Summary
इस प्रोटोकॉल क्रोनिक, एकल पोत ischemia के एक शल्य बड़े पशु मॉडल है कि क्षेत्रीय विषमताओं में परिणाम प्रस्तुत करता है, लेकिन infarct, हाइबरनेट मायोकार्डियम के रूप में जाना बनाता नहीं है । पुरानी ischemia की स्थापना के बाद, पशुओं के साथ इलाज कर रहे है बंद पंप लीमा-बालक कोरोनरी धमनी बाईपास भ्रष्टाचार के लिए कोरोनरी ऊतक revascularize सर्जरी ।
Abstract
जीर्ण हृदय के ischemia कि हृदय समारोह ख़राब करता है, लेकिन infarct में परिणाम नहीं है, हाइबरनेट मायोकार्डियम (एचएम) का कार्यकाल है । कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) रोगियों का एक बड़ा नैदानिक सबसेट एचएम, जो बिगड़ा समारोह के कारण के अलावा, अतालता और भविष्य के हृदय की घटनाओं के लिए उच्च जोखिम में डालता है । इस हालत के लिए मानक उपचार revascularization है, लेकिन यह एक अपूर्ण चिकित्सा होना दिखाया गया है । पूर्व के बहुमत नैदानिक कार्डियक रिसर्च हृदय के ischemia के infarct मॉडल पर केंद्रित है, पुराने ischemia रोगियों के इस सबसेट को काफी हद तक छोड़ रहे थे । अनुसंधान में इस अंतर को संबोधित करने के लिए, हम सूअर में मायोकार्डियम हाइबरनेट के एक अच्छी तरह से विशेषता और अत्यधिक reproducible मॉडल विकसित किया है, के रूप में सूअर मानव हृदय रोग के लिए आदर्श शोधों मॉडल हैं । इस अनूठी बीमारी मॉडल बनाने के अलावा, हम सूअर में कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के एक नैदानिक प्रासंगिक उपचार मॉडल को अनुकूलित किया है । इससे हम हृदय रोग पर बायपास सर्जरी के प्रभावों का सही अध्ययन कर सकते हैं, साथ ही अतिरिक्त या वैकल्पिक उपचारों की जांच भी कर सकेंगे । इस मॉडल शल्य चिकित्सा एक युवा सुअर में बाईं पूर्वकाल उतरते (बालक) धमनी पर एक कसना प्रत्यारोपन द्वारा एकल पोत एक प्रकार का रोग लाती है । के रूप में सुअर बढ़ता है, कसना एक क्रमिक एक प्रकार का रोग बनाता है, बिगड़ा क्षेत्रीय समारोह के साथ पुरानी ischemia में जिसके परिणामस्वरूप, लेकिन ऊतक व्यवहार्यता के संरक्षण । हाइबरनेट मायोकार्डियम phenotype की स्थापना के बाद, हम क्लिनिक में रोगियों के लिए सोने के मानक उपचार नकल उतार, कोरोनरी क्षेत्र revascularize करने के लिए बंद पंप कोरोनरी धमनी बाईपास भ्रष्टाचार की सर्जरी प्रदर्शन करते हैं ।
Introduction
कोरोनरी हृदय रोग (CHD) एक अनुमानित १५,५००,००० संयुक्त राज्य अमेरिका में लोगों को प्रभावित करता है 1 और दुनिया भर में मौत के प्रमुख कारणों में से एक है । जबकि CHD से जुड़ी मृत्यु दर हाल के वर्षों में कम हो गई है, घटनाओं और रोगियों पर बोझ और स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली 1उच्च रहते हैं । गंभीर सीएडी के प्राथमिक उपचार revascularization है, जो अस्तित्व में सुधार और एनजाइना2,3,4कम कर देता है । हालांकि, कार्डिएक समारोह अक्सर उदास रहता है, विशेष रूप से वृद्धि कार्यभार के तहत और दिल की विफलता के लिए प्रगति कर सकते है5,6। क्रोनिक ischemia के लिए कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी (CABG) के नैदानिक परीक्षण अस्तित्व और लक्षणों में सुधार का प्रदर्शन, लेकिन बेदखली अंश 8-10% 7,8के केवल मामूली सुधार दिखाता है । हमारी नई और अच्छी तरह पुरानी रोधगलन ischemia की विशेषता सूअर मॉडल प्रगतिशील संवहनी एक प्रकार का रोग के साथ नैदानिक सीएडी के एक मॉडल है । हम कम रोधगलन रक्त प्रवाह 9में क्रमिक कमी से जिसके परिणामस्वरूप सिकुड़ना का प्रदर्शन किया है । मायोकार्डियम infarct नहीं करता है और इस परिदृश्य में व्यवहार्य रह सकता है । वसूली संभव है, हालांकि परिणाम समय पर revascularization के साथ भी चर रहे हैं । लंबे समय तक कोरोनरी मायोकार्डियम है कि व्यवहार्य रहता है कम रक्त प्रवाह और समारोह के साथ आराम से विशेषता है बनाए रखा सिकुड़ा रिजर्व किया गया है एचएम और उपचार CABG की आवश्यकता है । हालांकि revascularization एचएम के सिकुड़ा समारोह, प्रयोगात्मक और नैदानिक टिप्पणियों को बहाल करना चाहिए प्रदर्शन है कि वसूली अधूरा है8,10।
