Summary
Bu hayvan modeli, araştırmacıların farelerin arka eklerinde en az 8 hafta süren istatistiksel olarak anlamlı sekonder lenfödemi indüklemelerini sağlar. Model lenfödem patofizyolojisi çalışma ve yeni tedavi seçenekleri araştırmak için kullanılabilir.
Abstract
Hayvan modelleri hastalığın patofizyolojisini anlamak için lenfödem araştırmalarında ve aynı zamanda potansiyel tedavi seçeneklerini araştırmak için büyük önem taşımaktadır. Bu fare modeli araştırmacılar ın en az 8 hafta süren önemli lenfödem neden sağlar. Lenfödem fraksiyonlu radyoterapi ve lenfatiklerin cerrahi ablasyon kombinasyonu kullanılarak indüklenir. Bu model fareler ameliyat öncesi ve sonrası 10 Gri (Gy) radyasyon bir doz almak gerektirir. Modelin cerrahi kısmı üç lenf damarlarının ligasyonu ve fare arka limb iki lenf düğümleri çıkarma içerir. Farelerin küçük anatomik yapıları nedeniyle mikrocerrahi aletlere ve mikroskoba erişim esastır. Bu modelin avantajı istatistiksel olarak anlamlı lenfödem sonuçları, hangi farklı tedavi seçenekleri değerlendirmek için iyi bir temel sağlar. Aynı zamanda mikrocerrahi eğitim için büyük ve kolay kullanılabilir bir seçenektir. Bu modelin sınırlaması, yordamın özellikle önceden uygulanmadıysa zaman alıcı olabileceğidir. Model farelerde objektif olarak ölçülebilir lenfödem ile sonuçlanır, ciddi morbidite neden olmadan ve üç ayrı projede test edilmiştir.
Introduction
Lenfödem lokalize doku şişmesine yol açan lenf sıvısı birikimi ile karakterizedir, esas olarak lenf damarlarında lenf sıvısının bozulmuş veya bozulmuş akışı nedeniyle oluşur1. Lenf akışı, lenf atik sisteminde enfeksiyon, obstrüksiyon, yaralanma veya konjenital defektler nedeniyle bozulabilir veya bozulabilir2. Bu etyolojiler lenfatik sıvı birikimi ile sonuçlanır, hangi inflamasyon kronik bir devlet yol açar, sonraki fibrozis ile sonuçlanan, yanı sıra yağ dokusu birikimi3. Lenfödem primer veya sekonder lenfödem olarak kategorize edilebilir. Primer lenfödem gelişimsel anormallikler veya genetik mutasyon neden olur2,4. Sekonder lenfödem altta yatan sistemik hastalık, cerrahi veya travma2,4nedeniyle oluşur. Sekonder lenfödem dünyada lenfödemin en sık görülen şeklidir2. Gelişmiş ülkelerde sekonder lenfödemin en sık nedeni adjuvan radyoterapi ve lenf nodülüdiseksiyonu 5 gibi onkolojik tedavidir. Lenfödem meme kanseri hastaları arasında en sık, ama aynı zamanda jinekolojik hastalarda gelişebilir, melanom, genitoüriner veya boyun kanseri6. Meme kanseri tanısı konan tüm kadınların %21'inde lenfödem7.
Lenfödem hasta için hem fiziksel hem de psikolojik olarak stresli olabilir. Lenfödem olan hastalar enfeksiyon riski var5,8,9, yaşam kalitesi düşük ve sosyal anksiyete ve depresyon belirtileri gelişebilir10. Kronik lenfödem komplikasyonları bakım yüksek maliyet ve artan bir hastalık yükü yol9,11. Bulgular da lenfödem meme kanseri tedavisi sonrası ölüm riski ile ilişkili olabileceğini ileri sürmüşlerdir12. Etkilenen bölgenin sıkıştırığı, manuel lenf drenajı ve genel cilt bakımı gibi konservatif yönetim ilk basamak yaklaşımı olmaya devam etmektedir. Şu anda hiçbir iyileştirici tedavi6. Cerrahi ve medikal tedavi alanında ilerleme kaydedilmiş olsa da, hala gelişme için yer vardır. Daha fazla araştırma, patofizyoloji ve hastalığın ilerlemesi içgörü sağlayan, klinisyenler hastalar için daha iyi tedavi seçenekleri sağlamak için gereklidir5.
