Summary
Техника модифицированной однопетичной реконструкции после панкреатикодуодеэктомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи, тем самым уменьшая тяжесть POPF без продления продолжительности операции.
Abstract
Модифицированная однопетичная реконструкция в панкреатикодуоденектомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи. Он проводится в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы, чтобы уменьшить тяжесть послеоперационных свищей поджелудочной железы и, кроме того, общая послеоперационная заболеваемость. Эта методика реконструкции характеризуется сверхдлинной джемунальной петлей для строительства панкреатикоджунюностромии и гепатикоджеджуностомии. Большее расстояние между этими анастомозамии и дополнительные jejuno-jejunostomy между афферентной и efferent конечности гепатикоджеджуностомии отдельных жидкостей и предотвратить обратный приток желчи к pancreaticojejunostomy. Таким образом, выделения не могут активировать друг друга и усугубить существующую анастомотическую утечку. Мы наблюдали снижение скорости тяжелых послеоперационных свищей поджелудочной железы после модифицированной однопетичной реконструкции по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией. Техника проста в выполнении, безопасна и отнимает меньше времени, чем традиционная двухпетяная реконструкция.
Introduction
Панкреатикодуоденектомия (PD) считается сложной хирургической процедурой. Хотя смертность снизилась за последние десятилетия, заболеваемость по-прежнему остается высокой1. Наиболее частым и страшным осложнением является послеоперационная свища поджелудочной железы (POPF), которая происходит в более чем 20% операций2,3,4,5. POPF может привести к последующим осложнениям, таким как послепантовтэктомия кровоизлияние, задержка опорожнения желудка, внутриабдомданный абсцесс и сепсис. Увеличение расходов на больницу, длительное пребывание в больнице, и задержки начала химиотерапии у онкологических больных имеют драматические социально-экономические последствия2,3,4.
Различные хирургические подходы были введены в последние десятилетия, чтобы уменьшить частоту и тяжесть POPF. Одним из них является двухпетляя реконструкции (DLR) с изолированными Ру-ан-Y петли для желчных и поджелудочной анастомы. Разделение сока поджелудочной железы от желчи, как полагают, уменьшить пагубное воздействие взаимно активированных выделений на панкреатикоджеджунозтомии (PJ). Результаты в литературе были обнадеживающими6,7,8. Тем не менее, оперативное время значительно продлевается с DLR4,9.
Здесь мы вводим технику модифицированной однопетичной реконструкции (mSLR) во время PD, чтобы отделить секрецию поджелудочной железы от желчи по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией (SLR, Рисунок 1). В этом методе, один длинный петли малого кишечника используется для строительства гепатикоджеджунозтомии (HJ) и PJ. Бок-к-бок анастомоз между афферентной и efferent конечности HJ облегчает изолированный поток желчи и поджелудочной железы выделения. Первые многообещающие результаты, подтверждающие снижение смертности и заболеваемости у пациентов с панкреатом высокого риска, были зарегистрированы нашей группой в 2018 году10.
Этот метод уменьшает тяжесть POPF путем разделения поджелудочной жидкости и желчи без продления продолжительности операции значительно по сравнению с двойной петли реконструкции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот протокол фокусируется на этапе реконструкции PD с использованием mSLR и следует руководящим принципам комитета по этике Рур-Университета Бохум, Германия.
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты с резектабельной опухолью головы поджелудочной железы, папиллярной области или тяжелой огнеупорной хронической кальцительной панкреатита прошли PD. Резекционность присутствовала, если опухоль имела менее 50 % контакт с перипанкреатические артерии и не проникнуть в вену портала или верхней мезентерической вены. Дистанционные метастаза в случаях аденокарциномы также были противопоказаниями для PD. Техника резекции в PD стандартизирована и подробно описана в другом месте11,12. Это не влияет на сам тип реконструкции.
1. Подготовка пациента
- После того, как пациент был доставлен в операционный зал медсестрами, анестезиолог завести анестезию. Мониторинг глубины анестезии на протяжении всей операции анестезиологом, включая непрерывную проверку жизненно важных признаков.
2. Установление индикации для mSLR
- Подтвердите указание на mSLR после резекции фазы в PD. Постройте mSLR в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы характеризуется мягкой и хрупкой ткани поджелудочной железы и / или крошечные основные проток поджелудочной железы с диаметром 1-2 мм.
