Summary
A pancreaticojejunostomia lateral robótica (RLPJ) pode ser usada em pacientes com pancreatite crônica e um duto pancreático principal dilatado. Descrevemos uma técnica padronizada e reproduzível para o RLPJ, que inclui transecção da artéria gastroduodenal.
Abstract
A pancreaticojejunostomia lateral (LPJ) tem mostrado bons resultados pós-operatórios em pacientes com pancreatite crônica e dependente de morfina dolorosa e morfina (CP). A recente ascensão da cirurgia pâncreas robótica e laparoscópica encontrou benefícios como tempo reduzido para recuperação funcional. Poucos estudos têm relatado sobre a viabilidade, técnica e resultado do LPJ robótico, especialmente incluindo transcção da artéria gastroduodenal. O presente estudo descreve os principais passos para o LPJ robótico em um paciente com pancreatite crônica dolorosa com um duto pancreático principal dilatado. O paciente foi submetido a LPJ robótico. A anastomose LPJ é realizada usando uma técnica de sutura em execução de forma longitudinal lado a lado. Rotineiramente, a artéria gastroduodenal é transeviada para drenar todo o comprimento do duto pancreático principal. O paciente está na posição francesa; 7 trocars são colocados (4 robóticos, 2 assistentes laparoscópicos, 1 trator de fígado). Após a atracação do sistema de robôs, a bursa omental é aberta, e a artéria gastroepiploic direita e veia são ligadas em sua base na borda inferior do pâncreas. A ultrassonografia intraoperatória é realizada para determinar a trajetória do duto pancreático principal dilatado que é aberto por todo o seu comprimento após a artéria gastroduodenal ter sido sutura da requalificação tanto cranial quanto caudally do principal pâncreas Duto. Um membro Roux é criado, e um PJ latero-lateral é formado usando várias suturas farpadas 3-0. Uma jejuno-jejunostomia grampeada é criada a uma distância suficiente da anastomose pancreática, auxiliada por uma sutura de 50 cm. A técnica descrita para o LPJ robótico é uma operação complexa, mas viável, para pacientes com CP refratária de tratamento e um duto pancreático principal dilatado. Devido à sua complexidade, a implementação em centros de alto volume com vasta experiência com a cirurgia de CP pode melhorar os resultados.
Introduction
A cirurgia é altamente eficaz em pacientes selecionados com pancreatite crônica dolorosa1,2,3. A intervenção cirúrgica para pancreatite crônica (CP) acarreta altos riscos pós-operatórios4. No entanto, em pacientes selecionados pode ser o único tratamento disponível, especialmente para CP doloroso que não é sensível à terapia médica5,6. Dor e qualidade de vida prejudicada são as indicações mais comuns para cirurgia em pacientes afetados pela CP3,7. A extensão do envolvimento da glândula pancreática e a localização da doença são os principais parâmetros pré-operatórios necessários para avaliar a melhor estratégia cirúrgica. As técnicas resectional e decompressivas provaram ser bem sucedidas para o tratamento desta circunstância8. As técnicas descompressivas são preferidas, uma vez que permitem preservar o parenchyma pancreático, portanto, reduzem o risco de insuficiência endócrina e exócrina pós-operatória9. Pancreatojejunostomia longitudinal foi punho descrito em 1958 por Puestow e Gilesby10 e é hoje uma das técnicas cirúrgicas mais comuns para tratar CP11.
O debate da melhor técnica cirúrgica e abordagem cirúrgica, ou seja, aberto ou minimamente invasivo, não está resolvido. Nas poucas séries relatadas na literatura, o LPJ laparoscópico mostra vantagens em relação à dor pós-operatória e ao tempo de internação9. Além disso, a cirurgia robótica aumenta a abordagem minimamente invasiva com óptica aprimorada (visão tridimensional) e graus prolongados de liberdade nos instrumentos articulados. Isso permite movimentos muito precisos durante a sutura para sangramento pancreático e a fase de reconstrução da operação5,7,9,12,13.