Hastalıkların patofizyolojisini anlamak ve potansiyel tedavi seçeneklerini geliştirmek için klinik öncesi araştırmalarda hayvan modelleri kullanılmaktadır. Birkaç farklı lenfödem hayvan modelleri köpekleri13,14, tavşan 15 , koyun16, domuz17,18 ve kemirgenler19,20, 21,22,23,24. Kemirgen modeli en uygun maliyetli model gibi görünüyor, lenfatik fonksiyonun rekonstrüksiyonu araştırırken, kemirgenler nedeniyle kolayca erişilebilir ve nispeten düşük fiyatlı25. Fare modellerinin çoğunluğu farelerin kuyruğunda lenfödem indükleyen odaklanmıştır21,22,23. Kuyruk modeli çok güvenilirdir ancak lenfödemi indükleyen tam cerrahi teknik önceki yayınlanmış materyalde önemli ölçüde farklılık gösterir. Bu durum, bilinen litterature25'tesunulan gelişmiş lenfödemin süresi ve sağlamlığında dalgalanmalara neden olabilir. Farklı teknikler de hindlimb modelinde lenfödem indüklemek için kullanılmaktadır ve onlar da değişen sonuçlar verim, ancak hindlimb modeli çevirisel bir perspektiften anlamak daha kolay olabilir. Önceki lenfödem modelleri spontan lenfödem çözünürlüğü ile engellenmiş ve bu nedenle tekrarlanabilir ve kalıcı lenfödem modeline ihtiyaç duyulmaktadır25. Araştırmacılar daha önce radyasyon dozu artırmak için çalıştık, spontan lenfödem çözünürlüğünü önlemek için, ama bu genellikle sonraki şiddetli morbidite yol açmıştır25.
Bu model, mikrocerrahi ile radyasyonu birleştirerek, ciddi morbiditeye neden olmadan istatistiksel olarak anlamlı lenfödem ile sonuçlanır. Model lenfödem neden ışınlama bir doz ekleyerek önceki bir cerrahi modelden revize edilmiştir, ciddi morbidite neden olmadan26. Ayrıca mikrocerrahi eğitimi için büyük bir fırsat sunuyor. Farelerin küçük anatomik yapıları nedeniyle mikrocerrahi ekipmana ve mikroskopa erişim gereklidir. Cerrahi işlem, kullanıcıya mikrocerrahi aletlerle dikiş gibi temel mikrocerrahi teknikler öğretildiğinde yapılabilir. Bu prosedürü gerçekleştiren operatörler, Acland'ın mikrocerrahi becerileri (1981) ve temel mikrosutür tekniği (1985) ön koşulları üzerine eğitim videolarını izlediler. Araştırmada kullanmadan önce cerrahi işlemi 8−10 kez uygulamanızı öneririz. Yordamın uygulanması, daha az hata yapılmasını ve yordamın daha verimli bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlar. Mastered zaman, cerrahi işlem 45 dakika içinde yapılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Hayvanlar, kurumsal kurallara göre Güney Danimarka Hayvan Bakım Tesisi'nde barınDı. Hayvan denekleri ile ilgili tüm prosedürler Hayvan Deneyleri Müfettişliği, Danimarka Çevre ve Gıda Bakanlığı tarafından onaylanmıştır.
1. Ameliyat öncesi ışınlama
NOT: Ameliyat öncesi ışınlama ameliyattan 7 gün önce gerçekleşir.
- Anesteziyi teşvik edin.
- Fareyi bir indüksiyon kutusuna yerleştirin ve inhalasyon anestezisini sağlamak için buharlaştırıcıyı 0,8−1,2 L/dk oksijen akış hızıyla %3 izoflurana ayarlayın.
NOT: Alternatif olarak, enjektabl anesteziler kullanılabilir ancak ışınlama indükleme indükleme anestezisi kısa süreli için yeterli ydi. Bu makalede sunulan sonuçların elde edilmesi için 9 haftalık dişi C57BL6 fareler kullanılmıştır. - Farenin kuyruk veya pençe kıskaç testi ile tamamen anestezi aldığından emin olun.
