Summary
Роботизированная боковая панкреатикоджеюностомия (RLPJ) может быть использована у пациентов с болезненными, морфий зависимых, хронический панкреатит и расширенный основной проток поджелудочной железы. Мы описываем стандартизированную и воспроизводимую технику RLPJ, которая включает в себя трансекцию гастродуоденальной артерии.
Abstract
Боковая панкреатикоджеюностомия (LPJ) показала хорошие послеоперационные исходы у пациентов с болезненными, морфий зависимыми, хроническим панкреатитом (CP). Недавний рост роботизированной и лапароскопической хирургии поджелудочной железы нашел такие преимущества, как сокращение времени на функциональное восстановление. Немногие исследования сообщили о осуществимости, технике и результатах роботизированной LPJ, особенно в том числе transection гастродуоденальной артерии. В настоящем исследовании описаны основные шаги для роботизированных LPJ у пациента с болезненным хроническим панкреатитом с расширенным основным протоком поджелудочной железы. Пациент прошел роботизированный LPJ. Анастомоз LPJ выполняется с использованием метода бега шва в продольном порядке. Обычно гастродуоденальная артерия трансектируется, чтобы истощать всю длину основного протока поджелудочной железы. Пациент находится на французском языке; Размещено 7 трокаров (4 робота, 2 лапароскопических ассистента, 1 печенка-ретрактор). После стыковки робота система открывается оментальная бурса, а правая гастроэпиплоичная артерия и вены высылаются у их основания на нижней границе поджелудочной железы. Интраоперационная ультрасонография проводится для того, чтобы определить траекторию расширенного основного поджелудочного канала, который открывается по всей длине после того, как гастродуоденальная артерия была слита как кранов, так и caudally от основной поджелудочной железы Воздуховода. Ру конечности создается, и боковой PJ вылеплен с помощью нескольких 3-0 колючих швов. Скрепленная jejuno-jejunostomy создается на достаточном расстоянии от анастомоза поджелудочной железы, с помощью 50 см шов. Описанная методика роботизированного LPJ является сложной, но осуществимой операцией для пациентов с лечебно-огнеупорной CP и расширенным основным протоком поджелудочной железы. Благодаря своей сложности, внедрение в центрах большого объема с большим опытом работы с хирургией CP может улучшить результаты.
Introduction
Хирургия очень эффективна у отдельных пациентов с болезненным хроническим панкреатитом1,2,3. Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите (КП) сопряжено с высокими послеоперационными рисками4. Тем не менее, у отдельных пациентов это может быть единственным доступным лечением, особенно для болезненных CP, который не реагирует на медицинскую терапию5,6. Боль и нарушение качества жизни являются наиболее распространенными признаками для хирургии у пациентов, пострадавших от CP3,7. Расширение участия поджелудочной железы и расположение заболевания являются основными предоперационными параметрами, необходимыми для оценки наилучшей хирургической стратегии. Как резечения и декомпрессионные методы оказались успешными для лечения этого состояния8. Декомпрессионные методы являются предпочтительными, поскольку они позволяют сохранить поджелудочной паренхимы, следовательно, они снижают риск послеоперационной эндокринной и экзокричной недостаточности9. Продольное панкреатоджеджуностомия был кулак, описанный в 1958 году Puestow и Gilesby10 и в настоящее время является одним из наиболее распространенных хирургических методов для лечения CP11.
Обсуждение лучшей хирургической техники и хирургического подхода, т.е. открытого или минимально инвазивного, не решено. В нескольких сообщили серии в литературе, лапароскопические LPJ показывает преимущества в отношении послеоперационной боли и продолжительности пребывания в больнице9. Кроме того, роботизированная хирургия дополняет минимально инвазивный подход с помощью улучшенной оптики (трехмерное зрение) и расширенной степени свободы в сочлененных инструментах. Это позволяет очень точные движения во время зашивания для кровотечения поджелудочной железы и этап реконструкции операции5,7,9,12,13.