Aqui, descrevemos nossa técnica robótica de LPJ que envolve transecção da artéria gastroduodenal. Os pacientes são selecionados com base em sintomas relacionados à PC (principalmente dor contínua) e dilatação do duto pancreático principal (MPD) em imagens pré-operatórias de pelo menos 5 mm. Uma tomografia computadorizada (TC) melhorada por contraste é obtida para confirmar o diagnóstico e excluir qualquer doença neoplástica, restrições biliares distal do duto, a presença de pancreatite aguda ativa (fluido peripancreático e alteração na textura parenchyma pancreática) e para medir a dilatação e a extensão da dilatação do MPD. Após essas considerações, se o paciente for considerado adequado para o LPJ robótico, programe uma avaliação de anestesiologia pré-operatória14,15.
Um macho dos anos de idade 45 apresentou com cp refratário não-responsivo à gerência conservadora (dor) por três anos com base em episódios do consumo pesado do álcool. O paciente deixou de fumar (60 anos de maço) e beber antes da cirurgia, e foi submetido a tratamento endoscópico (um stent de 10 ºC, 7 cm foi posicionado no MPD). O nível de bilirubina e lipase pré-operatória estava na faixa normal. Não houve insuficiência endócrina e exócrina pancreática. A tomografia computadorizada pré-operatória mostrou um MPD dilatado no corpo e na cauda do pâncreas (Figura 1).
Protocol
O presente protocolo segue as diretrizes éticas da UMC de Amsterdã.
1. Configuração operacional e colocação de trocar
- Coloque o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento, colocando em um colchão de grãos curtos com o braço direito dobrado e ligeiramente abaixado, e o braço esquerdo sequestrado a 90°.
- Depois que todos os procedimentos de segurança (capa, luva estéril e matagal estéril) são verificados, crie uma exposição estéril. Tenha o primeiro cirurgião no console do robô e no cirurgião do tabela-lado entre os pés do paciente. Realize o procedimento usando uma técnica de 7 portas.
- Crie pneumoperitonum colocando uma agulha Veress no hipocondríaco esquerdo, em seguida, coloque sete trocars como mostrado na Figura 2 (4 robótico, 2 assistentes laparoscópicos e 1 trocar para o trator de cobra do fígado).
NOTA: A sequência de instrumentos(Tabela de Materiais)durante cada etapa operativa é vista na Tabela 1. - Coloque o robô no lado direito ao lado do paciente e atraca os braços para os trocars anteriormente colocados.
- Retraia o ligamento falciforme ventrally usando uma sutura percutânea usando uma agulha reta.
2. Técnica cirúrgica
- Mobilização do estômago
- Abra o maior omento 2 cm distal das embarcações gastroepiploic usando um dispositivo de selagem pelo cirurgião do tabela-lado.
- Use o trator de cobra para retrair o estômago e o fígado esquerdo ventamente e cranially. Expor a superfície anterior do pâncreas, dissecando as adesões entre o pâncreas e o estômago e duodeno.
- Identifique a veia gastroepiploic direita e a artéria na beira mais baixa do pâncreas e transect estes usando um dispositivo de selamento, uns grampos ou um endo-grampeador usando um cartucho vascular.
- Ultrassom do pâncreas
NOTA: Agora, todo o pâncreas pode ser exposto.- Realize um ultra-som intraoperatório para localizar o MPD.
NOTA: O ultra-som é integrado no console robótico e controlado através de um ponto de agarramento destinado a um aperto robótico fenestrated.
- Realize um ultra-som intraoperatório para localizar o MPD.
- Abertura do MPD, ligadura da artéria gastroduodenal
- Determine a trajetória do MPD e abra o pâncreas com o gancho robótico de diatermia monopolar. Insira um stent de 5 a 7 º C, de 10 cm no duto que evita danos cautery à superfície dorsal do MPD durante a dissecação.
- Iniciar a incisão do duto pancreático no pescoço ou corpo pancreático; Siga então o duto para a cauda pancreatic.
- Finalize procedendo do corpo pancreatic à cabeça pancreatic que inclui cruzar a artéria gastroduodenal. Expor e ligar a artéria gastroduodenal em ambos os lados, logo abaixo e acima do duto pancreático com pontos e, posteriormente, transected.
- Identificação do membro roux
NOTA: Puxando para cima o intestino delgado para identificar o membro Roux.- Reflita o cólon transversal cranially para identificar o ligamento de Treitz e abra o mesocolon no plano avascular ao (paciente) deixado das embarcações mesocolonic médias.
