Summary
Anastomotic रिसाव या सर्जरी के बाद टूट पश्चात रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण है । एक बृहदांत्र सम्मिलन बनाने के लिए हमारी सर्जरी anastomoses के उपचार तंत्र का अध्ययन करने के लिए एक विश्वसनीय और reproducible विधि है ।
Abstract
आंत्र anastomoses सामांयतः दोनों वैकल्पिक और आपात आपरेशनों में प्रदर्शन कर रहे हैं । फिर भी, anastomotic लीक बृहदांत्र सर्जरी के एक अत्यधिक भयभीत जटिलताओं और शल्य चिकित्सा anastomoses के 26% तक में हो सकता है, मृत्यु के साथ इस तरह के एक रिसाव के साथ रोगियों के लिए ३९% तक जा रहा है । वर्तमान में, वहां anastomotic चिकित्सा के सेलुलर तंत्र का ब्यौरा डेटा का एक धनाभाव रहता है । तैयार preventative रणनीतियों और anastomotic रिसाव के लिए उपचार रूपरेखा बहुत उपयुक्त anastomotic चिकित्सा की एक बेहतर समझ से potentiated हो सकता है ।
एक murine मॉडल पिछले अध्ययनों से पता चला है के रूप में आदर्श है कि murine सम्मिलन अंय पशु मॉडलों के साथ तुलना में मानव मामले के लिए सबसे अधिक नैदानिक समान है । हम एक आसानी से चूहों कि anastomotic चिकित्सा के आगे चित्रण के लिए अनुमति देगा में बृहदांत्र सम्मिलन के reproducible murine मॉडल प्रदान करते हैं ।
Introduction
आंत के सर्जिकल सम्मिलन की एक अत्यधिक भयभीत जटिलता anastomotic टूटने या रिसाव है । Anastomotic रिसाव, जो उदर गुहा में intraluminal सामग्री के छलकने का कारण बनता है, जीवन की धमकी है और जल्दी से अंतर पेट पूति के लिए नेतृत्व कर सकते हैं; सदमे की दरें ०.३% से ५.५% छोटे आंत्र anastomoses के बाद बदलती हैं, और के बीच में वृद्धि ०.५% और 26% के लिए बृहदांत्र anastomoses1,2। मृत्यु दर के बाद लीक के रूप में उच्च के रूप में ३९% पूति की तेजी से शुरुआत की वजह से हो सकता है और intraabdominal संदूषण3निंनलिखित मौत के लिए तीव्र प्रगति । Preventative रणनीतियों और उपचार मोडलों वर्तमान में पूरी तरह से समझ नहीं है कि pathophysiology पर आधारित हैं ।
वर्तमान में, anastomotic चिकित्सा अक्सर अधिक व्यापक रूप से अध्ययन किया त्वचा के घाव भरने की तुलना में है, जो एक अपेक्षाकृत गरीब प्रतिकृति साबित हो रहा है । उपचार अतिव्यापी चरणों की एक श्रृंखला में होता है, प्रारंभिक अंतराल चरण के साथ शुरू । आंतों सम्मिलन के निर्माण के बाद 0-4 दिनों के दौरान, अंतराल चरण सेलुलर मलबे के घाव को साफ करता है कि एक तीव्र भड़काऊ प्रतिक्रिया द्वारा परिभाषित किया गया है । अगले, 3-4 दिनों में, fibroblastic प्रसार और कोलेजन का उत्पादन fibrophasia चरण typifies । अंत में, 10 दिन के बाद, कोलेजन remodeling की एक लंबी अवधि के परिपक्वता चरण के रूप में जाना जाता है । यह महत्वपूर्ण है ध्यान दें कि anastomotic शक्ति काफी कम है और शल्य चिकित्सा रखा स्टेपल या सीवन के बाह्य समर्थन पर निर्भर करता है जब तक कोलेजन4जमा है । भूमिका और समय आंत्र दीवार के प्रत्येक परत को समझना anastomotic घाव भरने में खेलता है और इस तरह के मैक्रोफेज के रूप में भड़काऊ-मध्यस्थ सेल प्रकार में भागीदारी, साथ ही elucidating सरोगेट मार्करों anastomotic विफलता या सफलता की भविष्यवाणी करने के लिए बहुत रुग्णता, मृत्यु दर, और स्वास्थ्य व्यय निंनलिखित बृहदांत्र आपरेशनों5कम ।