- Fareyi bir indüksiyon kutusuna yerleştirin ve inhalasyon anestezisini sağlamak için buharlaştırıcıyı 0,8−1,2 L/dk oksijen akış hızıyla %3 izoflurana ayarlayın.
- Işınlama için fareyi konumlandırın.
- Tamamen sakinleştirilmişse, fareyi indüksiyon kutusundan hareket ettirin ve supine pozisyonunda radyasyon kaynağının altına yerleştirin ve arka uzuvları bantla hafifçe sabitleyin.
NOT: Fare radyasyonkısa süre boyunca sakin kalacaktır. - Sadece ameliyat olan alanın (yani diz çevresinde 25 mm çapında dairesel alanın) ışınlanmış olmasını sağlamak için 1,5 mm kalınlığında bir kurşun ped yerleştirin.
- Tamamen sakinleştirilmişse, fareyi indüksiyon kutusundan hareket ettirin ve supine pozisyonunda radyasyon kaynağının altına yerleştirin ve arka uzuvları bantla hafifçe sabitleyin.
- 5.11 Gy/dk (100 kVp, 10 mA) doz hızında 10 Gy radyasyon uyguluyorum.
DİkKAT: Radyasyonla çalışırken güvenlik önlemleri alınmalıdır. Bu deney sırasında, tüm ışınlama radyasyon yalıtımlı bir odada yapıldı ve radyasyon kaynağı sadece tüm personel ayrıldı ve oda mühürlü zaman açık oldu. - Fareyi kafesine geri yerleştirin.
2. Ekipman kurulumu
NOT: Cerrahi işlemlere adanmış bir odada yapılmalıdır. Ameliyat yüzeyi steril olmalıdır.
- Tüm ameliyat yüzeylerini %70 etanol ile iyice temizleyin. Saç ağı ve tulum takın. Steril cerrahi aletler ve steril eldivenler kullanın.
- Anestezi hazırlayın.
- 1 mL fentanil (0.315 mg/mL), 1 mL midazolam (5 mg/mL) ve 2 mL steril su çekin. Farklı bileşenler için farklı şırıngalar ve iğneler kullanın.
- Şırıngaları yavaşça steril cam bir tüpe boşaltarak fentanil ve steril suyu karıştırın. Karıştırıldığında, çalışma çözüm tamamlamak için midazolam ekleyin.
- Analjezi hazırlayın.
- 0.2 mL buprenorfin (0.3 mg/mL) ve 2 mL tuzlu su.
- Çalışma çözümünü tamamlamak için şırıngaları steril cam bir tüpe yavaşça boşaltarak hacimleri karıştırın.
- Mikroskobu açın ve aydınlatmanın yeterli olduğundan ve mikroskobun operatörün gözlerine iyi ayarlandıklarından emin olun.
NOT: Tüm cerrahi işlemler bir işletim mikroskobu altında yapılmalıdır. 4x−25x arasında bir büyütme aralığı yeterlidir.
3. Hazırlık
- Fareyi temizlenmiş bir ölçekte boş bir kapta yerleştirerek fareyi ameliyat öncesi tartın.
- Anestezi uygulayın.
- Fare vücut ağırlığının 10 g'ı başına 0,1 mL anestezi kçekini çizin. Anesteziye bolus enjeksiyonu olarak deri altı enjekte edin.
- Fare tamamen uyuşturulmuş kadar yaklaşık 10 dakika boyunca bol yatak ve barınak ile bir kafes içinde dinlenmeye bırakın. Kas gevşemesi değerlendirerek anestezik derinliği incelemek ve pençe veya kuyruk çimdik testi yapmak.
- Tamamen sakinleştirildiğinde, elektrikli makasları kullanarak işlem için seçilen arka ekstremitetıraş. Fazla saç silme emin olun.
- Isıtma yastığı gibi ısıtma cihazını açın ve üzerini cerrahi bir bezle kapatın.