Здесь мы описываем нашу роботизированную технику LPJ, которая включает в себя трансекцию гастродуоденальной артерии. Пациенты отбираются на основе симптомов, связанных с CP (в основном непрерывная боль), и расширение основного протока поджелудочной железы (MPD) на предоперационной визуализации не менее 5 мм. Контрастно-усиленная компьютерная томография (КТ) получена для подтверждения диагноза и исключения любых неопластических заболеваний, дистальных желчных протоков, наличия активного острого панкреатита (перипанкреатической жидкости и изменения текстуры паренхимы поджелудочной железы), а также для измерения расширения и расширения маланча. После этих соображений, если пациент считается подходящим для роботизированных LPJ, график предоперационной анестезиологии оценки14,15.
45-летний мужчина представлен огнеупорной CP не реагирует на консервативное (боль) управления в течение трех лет на основе эпизодов сильного употребления алкоголя. Пациент перестал курить (60-паковочный год) и пить до операции, а также прошел эндоскопическое лечение (в МПД был расположен стент номиналом 10 о, 7 см). Дооперационный уровень билирубина и липасы находился в нормальном диапазоне. Не было эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Предоперационная КТ показала расширенный MPD в теле и хвосте поджелудочной железы(рисунок 1).
Protocol
Настоящий протокол соответствует руководящим принципам этики Амстердамского ОмС.
1. Оперативная настройка и размещение трокара
- Поместите пациента на французское положение с нагревательным устройством, укладывая на короткий зерновой матрас с правой рукой, заправленной и слегка опущенной, а левую руку похищают до 90 градусов.
- После всех процедур безопасности (капюшон, стерильные перчатки и стерильные скраб) устанавливаются, создаются стерильные экспозиции. У первого хирурга на консоли робота и стол стороне хирурга между ног пациента. Выполните процедуру с использованием техники 7-порта.
- Создайте пневмоперитонеум, поместив иглу Veress в левую ипохондрию, затем поместите семь трокаров, как показано на рисунке 2 (4 робота, 2 лапароскопических помощников и 1 трокар для печенки змеи-ретрактора).
ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность инструментов (Таблица материалов) во время каждого оперативного шага рассматривается в таблице 1. - Поместите робота на правой стороне рядом с пациентом и пристыковать руки к ранее размещенным трокарам.
- Убирать фальсиформную связку вентилируемо с помощью перкутанного шва с помощью прямой иглы.
2. Хирургическая техника
- Мобилизация желудка
- Откройте больше omentum 2 см дистальных от гастроэпиплоических сосудов с помощью уплотнительного устройства на столе стороне хирурга.
- Используйте змеи-втягиватель, чтобы втянуть желудок и левую печень вентилально и черепно. Выставляют переднюю поверхность поджелудочной железы, вскрывая спайки между поджелудочной железой и желудком и двенадцатиперстной кишки.
- Определите правильную гастроэпиплоическую вену и артерию на нижней границе поджелудочной железы и переветривайте их с помощью либо уплотнительного устройства, клипов или эндо-степлерса с помощью сосудистого картриджа.
- Узи поджелудочной железы
ПРИМЕЧАНИЕ: Теперь, вся поджелудочная железа может быть подвержена.- Выполните интраоперационный ультра-звук, чтобы найти MPD.
ПРИМЕЧАНИЕ: Ультразвук интегрирован в роботизированную консоль и управляемый корыто точки захвата, предназначенные для fenestrated робота захватчик.
- Выполните интраоперационный ультра-звук, чтобы найти MPD.
- Открытие МПД, перевязка гастродуоденальной артерии
- Определите траекторию МПД и откройте поджелудочную железу с помощью роботизированного крючка монополярной диатермии. Вставьте в проток стент номиналом 5,7 о, 10 см, который предотвращает повреждение пятнистов на поверхности псовой части МПД во время вскрытия.
- Начало разреза протока поджелудочной железы на шее поджелудочной железы или тела; затем следуйте проток к хвосту поджелудочной железы.
- Завершите, исходя из поджелудочной железы тела поджелудочной железы голову, которая включает в себя пересечение гастродуоденальной артерии. Выставляют и свяжет гастродуоденальную артерию с обеих сторон, чуть ниже и выше протока поджелудочной железы с стежками, а затем трансцегированными.