murine मॉडल पिछले अध्ययनों में दिखाया गया है के लिए मानव सम्मिलन6नकल उतार में उपयोगी हो । जबकि वहां लोकप्रिय, सिद्ध और अच्छी तरह से murine बृहदांत्र anastomotic मॉडल, विशेष रूप से Komen एट अल द्वारा वर्णित विधि के उदाहरण का अध्ययन कर रहे हैं । 7, इन मॉडलों एहसान ileocecal या आरोही colocolonic anastomotic8तकनीक । मानव रोगियों के पिछले अध्ययन ileocecal, colocolonic और कोलोरेक्टल anastomoses के बीच लीक दरों में महत्वपूर्ण अंतर का प्रदर्शन किया है, अलग शारीरिक स्थानों पर आगे प्रयोगात्मक मॉडल के लिए की जरूरत पर प्रकाश डाला । अतिरिक्त, लोकप्रिय तरीकों से इस्तेमाल किया एक मॉडल है जो जानबूझकर एक anastomotic रिसाव बनाता है बजाय सेलुलर सामांय anastomotic घाव भरने9के लिए आवश्यक तंत्र स्पष्ट के विकास के उद्देश्य से कर रहे हैं । चूहा मॉडल अतीत में प्रयास किया गया है लेकिन anastomotic dehiscence और/या रिसाव के लक्षण की दर है (यानी, फोड़ा गठन) मनुष्यों और चूहों6,7की तुलना में काफी कम है । इसके अतिरिक्त, अधिक आनुवंशिक रूप से संशोधित प्रायोगिक लाइनें चूहों की तुलना में चूहों में उपलब्ध हैं । इस चूहे मॉडल एक anastomotic मॉडल के लिए कम उपयोगी बनाता है । इसके अलावा, सुअर का और कुत्ते मॉडल murine मॉडल6,7की तुलना में कम नैदानिक जांच की है ।
हम एक सुरक्षित, तकनीकी रूप से सरल, और आसानी से और जल्दी से एक murine मॉडल है कि anastomotic घाव भरने 10 के रिपोर्ट तंत्र में आगे की जांच की सुविधा चाहिए में बृहदांत्र anastomoses के निर्माण के लिए reproducible प्रक्रिया का प्रस्ताव .
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Protocol
निंनलिखित प्रोटोकॉल ओकलाहोमा स्वास्थ्य विज्ञान केंद्र संस्थागत पशु देखभाल और उपयोग समिति (IACUC) के विश्वविद्यालय द्वारा अनुमोदित किया गया है और सभी संस्थागत नैतिक अनुसंधान पशुओं के उपयोग के बारे में दिशा निर्देशों के अनुरूप है । इसके अतिरिक्त, प्रायोगिक पशु अनुसंधान के संबंध में संस्थागत, राज्य और संघीय विनियमों के अनुसार सभी प्रयोगों का प्रदर्शन किया गया ।
नोट: इस प्रोटोकॉल के लिए, हम उंर के 12 से ७२ सप्ताह में C57BL6/जे चूहों में महिला और पुरुष congenic नस्ल का इस्तेमाल किया । इस प्रक्रिया के लिए इस्तेमाल किया सभी चूहों को स्थानीय बायोम के लिए अनुकूल करने के लिए आपरेशन करने से पहले कम से एक सप्ताह के लिए हमारे गैर बैरियर सुविधा पर रखा गया था । पशुओं को आपरेशन के समय फ़ीड की अनुमति दी गई थी और हम न तो मौखिक यांत्रिक आंत्र तैयारी का इस्तेमाल किया और न ही गुदा निस्तब्धता प्रक्रिया से पहले ।
1) Anastomoses का निर्माण
- सर्जिकल उपकरणों आटोक्लेव, खारा सिंचाई समाधान गर्म और अच्छी तरह से ७०% इथेनॉल के साथ सभी ऑपरेटिव सतहों को साफ ।
- संज्ञाहरण प्रेरित करने के लिए, एक प्रेरण बॉक्स है कि एक vaporizer से जुड़ा है में माउस जगह है । 1-2 L/मिनट पर 2-3% isoflurane उद्धार जब तक चूहों बेहोश कर रहे हैं ।
- ऐसे हीटिंग पैड के रूप में एक वार्मिंग डिवाइस पर पशु प्लेस, हाइपोथर्मिया को रोकने के लिए ।
- एक समय खुराक ०.१ मिलीग्राम/kg buprenorphine (3 µ g एक 30 g माउस के लिए) पश्चात analgesia के लिए और 10 मिलीग्राम/किलो की एक एक समय खुराक के लिए एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के लिए enrofloxacin ।
नोट: हालांकि पूर्व और पश्चात एंटीबायोटिक दवाओं इस आपरेशन के लिए आवश्यक नहीं हैं, संस्थागत दिशानिर्देश और हमारे संस्थान में पशु देखभाल और उपयोग समिति हमारी सुविधा पर उनके उपयोग की सिफारिश की । - माउस के थूथन के चारों ओर संवेदनाहारी नाक शंकु रखें । आपरेशन के दौरान, ध्यान से पशु की श्वसन दर की निगरानी और आवश्यकतानुसार संवेदनाहारी प्रवाह दर को समायोजित । प्रति मिनट 30-40 सांसों पर श्वसन दर बनाए रखें ।
