suprapubic åpne prostatektomi har mye blitt ansatt i klinisk setting i lang tid. Til tross for dette innebærer teknikken alvorlige uønskede bivirkninger, som er ofte observert i perioperative perioden. Disse bivirkningene inkluderer blødning, store arr etter operasjonen, og pasienten saktebevegende. Videre er feltet operative begrenset til bukhulen. Andre betydelig periode er utviklingen av TURP sammen med fremskritt i endoskopisk teknikker, som regnes som gullstandarden for kirurgisk behandling av BPH. Men TURP fortsatt anses ikke en anatomisk kirurgi, og det er vanskelig å finne kirurgisk kapselen å resect alle de hyperplastic prostate vev. Metoden er lav-effektiv for prostata resection fordi vevet kan bare bli kuttet ned når loopen går. Videre som løkken kutt vev og tilbake til blodkaret er forseglet, fartøyene tendens til å åpne opp flere ganger, forårsaker blødninger under operasjonen. Dermed er TURP ikke egnet for svært store prostata, spesielt når prostata overskrider 100 g. I EAU retningslinjer, TURP foreslås hvis prostata volumet er mindre enn 80 g16. På grunnlag av TURP, HoLEP ble forbedret i 1990-årene og fortsetter å være viktig i utviklingen av kirurgi for BPH4. Plasma kinetic resection av Prostate (PKRP) og HoLEP dataene ble sammenlignet i våre prospektive studien i 20126. Obstruktiv symptomer er forbedret sammenlignet med preoperativ eksamen. Pasienter som gjennomgikk HoLEP viste bedre effektivitet og postoperative gjenvinning resultater, sammenlignet med de som fikk TURP17.
Viktigste komplikasjoner inkluderer: urininkontinens, urin oppbevaring, hematuresis og urinrøret striktur18. Nøye operative og preoperativ vurdering kan forhindre komplikasjoner noen grad. I alle fall er behandlinger for komplikasjoner tilgjengelig. Øvelse kan brukes for post-kirurgiske urininkontinens, funksjonelle utvinning trening (for eksempel Levator Ani sport), medisinsk behandling og bekken muskler. De fleste pasienter med post-kirurgiske urininkontinens gjenopprette uten kirurgi. For de med ekte stress incontinence, kan kirurgi være rette. Post-kirurgiske urinretensjon kan skyldes dårlig funksjon detrusor muskelen. Dermed er pre-operative vurdering viktig å oppdage disse pasientene. Når denne komplikasjonen skjer, kan en iboende kateter hjelpe. Rør klipping trening og en muscarinic reseptor Agonistiske kan også brukes. Hematuresis kan skyldes blødning fartøy i prostata. Dermed for alvorlig blødning med clots, bør kirurgisk hemostasen brukes. For mange gir kontinuerlig blæren vanning tilstrekkelig hemostasen. Urinrøret striktur kan også oppstå i et lite antall pasienter, som kan løses av urethral dilatasjon. I tilfelle fremgangsmåten ikke løser problemet, foreslås transurethral snitt.
Denne metoden har visse begrensninger, som lange læringskurve, høye kostnadene av laser maskinen og støy19. Men har HoLEP blitt stadig mer brukt i klinisk praksis forstørret prostata. Urologer kan variere i sine ferdigheter, men den viktigste tekniske prosessen forblir den samme. For prostata med tre lobes gjøres en tunnel mellom den laterale lobe og median flik. Denne stillingen er ikke akkurat i det 6 o'clock men rundt 5 eller 7 klokken kanskje. Uansett, kan bruk av tunnelen fortsatt være et godt valg for kirurgen som det gir praktisk utfører enucleation. Holmium er pulserende solid-state laser med en bølgelengde på 2140 nm. Selv om mange typer laser kan brukes i prostatakreft kirurgi, gir holmium fordeler, inkludert bevaring av seksuell funksjon, effektivitet, hemostasen og lithotripsy. I vår avdeling, har kvalifikasjoner som er nødvendige for enucleation og morcellation forbedret. I vår klinikk rapport nevnt i delen resultater i denne passasjen, som en feil, ble ingen post-kirurgiske PSA registrert tapet oppfølging; leger foreslås ellers registrere etter kirurgiske PSA for klinisk oppfølging arbeidet. For komplikasjoner trengte en pasienter recatheterization på grunn av urin oppbevaring etter kateter fjerning. Ingen blodoverføringer var nødvendig. Stress incontinence til en viss grad var til stede i fem pasienter etter HoLEP, men disse pasientene igjen innen 6 måneder post-surgically. Under oppfølging kreves ingen pasient gjenta operasjonen på grunn av gjentakelse.
