Summary
Burada domuz üstün epigastrik arter perforator flap baş ve boyun mikrovasküler yeniden inşası için bir öğrenme modülü olarak kullanmak için bir iletişim kuralı mevcut.
Abstract
İnsanlar cerrahi şartları benzer canlı modeller eğitim ücretsiz-flep hasat ve anastomoz için ihtiyaç vardır. Eğitim amaçlı hayvan modelleri yıldır birçok cerrahi alanda mevcut olmuştur. (Onlar yordamı için kolay çünkü) dişi kullanılan Yorkshire domuzlar için baş ve boyun imar derin inferior epigastrik arter perforator veya üstün epigastrik arter perforator flap hasat tarafından. Anastomoz sitesi (boyun deri kusur veya Trakeal duvar kusur) ortak karotid arter ve gerçek hayatta insan davalarda kullanırken hangi 3,5 × anastomoz için büyüteç büyütme kullanılan iç juguler ven diseksiyon ile hazırlanmıştır. Bu yordamı bir güvenilir öğrenme modeli kullanarak yeni bir eğitim yöntemi gösterir ve canlı bir senaryoda ayrıntılı bir anatomi sağlar. Biz, gemi anastomoz, hasat ve kusur site uygun kapak tasarımı iskemi kez üzerinde duruldu. Bu model doku işleme artırır ve böylece cerrah ameliyat insanlar üzerinde başlamadan önce tamamen emindir uygun aletlerin kullanımı ile birçok kez tekrar edilebilir.
Introduction
Rekonstrüksiyon cerrahisi baş ve boyun malign hastalıklar için önemli morbidite ile ilgili zor bir işlemdir. Mikrovasküler serbest flep imar de 20'den fazla yıl1,2,3için yeniden yapılanma için standart yaklaşım olarak kurulmuştur. Serbest flep transfer daha fazla hastada kaynaklanan baş ve boyun yönetimi kanser hastaları ve post-travmatik yaralanmalar böylece önceki teknikleri, ötesinde hastalığının cerrahi eksizyon sınırları iterek iyileştirilmesinde önemli bir rol oynar yaşam kalitesi ve daha uzun hayatta kalma oranları1,2,3. Yeniden inşası için çeşitli flep rotasyon dahil, grefti ve flep ücretsiz.
Baş ve boyun yeniden yapılanma içinde serbest flep rolü genişletti. Birlikte çalıştığım en zor flep yetenekli ve hassas işleme gerektiren olduğunu. Kapak yetmezliği önemli morbidite4,5ile felaket bir olaydır. Böylece, önemli eğitim süresi başarılı cerrahi sonuçlar3,4,5,6,7,8içingerekli duyarlılık geliştirmek için gereklidir, 9. Dik öğrenme eğrisi cerrahi ile ilgili etkisi sonucu hastalar için ve tedavi yönetimi3,4,5,6,7etkiler, 8,9. Eğitim süresi ve yeni cerrahlar için öğrenme eğrisi, bir eğitim modeli azaltmak için taklit eden insan biyolojisi ve sağlayan gereklidir benzer cerrahi alan koşulları8.
Bu çalışmanın amacı Porcine görünürlük etkin biçimde geliştirilmiş becerileri ile insan durum benzeyen baş ve boyun mikrovasküler rekonstrüksiyon için iyi bir eğitim modülü olarak göstermektir.
Baş ve boyun mikrovasküler yeniden ve daha az stresli bir maliyet-etkin sağlamak ücretsiz-flep transferi için eğitim yeni iş arkadaşları ile klinik alan eğitim için güvenilir bir şekilde tamamlamak için domuz manken kullanımı bu çalışmada araştırılan benzer serbest flep prosedürleri için özellikleri. Domuzlar için birçok çalışma ve modelleri için çeşitli cerrahi rekonstrüksiyonu, Örneğin, meme yeniden öğretim olarak kullanılmaya başlandı; 5 ancak, domuzlar asla baş ve boyun yeniden inşası için dışında çalışma trakeal stenoz10nedeniyle trakeal yeniden inşası için kullanılmıştır.