- Aproximadamente 30 cm do ligamento de Treitz, dividam o jejunum usando um endo-stapler. Marque o fim proximal usando uma sutura longa que seja retida. Passe o membro Roux através do defeito e colocado em estreita proximidade com o MPD. Coloque a extremidade grampeada / toco do intestino em direção ao íum esplênico.
- Marque o futuro local lateral da jejuno-jejunostomia por uma única sutura após medir uma distância de 50 cm entre a anastomose pancreática e o local lateral do jejuno-jejunostomy.
- Anastomose pancreaticojejunostomia
NOTA: O membro Roux é aberto com eletrocautery monopolar.- Primeiro, complete a parte caudal da anastomose ("fronteira inferior") com uma única linha de sutura até que o fim medial seja alcançado, em seguida, completar a parede anterior ou craniana da mesma forma com uma nova sutura de corrida.
NOTA: Ambas as camadas são feitas usando uma sutura de 3-0 farpado (9'' 23 cm, V-20, 1/2 círculo 26 mm agulha). - Examine a pancreatojejunostomia lateral para vazamentos.
NOTA: Um único ponto com uma sutura monofilament 5-0 (5'' 13 cm, RB, 1/2 círculo 17-26 mm agulha), pode ser colocado sobre quaisquer defeitos de parede suspeita. Se uma única sutura farpada não for suficiente, use um segundo que possa ser amarrado à primeira sutura.
- Primeiro, complete a parte caudal da anastomose ("fronteira inferior") com uma única linha de sutura até que o fim medial seja alcançado, em seguida, completar a parede anterior ou craniana da mesma forma com uma nova sutura de corrida.
- Anastomose jejunojejunostomia
- Ajuda à anastomose lateral lateral e isoperistaltic jejuno-jejunostomia medindo 60 cm entre a anastomose pancreática e o local desta anastomose.
- Alinhar ambos os laços intestinais pequenos e executar as enterotomias com eletrocautery monopolar em cada loop.
- Em seguida, crie uma anastomose usando um endo-stapler. Feche a abertura restante usando uma sutura farpada 3-0 (9'' 23 cm, V-20, 1/22-26 mm agulha) única camada.
- Colocação de drenagem
- Coloque um único dreno tubular ao lado do site LPJ através da abertura trocar direita na linha de axillary anterior e corrigi-lo com um único ponto para a parede abdominal externa.
Representative Results
Os resultados representativos são mostrados na Tabela 2. O tempo operativo foi de 388 min, com 200 mL estimado perda de sangue intraoperatória. O curso pós-operatório foi descomplicado, portanto, nenhuma fístula pancreática pós-operatória (POPF) foi detectada; no pós-operatório 3, o nível de amilase de fluido de drenagem medido foi baixo e o dreno foi removido naquele dia. O paciente recebeu alta no dia seguinte. A avaliação da patologia confirmou o diagnóstico pré-operatório da PC sem malignidade.