- Идентификация конечности Ру
ПРИМЕЧАНИЕ: Вытягивая тонкой кишки, чтобы определить ру конечности.- Отражение поперечной толстой кишки черепно определить связки Трейтц и открыть мезоколна в аэросудистской плоскости (пациента) слева от среднего мезоколона сосудов.
- Приблизительно 30 см от связок Трейца, разделить jejunum с помощью эндо-степлер. Отметьте проксимальный конец, используя длинный шов, который сохраняется. Передайте ру конечности через дефект и размещены в непосредственной близости от MPD. Поместите скрепленный конец / пень кишечника к селезенке hilum.
- Отметьте будущий боковой сайт jejuno-jejunostomy одним швом после измерения расстояния 50 см между анастомозом поджелудочной железы и боковой сайт jejuno-jejunostomy.
- Панкреатикоджеджуностомия анастомоз
ПРИМЕЧАНИЕ: Ру конечность открывается с монополярной электрокаутерии.- Во-первых, завершить каудальной части анастомоз ('нижняя граница') с одним рядом работает шов, пока медиаальный конец не будет достигнут, а затем завершить передней или черепной стенки в том же порядке с новым работает шов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Оба слоя сделаны с помощью 3-0 колючей швы (9'' 23 см, V-20, 1'2 круг 26 мм иглы). - Изучите боковую панкреатоджеджунозтомию на наличие утечек.
ПРИМЕЧАНИЕ: Один стежок с монофилом 5-0 шов (5'' 13 см, РБ, 1'2 круг 17-26 мм иглы), может быть помещен на любые предполагаемые дефекты стены. Если одного колючего шва недостаточно, используйте второй, который можно привязать к первому шову.
- Во-первых, завершить каудальной части анастомоз ('нижняя граница') с одним рядом работает шов, пока медиаальный конец не будет достигнут, а затем завершить передней или черепной стенки в том же порядке с новым работает шов.
- Иежуноджеджуностомия анастомоз
- Помощь боковой боковой, изоперистальтический анестомии джеджуно-джеджуностомии, измерения 60 см между анастомозом поджелудочной железы и место этого анастомоза.
- Выровнять как небольшие петли кишечника и выполнять энтеротомии с монополярной электрокатера в каждой петле.
- Затем создайте анастомоз с помощью эндо-степлер. Закройте оставшееся отверстие с помощью 3-0 колючего шва (9'' 23 см, V-20, 1/2 22-26 мм иглы) одного слоя.
- Размещение дренажа
- Поместите один трубчатый сток рядом с сайтом LPJ через правое отверстие трокара на передней подмышечной линии и зафиксировать его одним стежком на внешней брюшной стенке.
Representative Results
Результаты представительи приведены в таблице 2. Оперативное время составило 388 мин при оценке 200 мл интраоперационной кровопотери. Послеоперационный курс был несложным, поэтому послеоперационный свищ поджелудочной железы (POPF) не был обнаружен; на послеоперационном 3, уровень амилазы дренажной жидкости измеряется был низким и утечка была удалена в тот день. Пациента выписали на следующий день. Патология патологического обследования подтвердила предоперационную диагностику Cp без злокачественности.