एचएम कम क्षेत्रीय रक्त प्रवाह11की उपस्थिति में व्यवहार्य अभी तक बेकार मायोकार्डियम की उपस्थिति की विशेषता है । बाकी पर बिगड़ा सिकुड़ना और चयापचय गतिविधि के बावजूद, एचएम inotropic उत्तेजना12के तहत कार्यात्मक और चयापचय आरक्षित प्रदर्शित करने में सक्षम है । एचएम सीएडी के साथ रोगियों के बहुमत में संदिग्ध है, और रोग की एक व्यापक स्पेक्ट्रम शामिल हैं । इस प्रोटोकॉल में, हम हमारे एचएम के स्थापित सूअर मॉडल बालक धमनी कि नैदानिक परिदृश्य नकल करने के लिए छोड़ दिया आंतरिक स्तन धमनी (लीमा) के साथ नजरअंदाज कर प्रदर्शन । सूअर अंय बड़े जानवरों पर हृदय रोग का एक उत्कृष्ट मॉडल प्रदान के रूप में वे epicardial ब्रिजिंग जमानत नहीं है । यह अकेले बालक के प्रकार का रोग क्षेत्रीय13ischemia में परिणाम के लिए अनुमति देता है ।
यहां, हम बालक धमनी में एकल पोत एक प्रकार का रोग बनाने के द्वारा सूअर में हाइबरनेट मायोकार्डियम उत्प्रेरण के सर्जिकल विधि का वर्णन । एक बार पुरानी ischemia की स्थापना की गई है (8 सप्ताह बालक कसना के बाद प्रत्यारोपण), हम हमारे सूअर मॉडल में एचएम के लिए नैदानिक उपचार पुनः बनाने की विधि का वर्णन: एक ऑफ पंप कोरोनरी धमनी बाईपास भ्रष्टाचार । इन सर्जिकल तरीकों को न केवल पुराने हृदय के ischemia के एक चिकित्सकीय प्रासंगिक मॉडल का अध्ययन किया जा सकता है, लेकिन यह भी हृदय के ischemia पर बाईपास सर्जरी के प्रभाव की जांच के रूप में के रूप में अच्छी तरह से हृदय के ischemia के लिए संभावित वैकल्पिक या सहायक चिकित्सा परीक्षण ।
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Protocol
सभी पशु अध्ययन Minneapolis VA चिकित्सा केंद्र और मिनेसोटा विश्वविद्यालय के संस्थागत पशु देखभाल और उपयोग समितियों द्वारा अनुमोदित किया गया । उपयोग और प्रयोगशाला पशुओं की देखभाल के लिए स्वास्थ्य दिशानिर्देश के वर्तमान राष्ट्रीय संस्थानों का पालन करें ।
1. हाइबरनेशन सर्जरी
- पशु तैयारी
- मायोकार्डियम को हाइबरनेट करने का मॉडल बनाने के लिए, 5-सप्ताह पुराने, महिला, यॉर्कशायर सूअरों का उपयोग करें, जो औसत वजन के रूप में 9.2 किग्रा के साथ 8-10 किग्रा की रेंज में वज़न करते हैं ।
- पूर्व शल्य चिकित्सा स्वास्थ्य की निगरानी के लिए, सर्जरी से पहले 3 दिनों के भीतर पशु वजन ।
- संज्ञाहरण शुरू करने से पहले 12 घंटे के लिए पशु फास्ट । सुनिश्चित करें कि पानी उपवास जानवरों के लिए हर समय उपलब्ध है ।
- सर्जरी से पहले SR Buprenorphine 0.18 मिलीग्राम/kg IM 24 h दें ।
- प्रेरण
- के साथ पशु बेहोश 6.6 मिलीग्राम/kg tiletamine-zolazepam और xylazine कॉकटेल दिया पेशी । दवा कॉकटेल को प्रभावी करने के लिए १५ मिनट की अनुमति दें ।
- आईवी कैथेटर प्लेसमेंट के लिए 70% isopropyl अल्कोहल के साथ तीन बार पोंछते हुए कान की नस aseptically तैयार करें ।
नोट: यदि एक कान की नस पर्याप्त नहीं है, एक और परिधीय नस इस्तेमाल किया जा सकता है (यानी cephalic) । - corneal सुखाने को रोकने के लिए दोनों आंखों के लिए नेत्र मरहम लागू करें ।
- यदि आवश्यक हो, propofol चतुर्थ के 1-2 मिलीग्राम/किग्रा के प्रशासन द्वारा संज्ञाहरण प्रेरित या 3 एल//मिनट ऑक्सीजन और 3% isoflurane के साथ नकाबपोश, सांस इंटुबैषेण के लिए अनुमति देने के लिए ।
नोट: जब पलक पलटा या जबड़े का टोन नदारद है तो पशु को उचित anesthetized माना जाता है । - एक उचित आकार endotracheal ट्यूब के साथ पशु Intubate ।
- सर्जरी
- एक बार जानवर anesthetized है, सर्जरी के लिए छोड़ वक्ष क्षेत्र दाढ़ी ।
- प्रति मिनट 10-15 सांसों पर यांत्रिक वेंटिलेशन आरंभ 1-4 एल/मिनट में ऑक्सीजन सेट, और isoflurane 1.0 और 3.0% के बीच संज्ञाहरण के एक शल्य विमान को बनाए रखने की जरूरत के रूप में ।
- पशु पर निगरानी उपकरणों रखें । निगरानी उपकरणों ईसीजी, रक्तचाप, तापमान, और नाड़ी oximeter शामिल करना चाहिए ।
- चतुर्थ कैथेटर के साथ एक चतुर्थ ड्रिप के लिए 0.9% साधारण खारा 5-10 मिलीलीटर की दर से कनेक्ट/
- Aseptically एक एफडीए सर्जिकल सफ़ाई को मंजूरी के साथ बाएं पार्श्व छाती तैयार करते हैं ।
- संज्ञाहरण की गहराई का मूल्यांकन हर 15 मिनट. आधार रेखा महत्वपूर्ण लक्षण (हृदय की दर, ईसीजी, एसपीओ2, NIBP, ETCO2 और तापमान) हर १५ मिनट रिकॉर्ड करें ।
नोट: जब पलक पलटा या जबड़े का टोन नदारद है तो पशु को उचित anesthetized माना जाता है । - जानवर के साथ अपनी दाहिनी ओर बिछाने, जगह बाँझ पर्दे रीढ़ की हड्डी से छाती के बाईं ओर में बाँझ क्षेत्र में तीसरे रिब अंतरिक्ष कंधे से कंधा ।
नोट: बाँझ क्षेत्र कांख क्षेत्र सहित वाम मोर्चा कंधे छठे रिब अंतरिक्ष के लिए उरोस्थि करने के लिए जारी रखने शामिल है । - धीरे से एक एफडीए अनुमोदित शल्य चिकित्सा विधि जैसे chlorhexidine gluconate या 2 मिनट के लिए एक आयोडीन सर्जिकल सफ़ाई के साथ मैदान साफ़ एक लक्ष्य पैटर्न का उपयोग कर ।
