慢性胰腺炎的机器人侧胰腺肌切除术

Summary

机器人侧胰腺肌切除术（RLPJ）可用于疼痛、吗啡依赖、慢性胰腺炎和扩张的主胰腺导管患者。我们描述了一种针对RLPJ的标准化和可重复的技术，其中包括胃肠动脉的分段。

Abstract

侧胰腺肌切除术（LPJ）在疼痛、吗啡依赖、慢性胰腺炎（CP）患者中表现出良好的术后效果。机器人和腹腔镜胰腺手术最近的兴起已经发现一些好处，比如缩短功能恢复的时间。很少有研究报告机器人LPJ的可行性，技术和结果，特别是包括胃动脉的分段。本研究描述了在患有慢性胰腺炎的慢性胰腺炎患者与扩张主胰腺导管中机器人LPJ的主要步骤。病人接受了机器人LPJ。LPJ 麻醉是使用纵向侧对侧的方式使用跑步缝合技术进行的。通常，胃肠动脉被横断，以排空主胰腺导管的整个长度。病人处于法国位置;放置7个小车（4个机器人，2个腹腔镜助理，1个肝伸缩器）。机器人系统对接后，将打开肠胃肠，右胃动脉和静脉在胰腺下边界处的底座上连接。进行术中超声检查，以确定扩张的主胰腺导管的轨迹，在胃肠动脉从主胰腺缝合颅骨和胆汁后，该导管被打开整个长度管。创建一个 Roux 肢体，并使用几个 3-0 带刺的缝合线创建后侧 PJ。在50厘米缝合的帮助下，在距离胰腺麻醉症的足够距离处创建一个钉钉的济州-杰朱诺切除术。所述的机器人LPJ技术对于治疗难治性CP和扩张主胰腺导管的患者来说是一种复杂但可行的操作。由于其复杂性，在具有丰富 CP 手术经验的高容量中心实施可能会改善结果。

Introduction

手术是高度有效的选择患者与痛苦的慢性胰腺炎^1，2，3。慢性胰腺炎（CP）的手术干预具有较高的术后风险^4。然而，在选定的患者中，这可能是唯一可用的治疗方法，尤其是^{对药物治疗5、6}无反应的疼痛CP。疼痛和生活质量受损是受CP^3，7影响的患者手术最常见的适应症。胰腺介入的延伸和疾病的位置是评估最佳手术策略所必需的术前主要参数。切除和减压技术已被证明是成功的治疗这个情况^8。减压技术是首选，因为它们允许保存胰腺性腺瘤，因此它们降低了术后内分泌和外分泌不足^{的风险9。}纵向胰腺肌切除术是1958年由普斯托和吉尔斯比¹⁰描述的拳头，是目前治疗^CP11最常见的外科技术之一。

最佳手术技术和手术方法（即开放或微创）的争论尚未解决。在文献中报道的少数系列中，腹腔镜LPJ显示出术后疼痛和住院时间⁹的优点。此外，机器人手术通过增强的光学元件（三维视觉）和铰接仪器的扩展自由度，增强了微创方法。这允许在胰腺出血的缝合期间进行非常精确的运动，以及手术^{5、7、9、12、13}的重建阶段。

在这里，我们描述了我们的LPJ机器人技术，它涉及胃动脉的分段。患者选择的基础上的症状与CP（主要是持续疼痛），和扩张的主胰腺导管（MPD）在术前成像至少5毫米。进行对比增强型计算机断层扫描 （CT） 扫描，以确认诊断并排除任何肿瘤疾病、远端胆管严格、活性急性胰腺炎（胰腺前液和胰腺膜质地的改变），并测量扩张和 MPD 扩张的延伸。经过这些考虑，如果患者被认为是适合机器人LPJ，安排术前麻醉评估^14，15。

一名45岁的男性因大量饮酒而对保守（疼痛）管理三年内出现耐火性CP。患者在手术前停止吸烟（60包年）和饮酒，并接受了内窥镜治疗（一个10 Fr，7厘米的支架被放置在MPD）。术前胆红素和脂肪酶水平在正常范围内。没有胰腺内分泌和外分泌不足。术前CT扫描显示胰腺体和尾部有扩张性MPD（图1）。