Fikir sonra kim benzer flep Meme rekonstrüksiyonu için tarif Frederic Bodin7, başlatıldı. Mikrovasküler eğitim diğer modülü ana avantajı çalışma için yordam çok acil bir sonuç ile etkin livening modülüdür.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışmada yönlendirildim ve Yonsei Üniversitesi değerlendirme ve akreditasyon laboratuvar hayvan bakım Derneği tarafından akredite Tıp Fakültesi, laboratuvar hayvan kaynakları, Yonsei Biyomedikal Araştırma Enstitüsü, departmanı tarafından onaylanmış Uluslararası. Bu çalışmada yaşam bilimleri Ulusal Araştırma Konseyi bakım ve Laboratuvar hayvanlarının kullanımı Enstitüsü, laboratuvar hayvan kaynakları Komisyonu için yönergeleri takip etti. Bütün domuzlar işleminden önce bir hafta iklime alıştırılacağı.
1. hazırlık
- 12 h önce genel anestezi ile ücretsiz erişim üzerinden yemeden domuzlar için su tutmak.
Not: Altı kadın Yorkshire domuz 25-30 kg ağırlığında kullanılmıştır. - 16 Gauge iğne 1 cm uzunlukta intramüsküler alfaxan (1 mg/kg), xylazine (2 mg/kg) ve azaperone (2 mg/kg) enjekte için arkasında ve anestezi başlatmak için kulak altında kullanın.
- Boynun ön orta hat ve bir cerrahi saç kaldırma tıraş makinesi kullanarak domuz karın duvarına tıraş.
- Bir intravenöz (IV) yönlendirme lobülü arka tarafında merkezi veya marjinal kulak damar yolu 22-G iğne ile güvenli. Ketorolac (1 mg/kg) bir damar yolu ile enjekte.
- O zaman atropin (0,04 mg/kg) 1.2 ile açıklandığı gibi intramüsküler enjekte et. 1. 2'açıklandığı gibi intramüsküler sülfadiyazin (30 mg/kg) enjekte.
- Ameliyathane masa üzerinde sırtüstü pozisyonda yatarken domuz koymak.
- Nefes 2 L domuz izin kendiliğinden isoflurane domuz anestezi ile % 5 ile oksijen maskesi.
- Laringoskop kullanarak ağız yoluyla ses telleri ortaya çıkarmak ve onları %2 lidokain topikal çözüm entübasyon kaynaklı laryngospasm önlemek için iki puffs ile sprey.
- 6.5 mm tüp ile entübasyon, 3-5 mL ona bağlı bir iğne olmadan kullanarak hava ile tüp manşet şişirmek.
Not: capnometry anestezi makine bir parçasıdır, trakeal tüp uygun konumda ve uygun oksijenasyonu bir göstergesi olarak CO2 makineye geri olduğunu emin olmak için gerçekleştirin. - % 2 isoflurane ile entübasyon sonra anestezi korumak.
- Veteriner merhem domuzun gözleri kullanın ve göz kapağı bandı ile kapatın.
2. usulü: Resepsiyon Site
- Boyun ve karın duvarı fırçalayın iyot tabanlı çözüm %1 ile dezenfekte edin.
- Dikey bir ensizyon ön boyun bıçak No 23 göğüs kemiği kadar kullanarak başlatın.
- Kayış kas incelemek ve yanal Kelly doku makas ve Lahey Retraktörü kullanarak geri çek.
- İlk çalışta gelen trakea torasik giriş için maruz.
- Sonra ortak karotid arter ve iç juguler ven anastomoz için kullanır.
- Bir pencere ikinci veya üçüncü bir trakeal kıkırdak, ~ 1 cm genişliğinde bıçak No 11 kullanarak oluşturun.
- Oluşturulan trakeal kusur endotrakeal tüpten arayın ve havalandırma tüpü ile devam etti emin olun bir sızıntı olmadan vantilatör kullanarak.
3. usulü: Flep Site
Not: Üstün epigastrik arter (SEAP) perforator flap hasat, Frederic Bodin7tarafından açıklanan yöntemine göre gerçekleştirilir.
- Cerrahi marker kalem (Şekil 1A) tarafından üst karın üzerinde bir kapak tasarımı.