- पानी के साथ क्षेत्र कुल्ला और इसे धोने के रूप में 2 मिनट के लिए ऊपर के रूप में एक एफडीए अनुमोदित विधि के साथ दो बार और धो के बीच में पानी के साथ सर्जिकल क्षेत्र कुल्ला, तो बाँझ तौलिया या 4 x 4 सेमी धुंध स्पंज के साथ पॅट सूखी ।
- एक आयोडीन समाधान के साथ क्षेत्र स्प्रे और पूरे जानवर कपड़े (सर्जिकल क्षेत्र को छोड़कर) बाँझ पर्दे के साथ । प्रक्रिया के लिए उपकरणों, गाउन, और पर्दे के बंध्याकरण के लिए भाप या गैस नसबंदी का उपयोग करें ।
- प्रशासन एक पसलियों के बीच तंत्रिका ब्लॉक 0.5% bupivicaine के 2, 3 और 4 पसली में 0.3 मिलीलीटर का उपयोग कर ।
- छाती खोलने से पहले cefazolin चतुर्थ की 125 मिलीग्राम दें ।
नोट: 1.5 मिलीग्राम/kg succinylcholine IV छाती गुहा के उद्घाटन के दौरान सर्जन के अनुरोध प्रति मांसपेशी आंदोलन को कम करने के लिए एक लकवाग्रस्त एजेंट के रूप में दिया जा सकता है । - एक वाम thoracotomy के माध्यम से दिल बेनकाब । हार्ट हेरफेर करने से पहले, अतालता को रोकने के लिए lidocaine के 2 मिलीग्राम/किग्रा IV बोल्स दें । पार्श्व 3 अंतरिक्ष monopolar electrocautery के साथ thoracotomy चीरा बनाओ । चीरा लगभग 10 सेमी के लिए कांख क्षेत्र के लिए ब्लेड के कपाल पहलू से विस्तार करना चाहिए । त्वचा और अंतर्निहित पेशियां incise करने के लिए एक दाग़ना का प्रयोग करें छाती गुहा में प्रवेश की अनुमति है ।
- एक finochietto रिब ट्रैक्टर प्लेस और फेफड़ों को वापस लेने के लिए तीसरे पसलियों के बीच अंतरिक्ष में फुफ्फुस अंतरिक्ष में प्रवेश ।
- तेजी से incise पेरीकार्डियम और 2-0 का उपयोग कर पक्ष को वापस लेना polyglactin टांके रहने, बालक धमनी और नस को उजागर । एक धुंध से ढके रंग reअलिंद के साथ छोड़ दिया पीछे हटने को वापस लेना ।
- आइरिस कैंची का उपयोग करते हुए, बालक के ऊपर adventitia खोलें.
- कुंद काटना बालक और circumflex धमनी जंक्शन के लिए बाहर लगभग 1 सेमी की एक लगभग 0.25 सेमी भाग । बालक को घेरना करने के लिए दाएं-कोण दबाना उपयोग करें ।
- किसी भी तनाव रखने के बिना धमनी के आसपास दो 4-0 पॉलिएस्टर टांके रखें ।
- occluding पोत के बिना पहले विकर्ण को समीपस्थ बालक पर 1.5 मिमी के एक आंतरिक व्यास के साथ एक प्लास्टिक सी के आकार का कसना रखें ।
- यह दो 4-0 पॉलिएस्टर संबंधों के साथ बालक को घेरना सुरक्षित ।
- ढीला एक साधारण बाधित पैटर्न में 2-0 polyglactin सीवन का उपयोग कर पेरीकार्डियम बंद करो ।
- पसलियों के बीच मांसपेशी परत बंद है, जबकि छाती से हवा को दूर करने के लिए एक सांस पकड़ प्रदर्शन करते हैं । ध्यान से संज्ञाहरण मशीन पर airway दबाव manometer की निगरानी के लिए पानी की 20-30 सेमी की एक उचित सीमा में दबाव बनाए रखने और जब पूरा जारी है ।
नोट: यह पोस्ट ऑपरेटिव अवधि में एक चेस्ट ट्यूब की जरूरत समाप्त । - मानक फैशन में मांसपेशी और त्वचा परतों को बंद करें का उपयोग कर 2-0 और 3-0 अवशोषित सीवन ।
- त्वचा बंद करने के लिए चीरा पर त्वचा चिपकने का प्रयोग करें ।
- प्रशासन प्रक्रिया के अंत में चीरा की लंबाई के साथ कई साइटों पर 1 मिलीग्राम/kg bupivacaine पेशी की कुल खुराक । प्रशासन वसूली क्षेत्र के लिए परिवहन से पहले meloxicam 0.2 मिलीग्राम/
- प्रातः त्वचा की परत के रूप में बंद कर दिया है वेंटीलेटर बंद पशु ।
- संज्ञाहरण मशीन से जुड़े जानवर छोड़ जब तक यह अनायास सांस ले सकते है और सुरक्षात्मक सजगता लौटने के लिए शुरू करते हैं ।
- endotracheal ट्यूब को तब तक न निकालें जब तक पशु अपनी airway की रक्षा के लिए निगल न सकें ।
- चीरा पर ट्रिपल एंटीबायोटिक मरहम के साथ एक बाँझ, गैर अनुयाई ड्रेसिंग लागू करें ।
- सर्जरी के बाद
- दिल की दर, श्वसन दर, शरीर का तापमान और श्लेष्मा झिल्ली रंग हर 15 मिनट रिकॉर्ड जब तक पशु एक स्टर्नल स्थिति unअसिस्टेड पकड़ कर सकते हैं ।
- जब तक यह उठा और अपने सिर को पकड़ कर सकते है और unअसिस्टेड खड़ा कर सकते है पशु उपेक्षित छोड़ मत करो ।
- meloxicam दे (0.2 मिलीग्राम/।
- प्रशासन निरंतर जारी buprenorphine 6 एच प्रारंभिक पूर्व सर्जिकल खुराक निंनलिखित ।
- 3 दिन तक के लिए चीरा पर ड्रेसिंग छोड़ दो, अगर यह साफ और शुष्क रहता है । ड्रेसिंग की जगह अगर यह मिट्टी हो जाता है ।
- दर्द स्तर की निगरानी, सामान्य भलाई और प्रक्रिया के बाद 5 दिनों के लिए चीरा की हालत.