- पेट की पूरी त्वचा की सतह से बालों को हटाने के लिए एक लोमनाशक एजेंट द्वारा पीछा किया एक बाल क्लिपर का प्रयोग करें । अच्छी तरह से पानी या ७०% इथेनॉल के साथ गीला धुंध के साथ लोमनाशक एजेंट को हटा दें । पशु को अच्छी तरह सुखा लें ।
- पेट को prepping करने से पहले माउस के अंगों को हर पैर के अंत में हीटिंग पैड या ऑपरेटिव सरफेस पर टेप करें जिससे माउस को सर्जरी के दौरान शिफ्ट होने से रोका जा सके । chlorhexidine के साथ पेट को संक्रमित । पूरे मुंडा क्षेत्र के साथ ही मुंडा क्षेत्र के किनारों पर बाल शामिल हैं. माउस पर एक बाँझ कपड़े प्लेस (1a आंकड़ा) ।
- draping करने से पहले, prepped पेट को बेनकाब करने के लिए एक छोटी अंडाकार या आयताकार खिड़की के कपड़े में कटौती ।
नोट: खिड़की माउस के पूरे पेट बेनकाब लेकिन अंग, पूंछ, सिर और छाती को कवर करना चाहिए । हम अपने अभियानों के लिए एक 4 x 3 cm2 विंडो में कटौती (आंकड़ा 1b) । - अंडाकार या आयताकार खिड़की की ओर नीचे किनारे से, midline के साथ एक छोटे भट्ठा बनाओ प्रक्रिया (चित्रा 1C) के दौरान मलाशय के लिए उपयोग की अनुमति है ।
- draping करने से पहले, prepped पेट को बेनकाब करने के लिए एक छोटी अंडाकार या आयताकार खिड़की के कपड़े में कटौती ।
- एक त्वचा चीरा बनाओ । पेट के निचले और असिरूप के लिए खड़ी कैंची के साथ incise त्वचा के midline के साथ शुरू करो । Incise केवल त्वचा और पेट की दीवार पेशियां (चित्रा 2a) काटने से बचें ।
- संदंश के साथ पेट की दीवार के midline समझ और उदर सामग्री से दूर उठा । intraabdominal संरचनाओं को घायल नहीं करने का ख्याल रखते हुए, तेज कैंची के साथ midline उदर प्रावरणी की लंबाई खड़ी incise । त्वचा चीरा (चित्रा बी) की लंबाई बढ़ाएं ।
- जब आंतों को उजागर कर रहे हैं, अंधान्त्र और छोटे आंत्र की स्थिति जानें, और बाएं तरफा आंत औसत दर्जे का पता लगाने के लिए उतरते और अवग्रह बृहदांत्र । कोट चिकनाई जेली और ध्यान से मलाशय में जांच अग्रिम के साथ कुंद जांच टिप उतरते/अवग्रह बृहदांत्र (चित्रा 3) की पहचान में सहायता ।
नोट: मनुष्य के विपरीत, माउस अंधान्त्र आम तौर पर पेट की बाईं ऊपरी वृत्त का चक्र में पाया जाता है । ध्यान रखें कि इस चरण में जांच के साथ आंत की दीवार को छिद्रित न करें । यदि आंत्र दीवार छिद्रित है, प्रक्रिया समाप्त और माउस euthanize ।- दांतेदार या तेज संदंश के साथ अंधान्त्र लोभी से बचें । इसके बजाय उपयोग atraumatic संदंश, कपास इत्तला दे दी applicator, या कोमल उंगली हेरफेर आंत घुमाने के लिए ।
- उजागर आंत्र की प्रक्रिया में नम रखा जाता है सुनिश्चित करने के लिए गर्म बाँझ खारा का उपयोग करें ।
- बृहदांत्र midline के बाईं ओर होगा और अन्त्रपेशी के माध्यम से retroperitoneum से जुड़ी । शिनाख्त होने के बाद कुंदा जांच को colotomy की सुविधा के लिए आंशिक रूप से वापस लें ।
- प्रदर्शन अवग्रह बृहदांत्र के अनुप्रस्थ colotomy ।
- धीरे अवग्रह atraumatic संदंश (चित्रा 4a) के साथ श्रोणि प्रवेश करने के लिए बेहतर बृहदांत्र समझ ।
- तीव्र सूक्ष्म कैंची का प्रयोग, अवग्रह बृहदांत्र की दिशा में सीधा बृहदांत्र भर में कटौती करने और 80-90% भर में विस्तार बृहदांत्र की चौड़ाई । यह शल्य क्षेत्र के बाहर बृहदांत्र के एक छोर के पुनर्कर्षण को रोकने में मदद मिलेगी, और मरंमत की सुविधा (चित्रा 4B) ।