- Bir eliptik cilt kesi 4 x 3 cm 23 numaralı neşter Karın duvarının ön Kılıf için çizilmiş flep (Şekil 1B) medial tarafındaki kullanarak oluşturun.
- Cilt kapağı tarafından allis fasya tutarken gidiş deliciler arıyorsunuz (soyma) flep rektus karın kas üzerinden kılıf yükseltmek.
- Kas içi diseksiyon gerçekleştirmek ve deliciler üstün epigastrik damarlar (Şekil 1B) için izleyin
- Şimdi 23 numaralı neşter (Şekil 1 c) kullanarak yanal cilt kesi tasarlanmış kapak (Şekil 1A) üzerinde gerçekleştirin
- Üstün epigastrik damarlar ve venae comitantes hemostat ile konumlanmıştır klamp ve hemostat kesip hemostat yukarıda gemi tarafından 3-0 dikiş ligate Kelly doku makas kullanın. Sonra hemostat kalkış.
4. anastomoz ve kapatma
- Cerrahi bir büyüteç koymak.
- 1-2 cm mesafe aralarında ile iki hemostats kullanarak karotis arter kelepçe.
- Kullanım mikro-makas karotid arter arasında kesme ve üstün bölümü tarafından çift dikiş kravat yok sızmaya sigorta.
- Karotid arter ile flep arter arasındaki çerçevesiz çift mengene kullanın.
- Anastomoz yorumlanır 10-0 dikiş basit tam kalınlıkta kullanarak başlatın.
- Yer ilk iki konaklama yaklaşık 120 derece geminin çevresi, sonra yer 2-3 dikiş arasında ayrı tasarlamak.
- Kıskaç serbest bırakın. Eğer kan sızmaya kardeşimiz sitesinde benzer dikiş yapmak.
- Venae comitantesvenöz geri akışı için bak.
- İç juguler ven ve venae comitantes (Şekil 1 d) için 4.1-4.7. adımda açıklandığı gibi anastomoz gerçekleştirin.
- Bir kan damlası görerek flep canlılığı sağlamak için cilt prick bir şırınga iğnesi boyutu 18 kullanın.
- Trakeal pencereyi kapatıp SEAP kas fasya ile kapak 3-0 dikiş kullanarak dikiş.
- Exteriorize ve SEAP flep deri kürek servikal cilt ensizyon (Şekil 2A) için dikiş.
- Karın cilt kesi (Şekil 2B) kapatın.
5. ameliyat sonrası bakım
- Domuz yüzükoyun dönelim.
- İsoflurane durdurmak ve domuz vantilatör vazgeçirmek.
- Domuz hayvan kafes içinde yeniden elde etmek ve onu yakından yordamdan gelen onun pürüzsüz sağlamak için izlemek izin verir.
- Flap rekonstrüksiyonu sitesinde (Şekil 2C) şifa sonra arayın.
- Hayvan donör sitedeki (2D rakam) şifa sonra bakın.
- Zil'ın laktat 150 mL/s hızında kadar tam kurtarma başlatmak ve 0.3 mg buprenorfin analjezi için yönetmek.
- Konumu ve nefes korumak için yeterli bilinci yerine geldi ve içecek mümkün kadar Tüp, domuz yakından kendiliğinden izleriz.
- Ameliyat sonrası domuz yok işletilen hayvanlardan ayrı yerde tutun.
- Kas içi amoxicillin-clavulanate (14 mg/kg) 1 hafta için başlatın.
- Kas içi Meloksikam (0.2 mg/kg) 1 hafta için başlatın.
6. ötenazi
- Anestezi için domuz propofol damardan (5-10 mL) yoluyla enjekte edilerek başlatmak ve %5 isoflurane ile sürdürmek.
- Domuz (1.1, 1.2, 1.6-1,10) basamakta açıklandığı gibi tüp takacağım.
- Kalp krizine 40 mmol KCl İntravenöz enjeksiyon tarafından neden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Biz altı domuzlar üzerinde müdahalede: iki domuz, iki domuz ve vasküler anastomoz aygıt içinde iki domuz test etmek için ücretsiz flep trakeal yeniden inşa servikal cilt kusur yeniden inşa. Domuzlar 3 ay için takip ve nörolojik eksiklik klinik hiçbir iz.