- Oksijen akışını 0,8 L/dk'ya ayarlayın ve nosecone ile bağlayın. %100 oksijen kullanın.
NOT: Nosecone sadece oksijen iletimi için değil, anestezi içindir. - Ameliyat sırasında hipovolemi önlemek için oftalmik merhem uygulayın ve tercihen farenin pasaklı 0.5 mL'lik salin altı enjekte edin.
- Ameliyat için fareyi yerleştirin.
- Fareyi cerrahi bezin üzerine supine pozisyonunda yerleştirin. Nosecone'u buruna yerleştirin.
- Farenin ameliyat sırasında kaymasını önlemek için arka bacakların ucunu bantla hafifçe sabitleyin.
- Alkol/klorheksidin veya alkol/povison iyot kullanarak cildi sterilize edin.
4. Cerrahi
NOT: Bu örnekte, sol arka ekstremite (fare supine pozisyonunda görüntülendiğinde), yordam için seçilmiştir.
- Dairesel bir kesik yap.
- Pürüzsüz forseps ile cildi kaldırın ve popliteal fossa yaklaşık 5 mm proksimal küçük bir açıklık klip.
- Keskin makasları açıklığa doğru kaydırın ve kesi diz den hemen yukarıda durmasını sağlayacak şekilde dize doğru klip çekin. Kırpma sırasında forseps ile cildi kaldırarak altta yatan damarları delmemeyen emin olun.
- Fareyi yatkın konuma getirin ve çevresel kesi tamamlanana kadar dizden popliteal fossa doğru klipsdevam edin.
- Diz altındaki deriyi inceleyin.
- Yavaşça künt ayak bileği üzerinde milimetre bir çift diz altında alanı incelemek, yavaş yavaş açarak ve forceps ile cilt kaldırırken mikrosk kapatarak.
- Mikrosksörler kullanarak görünür yapışıklıkları dikkatlice sikiler. Tüm işlem sırasında doku nemli tutmak için düzenli olarak steril salin kullanın.
- Elastik bir retraktör ile geri çekilebilir böylece çevresel kesi proksimal kenarında cilt diseksiyon.
NOT: Retraktör operatöre proksimal lenf damarının daha iyi bir görünümünü sağlar ve ameliyat sırasında proksimal jantın kaymasını önler. - Hala eğilimli pozisyonda yken, arka ekstremiteyi hafifçe döndürün ve bantla sabitleyin, böylece ischiatik ven maruz kalan alanın en proksimal noktasından en distal noktaya kadar görünür.
- 30 G iğne ile 0,5 mL şırınga kullanarak ikinci ve üçüncü ayak arasında yaklaşık 0,01 mL Patent Blue V deri altı enjekte edin. Patent Mavi V.'yi mikroskop aracılığıyla görselleştirmek için pençeye birkaç kez basın.
NOT: İşlem sırasında lenf damarlarının mavi rengi soluksa, daha fazla Patent Mavi V. Patent Mavi V fazla kullanımı enjekte yerine, yavaşça alımı teşvik pençe masaj sızıntı ve lenf damarları çevreleyen doku renklendirmeyol açabilir prosedürü tehlikeye atmak. - Önemli yapıları bulun: popliteal lenf düğümü (PLN), lenf düğümüne distal iki lenf damarları (DLV1 ve DLV2), ve lenf düğümüne proksimal bir lenf damarı (PLV).
NOT: Tüm lenf damarları ischiatic ven bitişik bulunabilir. Proksimal lenf damarı genellikle vene medial bulunur, iki distal lenf damarları medial ve ven lateral bulunur. Yapıların kısaltmaları eşlik eden videoda kullanılır. - PLV'yi net bir şekilde görselleştirmek ve mikro iğne tutucu ve mikrokosepler kullanarak 10-0 naylon dikişle etkisiz hale getirmek için büyütün. Hiçbir Patent Mavi V dikiş proksimal geçer emin olmak için pençe birkaç kez basın.
NOT: Lenf damarını çevreleyen yağın kesilmesi gerekli olabilir. - Tekrar adım 4.7 iki distal lenf damarları ligate. Hiçbir Patent Blue V ligatür proksimal geçer emin olmak için pençe birkaç kez basın. Lenf damarları ischiatic vene yakın yalan varsa, daha da distal diseksiyon deneyin.