- यदि एक mesenteric रक्त वाहिका आंत रोटेशन या colotomy के दौरान घायल हो जाता है, धीरे से अप करने के लिए दबाव पकड़ 2 धुंध या एक कपास के साथ मिनट-इत्तला दे दी applicator । यदि रक्तस्राव इस समय के बाद बनी रहती है, तो रक्तस्राव के बिंदु के आसपास आठ 8-0 monofilament सीवन का आंकड़ा रखें ।
नोट: यदि आंत्र इस के बाद परिगलन या चोट के लक्षण से पता चलता है, प्रक्रिया समाप्त और अपने संस्थागत पशु उपयोग समिति द्वारा अनुमोदित एक मानवीय विधि का उपयोग कर माउस euthanize ।
- अवग्रह colotomy को सुधारें ।
- बृहदांत्रसंमिलन की मरंमत करने के लिए एक Castroviejo सुई चालक, जगह 5-6 सरल बाधित 8-0 अवशोषित के टांके का उपयोग करना । जगह टांके 1 मिमी के अलावा ०.५ mm काटने के साथ एक दूसरे से ।
- देखभाल के लिए एक सिलाई के साथ म्यूकोसा से थोड़ा अधिक serosa लेने के द्वारा मरंमत में आंत्र के किनारों रोलिंग से बचने के लिए ले लो । पूंछ 5 मिमी लंबा छोड़ दें । ध्यान रखना नहीं गलती से सीवन (चित्रा 4c) में आंत के आसपास पकड़ने के लिए ।
नोट: यह colotomy के mesenteric सीमा के पास में suturing शुरू मददगार है, विरोधी mesenteric-पिछले के लिए colotomy के अधिकांश भाग बचत । - के रूप में सुधार की प्रगति, ट्रांस गुदा कुंद अग्रिम इत्तला दे दी खंड जांच करने के लिए अंतिम टांके से पहले की मरंमत अवधि रखा जाता है । यह भी एक मरंमत और anastomotic निंदा की दरों में कमी संकीर्ण रोकने में मदद मिलेगी ।
- देखभाल के लिए एक सिलाई के साथ म्यूकोसा से थोड़ा अधिक serosa लेने के द्वारा मरंमत में आंत्र के किनारों रोलिंग से बचने के लिए ले लो । पूंछ 5 मिमी लंबा छोड़ दें । ध्यान रखना नहीं गलती से सीवन (चित्रा 4c) में आंत के आसपास पकड़ने के लिए ।
- बृहदांत्रसंमिलन की मरंमत करने के लिए एक Castroviejo सुई चालक, जगह 5-6 सरल बाधित 8-0 अवशोषित के टांके का उपयोग करना । जगह टांके 1 मिमी के अलावा ०.५ mm काटने के साथ एक दूसरे से ।
- एक 10 मिलीलीटर गर्म खारा से भरा सिरिंज का उपयोग, पेट कई बार सिंचाई । यदि माउस के नीचे की सतह लथपथ हो जाता है, माउस सूखी या एक सूखी सतह पर माउस ले जाएं ताकि हाइपोथर्मिया से बचने के लिए ।
- अधिक सिंचाई सोख करने के लिए चीरा पर रखा बाँझ धुंध का प्रयोग करें.
- अंतिम सिंचाई में, बाँझ खारा के साथ पेट भरें । ध्यान से मलाशय में एक चिकनाई 18 जी angiocatheter अग्रिम और 0.5-1 सेमी हवा के3 के साथ फुलाना । यह सम्मिलन में किसी भी लीक से एक और बाधित के साथ मरंमत की जा सकती है टांका लगाने बाँझ जांच का उपयोग सीवन सम्मिलन अवधि प्रदर्शित करेगा ।
- हटाने से पहले angiocatheter का उपयोग कर बृहदांत्र खंडन करना ।
- सुनिश्चित करें कि कोई सक्रिय रक्तस्राव है । यदि वहां है, सीधे खून बह रहा है के बिंदु पर कोमल दबाव लागू 1-2 min. Place hemostatic टांका के रूप में ऊपर वर्णित के रूप में अगर खून बह रहा है ।
- धीरे medialized आंत अपनी सामांय शारीरिक स्थिति (चित्रा 5) के लिए वापस लौटें ।
- उदर चीरा (figure5B) को बंद करें ।
- 4-0 अवशोषित लट टांके का प्रयोग, चीरा के शीर्ष पर शुरू पेट की दीवार की पेशी परत के साथ एक चल सीवन जगह और चीरा के अवर पहलू पर परिष्करण । एक टाई स्थापित करें और 5 मिमी पूंछ छोड़ने सीवन काटा ।
नोट: पेट की दीवार बंद करने में गलती से आंत को शामिल न करें । - त्वचा को बंद करने के लिए 4-0 monofilament सीवन के साथ दोहराएं (चित्रा 5C) ।
- 4-0 अवशोषित लट टांके का प्रयोग, चीरा के शीर्ष पर शुरू पेट की दीवार की पेशी परत के साथ एक चल सीवन जगह और चीरा के अवर पहलू पर परिष्करण । एक टाई स्थापित करें और 5 मिमी पूंछ छोड़ने सीवन काटा ।