Bu süre iskemi için 50 dk (Aralık, 35-80 dk); yapıldı. yordamı tekrar edilmiş gibi zaman azaldı. 55 dk. altı domuz kötü hasat zamandı. İşte hiçbir morbidite başına donör sitesinde bizim modülü. Flep ortalama Transpediküler boyutu 10 cm, insan ve baş boyun en için benzer oldu. Ortalama arter çapı 4.5 mm oldukça insan 2 mm'den daha büyük, ve her ne kadar gerçek deneyim taklit ortalama damar çapı 5,84 mm de insan 2 mm'den çok daha büyük oldu. 25 cm2 ila 40 cm2 kapak yetersizliğinde (Tablo 1) önemli etkisi olmadan arasında değişen cilt kürek boyutu.
Uygulama ile geliştirilmiş tekrarlanan güven, beceri ve zaman cerrahi. Ne yazık ki, dosya numarası 5 hasat ve anastomoz daha uzun zaman alıyordu. Flep bu durumda toplam kaybı ile sona artı arter çapı rekonstrüksiyon cerrahisi zorluklardan biri temsil eden en küçük bendim ve gerçek li cerrah başarımızı büyük etkisi Transpediküler seçimle yargılamak için iyi bir ders oldu Fe.
| Hayvan | Ücretsiz flep amaç | Hasat zamanı (dak.) | İskemi süre (dak.) | Flep sonuç | Donör sitesi morbidite | Transpediküler Uzunluk (cm) | Alıcı site | Arter çapı (mm) | Damar çapı (mm) | Cilt kürek boyutu flep (cm2) |
| 1 | Servikal cilt kusur imar | 45 | 55 | Hayatta | Hiçbiri | 10 | Boyun | 4 | 6.5 | 32 |
| 2 | Servikal cilt kusur imar | 50 | 50 | Hayatta | Hiçbiri | 10 | Boyun | 6 | 5 | 25 |
| Demek | 47,5 | 52,5 | 10 | 5 | 5.75 | 28.5 | ||||
| 3 | Trakeal kusur imar | 55 | 40 | Hayatta | Hiçbiri | 9 | Boyun | 5 | 7 | 35 |
| 4 | Trakeal kusur imar | 62 | 45 | Hayatta | Seroma | 15 | Boyun | 4 | 6 | 40 |
| Demek | 58.5 | 42.5 | 12 | 4.5 | 6.5 | 37.5 | ||||
| 5 | Test için vasküler anastomoz aygıtının | 70 | 80 | Toplam kaybı | N/A | 8 | Boyun | 3.5 | 5 | 28 |
| 6 | Test için vasküler anastomoz aygıtının | 49 | 35 | Hayatta | Seroma | 8 | Boyun | 4 | 5 | 32 |
| 54.625 | 50 | 50.8333 | 10.25 | 10.25 | 4.5 | 5.84375 | 32.25 | 32 |
Tablo 1. Domuz imar kapak modeli ölçüm
Şekil 1. Domuz modeli SEAP kapak hasat ve baş ve boyun yeniden yapılanma. (A) üst karın flapdrawing üstün epigastrik arter perforator (SEAP) için. (B) SEAP kas içi diseksiyon. (C) flep deri, deri altı dokusu, kas fasya ile ve üstün epigastrik arter venae comitantesile yer. (D) karotis arter ve iç juguler ven anastomoz sonrası. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 2. Cerrahi ve 3 ay sonra domuz bir süpermodel. (A) sonra exteriorized ve servikal ensizyon cilt için sütüre SEAP flep cilt kürek. (B) kapatma sonra karın cilt kesi. (C) boyun imar sitesi 3 ay sonra. (D) 3 ay sonra karın donör site. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Önemli morbidite ve kusurları kafasından ortaya ve malignite hastalarda cerrahi yönetimi sırasında boyun. Mikrovasküler serbest doku aktarımı çoğu durumda yeniden yapılanma için gerekli hale gelmiştir. Flep canlılığı, istikrar, Transpediküler, dokunsal hissi, visuospatial yeteneği ve cerrah8mükemmel operatif akış işleme kesin gerektiren kritik bir konudur. Bu becerileri geliştirmek için bir eğitim modeli3,4,5,6,7,8,ile9geniş uygulama gerekir.