ध्यान दें: एक घेंटा मुंह बनाना पैमाने पर अब इन जानवरों में दर्द के स्तर का आकलन करने के बाद ऑपरेटिव 14 उपलब्ध है । सफलता दर्द के लिए प्रति दिन एक बार जरूरत के रूप में आधा खुराक meloxicam का प्रयोग करें । - एकल घर 5 दिन की वसूली अवधि के दौरान पशु गतिविधि सीमा और घाव चंगा करने के लिए अनुमति देते हैं ।
- की अनुमति दें 8 सप्ताह पूरी तरह से हाइबरनेट मायोकार्डियम phenotype विकसित करने के लिए ।
2. Revascularization या बंद पंप बाईपास
- पशु तैयारी
- सर्जरी से पहले 3 दिन के भीतर पशु वजन ।
- शल्य चिकित्सा से पहले 12 घंटे के लिए पशु फास्ट । सुनिश्चित करें कि पानी उपवास जानवरों के लिए हर समय उपलब्ध है ।
- दे निरंतर रिलीज buprenorphine 0.18 मिलीग्राम/kg पेशी 24 h सर्जरी से पहले ।
- प्रेरण
- के साथ पशु बेहोश 6.6 मिलीग्राम/kg tiletamine-zolazepam/xylazine कॉकटेल पेशी. १५ मिनट की बेहोशी के बाद, कैथेटर प्लेसमेंट के लिए कान की नस aseptically तैयार करें ।
नोट: यदि एक कान की नस पर्याप्त नहीं है, एक और परिधीय नस इस्तेमाल किया जा सकता है (यानी cephalic) । - दोनों आंखों के लिए नेत्र मरहम लागू करें ।
- propofol IV के 1-2 मिलीग्राम/
- एक उचित आकार endotracheal ट्यूब के साथ पशु Intubate ।
- के साथ पशु बेहोश 6.6 मिलीग्राम/kg tiletamine-zolazepam/xylazine कॉकटेल पेशी. १५ मिनट की बेहोशी के बाद, कैथेटर प्लेसमेंट के लिए कान की नस aseptically तैयार करें ।
- सर्जरी
- जानवरों की उरोस्थि दाढ़ी, सर्जरी के लिए पार्श्व छाती और ऊरु त्रिकोण छोड़ दिया है ।
- सेट यांत्रिक वेंटिलेशन प्रति मिनट 10-15 सांसों, ऑक्सीजन 1-4 L/मिनट पर, और isoflurane 1.0 में-3.0% के रूप में संज्ञाहरण के एक सर्जिकल विमान को बनाए रखने की जरूरत है ।
- पशु पर निगरानी उपकरणों (हृदय गति, ईसीजी, एसपीओ2, प्रत्यक्ष रक्तचाप, ETCO2 और तापमान) स्थिति ।
- चतुर्थ कैथेटर सामान्य खारा या LRS के साथ एक चतुर्थ ड्रिप के लिए कनेक्ट करें ।
- Aseptically povidone आयोडीन सफ़ाई या अंय एफडीए अनुमोदित विधि के साथ त्वचा तैयार करते हैं ।
- संज्ञाहरण की गहराई के लिए पशु का मूल्यांकन करें ।
नोट: जब आंख या जबड़े पलटा नदारद हो तो पशु को गहरा anesthetized माना जाता है । - स्थिति जानवर पृष्ठीय, पहले वर्णित के रूप में त्वचा तैयार करने और बाँझ तौलिए के साथ पशु कपड़ा ।
- ऊरु धमनी और cannulation के लिए एक कट नीचे प्रदर्शन करते हैं । का प्रयोग करें monopolar electrocautery ऊरु धमनी पर लगभग 3 सेमी त्वचा चीरा बनाने के लिए यह cannulation के लिए बेनकाब ।
- चीरा किया जाता है के बाद एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक प्रदर्शन, दवा की सटीक स्थान की अनुमति के लिए. सर्जरी के दौरान रक्त के दबाव पर नजर रखने के लिए ऊरु प्रवेशनी को एक transducer से कनेक्ट करें ।
- असिरूप प्रक्रिया को manubrium से incise करने के लिए इलेक्ट्रो-दाग़ना का उपयोग करें, साथ ही incise के स्तर तक मांसपेशी, वसा और संयोजी ऊतक को उरोस्थि करने के लिए.
- एक दोलन देखा के साथ उरोस्थि विभाजित ।
नोट: एक दोलन देखा, बजाय एक मानक स्टर्नल देखा का उपयोग बालक पर कसना नियुक्ति के लिए thoracotomy का एक परिणाम के रूप में pericardial आसंजन से संभावित रोधगलन चोट से बचा जाता है । - lidocaine प्रशासन (2 mg/किग्रा IV लोडिंग खुराक, 50 µ g/kg/min निरंतर IV infusion) अतालता को रोकने के लिए । 1 मिलीग्राम/एमएल के एक एकाग्रता में सामांय खारा के एक 500 मिलीलीटर बैग में lidocaine पतला ।
- सीधे मेयो कैंची के साथ पीछे स्टर्नल प्लेट विभाजित ।
- वक्ष गुहा का पर्दाफाश करने के लिए छाती के एक ट्रैक्टर का प्रयोग करें ।
- monopolar इलेक्ट्रो-दाग़ना के साथ आसंजन नीचे ले ।
- एक सहायक द्वारा छोड़ दिया स्टर्नल सीमा के कोमल उन्नयन के साथ, एक ही रिट्रेक्टर का उपयोग, छाती की दीवार से मुक्त छोड़ दिया आंतरिक स्तन धमनी काटना ।
- hemoclips के साथ धमनी शाखाओं पर नियंत्रण ।
- हेपरिन IV के 100-300 एकक/किग्रा के साथ पशु Heparinize ।
- 3 मिनट के बाद, एक साथ बाहर अंत के साथ धमनी विभाजित । भ्रष्टाचार करने के लिए समीपस्थ अंत तैयार करते हैं ।
- पेरीकार्डियम को खोलें और वापस लें । पुष्टि करें कि लीमा की लंबाई बालक पर उपयुक्त anastomotic स्थल तक पहुँचने के लिए पर्याप्त है.