Protocol

本议定书遵循阿姆斯特丹UMC的道德准则。

1. 操作设置和小车放置

1. 将患者置于法国位置，使用加热装置，躺在短粒床垫上，右臂夹住并稍微降低，左臂被卡住至 90°。
2. 在确定所有安全程序（罩、无菌手套和无菌磨砂）后，创建无菌博览会。让第一个外科医生在机器人控制台和桌边外科医生之间的病人的腿。使用 7 端口技术执行该过程。
3. 通过在左下忧郁症室放置一个Veres针头来创建肺膜，然后放置7个小车，如图2所示（4个机器人，2个腹腔镜助手和1个用于肝蛇缩器的护身符）。
   注：每个操作步骤中的仪器顺序（材料表）见表1。
4. 将机器人放在患者旁边的右侧，并将手臂与先前放置的战车对接。
5. 使用直针，使用皮下缝合线，在口中缩回假韧带。

2. 外科技术

1. 胃的动员
   1. 使用桌边外科医生的密封装置，从胃腔切开2厘米远端的大奥明托。
   2. 使用蛇缩器缩回胃和左肝发泄和颅骨。通过解剖胰腺与胃和十二指肠之间的粘附，暴露胰腺的前表面。
   3. 识别胰腺下边界处的右胃静脉和动脉，并使用密封装置、夹子或使用血管盒进行横管。
2. 胰腺超声
   注：现在，整个胰腺可以暴露。
   1. 执行术中超音以定位 MPD。
      注：超声波集成在机器人控制台中，并控制槽的抓取点，用于使用防风机器人抓握器。
3. 打开MPD，结扎胃肠动脉
   1. 确定 MPD 的轨迹，用机器人单极双血钩打开胰腺。在管道中插入 5⁄7 Fr，10 厘米支架，防止在解剖过程中对 MPD 背表面造成灼伤。
   2. 在胰腺颈部或身体上开始胰腺导管切口;然后沿着导管朝胰腺尾部走去。
   3. 完成从胰腺体到胰腺头，包括穿越胃肠动脉。用缝合缝合在胰腺导管的下方和上方，暴露和缝合两侧的胃肠动脉。
4. 鲁克斯肢体的识别
   注：拉起小肠，识别鲁氏肢体。
   1. 反射横向结肠颅骨，以识别Treitz的韧带，并在血管平面打开中结肠到中间结肠血管左侧的（患者）。
   2. 约30厘米从特雷茨韧带，分裂杰朱努姆使用内皮针。使用保留的长缝合线标记近端。通过缺陷的 Roux 肢体，并放置在靠近 MPD 的位置。将肠的固定端/桩朝向脾末。
   3. 在胰腺麻醉和侧济朱诺-杰朱诺输原虫部位之间测量了50厘米的距离后，用单缝合标记未来的侧侧济州-杰朱诺-杰琼诺输原位。
5. 胰腺热肌切除术
   注：Roux肢体用单极电烧打开。
   1. 首先，用单行运行缝合线完成麻醉的结核部分（"劣质边界"），直到达到中端，然后用新的运行缝合线以同样的方式完成前壁或颅壁。
      注：两层均使用 3-0 带刺缝合线（9' 23 cm、V-20、1/2 圆 26 mm 针）制成。
   2. 检查侧侧胰腺肌切除术有无泄漏。
      注：单丝5-0缝合（5'' 13 cm，RB，1/2圆17-26毫米针）的单针可放置在任何可疑的墙壁缺陷上。如果单一带刺缝合线是不够的，请使用第二个可以绑在第一个缝合线。
6. 济州耶朱诺索托米病
   1. 通过在胰腺性动脉瘤病和这种麻醉的部位之间测量60厘米，帮助侧向侧侧，异位性济路-杰朱诺-杰琼诺-黄麻切除术。
   2. 对齐两个小肠回路，并在每个回路中使用单极电灼热进行肠切除术。
   3. 然后，使用内分针器创建抗性异常。使用 3-0 带刺缝合线（9'' 23 cm、V-20、1/2 22-26 mm 针）单层关闭剩余开口。
7. 排水放置
   1. 通过前部线处的右小车开口，在 LPJ 部位旁边放置一个管状排水管，然后用单针固定在外腹壁上。

Representative Results

代表性结果如表2所示。手术时间是388分钟，估计术中失血200mL。术后过程简单，因此未发现术后胰腺瘘（POPF）;在术后3，测量的排水液淀粉酶水平较低，当天的排水管被移除。病人第二天就出院了。病理学评估证实了无恶性肿瘤的CP术前诊断。

图1：CT扫描时主胰腺导管的外观。主胰腺导管的直径：8.4毫米。请点击这里查看这个数字的较大版本。

图2：特罗卡放置。R1：位于右前一线;R2：放置在右中线;R3：放在中间线或正右;R4：放置在左中线。L1：放置在距R2和R38厘米的距离;L2：放置在距R3和R48厘米的距离;箭头：胃缩器，放置在左前一线。请点击此处查看此图的较大版本。