Birçok araştırma yöntemleri çoğu çalışmalar ve hangi bir 'mikrovasküler pratik kartı' geliştirilmiştir için odak noktası olmuştur vasküler anastomoz dahil olmak üzere bu becerileri öğrenmek için tartıştık; 6,7 9 tavuk ve fareler bu amaç için kullanılmıştır. İnsan kadavra da birçok eğitim kursları için ve klinik durumu tahmin etmek için kullanılmıştır; Örneğin, Reperfüze insan kadavra7 iyi sonuçlar ile bir çalışmada kullanılmıştır. Bilgimizi, solunum mukoza ve işlevini modellenmiştir trakeal kusurları üzerinde bizim çalışma dışında baş ve boyun kusurları için SEAP veya DIEP flep domuz modeli kullanarak yayımlanmış hiçbir çalışma yoktur. Fransa5 araştırma grubunda DIEP flep, enine musculocutaneous gracilis flep ve üstün gluteal arter perforator flap için meme yeniden kullanılır. Üzerinde bizim önceki çalışma oluşturmak için biz aynı flep servikal cilt hatası için vasküler anastomoz ve trakeal kusurları için yordamı sınamak için kullanılır.
Transpediküler çap ve uzunluk domuz modelindeki insanlarda benzer ve genel olarak biyolojik benzerliği insanlarda klinik alan koşulları taklit etmek yeterlidir. Bu egzersiz zamanlama ve hassas hasat ve diseksiyon Transpediküler ve uygun anastomoz3,4,5,6,7yerine getirmek gerekli becerileri geliştirmek gerekir, 8,9. Ne yazık ki, insanlarda genellikle kullanılan, dogan flep onun küçük kalibreli nedeniyle bu model için geçerli değildi. Amacımız becerilerini geliştirmeye ve gerçek ve anında geri bildirim ile gerçekçi fizyolojik şartlarda yeniden çünkü biz bu büyük bir sorun göz önünde değil. Ortak karotid arter ve iç juguler ven bazen mikrovasküler anastomoz özellikle iç juguler yan uç veya uçtan uca anastomoz için kullanılan ven, insanlarda, için kullanılır. Ne kadar ortak karotis yaygın olarak kullanılır değil, ne zaman diğer dallar yaralandı dış karotis durumlarda kullanılabilir.
Domuz modelimiz, rağmen bazı anatomik farklılıklar, güvenilir bir insan kadavra daha düşük bir maliyetle gerçek bir cerrahi klinik koşullarda yaklaşık ve mikrovasküler rekonstrüksiyon için gerçek geribildirim veren bir yaşam hayvandır, hasat ve anastomoz aynı yerde yapılır. Ayrıca, model el becerisi, visuospatial yeteneği ve bu işlemler için gerekli karar geliştirmek yardımcı olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
Bu eser finanse edilen ve temel bilim araştırma programı aracılığıyla Ulusal Araştırma Vakfı, Kore (Bilim Bakanlığı, ICT ve gelecek planlama (2015R1C1A1A01051907) tarafından finanse edilen NMG) tarafından desteklenen. Bu eser de temel bilim araştırma programı aracılığıyla Ulusal Araştırma Vakfı, Kore (Bilim Bakanlığı, ICT ve gelecek planlama (NMK-2016M3A9E9941746) tarafından finanse edilen NMG) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pigs XP Bio, Seoul, South Korea | |||
| Surgical Hair Removal shaver | 3M | ||
| 22 gage catheter | B.BRAUN | ||
| syring with needle size 18 | Jung Rim Medical | ||
| Intramuscular alfaxan | Careside | 10ml/VAL | |
| Intramuscularxylazine | Bayer | ||
| Intramuscular azaperone | Sigma-aldrich | 34223 | |
| Intramuscular atropine | Daewon | 0.5mg/A | |
| Intramuscular cefazolin | Yuhan | 1g | |
| intravenous Ketorolac | Hana Pharm | 30mg | |
| Swine ansthesia mask | DRE | 1392 | |
| endotracheal cuff tube 6.5 mm | SMITH medical | 100/150/065 | |