- के साथ बालक सम्मिलन को लीमा प्रदर्शन एक हृदय स्थिरता, स्प्रिंग फार्म क्लिप के साथ एक बंद पंप तकनीक का उपयोग कर, और उचित आकार intraluminal उपकरणों को ७-० के टांके ।
- बाईं पार्श्व छाती पर पसलियों के बीच एक छाती ट्यूब प्लेस, बाह्य और 15-30 मिनट के लिए छाती गुहा से हवा को दूर करने के लिए वैक्यूम करने के लिए संलग्न ।
- लगभग #5 पॉलिएस्टर एक आंकड़ा आठ पैटर्न का उपयोग टांके के साथ उरोस्थि ।
- सामांय फैशन में मांसपेशियों, चमड़े के नीचे और त्वचा परतों के रूप में हाइबरनेशन सर्जरी में वर्णित बंद करो । चेस्ट ट्यूब निकालें, जबकि छाती गुहा से किसी भी अवशिष्ट हवा को हटाने और एक त्वचा टांका के साथ चीरा बंद करने के लिए एक Valsalva पैंतरेबाज़ी प्रदर्शन ।
- लागू त्वचा पर त्वचा चिपकने वाला स्टर्नल चीरा की रक्षा के लिए । धीरे ऊरु कैथेटर निकालें और एक बटुआ स्ट्रिंग पैटर्न में ७-० के टांके का उपयोग धमनी की मरंमत । एक subcuticular पैटर्न में 2-0 polyglactin टांका का उपयोग त्वचा को बंद करें ।
- प्रशासन प्रक्रिया के अंत में चीरा की लंबाई के साथ कई साइटों पर 1 मिलीग्राम/kg bupivacaine पेशी की कुल खुराक ।
- प्रशासन वसूली क्षेत्र के लिए परिवहन से पहले meloxicam 0.2 मिलीग्राम/
- हाइबरनेशन प्रक्रिया में पोस्ट-ऑपरेटिव प्रोटोकॉल का पालन करें ।
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Representative Results
प्रारंभिक हाइबरनेशन सर्जरी के बाद, 70% से अधिक एक प्रकार का रोग नैदानिक इमेजिंग तकनीकों जैसे एंजियोग्राफी या कार्डियक एमआरआई (चित्रा 1ए) द्वारा मनाया जा करने के लिए सक्षम होना चाहिए । 8 सप्ताह के सर्जिकल आवेदन के बाद बालक कसना, क्षेत्रीय समारोह का विश्लेषण प्रतिध्वनि या कार्डिएक एमआरआई से कम काम का बोझ (चित्रा 2) के तहत समारोह में पता चलता है । इस dobutamine के साथ दिल उत्तेजक द्वारा परीक्षण किया जा सकता है (5दिन/kg/min), और मापने circumferential तनाव और क्षेत्रीय दीवार और अधिक मोटा होना । पीईटी इमेजिंग एक ही दिल के भीतर गैर बालक क्षेत्र की तुलना में हाइबरनेट क्षेत्र में रक्त के प्रवाह में कमी और वृद्धि हुई ग्लूकोज तेज दर्शाता है, यह दर्शाता है कि कोरोनरी ऊतक व्यवहार्य रहता है । रक्त छिड़काव के सापेक्ष ग्लूकोज तेज में यह वृद्धि "प्रवाह-चयापचय बेमेल" के रूप में जाना जाता है और क्रोनिक हाइबरनेट मायोकार्डियम4के नैदानिक निष्कर्षों की नकल । किसी भी इमेजिंग तकनीक द्वारा infarct का कोई प्रमाण नहीं है । यदि बालक क्षेत्र में कोई infarct मौजूद हो तो कसना भी तंग था और उसे धमनी का पूर्ण रोड़ा बनाया गया. यदि कोई क्षेत्रीय विषमता स्पष्ट नहीं है, तो एक हाइबरनेट phenotype प्राप्त नहीं हुआ है ।
सफल कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के बाद, जानवरों दोनों आराम में और dobutamine के साथ inotropic उत्तेजना के तहत क्षेत्रीय हृदय समारोह में वृद्धिशील सुधार दिखा सकते हैं, हालांकि इन सुधार समारोह सामांय स्तर पर वापस बहाल नहीं होगा (चित्र 3) । सफल बाईपास सर्जरी से मृत्यु दर एचएम के साथ जुड़े जोखिम को समाप्त होगा (चित्रा 4) । पेटेंट भ्रष्टाचार या तो एंजियोग्राफी या कार्डियक एमआरआई (चित्रा 1बी) द्वारा कल्पना की जा सकती है । necropsy पर, बालक एक प्रकार का रोग और लीमा प्रत्यक्षता कोरोनरी फैलाव आकार का उपयोग कर की पुष्टि की है । मायोकार्डियम व्यवहार्य ऊतक रोधगलन के साथ सभी क्षेत्रों में मौजूद है की पुष्टि करने के लिए निरीक्षण किया है ।
चित्र 1 . कार्डिएक एमआरआई एक प्रकार का रोग और बाईपास भ्रष्टाचार की छवियां । कार्डिएक एमआरआई एक) बालक एक प्रकार का रोग निंनलिखित कसना प्लेसमेंट, और ख) लीमा-बालक भ्रष्टाचार कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के बाद visualizes । यह आंकड़ा Hocum स्टोन, एट अलसे अनुकूलित किया गया है । 9. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए कृपया यहां क्लिक करें ।
चित्र 2 . प्रतिशत दीवार और अधिक मोटा होना की कार्डियक एमआरआई माप । कार्डियक एमआरआई द्वारा दीवार और अधिक मोटा होना% का मापन वाम निलय के हाइबरनेट क्षेत्रों में क्षेत्रीय समारोह की हानि से पता चलता है. दीवार और अधिक मोटा होना% काफी है और दूरदराज के क्षेत्रों की तुलना में dobutamine अर्क के तहत आराम में दोनों पशुओं हाइबरनेट में कमी आई है । बाईपास जानवरों दोनों आराम में और dobutamine अर्क के तहत दीवार और अधिक मोटा होना% में सुधार दिखाया । (* = p < 0.05; * * = p < 0.01 * * * = p < 0.001) (हाइबरनेशन n = 12; 1 महीना revasc n = 4; 3 महीने revasvc n = 5) यह आंकड़ा Hocum स्टोन, एट अलसे अनुकूलित किया गया है । 9. डाटा मतलब ± SEM के रूप में प्रस्तुत कर रहे हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए ।
चित्र 3 . क्षेत्रीय कार्यात्मक घाटे बाईपास सर्जरी के बाद मौजूद रहता है । इकोकार्डियोग्राम 4 सप्ताह प्रदर्शन किया मायोकार्डियम हाइबरनेट के revascularization निंनलिखित बाईपास सर्जरी के बाद inotropic उत्तेजना के तहत क्षेत्रीय कार्यात्मक घाटे से पता चलता है । (n = 5) डाटा मतलब ± SEM के रूप में प्रस्तुत कर रहे हैं । इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.