- Палпатпод поджелудочной железы, чтобы определить субъективно ли текстура поджелудочной железы является мягким или твердым. Используйте шор дюрометр для измерения текстуры поджелудочной железы. Береговые агрегаты Злт; 40 характерны для мягкой панкреаты.
3. Этап реконструкции: мобилизация джеджунальной петли
- Resect первые 10 дюймов jejunum обеспечить достаточную длину мезентерии. Jejunum следует за двенадцатиперстной квадроком и начинается после связок Трейца.
- Продвигайпетите петлю в правый верхний брюшной квадрант через широкую щель в поперечной мезоколонной дисталь к правой колике.
- Закройте щель прерванным полипропиленом 4 - 0 швом.
- Oversew скрепленную линию с непрерывным швом PDS 5-0.
4. Этап реконструкции: панкреатикиджеджунозтомия
- Расположите джеджунальную петлю, как показано на рисунке 1 ("модифицированная однопетичная реконструкция"), чтобы построить сквозную панкреатикоджуностомию.
- Создайте двухслойный, сквозной, воздуховод к слизистой PJ с помощью прерванного полидиоксанона (PDS) 5-0 шва для внешнего слоя и прерванного полипропилена 5-0 шва для внутреннего слоя.
- Используйте прерванные швы между протоком поджелудочной железы и слизистой оболочки джеджунальной для внутреннего слоя. Постройте внешний слой с помощью одного шва между паренхимой/капсулой поджелудочной железы и серомышечным слоем джеджунальной петли.
5. Подготовка длинной джеджунальной конечности и jejunojejunostomy
- Выберите джеджунальный сегмент между PJ и HJ (который будет построен впоследствии), который измеряет 25-35 см вместо 10 см, как в обычной однопетиной реконструкции. Создайте jejuno-jejunostomy до или после строительства HJ.
- Теперь постройте дополнительный междоусобный анастомоз jejunojejunal в самой низкой точке между афферентными и эфферентными конечностями HJ. Начните с размещения маркировки швы на участках jejuno-jejunostomy с одним PDS 5-0 стежков.
- Выполните кишечный анастомоз в непрерывной двухслойной технике швов PDS 5-0. Постройте внешний слой задней стенки с непрерывным серомышечным швом. Выполните внутренний слой задней стенки с непрерывным швом с сшиванием всех jejunal слоев с обеих сторон. Построить внутренний слой и внешний слой передней стены таким же образом.
- Убедитесь, что анастомоз достаточно широк - около 1 дюйма. Это позволяет хороший поток желчи и поджелудочной железы выделения даже в начале послеоперационного периода, когда темукоса является отечным и может препятствовать узкому анастомозу. Закройте щель вокруг джеджунальной петли с помощью прерванных полипропиленовых 5-0 швов.
6. Этап реконструкции: гепатикодженьоностомия
- Используйте однослойный прерванный или непрерывный шов PDS 5-0 для строительства HJ. Используйте прерванные швы специально для крошечных воздуховодов. Убедитесь, что стежки огражтся все jejunal слоев и всех слоев общего желчного протока.
- Шины тонкостенными и крошечными общими желчными протоками с внешне отвлеченной Т-трубкой.
7. Этап реконструкции: дуоденоджеджуностомия
- Реконструкция кишечного прохода с помощью сквозного двухслойного дуодено (пилоро-)джеджуностомии с помощью непрерывных швов PDS 4-0.
- Построить непрерывные серомышечные швы для внешнего слоя задней и передней стены, как описано в шаге 5.3. Используйте непрерывные швы со сшиванием всех дуоденоджеджунальных слоев для внутренних слоев анастомоза.
8. Управление дренажными системами, послеоперационное лечение и POPF - мониторинг
- В конце операции, место 2 интрабрюмных мягких силиконовых стоков в непосредственной близости от HJ и PJ. Направляй их отдельно через кожу правой и левой средней живота.
- Нанесите подкожный октриотид 100 мкг три раза в день в течение 7 дней после операции. Используйте pasireotide в качестве альтернативы.
- Определить активность амилазы поджелудочной железы и липасы в дренажной жидкости каждые 48 ч, начиная с послеоперационного дня 3.