- यह सुनिश्चित करें कि संपूर्ण पशु गर्म और शुष्क है, पश्चात हाइपोथर्मिया को रोकने के लिए ।
- ध्यान से पशु की निगरानी के रूप में यह संज्ञाहरण से उबरने । प्रशासन ०.१ मिलीग्राम/kg buprenorphine हर ७२ h के लिए 2-3 दिनों के बाद दर्द नियंत्रण के लिए प्रक्रिया । वसूली अवधि के दौरान, चूहों सावधानी से दैनिक फोड़ा या पेरिटोनियल पूति के लक्षण के लिए जांच की जानी चाहिए । दर्द और कष्ट के लिए पोस्ट ऑपरेटिव अवलोकन में शामिल हैं: आसन के प्रकार कूबड़ सहित आंदोलन के प्रतिबंध, खाने या पीने की कमी नहीं, उचित सौंदर्य, घाव के आसपास अत्यधिक सूजन, चीरा की साइट पर सामान्य चिकित्सा की कमी, या सामान्य नेस्टिंग नहीं. कोई भी इन व्यवहार के किसी भी प्रदर्शन जानवर तुरंत सह द्वारा euthanized होना चाहिए2 asphyxiation 10 द्विपक्षीय thoracotomy के बाद मिनट की एक ंयूनतम के लिए ।
- मिश्रण ०.१ मिलीग्राम/enrofloxacin के 7 दिनों के लिए माउस के पीने के पानी के साथ एक अंतर पेट संक्रमण या आपरेशन के साथ जुड़े मल संदूषण के कारण पूति को रोकने के लिए सर्जरी के बाद ।
2) कटाई Anastomotic ऊतक
- बस anastomotic ऊतक उत्पाद करने से पहले, euthanize माउस संस्थागत पशु उपयोग समिति द्वारा अनुमोदित एक मानवीय विधि का उपयोग कर ।
नोट: संस्थागत नीति के आधार पर, हम उंहें एक कार्बन डाइऑक्साइड चैंबर में १००% कार्बन डाइऑक्साइड गैस आधान के साथ 2 L/मिनट के लिए द्विपक्षीय thoracotomy प्रदर्शन करने से पहले 5 मिनट में रखकर हमारे पशुओं euthanize । - chlorhexidine के साथ पेट ७०% इथेनॉल के बाद निष्फल ।
- फिर से तेज कैंची के साथ मूल midline चीरा incise. पिछले चीरा के निचले ध्रुव पर शुरू और इस कटौती असिरूप (चित्रा 6A) को बेहतर विस्तार.
- कैंची का प्रयोग, पेशी परत में कटौती, और पेरिटोनियल अंतरिक्ष में प्रवेश करने के बाद, चीरा के ऊपर और नीचे करने के लिए कटौती का विस्तार । पेट में प्रवेश करते समय या सम्मिलन को बाधित करने के लिए आंत्र घायल होने से बचने के लिए ध्यान रखें, के रूप में वहाँ आंत्र चीरा या anastomotic साइट का पालन किया जा सकता है ।
- ध्यान से एक छोड़ दिया औसत दर्जे का आंत रोटेशन मरंमत अवग्रह बृहदांत्र (आंकड़ा घमण्ड) को उजागर करते हैं । वहां की संभावना आंत्र आसंजन की मरंमत के आसपास के लिए आंत्र होगा । धीरे और कुंद इन आसंजन की मरंमत की साइट से दूर काटना । सम्मिलन को बाधित न करने के लिए बहुत ध्यान रखना ।
- मरंमत के लिए इस्तेमाल किया टांका सीवन की पूंछ का पता लगाने के द्वारा मरंमत साइट की पहचान । कैंची का उपयोग कर और मरम्मत करने के लिए 1 सेमी समीपस्थ शुरू, अवरोही बृहदांत्र के माध्यम से transversely transect । इस चरण को दोहराएँ 1 सेमी सम्मिलन की साइट के लिए बाहर ।
- तेजी से ठीक कैंची (चित्रा 7) के साथ बृहदांत्र के पीछे सीमा के साथ संलग्न अन्त्रपेशी से बृहदांत्र विदारक द्वारा sigmoidal खंड निकालें ।
- बृहदांत्र नमूना के mesenteric सीमा की पहचान और ठीक कैंची का उपयोग करने के लिए एक अनुदैर्ध्य फैशन में mesenteric सीमा की लंबाई के साथ कटौती । यह बेलनाकार पहले हटा नमूना (8 चित्रा) से बृहदांत्र के एक वर्ग या आयताकार अनुभाग पैदा करेगा ।
- कोलन सेगमेंट को निकालने से पहले कोलन की एंटी-mesenteric बॉर्डर को demarcate करने के लिए एक अंकन पेन का उपयोग करें. हटाने के बाद, अंकन के विपरीत बृहदांत्र की लंबाई के साथ एक अनुदैर्ध्य कटौती करते हैं । फिक्स, एंबेड और प्रोटोकॉल और/या immunostaining के लिए आवश्यक के रूप में नमूना ऊतक में कटौती ।