चित्र 4 . एचएम में मृत्यु दर पर बाईपास सर्जरी का प्रभाव । सर्जिकल revascularization एचएम के साथ जुड़े मृत्यु दर जोखिम समाप्त । (बायपास n = 18; हाइबरनेशन n = 48) । यह आंकड़ा Holley, एट अलसे अनुकूलित किया गया है । 15 कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
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Discussion
यहां, हमें पता चलता है कि हमारे एचएम के सूअर मॉडल सही एकल पोत रोग और संरक्षित छोड़ वेंट्रिकुलर समारोह के साथ रोगियों के नैदानिक अनुभव की नकल । revascularization करने से पहले, एकल पोत एचएम के साथ जानवरों को बेदखली अंश द्वारा मापा के रूप में वैश्विक समारोह में न्यूनतम हानि दर्शाते हैं, लेकिन क्षेत्रीय दीवार और अधिक मोटा होना में महत्वपूर्ण कमी दिखाते हैं । revascularization के बाद, सीएमआर इमेजिंग वसूली के एक या तीन महीने में संरक्षित व्यवहार्यता और भ्रष्टाचार प्रत्यक्षता लेकिन लगातार क्षेत्रीय शिथिलता प्रदर्शित करता है, के रूप में कम खुराक dobutamine तनाव परीक्षण के साथ सिकुड़ा रिजर्व के अनुमान से उल्लेख किया ।
प्रारंभिक हाइबरनेशन कार्रवाई के लिए कई महत्वपूर्ण चरण हैं । तीसरे पसलियों के बीच अंतरिक्ष में सीने में प्रवेश समीपस्थ बालक के लिए आसान पहुँच के लिए अनुमति देता है । एक नम धुंध के साथ छोड़ दिया अलिंद संलग्न के कर्षण ताल विकारों उत्प्रेरण के बिना पोत के दृश्य की सुविधा । बालक को बेनकाब करने के लिए सहायता से रक्तस्राव को कम करता है और कसाव को सुरक्षित करता है । Valsalva पैंतरेबाज़ी के साथ छाती बंद हवा को खाली करने के लिए वातिलवक्ष रोकता है ।
वहां एक सफल revascularization प्रक्रिया के लिए कई महत्वपूर्ण कदम उठाए हैं । संज्ञाहरण और लकवाग्रस्त एजेंट के उपयोग की उचित गहराई प्रक्रिया के सम्मिलन भाग के दौरान कोई आंदोलन सुनिश्चित किया । lidocaine और 200p इकाइयों के प्रयोग से हेपरिन अतालता और घनास्त्रता घटनाओं को समाप्त करता है । एक ऊरु धमनी लाइन का उपयोग करने के लिए उचित रक्तचाप की निगरानी बनाए रखने के पशु की hemodynamic स्थिरता के लिए महत्वपूर्ण है । सम्मिलन के दौरान पशु स्थिरता में सुधार करने और कर्षण स्थिर टेप के लिए आवश्यकता को कम करने के लिए एक फ़्लो-थ्रू डिवाइस का उपयोग करें । जबकि भ्रष्टाचार, एक ओ2 ब्लोअर सिलाई सम्मिलन कल्पना करने के लिए उपयोगी है ।
revascularization प्रक्रिया के दौरान, यदि अतालता मनाया जाता है, पशु lidocaine की एक दूसरी खुराक की आवश्यकता हो सकती है । यदि बालक को कल्पना करना कठिन है, तो epicardial वसा या रेशेदार ऊतक के विच्छेदन के बाद स्थिरता रखें । Anesthetically, एक बार स्थिरता रखा गया है और दिल उठा लिया है, धमनी रक्तचाप में हल्के कमी ईसीजी पर एसटी अवसाद के अलावा ध्यान दिया जाएगा । इन विषमताओं आमतौर पर संतोषजनक रहे है और हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं है । यदि हृदय स्थिरता में परिवर्तन अधिक नाटकीय हैं, phenylephrine (5-20 µ g/kg iv) की एक खुराक धमनी रक्तचाप को बढ़ाने के लिए iv दी जा सकती है । एड्रेनालाईन (0.1 µ g/किग्रा IV; पतला 1:10000) एक आपातकालीन बचाव दवा के रूप में इस्तेमाल किया जाएगा अगर परिवर्तन जीवन की धमकी दे रहे हैं । रक्त की कमी एक crystalloid समाधान चतुर्थ के साथ बदल दिया है । सामान्य खारा के 100-300 मिलीलीटर का एक बोल्स अतिरिक्त रक्तचाप के समर्थन के लिए प्रयोग किया जाता है । लीमा सबसे आसानी से एक निकट कंकाली पोत के रूप में नीचे ले लिया है, लेकिन यह papaverine उपलब्ध है आवश्यक हो सकता है अगर एक ऐंठन होती है ।
हमारे मॉडल बंद का उपयोग करता है-पंप सर्जरी के बजाय पर revascularization के लिए पंप, के रूप में यह हमें ऑपरेटिव समय को कम करने और पूर्ण heparinization के साथ महाधमनी और सही atrium के cannulation से बचने के लिए अनुमति देता है । यह भी पोस्ट ऑपरेटिव रक्तस्राव और/या कार्डियक तीव्रसम्पीड़न के जोखिम को कम कर देता है, जानवर की वसूली को सरल बनाने. नोट की, वहां एक जानवर है कि फिर 30-120 दिनों के लिए ठीक करने की अनुमति दी है में एचएम के एक मॉडल में कोरोनरी बाईपास सर्जरी का कोई समान मॉडल है । इन दोनों पर और बंद पंप CABG के दौर से गुजर रोगियों में नैदानिक अनुभव के आधार पर माना लाभ कर रहे हैं ।
इस तकनीक को बालक के रूप में या एक वैकल्पिक पोत के रूप में एक ही समय में circumflex धमनी पर एक कसना के स्थान से कई कोरोनरी धमनी की बीमारी को शामिल करने के लिए विस्तारित किया जा सकता है । इस दो पोत रोग मॉडल कोरोनरी cardiomyopathy के अधिक तेजी से विकास और परिणामी रोधगलन अनुकूलन की अधिक से अधिक समझ में परिणाम होगा । यह एक मॉडल है कि अभी भी औषधीय सहित चल रहे सहायक उपायों के लिए अनुमति होगी है, सेल आधारित या यांत्रिक विकल्प ।