NOT: Bu örnekte, lenf damarlarından birinin lenf akışını engelleyen bağ nedeniyle patlar olduğu görülebilir. Lenf damarları genellikle daha aşağı damardan bölünecektir. - Popliteal lenf düğümlerini çıkarın.
- Popliteal lenf düğümü bulmak ve mikroskalorsile küçük bir delik kesmek erişmek ve mikroforps ve mikroskalsorsile kaldırmak.
NOT: Lenf düğümü, çevredeki yağ dokusunun aksine yumuşak inci benzeri bir yüzeye sahiptir. - Çıkarılan doku bir lenf düğümü olup olmadığını test etmek için, su dolu bir test tüpü yerleştirin.
NOT: Doku yağ oluşursa, doku yüzer. Doku lenf düğümü ise, dibe batar.
- Popliteal lenf düğümü bulmak ve mikroskalorsile küçük bir delik kesmek erişmek ve mikroforps ve mikroskalsorsile kaldırmak.
- Inguinal yağ yastığı ve lenf düğümü çıkarın.
- Inguinal yağ yastığı çıkarmadan önce, yağ ile çalışan damarları cauterize etmek için bir bipolar koagülatör kullanın.
- Mikroforceps ve mikrosisepsörler kullanarak inguinal yağ yastığı rezeksiyon. Yavaşça yağ ile çalışan kapları kes. Sonra yavaşça inguinal bölgede yağ dokusu rezeksiyon.
NOT: Yağ bulunan lenf düğümü nadiren Patent Mavi V ile renkli ve yağ ayırt etmek zor olabilir. Tek parça halinde yağ yastığı çıkarma lenf düğümü kaldırıldı sağlamak için en iyi yoldur.
- Bacağı steril salinle iyice durulayın ve yara kontaminasyonunu ve enfeksiyonunu önlemek için küçük kılların ve partiküllerin cerrahi alandan iyice çıkarıldığını mikroskop la doğrulayın. Aktif kanama olmadığından emin olun.
- Forseps ve iğne tutucu kullanarak 6-0 naylon dikiş ile kas facia aşağı cilt kenarları dikiş, yüzeysel lenf akışını kısıtlamak için 2−3 mm boşluk bırakarak.
NOT: Eşlik eden video bitmiş dikişbir örnek gösterir. - Analjezi uygulayın. Fare vücut ağırlığı nın 30 g'ına göre 0,1 mL analjezi çizin. Analjeziyi bolus enjeksiyonu olarak subkutan olarak enjekte edin.
- Karşılaştırma için ameliyat sonrası için fareyi tartın.
- Kurtarma için ısıtılan bir dolap içinde bir kafesiçinde fare yerleştirin.
5. Ameliyat sonrası bakım
- Su ve gıda reklam libitum ile ameliyattan sonra kurtarmak için fareler bireysel kafesler verin.
- Analjezi için günde 3 gün boyunca günde 0.02 mL buprenorfin bolus subkutan dozu uygulayın.
- Uygun yara iyileşmesi, ağrı ve enfeksiyon belirtileri için hayvan günlük izleyin. Enfeksiyon belirtileri varsa, antibiyotik merhem kullanın.
6. Ameliyat sonrası ışınlama
- Ameliyattan üç gün sonra ameliyat öncesi ışınlama işlemini tekrarlayın (adım 1.1−1.4).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu yordam daha önce üç ayrı denemede kullanılmıştır. Tüm deneyler tüm bu makalenin ortak yazarları olan farklı kurşun araştırmacılar tarafından yapılmıştır. Her üç deneyde de, bu protokolde açıklandığı gibi aynı prosedüre uymak için büyük özen alınmıştır. Her üç deneyde de sekonder lenfödem bir arka ekte indüklenirken, diğer arka ekstremite kontrol olarak görev yaptı. Arka uzuvların hacimleri her üç deneyde de birincil sonuç oldu. Şekil 1 çalışma tasarımını göstermektedir.