Figura 1: A aparência do duto pancreatic principal na varredura do CT. Diâmetro do duto pancreático principal: 8,4 mm. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação de Trocar. R1: colocado na linha axillary anterior direita; R2: colocado na linha meados de-clavicular direita; R3: colocado, ou apenas à direita, da linha média; R4: colocado na linha meados de clavicular esquerda. L1: colocado a uma distância de 8 cm caudally de R2 e R3; L2: colocado a uma distância de 8 cm caudally de R3 e R4; Seta: Retrator de estômago, colocado na linha de axillary anterior esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
| Instrumentos utilizados | |||||||
| Robótico | Laparoscópica | ||||||
| (Cirurgião do console) | (Cirurgião do table-side) | ||||||
| Etapas operacionais | Dominante | Não dominante | 3º braço | L | R | ||
| 2.1. Mobilizar o estômago | Gancho permanente do cautery | Fórceps bipolares fenestrated | Fórceps prograsp ou fórceps cadiere | Dispositivo de vedação, sucção, tesoura curva, clip-aplicador | |||
| 2.2. Pâncreas dos EUA | Gancho permanente do cautery | Fórceps bipolares fenestrated | Fórceps prograsp ou fórceps cadiere | Sucção, dispositivo de endo-eco | |||
| 2.3. Pâncreas aberto | Gancho permanente do cautery | Fórceps bipolares fenestrated | Fórceps prograsp ou fórceps cadiere | Dispositivo de vedação, sucção, tesoura curva, clip-aplicador | |||
| 2.4. Membro roux | Fórceps prograsp ou fórceps cadiere | Fórceps bipolares fenestrated | - | Dispositivo de vedação, grampeador | Sucção | ||
| 2.5. LPJ 2.5. LPJ | Grande motorista de agulha | Cadiere fórceps | Fórceps Prograsp | Aperto fenestrated, sucção, clip-applier, tesoura curvada | |||
| 2.6. JJ 2.6. JJ | Posicionamento do site anastomose | Fórceps Prograsp | Cadiere fórceps | Fórceps bipolares fenestrated | Agarradores fenestrated | ||
| Enterotomias para grampeador | Gancho permanente do cautery | Cadiere fórceps | Fórceps bipolares fenestrated | Aperto fenestrated | |||
| Grampeamento | Fórceps Prograsp | Cadiere fórceps | Fórceps bipolares fenestrated | Grampeador | Aperto fenestrated | ||
| Enterotomias de fechamento | Grande motorista de agulha | Cadiere fórceps | Fórceps Prograsp | Aperto fenestrated, sucção, clip-applier, tesoura curvada | |||
| Posicionamento do site anastomose | Fórceps Prograsp | cadiere fórceps | Fórceps bipolares fenestrated | Aperto fenestrated | Fórceps Prograsp | ||
| Fixando roux-loop para o mesentery | Grande motorista de agulha | Cadiere fórceps | Fórceps Prograsp | Fenestrated, grasper, Suction | Grande motorista de agulha | ||
| clip-aplicador, tesoura curva | |||||||
| A configuração para braços do instrumento é de modo que o3rd braço esteja no porto o mais lateral controlado pelo cirurgião robótico (do console). | |||||||
Tabela 1: Sequência de instrumentos durante cada etapa operativa.
| Variável | Resultado |
| Intra-operatória | |
| Tempo de operação (min) | 388 |
| Dissecção (min) | 161 |
| Reconstrução (min) | 113 |
| Perda de sangue intraoperatória estimada (mL) | 200 |
| Pós-operatório | |
| Grau de complicação Clavien/Dindo | 0 |
| Remoção de drenagem, dia pós-operatório | 3 |
| Permanência hospitalar pós-operatória, dias | 4 |
| Diagnóstico patológico | Pancreatite crônica sem malignidade |
| O tempo de operação compreende as etapas 1.3-2.7.1, dissecação compreende das etapas 2.1-2.4.2, reconstrução compreende das etapas 2.5-2.6.3. | |
Tabela 2: Resultados representativos da cirurgia.
Discussion
O LPJ robótico pode ser usado em pacientes selecionados com pancreatite crônica dolorosa e um MPD dilatado. O LPJ robótico combina as vantagens da abordagem minimamente invasiva e da liberdade de articular os pulsos como conhecido pela cirurgia aberta. Geralmente, uma abordagem minimamente invasiva oferece maior recuperação pós-operatória, uma menor dor pós-operatória e um menor tempo de internação hospitalar9,16,17,18. A abordagem robótica tem benefícios sobre a abordagem laparoscópica padrão. Em primeiro lugar, a visão aprimorada devido à imagem tridimensional de alta definição permite uma melhor visualização das estruturas anatômicas para o cirurgião durante a dissecação e a fase de reconstrução5,13,19. Em segundo lugar, os condutores de agulhas aumentados com articulação com pulso permitem uma fácil sutura para controlar o sangramento durante a abertura do MPD. Em terceiro lugar, a abertura do MPD não se limita pela direção dos instrumentos laparoscópicos, uma vez que a diatermia monopolar tem pulsoarticulação.
Conforme observado por Khan et al.8,o ultra-som intraoperatório é uma ferramenta útil para identificar o MPD. Adicionando a cor Doppler, ultra-som também pode ser muito útil na identificação da trajetória da artéria gastroduodenal. Medir o comprimento do Roux-loop usando uma sutura longa é importante. Determinar o comprimento de um laço intestinal usando a visão robótica pode ser particularmente desafiador. Isto pode ser relevante em caso de uma fístula pancreática com risco de refluxo de conteúdo intestinal em caso de um loop curto Roux.