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Representative Results
7 दिनों में सर्जरी के बाद, सम्मिलन अच्छी तरह से चंगा किया जाना चाहिए । सम्मिलन से पहले और सात दिनों के बाद समय अंक पर काटा जा सकता है बेहतर anastomotic चिकित्सा के चरणों को वर्णन । चित्रा 9में, ऊतकवैज्ञानिक विश्लेषण से पता चलता है एक fibrotic (कोलेजन trichrome धुंधला द्वारा visualized) प्रतिक्रिया चिकनी मांसपेशी अल्फा द्वारा मध्यस्थता-actin सकारात्मक myofibroblasts. हालांकि, हमने पाया है कि ऊतकवैज्ञानिक विश्लेषण से परिणाम चूहों के बीच बदलती हैं, विशेष रूप से पुन: epithelialization की डिग्री और anastomotic साइट पर myofibroblasts की एकाग्रता. हम इस प्रक्रिया के बाद मृत्यु दर 10% से भी कम हो, 7 दिनों में अच्छी तरह से चंगा चूहों के जीवित के ९०% से अधिक के साथ रिपोर्ट ।
चित्रा 1: Draping व शल्य तैयारी. (क) पेट के prepped होने के बाद एक बाँझ कपड़ा माउस के ऊपर रखा जाता है. (ख) एक छोटा सा अंडाकार या आयत के पेट को बेनकाब करने के लिए कपड़े में काट लिया जाता है । (ग) एक छोटा सा भट्ठा अंडाकार या आयताकार खिड़की के पास कपड़े के midline के साथ बनाया जाना चाहिए, प्रक्रिया के दौरान मलाशय के लिए उपयोग की अनुमति है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 2 : चीरा. (क) एक त्वचा चीरा किया जाता है, जबकि देखभाल करने के लिए नहीं कर रहे हैं । (ख) से दूर पेट की सामग्री और अंतर-उदर सामग्री को उजागर incised से ऊपर उठाया है ।
चित्रा 3 : जांच प्लेसमेंट । एक कुंद जांच धीरे मलाशय में रखा जाता है । अंधान्त्र का पता लगाने के बाद, पेट की सामग्री को पहले से रखा गुदा जांच visualizing औसत रूप से घुमाया जाता है ।
चित्र 4 : Colotomy और मरंमत । (क) अवग्रह को atraumatic संदंश से समझा जाता है । (ख) तेज सूक्ष्म कैंची का प्रयोग, अवग्रह बृहदांत्र भर में एक कट बनाने के पेट की दिशा को सीधा और 80-90% भर में विस्तार बृहदांत्र की चौड़ाई । (ग) एक कास्त्रो का उपयोग कर-Viejo सुई चालक, प्लेस 5-6 सरल बाधित 8-0 के टांके colotomy की मरंमत करने के लिए । टांके के बारे में 1 मिमी के अलावा ०.५ mm काटने के साथ एक दूसरे से होना चाहिए । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 5 : घाव बंद । (क) आंत अंगों उनके सामांय शारीरिक स्थिति में लौट रहे हैं । (ख) उदर चीरा 4-0 लट सीवन के साथ बंद कर दिया है । (ग) त्वचा 4-0 monofilament टांका के साथ बंद हुआ है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 6 : चीरा के बाद सर्जरी । (क) फिर से खुला मूल midline चीरा अंतर पेट की सामग्री का खुलासा. अवग्रह के लिए बेहतर प्रदर्शन के लिए चीरा बेहतर और बाद में विस्तार करने के लिए सुनिश्चित करें । (ख) आंत औसत दर्जे का अवग्रह सम्मिलन खुलासा घुमाएँ ।
चित्र 7 : कटाई सम्मिलन । प्रत्येक पक्ष पर 1 सेमी द्वारा आंत्र समीपस्थ और बाहर सम्मिलन के लिए बाहर के खंड निकालें ।
चित्र 8 : ऊतक वर्गों के लिए अभिविन्यास. एक अनुदैर्ध्य फैशन में mesenteric सीमा की लंबाई के साथ कट । यह एक आयताकार नमूना छोड़ देता है । इसमें अवग्रह सम्मिलन का नमूना दर्शाया गया है ।
चित्र 9 : प्रोटोकॉल और एक पूरी तरह से चंगा बृहदांत्र सम्मिलन के immunohistochemical विश्लेषण । ऊतकवैज्ञानिक विश्लेषण से पता चलता है fibrotic (कोलेजन trichrome धुंधला द्वारा visualized) प्रतिक्रिया चिकनी मांसपेशी अल्फा द्वारा मध्यस्थता-actin सकारात्मक myofibroblasts.