Рисунок 1: Появление основного протока поджелудочной железы на КТ. Диаметр основного протока поджелудочной железы: 8,4 мм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Трокар размещения. R1: размещена на правой передней подмышечной линии; R2: размещенна на правой средне-клавикулярной линии; R3: размещены на, или только справа от, средней линии; R4: размещенна на левой средне-клавикулярной линии. L1: расположен на расстоянии 8 см caudally от R2 и R3; L2: расположен на расстоянии 8 см caudally от R3 и R4; Стрелка: втягиватель желудка, расположенный на левой передней подмышечной линии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Используемые инструменты | |||||||
| Роботизированная | Лапароскопической | ||||||
| (Консольный хирург) | (Хирург на стороне стола) | ||||||
| Оперативные шаги | Доминирующей | Недоминирующие | 3-я рука | L | R | ||
| 2.1. Мобилизовать желудок | Постоянный каутери крючок | Fenestrated биполярных щипкетов | Prograsp щипчики или кадиерщи щипкает | Уплотнение устройства, всасывание, изогнутые ножницы, клип-аппликатор | |||
| 2.2. Поджелудочная железа США | Постоянный каутери крючок | Fenestrated биполярных щипкетов | Prograsp щипчики или кадиерщи щипкает | Всасывание, эндо-эхо устройство | |||
| 2.3. Открытая поджелудочная железа | Постоянный каутери крючок | Fenestrated биполярных щипкетов | Prograsp щипчики или кадиерщи щипкает | Уплотнение устройства, всасывание, изогнутые ножницы, клип-аппликатор | |||
| 2.4. Ру конечной | Prograsp щипчики или кадиерщи щипкает | Fenestrated биполярных щипкетов | - | Уплотнительное устройство, степлер | Всасывания | ||
| 2.5. LPJ | Большой водитель иглы | Кадиер щипкает | Прогсва щипкая | Fenestrated хватец, всасывание, клип-аппликатор, изогнутые ножницы | |||
| 2.6. JJ | Позиционирование сайта анастомоз | Прогсва щипкая | Кадиер щипкает | Fenestrated биполярных щипкетов | Фенерированные захватчики | ||
| Энтеротомия для степлера | Постоянный каутери крючок | Кадиер щипкает | Fenestrated биполярных щипкетов | Фенерированный хватец | |||
| Сшивание | Прогсва щипкая | Кадиер щипкает | Fenestrated биполярных щипкетов | Степлер | Фенерированный хватец | ||
| Закрытие энтеротомии | Большой водитель иглы | Кадиер щипкает | Прогсва щипкая | Fenestrated хватец, всасывание, клип-аппликатор, изогнутые ножницы | |||
| Позиционирование сайта анастомоз | Прогсва щипкая | кадиер щипкает | Fenestrated биполярных щипкетов | Фенерированный хватец | Прогсва щипкая | ||
| Фиксация Ру-петли к мезонии | Большой водитель иглы | Кадиер щипкает | Прогсва щипкая | Фенестрированный, хватец, Всасывание | Большой водитель иглы | ||
| клип-аппликатор, изогнутые ножницы | |||||||
| Конфигурация для инструментальных рукояток такова, что3-я рука находится на самом боковом порту, управляемом роботизированным (консольным) хирургом. | |||||||
Таблица 1: Последовательность инструментов во время каждого оперативного шага.
| Переменной | Результат |
| Интраоперационной | |
| Время работы (мин) | 388 |
| Рассечение (мин) | 161 |
| Реконструкция (мин) | 113 |
| Предполагаемая интраоперационная кровопотеря (мЛ) | 200 |
| Послеоперационных | |
| Clavien/Dindo complication grade | 0 |
| Удаление дренажа, послеоперационный день | 3 |
| Послеоперационное пребывание в больнице, дни | 4 |
| Патологическая диагностика | Хронический панкреатит без злокачественных новообразований |
| Время работы состоит из шагов 1.3-2.7.1, вскрытие состоит из шагов 2.1-2.4.2, реконструкция состоит из шагов 2.5-2.6.3. | |
Таблица 2: Репрезентативные результаты операции.
Discussion
Роботизированный LPJ может быть использован у отдельных пациентов с болезненным хроническим панкреатитом и расширенным MPD. Роботизированный LPJ сочетает в себе преимущества минимально инвазивного подхода и свободу формулирования запястья, как известно из открытой хирургии. Как правило, минимально инвазивный подход предлагает улучшенное послеоперационное восстановление, более низкую послеоперационную боль и более короткую продолжительность пребывания в больнице9,16,17,18. Роботизированный подход имеет преимущества по сравнению со стандартным лапароскопическим подходом. Во-первых, улучшенное зрение благодаря трехмерной, высокой четкости изображения позволяет лучше визуализации анатомических структур для хирурга во время вскрытия и реконструкции фазы5,13,19. Во-вторых, иглы драйверов дополнены запястье артикуляции позволяют легко зашив для контроля кровотечения при открытии MPD. В-третьих, открытие МПД не ограничивается направлением лапароскопических инструментов, так как монополярная диатермия имеет запястье артикуляции.