O procedimento robótico é um procedimento mais longo, mais caro e mais desafiador do que a abordagem aberta13. Além disso, o uso desta tecnologia requer cirurgiões altamente experientes, tanto em cirurgia aberta e laparoscópica, especialmente porque o feedback tátil está faltando20. O RLPJ é desafiador e engloba muitos passos críticos durante a dissecação e as fases de reconstrução.
O LPJ robótico com transação dupla da artéria gastroduodenal é uma operação complexa, mas viável para pacientes com CP dolorosa e um MPD dilatado sem resposta aos tratamentos conservadores. Devido à possível complicação deste procedimento e preocupações no limiar para o volume anual de casos para cirurgia pancreática minimamente invasiva, acreditamos que ele deve ser realizado apenas em centros de alto volume por cirurgiões com vasta experiência em cirurgia pancreática aberta e minimamente invasiva21.
Devido às indicações limitadas para a cirurgia, atualmente, todas as séries publicadas são baseadas em um baixo número de pacientes, variando de 6 a 17 inclusões7,16,17,18. Outros estudos devem investigar os resultados a longo prazo para os pacientes submetidos ao LPJ robótico para afirmar a abordagem robótica como benéfica e segura.
Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar.
Acknowledgments
Gostaríamos de reconhecer Melissa Hogg, MD que nos apoiou e treinou em cirurgia pâncreas robótica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| Instruments | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
References
- Van Der Gaag, N. A., et al. Functional and medical outcomes after tailored surgery for pain due to chronic pancreatitis. Annals of Surgery. 255 (4), 763-770 (2012).
- Cahen, D. L., et al. Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 141 (5), 1690-1695 (2011).
- Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. New England Journal of Medicine. 356, 676-684 (2007).
- Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (United States). 96 (9), 6220 (2017).
- Meehan, J. J., Sawin, R.
- Kempeneers, M. A., et al. Multidisciplinary treatment of chronic pancreatitis: an overview of current step-up approach and new options. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 161, (2017).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (4), 861-866 (2016).
- Khan, A. S., Siddiqui, I., Vrochides, D., Martinie, J. B. Robotic pancreas drainage procedure for chronic pancreatitis: robotic lateral pancreaticojejunostomy (Puestow procedure). Journal of Visceral Surgery. 4 (4), 72 (2018).
- Khaled, Y. S., Ammori, M. B., Ammori, B. J. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: A case report and review of the literature. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 21 (1), 36-40 (2011).
- Puestow, C. B., Gillesby, W. J. Retrograde Surgical Drainage of Pancreas for Chronic Relapsing Pancreatitis. A.M.A Archives of Surgery. 76 (6), 898-907 (1958).
- Adams, D. B. The Puestow Procedure: How I Do It. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (6), 1138-1142 (2013).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 1243 (2011).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- D'Haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB. 16 (6), 512-521 (2014).
- Bachmann, K., Izbicki, J. R., Yekebas, E. F. Chronic pancreatitis: Modern surgical management. Langenbeck's Archives of Surgery. 396, 139-149 (2011).
- Khaled, Y., Ammori, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy and laparoscopic berne modification of beger procedure for the treatment of chronic pancreatitis: The first UK experience. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 24 (5), 178-182 (2014).
- Palanivelu, C., et al. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: A new remedy for an old ailment. Surgical Endoscopy and other Interventional Techniques. 20 (3), 458-461 (2006).
- Tantia, O., Jindal, M. K., Khanna, S., Sen, B. Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy: Our experience of 17 cases. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techiques. 18 (7), 1054-1057 (2004).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-Assisted Laparoscopic Side-to-Side Lateral Pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243-1243 (2011).
- Hamad, A., Zureikat, A. H., Zeh, H. J. Minimally Invasive Drainage Procedures for Chronic Pancreatitis. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia Srl. Milan, Italy. 115-121 (2018).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of Minimally Invasive Pancreatic Surgery: an Evidence-Based Systematic Review of Laparoscopic Versus Robotic Approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20, 1658-1665 (2016).