Tüm farelere ameliyattan sonraki haftalarda mikro bilgisayarlı tomografi (μCT) taraması yapıldı. ΜCT taramaları çok modalite öncesi klinik tarayıcı(Malzeme Tablosu)üzerinde yapıldı ve daha önce açıklandığı gibi ilişkili yazılımda ilgi alanı (ROI) fonksiyonu ile hindlimbs hacmi ölçüldü26. Distal tibiofibular eklem daha önce açıklanan bir yöntem kullanılarak üç boyutlu (3D) aksonal görüntüler yer aldı27. RoI distal tibiofibular eklem başladı ve bu noktaya tüm doku distal dahil. Analiz için Hounsfield aralığı -500-4000 olarak ayarlandı.
Tüm veriler istatistiksel yazılım(Malzeme Tablosu)kullanılarak analiz edildi. Sidak'ın çoklu karşılaştırma testi, indüklenen lenfödem arka ekstremitenin hacmini kontrol arka ekstremitesiyle karşılaştırmak için kullanıldı. Kontrol arka ekstremite ve lenfödem arka ekstremite arasında önemli bir fark P-değeri <0.05 olarak tanımlanır.
Şekil 1: Sonuç ölçümleri için tasarım ve zaman noktaları çalışma. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Deney 126, dörtlü gruplara dağıtılan 32 fareyi içeriyordu. Amaçlarından biri radyasyon birkaç farklı dozlarda çalışma ve en tercih edilen dozu bulmak oldu, şiddetli morbidite neden olmadan kalıcı lenfödem indüklemek için. İki doz 10 Gy ışınlaması verilen grup dört fareden olar. Şekil 2, 8 hafta boyunca tutarlı bir lenfödem durumu elde edildiğini göstermektedir. Tablo 1, 1, 7 ve 8. İndüklenen lenfödem tutarlı bir devlet elde edildi iken, tüm sırasında arka bacaklar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu 8 hafta. Bu sonuç diğer iki deneyden farklıdır ve dört farenin nispeten daha küçük örnek boyutu nedeniyle açıklanabilir. Ölçüm sayısının artırılması çalışmanın gücünü artıracak ve bu arada bir fark varsa bir farkı tespit etme olasılığı28.
Şekil 2: Ortalama arka bacak hacmi: Deney 1. Bu rakama iki doz 10 Gy ışınlama verilen gruptan 4 farenin ölçümleri yer almaktadır. Bu grafik, ameliyattan sonraki 8 hafta içinde mm3'teki ortalama arka ekstremite hacimlerini göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Hata çubukları standart sapmayı (SD) temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Hafta | mm3'teki lenfödem hacmi (n = 4) | mm3'teki kontrol hacmi (n = 4) | P değeri | %95 Güven aralığı |
| 1 | 218,53 ± 9,3 | 136,78 ± 2,48 | 0.002 | 53,77−109,73 |
| 2 | 202,25 ± 10,24 | 141,88 ± 8,02 | 0.066 | (-6,53)−127,28 |
| 3 | 193,28 ± 10,80 | 141,20 ± 6,80 | 0.060 | (-3.7)−107,85 |
| 4 | 194,95 ± 21,05 | 141,50 ± 8,03 | 0.224 | (-41,85)−148,75 |
| 5 | 193,75 ± 7,07 | 141,70 ± 8,60 | 0.051 | (-0,27)−104,37 |
| 6 | 193,23 ± 3,42 | 141,78 ± 10,29 | 0.054 | (-1,56)−104,46 |
| 7 | 194,95 ± 7,26 | 143,23 ± 8,90 | 0.050 | 0,17−103,28 |
| 8 | 195,8 ± 9,65 | 152,18 ± 5,81 | 0.009 | 19,88−67,38 |
Tablo 1: Sidak'ın çoklu karşılaştırma testi: Deney 1. Bu tablo, ameliyattan sonraki 8 hafta boyunca indüklenen lenfödem arka ekstremitelerinin ortalama hacimleri ile kontrol arka ekstremiteleri arasındaki istatistiksel karşılaştırmayı göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Değerler şu şekilde sunulur: mm3'teortalama ± SD . P-değeri < 0.05 kontrol arka ekstremite ve lenfödem arka ekstremite arasında önemli bir fark olarak kabul edilir. n (gözlem sayısı) = 4.