Как отмечает Хан и др.8,интраоперационное УЗИ является полезным инструментом для выявления MPD. Добавление цвета Доплера, ультразвук также может быть очень полезным в определении траектории гастродуоденальной артерии. Важно ежемерное измерение длины ру-петли с помощью длинного шва. Определение длины кишечника петли с помощью роботизированного зрения может быть особенно сложной задачей. Это может быть актуально в случае свищей поджелудочной железы с риском рефлюкса содержания кишечника в случае короткой петли Ру.
Роботизированная процедура является более длительной, более дорогостоящей и более сложной процедурой, чем открытый подход13. Кроме того, использование этой технологии требует высокой опытных хирургов как в открытой, так и в лапароскопической хирургии, тем более, что тактильной обратной связи не хватает20. RLPJ является сложной задачей и включает в себя многие критические шаги во время вскрытия и реконструкции фаз.
Роботизированный LPJ с двойной трансекцией гастродуоденальной артерии является сложной, но осуществимой операцией для пациентов с болезненным CP и расширенной MPD без ответа на консервативные методы лечения. В связи с возможным осложнением этой процедуры и проблемами на пороге годового объема случаев для минимально инвазивной хирургии поджелудочной железы, мы считаем, что она должна быть выполнена только в больших объемах центров хирургов с большим опытом в открытой и минимально инвазивной хирургии поджелудочнойжелезы 21.
Из-за ограниченных показаний для хирургии, в настоящее время, все опубликованные серии основаны на небольшом количестве пациентов, варьируяся от 6 до 17 включений7,16,17,18. Дальнейшие исследования должны исследовать долгосрочные результаты для пациентов, проходящих роботизированный LPJ, чтобы подтвердить роботизированный подход как полезный и безопасный.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Мы хотели бы отметить Мелиссу Хогг, доктора медицинских наук, которая поддерживала и обучала нас роботизированной хирургии поджелудочной железы.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| Instruments | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
References
- Van Der Gaag, N. A., et al. Functional and medical outcomes after tailored surgery for pain due to chronic pancreatitis. Annals of Surgery. 255 (4), 763-770 (2012).
- Cahen, D. L., et al. Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 141 (5), 1690-1695 (2011).
- Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. New England Journal of Medicine. 356, 676-684 (2007).
- Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (United States). 96 (9), 6220 (2017).
- Meehan, J. J., Sawin, R.
- Kempeneers, M. A., et al. Multidisciplinary treatment of chronic pancreatitis: an overview of current step-up approach and new options. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 161, (2017).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (4), 861-866 (2016).
- Khan, A. S., Siddiqui, I., Vrochides, D., Martinie, J. B. Robotic pancreas drainage procedure for chronic pancreatitis: robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow procedure). Journal of Visceral Surgery. 4 (4), 72 (2018).
- Khaled, Y. S., Ammori, M. B., Ammori, B. J. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: A case report and review of the literature. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 21 (1), 36-40 (2011).
- Puestow, C. B., Gillesby, W. J. Retrograde Surgical Drainage of Pancreas for Chronic Relapsing Pancreatitis. A.M.A Archives of Surgery. 76 (6), 898-907 (1958).
- Adams, D. B. The Puestow Procedure: How I Do It. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (6), 1138-1142 (2013).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 1243 (2011).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- D'Haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB. 16 (6), 512-521 (2014).
- Bachmann, K., Izbicki, J. R., Yekebas, E. F. Chronic pancreatitis: Modern surgical management. Langenbeck's Archives of Surgery. 396, 139-149 (2011).
- Khaled, Y., Ammori, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy and laparoscopic berne modification of beger procedure for the treatment of chronic pancreatitis: The first UK experience. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 24 (5), 178-182 (2014).
- Palanivelu, C., et al. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: A new remedy for an old ailment. Surgical Endoscopy and other Interventional Techniques. 20 (3), 458-461 (2006).
- Tantia, O., Jindal, M. K., Khanna, S., Sen, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: Our experience of 17 cases. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techiques. 18 (7), 1054-1057 (2004).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243-1243 (2011).
- Hamad, A., Zureikat, A. H., Zeh, H. J. Minimally Invasive Drainage Procedures for Chronic Pancreatitis. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia Srl. Milan, Italy. 115-121 (2018).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20, 1658-1665 (2016).