एचएम के revascularization के इस जटिल मॉडल व्यवहार्य लेकिन जीर्ण कोरोनर, बेकारी मायोकार्डियम के साथ रोगियों के प्रबंधन के नैदानिक कठिनाई को दर्शाता है । वहां एचएम के साथ रोगियों की एक उच्च व्यापकता है, अक्सर विभिंन comorbidities और हृदय संरचनात्मक रोगों के साथ16पेश है, और अचानक हृदय मृत्यु (SCD)6के लिए जोखिम में हैं । व्यवहार्य, बिगड़ा मायोकार्डियम की revascularization वार्षिक मृत्यु दर3में 79% की कमी के साथ जुड़ा हुआ है । वास्तव में, हमें पता चला है कि व्यावहारिक हाइबरनेट मायोकार्डियम के साथ रोगियों की revascularization, पीईटी इमेजिंग द्वारा परिभाषित के रूप में, 6 सप्ताह CABG17के बाद में LV इंजेक्शन अंश में सुधार की एक बड़ी डिग्री के साथ जुड़ा हुआ है । एचएम के साथ पशुओं में, circumferential तनाव आधारभूत पर ख़राब है, लेकिन वहां dobutamine की एक कम खुराक के साथ inotropic उत्तेजना के तहत सिकुड़ा रिजर्व का सबूत है । सिकुड़ा रिजर्व की उपस्थिति रोधगलन के सबसे विशिष्ट संकेतकों में से एक है 18, और ऐसी व्यवहार्यता की उपस्थिति जब वर्तमान बाईपास सर्जरी के संभावित लाभ का एक कारक है ।
हमारे मॉडल युवा, स्वस्थ पशुओं का उपयोग करने के लिए एचएम के मॉडल बनाने की आवश्यकता द्वारा सीमित है । यह बाल धमनी पर कसना प्रत्यारोपण करने के लिए एक युवा जानवर का उपयोग करने के लिए आवश्यक है के रूप में किशोर जानवरों धमनियों है कि काफी छोटे के लिए तत्काल एक प्रकार का रोग बनाने के बिना चारों ओर कसना जगह हैं । यह मॉडल वयस्क सूअरों के साथ शुरुआत से प्राप्त नहीं किया जा सकता है, हालांकि है कि और अधिक बारीकी से नैदानिक अनुभव अनुकरण होगा, दोनों कसना के आकार सीमाओं के कारण, साथ ही मानक शल्य चिकित्सा और एमआरआई उपकरणों के आकार ।
एक अतिरिक्त सीमा है कि एचएम के इस पशु मॉडल केवल पुरानी ischemia के एक क्षेत्र के प्रभाव के विश्लेषण की अनुमति देता है, जबकि नैदानिक मामलों आमतौर पर कहीं अधिक जटिल हैं, और revascularization को अलग तरह से जवाब हो सकता है ।
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Disclosures
लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
यह काम VA के द्वारा समर्थित किया गया था मेरिट समीक्षा #I01 BX000760 (RFK) से संयुक्त राज्य अमेरिका (यू. एस.) डिपार्टमेंट ऑफ दिग्गजों अफेयर्स BLR एंड डी. इस काम की सामग्री संयुक्त राज्य अमेरिका सरकार के दिग्गजों मामलों के अमेरिकी विभाग के विचारों का प्रतिनिधित्व नहीं करते ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bair Hugger | 3M | Model 505 | Patient Warming system |
| SR Buprenorphine 10 mg/mL | Abbott Labs | NADA 141-434 | Post operative Analgesic |
| Surgical Spring Clip | Applied Medical | A1801 | Clamp end of LIMA after takedown |
| Arterial Line Kit | Arrow | ASK-04510-HF | Femoral catheter for blood pressure monitoring |
| 1000mL 0.9% Sodium chloride | Baxter | 2B1324X | IV replacement fluid |
| 250 mL 0.9% saline | Baxter | UE1322D | Replacement IV Fluid |
| 500mL 0.9% Sodium chloride | Baxter | 2B1323Q | Drug delivery, Provide mist for Blower Mister |
| Flo-thru 1.0 | Baxter | FT-12100 | used to anastomos LIMA to L |
| Flo-thru 1.25 | Baxter | FT-12125 | |
| Flo-thru 1.5 | Baxter | FT-12150 | |
| Flo-thru 2.0 | Baxter | FT-12200 | |
| Cloroprep | Becton Dickenson | 260815 | Surgical skin prep |
| Meloxicam | Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc. | 0010-6013-01 | NSAID for analgesia |
| Hypafix | BSN Medical | 4210 | Secure wound dressing and IV catheters |
| IV Tubing for Blower Mister | Carefusion | 42493E | Adapts to IV Fluids for Blower/Mister |
| Bovie Cautery hand piece | Covidien | E2516 | Hemostasis |
| Chest Tube | Covidien | 8888561043 | Evacuates air from chest cavity |
| Monopolar Cautery | Covidien | Valleylab FT10 | Hemostasis |
| Telpha pad | Covidien | 2132 | Sterile wound dressing |
| 4-0 Tevdek II Strands | Deknatel | 7-922 | Suture to secure constrictor around LAD |
| Propofol | Diprivan | 269-29 | Induction agent |
| long blade for laryngoscope | DRE | 12521 | Allows for visualization of trachea for intubation |
| ECG Pads | DRE | 1496 | Monitor heart rhythm |
| laryngoscope | DRE | 12515 | |
| Anesthesia Machine + ventilator | DRE Drager- Fabius Tiro | DRE0603FT | Deliver Oxygen and inhalant to patient |
| 5 Ethibond | Ethicon | MG46G | Suture |
| 0 Vicryl | Ethicon | J208H | Suture |