		使用的仪器
		机器人			腹腔 镜
		（外科医生）			（桌边外科医生）
操作步骤		主导	非主导	第三臂	我	R
2.1. 动员胃		永久烧焦钩	芬斯特双极钳	Pro 抓钳或卡迪尔钳	密封装置，吸力，弯曲剪刀，夹式应用
2.2. 美国胰腺		永久烧焦钩	芬斯特双极钳	Pro 抓钳或卡迪尔钳	吸气，内波回波装置
2.3. 开放胰腺		永久烧焦钩	芬斯特双极钳	Pro 抓钳或卡迪尔钳	密封装置，吸力，弯曲剪刀，夹式应用
2.4. 鲁氏肢体		Pro 抓钳或卡迪尔钳	芬斯特双极钳	-	密封装置，订书机	吸
2.5. LPJ		大针驱动器	卡迪耶钳子	Pro 抓钳钳	吸力、夹式、弯曲剪刀
2.6. JJ	定位阿阿托莫西斯网站	Pro 抓钳钳	卡迪耶钳子	芬斯特双极钳	已使用抓手
	订书机的肠细胞	永久烧焦钩	卡迪耶钳子	芬斯特双极钳	已使用抓手
	吻合	Pro 抓钳钳	卡迪耶钳子	芬斯特双极钳	订书机	已使用抓手
	关闭肠细胞	大针驱动器	卡迪耶钳子	Pro 抓钳钳	吸力、夹式、弯曲剪刀
	定位阿阿托莫西斯网站	Pro 抓钳钳	卡迪耶钳	芬斯特双极钳	已使用抓手	Pro 抓钳钳
	将 roux 循环固定到 mesentery	大针驱动器	卡迪耶钳子	Pro 抓钳钳	吸气， 抓握器， 吸力	大针驱动器
					夹式应用剪刀，弯曲剪刀
仪器臂的配置使第三臂位于机器人（控制台）外科医生控制的最横向端口上。

表1：每个操作步骤的仪器顺序。

变量	结果
术
操作时间（分钟）	388
解剖（分钟）	161
重建（分钟）	113
估计术中失血（mL）	200
术后
克拉文/丁多并发症等级	0
排泄，术后一天	3
术后住院时间，天数	4
病理诊断	慢性胰腺炎无恶性肿瘤
操作时间包括步骤 1.3_2.7.1，解剖包括步骤 2.1_2.4.2，重建包括步骤 2.5_2.6.3。

表2：手术代表性结果。

Discussion

机器人LPJ可用于选定的慢性胰腺炎和扩张性MPD患者。机器人LPJ结合了微创方法的优点和从开放手术中阐明手腕的自由。一般来说，微创方法提供增强的术后恢复，降低术后疼痛，并缩短住院时间9，16，17，18。与标准腹腔镜方法有优势的机器人方法。首先，由于三维、高清晰度成像，增强视力使外科医生在解剖和重建阶段^5、13、19期间解剖结构得到更好的可视化。其次，针驱动器增强与手腕铰接允许容易缝合，以控制出血，同时打开MPD。第三，MPD的开启不受腹腔镜仪器方向的限制，因为单极性双目瘤有手腕关节。

正如Khan等人⁸所观察到的，术中超声是识别MPD的有用工具。添加颜色多普勒，超声波可能也非常有用，以确定胃动脉的轨迹。使用长缝合线测量 Roux 循环的长度非常重要。使用机器人视图确定肠循环的长度可能特别具有挑战性。这可能与胰腺瘘有关，在短Roux循环的情况下有肠内容倒流的风险。

机器人程序是一个更长，更昂贵，更具挑战性的程序比开放的方法^13。此外，这项技术的使用需要经验丰富的外科医生在开放和腹腔镜手术，特别是因为触觉反馈是缺乏^20。RLPJ 具有挑战性，包括解剖和重建阶段的许多关键步骤。

具有双分胃肠动脉的机器人LPJ是一个复杂但可行的手术，对于疼痛的CP和扩张的MPD对保守治疗反应迟钝的患者。由于这个程序可能并发症，并担心每年病例量的门槛为微创胰腺手术，我们认为它应该只在高容量的中心由外科医生在开放和微创胰腺手术²¹的丰富经验。

由于手术适应症有限，目前，所有出版的系列都是以人数少的患者为基础，从6到17个包括^{7，16，17，18。}进一步的研究应调查患者接受机器人LPJ的长期结果，以确认机器人方法有益和安全。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Systems
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
Instruments
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.