| ansthesia Machine | Dräger | PRIMUS IE | |
| 2% lidocaine topical solution | Taejoon | ||
| vet ointment | Pfizer | terramycin  |
|
| eye cover patch | Innomed | S-universal010S | |
| betadine solution 1%. | Korea Pharma | ||
| gauze 4*4 | First Medical | 22*30CM 320S | |
| blade No. 23 | Paragon | 23 | |
| lahey retractor | V.Mueller | SU3960 | |
| kelly tissue scissors | SOLCO | 05-1990 | |
| blade No. 11 | Paragon | 11 | |
| surgical marking pen | Aspen Surgical | Regular #2750 | |
| allis | V.Mueller | SU4055 | |
| tie suture | Covidein | non-needle | |
| 3.5× surgical loupe | zeiss | eyemag smart | |
| double clamp without frame | V.Mueller | CH7155 | |
| microscissors | AESCULAP | FD038R | |
| Ringer's lactate | Daehan | 500ml/1bag | |
| amoxicillin–clavulanate | Ilsung | 0.6g/V | |
| Meloxicam | Samil | 7.5mg | |
| propofol | Dong Kook | 120mg/V | |
| intravenous KCl solution | Daehan | 20ml/50P | |
| mosquito curved | SOLCO | 013-0111 | |
| mosquito straight | SOLCO | 05-1050 | |
| ethilone 10-0 suture | ethicone | 10/0W1756 | |
| Vicryl 3-0. | ethicone | 3/0W9890 | |
| buprenorphine | Hanlim | 0.3mg |
References
- Chen, C. L., Zenga, J., Roland, L. T., Pipkorn, P. Complications of double free flap and free flap combined with locoregional flap in head and neck reconstruction: A systematic review. Head & Neck journal of the Science and Specialties of the Head and Neck. 40 (3), 632-646 (2018).
- Smith, R. K., Wykes, J., Martin, D. T., Niles, N. Perforator variability in the anterolateral thigh free flap: a systematic review. Surgical and Radiologic Anatomy. 39 (7), 779-789 (2017).
- Bauer, F., Koerdt, S., Hölzle, F., Mitchell, D. A., Wolff, K. D. Eight free flaps in 24 hours: a training concept for postgraduate teaching of how to raise microvascular free flaps. British Journal of Oral and Maxillofacial. 54 (1), 35-39 (2016).
- Schoeff, S., Hernandez, B., Robinson, D. J., Jameson, M. J., Shonka, D. C. Jr Microvascular Anastomosis Simulation Using a Chicken Thigh Model: Interval Versus Massed Training. The Laryngoscope. 127 (11), 2490-2494 (2017).
- Bodin, F., Diana, M., Koutsomanis, A., Robert, E., Marescaux, J., Bruant-Rodier, C. Porcine model for free-flap breast reconstruction training. Plastic and Reconstructive Surgery Journal. 68 (10), 1402-1409 (2015).
- Rodriguez, J. R., Yañez, R., Cifuentes, I., Varas, J., Dagnino, B. Microsurgery Workout: A Novel Simulation Training Curriculum Based on Nonliving Models. Plastic and Reconstructive Surgery Journal. 138 (4), 739e-747e (2016).
- Carey, J. N., et al. Simulation of plastic surgery and microvascular procedures using perfused fresh human cadavers. Plastic and Reconstructive Surgery journal. 67 (2), e42-e48 (2014).
- Chan, W., Niranjan, N., Ramakrishnan, V. Structured assessment of microsurgery skills in the clinical setting. Plastic and Reconstructive Surgery Journal. 63 (8), 1329-1334 (2010).
- Matsumura, N. A newly designed training tool for microvascular anastomosis techniques: Microvascular Practice Card. Surgical Neurology Journal. 71 (5), 616-620 (2010).
- Kim, W. S., et al. Tracheal reconstruction with a free vascularized myofascial flap: preclinical investigation in a porcine model to human clinical application. Scientific Reports. 7 (1), 10022 (2017).