Deney 2'de 45 fare vardı. 15 fare kontrol olarak görev yaptı ve tuzlu su enjeksiyonu verildi. Biz tuzlu enjeksiyonları indüklenen lenfödem hacmi üzerinde hiçbir etkisi olduğunu varsayalım olarak kontroller temsili sonuçlar olarak kullanılır. Şekil 3 lenfödemin deney 1'e göre daha az kararlı olduğunu göstermektedir. Ayrıca, kontrol arka bacaklar hacmi 8 hafta boyunca artmıştır. Bu tablo 2'desunulan bağıl farkı azaltır. Farelerin ameliyattan sonraki haftalarda ameliyat sızan arka ayaklarını daha fazla kullandıkları ve bunun hipertrofiye ve ameliyat sız arka ekstremitenin ekstremite hacminde artışa yol açtığı spekülasyonları yapılmıştır. En önemlisi, Tablo 3, ameliyat sonrası 8 hafta boyunca lenfödem arka ekstremite ile kontrol arka ekstremitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu göstermektedir. Farelerin yüksek sayıda bu prosedür en az 8 hafta boyunca istatistiksel olarak anlamlı lenfödem neden olabilir kanıtlıyor.
Şekil 3: Ortalama arka bacak hacmi: Deney 2. Kontrol grubundan 15 farenin ölçümleri bu şekilde yer alır. Bu grafik, ameliyattan sonraki 8 hafta içinde mm3'teki ortalama arka ekstremite hacimlerini göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Hata çubukları SD'yi temsil eder. Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen burayı tıklatın.
| Deney 1 | Deney 2 | Deney 3 | Deney 1, 2 ve 3 kombine | |||||
| Hafta | Mutlak fark (mm3) | Bağıl fark (%) | Mutlak fark (mm3) | Bağıl fark (%) | Mutlak fark (mm3) | Bağıl fark (%) | Mutlak fark (mm3) | Bağıl fark (%) |
| 1 | 81,75 ± 7,20 | 0,60 ± 0,04 | 104,34 ± 25,96 | 0,76 ± 0,23 | 85,20 ± 35,05 | 0,64 ± 0,27 | 94,02 ± 29,57 | 0,69 ± 0,24 |
| 2 | 60,38 ± 17,21 | 0,43 ± 0,14 | 107,12 ± 44,33 | 0,79 ± 0,33 | 85,63 ± 37,94 | 0,63 ± 0,29 | 92,77 ± 41,68 | 0,68 ± 0,31 |
| 3 | 52,08 ± 14,35 | 0,37 ± 0,11 | 78,77 ± 39,45 | 0,57 ± 0,28 | 74,67 ± 49,57 | 0,54 ± 0,38 | 73,74 ± 41,51 | 0,53 ± 0,31 |
| 4 | 53,45 ± 24,51 | 0,38 ± 0,19 | 50,67 ± 29,94 | 0,36 ± 0,21 | 50,62 ± 16,35 | 0,37 ± 0,11 | 51.01 ± 24.03 | 0,37 ± 0,17 |
| 5 | 52,05 ± 13,46 | 0,37 ± 0,11 | 32,74 ± 24,66 | 0,22 ± 0,17 | 42,67 ± 11,81 | 0,31 ± 0,07 | 39,08 ± 20,02 | 0,27 ± 0,14 |
| 6 | 51,45 ± 13,63 | 0,36 ± 0,11 | 26,80 ± 22,35 | 0,18 ± 0,14 | 32,86 ± 10,90 | 0,22 ± 0,08 | 32,32 ± 18,96 | 0,21 ± 0,13 |
| 7 | 51,73 ± 13,26 | 0,36 ± 0,11 | 19.04 ± 17.22 | 0,12 ± 0,11 | - | - | 25,92 ± 21,15 | 0,17 ± 0,15 |
| 8 | 43,63 ± 6,11 | 0,29 ± 0,04 | 15.15 ± 11.70 | 0,10 ± 0,08 | - | - | 21,15 ± 15,96 | 0,14 ± 0,10 |
Tablo 2: Mutlak ve göreceli fark. Bu tablo, mm3'te lenfödem ve kontrol arka bacaklar ± SD ve yüzde de bağıl fark ± SD arasındaki mutlak hacim farkını göstermektedir.