| 2-0 Vicryl | Ethicon | J317H | Suture |
| 3-0 Vicryl | Ethicon | VCP824G | Suture |
| 7-0 Prolene | Ethicon | M8702 | Suture |
| Dermabond | Ethicon | DNX12 | Skin adhesive |
| Ligaclips | Ethicon | MSC20 | Surgical Staples for LIMA takedown |
| Sterile Saline 20 mL | Fisher Scientific | 20T700220 | Flush for IV catheters |
| Telazol 100 mg/mL | Fort Dodge | 01L60030 | Pre operative Sedative |
| Triple Antibiotic Ointment | Johnson & Johnson | 23734 | Topical over wound |
| 6.0 mm ID endotracheal tube | Mallinckrodt | 86049 | Establish airway for Revasc,MRI and Termination |
| 1" medical tape | Medline | MMM15271Z | Secure wound dressing and IV catheters |
| 4.0 mm ID endotracheal tube | Medline | DYND43040 | Establish airway for Hibernation |
| 4.5 mm ID endotracheal tube | Medline | DYND43045 | Establish airway for Hibernation |
| 5.0 mm ID endotracheal tube | Medline | DYND43050 | Establish airway for Hibernation |
| 6.5 mm ID endotracheal tube | Medline | DYND43065 | Establish airway for Revasc,MRI and Termination |
| 7.0 mm ID endotracheal tube | Medline | DYND43070 | Establish airway for Revasc,MRI and Termination |
| Bair Hugger Blanket - Large size, underbody | Medline | AUG55501 | Patient Warming system |
| Basic pack | Medline | DYNJP1000 | Sterile drapes and table cover |
| Bone Wax | Medline | ETHW31G | Hemostasis of cut bone |
| Suction tubing | Medline | DYND50223 | |
| Suction Container | Medline | DYNDCL03000 | |
| 1 mL Syringe | Medtronic/Covidien | 1188100777 | Administer injectable agents |
| 12 mL Syringe | Medtronic/Covidien | 8881512878 | Administer injectable agents |
| 20 mL Syringe | Medtronic/Covidien | 8881520657 | Administer injectable agents |
| 3 mL Syinge | Medtronic/Covidien | 1180300555 | Administer injectable agents |
| 6 mL Syringe | Medtronic/Covidien | 1180600777 | Administer injectable agents |
| 60 mL Syringe | Medtronic/Covidien | 8881560125 | Administer injectable agents |
| Blower Mister Kit | Medtronic/Covidien | 22120 | Clears surgical field for vessel anastomosis |
| Roncuronium | Mylan | 67457-228-05 | Neuromuscular blocking agent |
| # 40 clipper blade | Oster | 078919-016-701 | Remove hair from surgery sites |
| Hair Clipper | Oster | 078566-011-002 | Remove hair from surgery sites |
| Bupivicaine | Pfizer | 00409-1161-01 | Local Anesthetic |
| Cephazolin | Pfizer | 00409-0805-01 | Antibiotic |
| Heparin | Pfizer | 0409-2720-03 | anticoaggulant |
| Lidocaine 2% | Pfizer | 00409-4277-01 | Local Anesthetic/ antiarrthymic |
| Succinylcholine 20 mg/mL | Pfizer | 00409-6629-02 | Neuromuscular blocking agent |
| Anesthesia Monitor | Phillips Intellivue | MP70 | Supports ventilation with inhalant |
| Artificial Tears | Rugby | 0536-1086-91 | Lubricate eyes to prevent corneal drying |
| Buprenorphine 0.3 mg/mL | Sigma Aldrich | B9275 | Pre operative Analgesic for survivial procedures |
| Isoflurane | Sigma Aldrich | CDS019936 | General Anesthestic- Inhalant |
| 36” Pressure monitoring tubing | Smith’s Medical | MX563 | Connect art. Line to transducer |
| 48” Pressure monitoring tubing | Smith’s Medical | MX564 | Connect art. Line to transducer |
| Jelco 18 ga IV catheter | Smiths medical | 4054 | IV access in Revasc, MRI and Term |
| Jelco 20 ga IV catheter | Smiths medical | 4059 | IV access in the MRI |
| Jelco 22 ga IV catheter | Smiths medical | 4050 | IV access in Hibernation Procedure |
| OPVAC Synergy II | Terumo Cardiovascular System | 401-230 | Heart positioner and Stabilizer |
| Sternal Saw/ Necropsy Saw | Thermo Fisher | 812822 | Used to open chest cavity |
| Delrin Constrictor | U of MN | Custom made | Creates stenosis of LAD |
| Oxygen Tank E cylinder | various | various | Used for Blower Mister if anesthesia machine doesn't have auxiliary flow meter |
| Pressure Transducer | various | Must adapt to anesthesia monitor | Monitor direct arterial pressures |
| Xylazine 100 mg/mL | Vedco | 468RX | Pre operative Sedative/ analgesic |
References
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