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Discussion
वहां की सफलता सुनिश्चित करने के लिए कई महत्वपूर्ण कदम है और इस प्रक्रिया के साथ जुड़े रुग्णता/ सबसे पहले, आंत्र ऊतक के सावधान हैंडलिंग सुनिश्चित करने और कर्षण चोट को रोकने के लिए ध्यान रखना जब आंत घूर्णन बृहदांत्र को बेनकाब करने के लिए । आंत्र या अन्त्रपेशी पर अनुचित तनाव आंत्र या vasculature चोट कर सकते हैं और आंत्र परिगलन सम्मिलन की साइट से दूर हो सकता है । साथ ही, दांतों के साथ शार्प संदंश या संदंश का इस्तेमाल आंत को संभालने के लिए नहीं करना चाहिए ।
नियोजित सम्मिलन की साइट से अलग आंत्र के लिए चोट, या तो आंत रोटेशन के दौरान या कुंद जांच के साथ वेध द्वारा, पशु की इच्छामृत्यु में परिणाम चाहिए । हमारे अनुभव में, आंत्र परिगलन या चोट अंतर पेट पूति या मौत के लिए नेतृत्व कर सकते हैं, और एक बहुत बढ़ा भड़काऊ प्रतिक्रिया है कि एक चंगा anastomotic नमूना नकारात्मक स्तर तक मुश्किल की वसूली करता है ।
Transection बृहदांत्र के रूप में संभव के रूप में घटते बृहदांत्र के ज्यादा अवधि चाहिए, लेकिन देखभाल अन्त्रपेशी के साथ संपर्क में आंत्र serosa transect नहीं करने के लिए लिया जाना चाहिए । हमारे अनुभव में, transection शामिल है कि serosa-और विशेष रूप से अन्त्रपेशी-सम्मिलन और अधिक कठिन बनाता है और आगे की चोट वापस आ गया खंड को पुनर्प्राप्त करने की कोशिश कर सकते हैं कि बृहदांत्र के समीपस्थ खंड के कर्षण के लिए नेतृत्व कर सकते हैं ।
सम्मिलन 5-6 बाधित टांके के साथ मरंमत की जा सकती है । अधिक बड़े चूहों के लिए आवश्यक हो सकता है । टांके 1 मिमी के अलावा होना चाहिए । mesenteric सीमा के दोनों ओर जगह टांके और फिर विरोधी mesenteric सीमा पर बीच में मिलने के लिए transection के पक्षों बारी पर एक आसान और जल्दी सम्मिलन की सुविधा । अंतिम सीवन से पहले, कुंद जांच के साथ सम्मिलन फैले एक पेटेंट सम्मिलन सुनिश्चित करता है और रोकता है "वापस-दीवारों" सम्मिलन, जो प्रभावी ढंग से बृहदांत्र ligate होगा ।
उदर बंद होने से पहले रक्तस्तम्भन सुनिश्चित करें । पश्चात एंटीबायोटिक कवरेज के बावजूद, intraabdominal संदूषण के बाद वसूली की अवधि में hemoperitoneum अंतर पेट संक्रमण और चिपकने वाला रोग की एक अस्वीकार्य उच्च दर के लिए नेतृत्व कर सकते हैं ।
पहले इस प्रक्रिया को करते समय, कई चूहे पश्चात अवधि में खो सकते हैं । हमारी प्रारंभिक मृत्यु दर अनुमानित 30% है । हम इस पाया है मुख्य रूप से anastomotic निंदा रुकावट और आंत्र परिगलन, anastomotic मरंमत के टूटने के लिए अग्रणी होने के कारण, या आंत्र दीवार सम्मिलन की साइट से दूर परिगलन की संभावना mesenteric चोट के बाद ischemia के कारण । इन सभी में अंतर पेट संक्रमण, पूति और मौत का कारण बन सकता है । एक बार इस प्रक्रिया में अनुभवी, ऑपरेटिंग सर्जन के तहत 10% की मृत्यु दर का अनुभव करना चाहिए । उपनैदानिक anastomotic साइट रिसाव के सबूत, सम्मिलन के स्थल पर purulence और घने आसंजन द्वारा सचित्र, एक आगे 10% में मौजूद थे । हालांकि इस प्रक्रिया आवर्धन की सहायता के बिना किया जा सकता है, एक reproducible प्रयोगात्मक मॉडल के रूप में अपनी सबसे बड़ी खामी रिश्तेदार तकनीकी चुनौती है जब ileocecal या आरोही बृहदांत्र anastomoses की तुलना में । हमने पाया शल्य loupes बेहद मददगार सम्मिलन प्रदर्शन करते हुए आंत की दीवार को आघात को कम करने में । एक शल्य माइक्रोस्कोप भी इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन हम उस आवश्यक नहीं मिला ।