- Вырвуте пациента, как только они оправились от операции - как правило, вокруг послеоперационного дня 21. Убедитесь, что дренажи были удалены, пациент полностью мобильный и в состоянии питаться регулярно.
- Выполняйте последующие исследования, включая компьютерную томографию брюшной полости, магнито-резонансно-холангиопанкреатографию и эзофагогастроскопию по крайней мере через 6, 12 и 24 месяца после операции, чтобы исключить рецидив опухоли, метастазов и анастомотических язв. Опухолевый маркер углеводного антигена 19 - 9 должны быть определены, а также.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Каждый пациент, проходящий PD прошли исследование ткани поджелудочной железы для оценки показаний для mSLR. Остатки поджелудочной железы высокого риска (т.е. мягкая ткань поджелудочной железы и крошечный основной проток поджелудочной железы) были реконструированы с использованием модифицированной однопетичной петли, когда это возможно.
Мы выявили 50 пациентов с высокой подверженной риску тканью поджелудочной железы и небольшим основным протоком поджелудочной железы. Все они прошли мЛР. Средний возраст был 63 и 13 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 17:33. Показания к хирургии были злокачественных заболеваний у 33 пациентов (66%) и доброкачественных заболеваний у 17 пациентов (34%). Среднее оперативное время составило 365 и 77 мин. Эта когорта была сравнена с двумя совпадает исторических когорт, один с SLR (n No 50; 368 и 93 мин) и один с DLR (n No 25; 424 и 76 мин). Оперативное время было значительно больше с DLR по сравнению с mSLR (р 0,019).
Продолжительность операции была 56 минут больше с DLR в среднем, в то время как mSLR увеличило время работы только на 8,1 и 2,5 мин. Появление клинически значимых POPF было одинаковым во всех трех когортах. Тем не менее, мы наблюдали значительно более высокий уровень POPF класса C, требующих хирургического пересмотра и послеоперационных кровоизлияний поджелудочной железы у пациентов с SLR по сравнению с теми, с mSLR (n 8/50 (n no 8/50 ) против n n 1/50 2%; р 0,01). Пациенты с mSLR имели значительно более низкий общий уровень основной заболеваемости (6/50 пациентов (12%) по сравнению с 16/50 пациентами (32%); p lt; 0.028) и более коротким пребыванием в больнице (21 х 9 против 35 и 14 дней; p lt; 0.001.).
Что касается МСЛР, то в большинстве случаев мобилизация длинной джеджунальной конечности была непроблематичной. В редких случаях мобилизация была ограничена из-за крайнего висцерального ожирения или тяжелых спаек у пациентов с прошлой хирургической историей. Кроме того, пациенты с очень невысокого роста имеют меньше места в верхней части живота, препятствуя подготовке, а также.
Непрерывная двухслойная реконструкция jejuno-jejunostomy была выполнена без каких-либо трудностей у всех пациентов. Нет анастомотической недостаточности произошло после операции.
Внутри- или послеоперационное доказательство истинного разделения жидкости поджелудочной железы и желчи не может быть предоставлена нами в этот момент. Избежание извивания джеюнальной конечности и позиционирование jejuno-jejunostomy в нижней точке между афферентной и изневесной конечности HJ теоретически увеличилась вероятность разделения желчи и поджелудочной жидкости, предотвращая обратный поток Выделениями.
Этот метод технически прост в выполнении и улучшает послеоперационный исход за счет снижения частоты тяжелых POPF у пациентов с высоким риском остатков поджелудочной железы9. Впоследствии, общее число постпантовоктомии кровоизлияния и повторной операции значительно ниже с mSLR. Кроме того, время в реанимации и общее пребывание в больнице короче. По сравнению с DLR, эта процедура значительно менее технически требовательны и меньше времени9.