HoLEP er ansett som en egnet framgangsmåte for svært store prostata. Metoden gir enkel å finne det capsule, gjengi det mer effektivt enn andre metoder. HoLEP er mer hemostatic under enucleation blodkaret kan åpnes bare én gang på bunnen av fartøyet. Sammenlignet med TURP, er HoLEP mer grundig fordi hyperplasic vev kan skilles anatomisk. Langsiktig oppfølging analyse angir at resultatene er betydelig. Som rapportert i en randomisert studie i 2012, HoLEP tilsvarer minst TURP forhold til postoperativ resultater, som erektil funksjon, Qmax, og amerikanske Urologiske Association (AUA) resultater i det lange løp (7 år), med færre re operasjoner nødvendig 20. dermed sin effektivitet og sikkerhet, HoLEP kan bli gode valg og en utmerket kirurgisk behandling for kirurgisk behandling av BPH.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Denne forskningen ble støttet av nøkkel disiplinene gruppe konstruksjon prosjektet Pudong helse Bureau av Shanghai (PWZxq2014-11), Program for fremragende medisinsk faglig leder, og spesielle bygging av integrerte tradisjonell kinesisk medisin og Western Wedicine i Shanghai General Hospital (ZHYY-ZXYJHZX-1-03).
Acknowledgments
Forfatterne ikke avsløre.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| holmium laser | Lumenis, USA | PowerSuite 100W | |
| mechanical morcellator | Lumenis, USA | VersaCut | |
| 27Fr continuous flow resectoscope | Storz, Tuttlingen, Germany |
References
- Bushman, W. Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am. 36 (4), 403-415 (2009).
- Millin, T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet. 2 (6380), 693-696 (1945).
- Kahokehr, A. A., Gilling, P. J. Which laser works best for benign prostatic hyperplasia? Curr Urol Rep. 14 (6), 614-619 (2013).
- Gilling, P. J., Cass, C. B., Malcolm, A. R., Fraundorfer, M. R. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol. 9 (2), 151-153 (1995).
- Fraundorfer, M. R., Gilling, P. J. Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol. 33 (1), 69-72 (1998).
- Chen, Y. B., et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year followup. J Urol. 189 (1), 217-222 (2013).
- Kahokehr, A., Gilling, P. J. Enucleation techniques for benign prostate obstruction: which one and why? Curr Opin Urol. 24 (1), 49-55 (2014).
- Kuntz, R. M., Lehrich, K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm.:: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol. 168 (4 Pt 1), 1465-1469 (2002).
- Elzayat, E., Habib, E., Elhilali, M. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol. 175 (4), 1428-1432 (2006).
- Oelke, M., et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 64 (1), 118-140 (2013).
- Xu, H., et al. Efficacy and safety of an improved technique of holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy in treating enlarged prostates combined with multiple bladder stones: one-year of followup. Int J Clin Exp Med. 9 (12), 23612-23617 (2016).
- Chen, Q., et al. An improved morcellation procedure for holmium laser enucleation of the prostate. J Endourol. 26 (12), 1625-1628 (2012).
- El Tayeb, M. M., Borofsky, M. S., Paonessa, J. E., Lingeman, J. E. Wolf Piranha Versus Lumenis Versacut Prostate Morcellation Devices: A Prospective Randomized Trial. J Urol. , (2015).
- Gilling, P. J., Aho, T. F., Frampton, C. M., King, C. J., Fraundorfer, M. R. Holmium laser enucleation of the prostate: results at 6 years. Eur Urol. 53 (4), 744-749 (2008).
- Shah, H. N., et al. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol. 177 (4), 1468-1474 (2007).
- Gratzke, C., et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 67 (6), 1099-1109 (2015).
- Vincent, M. W., Gilling, P. J. HoLEP has come of age. World J Urol. 33 (4), 487-493 (2015).
- Qian, X., et al. Functional outcomes and complications following B-TURP versus HoLEP for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a review of the literature and Meta-analysis. Aging Male. 20 (3), 184-191 (2017).
- Xu, H., Chen, Y. B., Gu, M., Chen, Q., Wang, Z. Evaluation of noise hazard during the holmium laser enucleation of prostate. BMC Urol. 17 (1), 71 (2017).
- Gilling, P. J., et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years. BJU Int. 109 (3), 408-411 (2012).