कई तकनीकों बृहदांत्र सम्मिलन के लिए पशु मॉडल का वर्णन करने के लिए इस्तेमाल किया गया है; विशेष रूप से उपयोग चूहे और खरगोश मॉडल । हम वहां माउस मॉडलों में बृहदांत्र सम्मिलन उतरते की reproducible प्रक्रियाओं की धनाभाव हो पाया है; हमें शक है कि यह चूहों के छोटे आकार anastomotic प्रक्रियाओं की तकनीकी कठिनाई को बढ़ाने के कारण है । हालांकि, चूहों अधिक चयन और ट्रांसजेनिक लाइनों और एंटीबॉडी, जो इस बिंदु के लिए एक बृहदांत्र सम्मिलन मॉडल में इस्तेमाल किया जा करने के लिए उपलब्ध थे की व्यापक उपलब्धता है । हम वर्तमान मॉडल बृहदांत्र सम्मिलन के एक मॉडल के साथ माउस मॉडल को एकजुट करने के लिए विकसित की है ।
इस प्रक्रिया के साथ हमारा अनुभव अलग आकार और उंर के दोनों पुरुष और महिला चूहों में शामिल हैं । इस बिंदु पर, हम उंर के बीच anastomotic घाव भरने के परिणामों की तुलना नहीं है, आकार या चूहों के लिंग, हालांकि मतभेद निश्चित रूप से मौजूद हो सकता है, और इस मॉडल है कि तुलना की अनुमति होगी ।
हमें विश्वास है कि इस मॉडल को आसानी से किया जा सकता है और लगातार reproduced और anastomotic घाव भरने के अध्ययन के लिए इस्तेमाल किया । हालांकि हम सात दिनों में पहले नमूना फसल की सिफारिश, पहले और बाद में समय अंक anastomotic चिकित्सा की एक समयरेखा चित्रण में सहायक हो सकता है; प्रदर्शन, उदाहरण के लिए, anastomotic साइट में भड़काऊ कोशिकाओं और मध्यस्थों के प्रारंभिक प्रवास और fibroblasts द्वारा कोलेजन का बयान निंनलिखित हफ्तों में ।
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Disclosures
लेखकों की घोषणा है कि वे कोई प्रतिस्पर्धा वित्तीय हितों की है ।
Acknowledgments
कोई
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C57BL6/J mice | Jackson Labs | #00664 | |
| Fisherbrand Absorbent Underpads, 20" x 24" | Fisher Scientific | 14-206-62 | |
| Polylined Sterile Field, 18" x 24" | Busse Hospital Disposables | 696 | Cut a rectangular hole |
| Isothesia isoflurane | Henry Schein | 50033 | |
| Fisherbrand Sterile cotton gauze pad, 4" x 4" | Fisher Scientific | 22-415-469 | |
| Puralube petrolatum ophthalmic ointment, 1/8 oz. tube | Dechra Veterinary Products | NDC 17033-211-38 | |
| Nair depilatory cream | Church & Dwight Co. | 22339-05 | |
| Buprenex buprenorphine 0.3 mg/ml | Reckitt Benckiser Pharma Inc | NDC 12496-0757-5 | |
| 1 cc insulin syringe, 27 G | Becton Dickinson | 329412 | |
| Chloraprep Shampoo | Medline | APL82287 | |
| Webcol alcohol prep swabs | Covidien | 6818 | |
| BioGel PI surgical gloves | Mölnlycke Health Care | ALA42675Z | |
| Micro Forceps with teeth | Roboz | RS-5150 | |
| Fine scissors- sharp | Fine Science Tools | 14060-09 | |
| Straight serrated forceps | Fine Science Tools | 11050-10 | |
| Castro-Viejo needle driver | Fine Science Tools | 12565-14 | |
| 0.9% Sodium Chloride Irrigation | Baxter | BHL2F7121 | Warm to 37 °C prior to use |
| 10 ml syringe | Becton Dickinson | 309604 | |
| 4-0 Vicryl absorbable braided suture, 18", PS-2 needle | Henry Schein | 6546037 | |
| Blue monofilament suture 24” BV-1 needle | Henry Schein | 8305H | Usually comes double-armed. Cut the suture at the midway point to generate two usable sutures. |
| Cole-Parmer Microscissors, Standard Grade, Straight, 4". | Cole- Parmer | EW-10818-06 | |
| Medline Sterile lubricating jelly | Medline | MDS032273H |
References
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