Рисунок 1: Демонстрация трех методов реконструкции в PD. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Преимущества | Недостатки |
|
возможные ограничивающие факторы:
|
|
нет проверки возможно, если желчь и поджелудочная жидкость были действительно разделены |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1: Преимущества и недостатки mSLR.
| mSLR (n No 50) | SLR (n No 50) | DLR (n No 25) | р-значение | |
| Возраст (годы) | 63 и 13 | 65 и 11 | 64 и 11 | 1,000 |
| Секс (мужчина/мужчина) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1,000 |
| Хирургическое указание | ||||
| злокачественные заболевания | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1,000 |
| доброкачественная болезнь | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1,000 |
| Продолжительность операции (мин.) | 365 и 77 | 368 х 93 | 424 и 76 | 0.019 |
| большая заболеваемость | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | Злт; 0,028 |
| клинически релевантные POPF | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1,000 |
| POPF класса B | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0.011 |
| POPF класс C | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0.011 |
| Пребывание в больнице (дни) | 21 х 9 | 35 и 14 | 19 и 10 | Злт;0,001 |
Таблица 2: Результаты представитель.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
На сегодняшний день, POPF вносит значительный вклад в послеоперационную заболеваемость после PD1.
Смесь желчного и поджелудочного сока может привести к взаимной активации обоих выделений, увеличивая их неблагоприятное воздействие на PJ или HJ9,13,14,15,16. Цитотоксическая активность активированной фосфолипасы А2, которая преобразует желчный лецитин в вредный лизолецитин, подвергает риску анастомоз поджелудочной железы. Кроме того, желчные липополисахариды могут увеличить активность ферментов поджелудочной железы14,15,17,18,19.
mSLR является попыткой функционально имитировать DLR отвлечения желчи от поджелудочного сока, чтобы уменьшить пагубные последствия смешанных выделений10. Один длинный петли малого кишечника для реконструкции HJ и PJ позволяет строительство из стороны в сторону анастомоз между афферентной и efferent конечности HJ и далее создает большее расстояние между обоими анастомоза.
Этот метод позволяет простое разделение обоих выделений без строительства иногда технически сложной и трудоемкой DLR10. Его благотворное воздействие, как полагают, происходит у пациентов с высоким риском остатков поджелудочной железы (т.е., мягкие ткани поджелудочной железы и поджелудочной железы диаметром злт;3 мм). Пациенты с твердыми остатками поджелудочной железы и широкими протоками извлекают пользу из обычной однопетировой реконструкции, как показано до2,3,4.
Хотя из стороны в сторону jejuno-jejunostomy является ключевой особенностью mSLR, тщательное строительство PJ и HJ остаются наиболее важными шагами в протоколе из-за их высокого уровня сложности. Дополнительный энтероэнтерный анастомоз теоретически представляет собой дополнительный риск. Однако недостаточности этого анастомоза в нашей когорте не наблюдалось.
Подготовка длинной конечности jejunum может быть затруднено короткой мезентерии из-за крайнего висцерального ожирения вызывает небольшое пространство в правом верхнем квадранте. Тяжелые спайки у пациентов с прошлой хирургической историей могут препятствовать подготовке достаточно длинной джемунальной петли для mSLR. Важно, чтобы избежать извисанения jejunal петли и построить из стороны в сторону анастомоз в нижней точке, чтобы предотвратить обратный поток выделений. Короткий рост может также препятствовать подготовке из-за ограниченного пространства между общим желчным протоком и остатками поджелудочной железы. Так как этот метод только что был введен нашей группой, нет прямых доказательств того, что соответствующие утечки потока желчи и поджелудочного сока существует. Тем не менее, первые результаты показывают, что серьезные POPF, как представляется, происходят реже. Значение воспаления вокруг PJ или поджелудочной активности сока остается неясным10.
Было предложено несколько видов строительства PJ. Стандартным методом реконструкции в нашем учреждении является воздуховод к слизистой PJ. Тем не менее, mSLR еще не по сравнению с другими методами, как панкреатикогазостомия или инвагинации PJ. Модифицированные методы, направленные на разделение выделений для того же физиологического эффекта, как mSLR являются DLR или P-петля реконструкции14. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие mSLR с другими методами реконструкции у пациентов с панкреатой высокого риска, необходимы для определения превосходства любой модификации. Решение о том, какую технику реконструкции выполнять зависит от анатомии пациента и хирургического опыта центра.
Индивидуальный хирургический подход необходим для построения PJ в PD. Необходимо учитывать анатомические, структурные и функциональные характеристики поджелудочной железы, а также опыт хирурга. Таким образом, современный хирург поджелудочной железы должны быть хорошо разбираются в широком спектре реконструктивных методов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Не применимо.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
- Cameron, J. L., He, J.
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