| Hafta | mm3'teki lenfödem hacmi (n = 15) | mm3'teki kontrol hacmi (n = 15) |
P değeri | %95 Güven aralığı |
| 1 | 241,82 ± 35,69 | 137,48 ± 21,54 | &l;0.001 | 82,21−126,47 |
| 2 | 242,41 ± 45,13 | 135,29 ± 5,81 | &l;0.001 | 69,33−144,89 |
| 3 | 216,85 ± 41,47 | 138,08 ± 5,31 | &l;0.001 | 45,15−112,39 |
| 4 | 193,10 ± 31,27 | 142,43 ± 5,29 | &l;0.001 | 25.15−76.18 |
| 5 | 180,03 ± 26,03 | 147,29 ± 6,45 | 0.002 | 11,72−53,76 |
| 6 | 179,89 ± 25,00 | 153,09 ± 6,56 | 0.004 | 7,74−45,85 |
| 7 | 176,45 ± 19,77 | 157,41 ± 7,49 | 0.008 | 4.35−33,71 |
| 8 | 166,97 ± 11,8 | 151,82 ± 10,07 | 0.002 | 5.18−25,12 |
Tablo 3: Sidak'ın çoklu karşılaştırma testi: Deney 2. Bu tablo, ameliyatsonrası 8 hafta içinde indüklenen lenfödem arka ekstremitelerinin ortalama hacimleri ile kontrol arka ekstremiteleri arasındaki istatistiksel karşılaştırmayı göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Değerler şu şekilde sunulur: mm3'teortalama ± SD . P-değeri < 0.05 kontrol arka ekstremite ve lenfödem arka ekstremite arasında önemli bir fark olarak kabul edilir. n (gözlem sayısı) = 15.
Deney 3 36 fareden olenmiştir. 12 fare kontrol olarak görev yaptı ve tuzlu su enjeksiyonu verildi. Biz tuzlu enjeksiyonları indüklenen lenfödem hacmi üzerinde hiçbir etkisi olduğunu varsayalım gibi kontroller temsili sonuç olarak kullanılır. Bu deneyde farelerin arka kuv hacmi 8 yerine 6 hafta ölçüldü. Deney yapıldığında lojistik zorluklar nedeniyle deney sadece 6 hafta sürdü. Şekil 4 deney 2'den daha tutarlı bir lenfödem göstermektedir. Tablo 4, ameliyat sonrası 6 hafta içinde istatistiksel olarak anlamlı lenfödem olduğunu göstermektedir.
Şekil 4: Ortalama arka bacak hacmi: Deney 3. Kontrol grubundan 12 farenin ölçümleri bu şekilde yer alır. Bu grafik, ameliyattan sonraki 6 hafta içinde mm3'teki ortalama arka ekstremite hacimlerini göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Hata çubukları SD'yi temsil eder. Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen burayı tıklatın.
| Hafta | mm3'teki lenfödem hacmi (n = 12) | mm3'teki kontrol hacmi (n = 12) | P değeri | %95 Güven aralığı |
| 1 | 219,06 ± 35,00 | 133,86 ± 10,02 | &l;0.001 | 51,66−118,74 |
| 2 | 220,90 ± 36,98 | 135,27 ± 5,89 | &l;0.001 | 49,33−121,94 |
| 3 | 211,74 ± 47,30 | 137,07 ± 7,56 | 0.002 | 27,24−122,11 |
| 4 | 186,09 ± 20,36 | 135,47 ± 5,70 | &l;0.001 | 34,98−66,27 |
| 5 | 182,35 ± 18,25 | 139,68 ± 7,45 | &l;0.001 | 31,37−53,98 |
| 6 | 183,44 ± 12,11 | 150,58 ± 8,37 | &l;0.001 | 22,42−43,29 |
Tablo 4: Sidak'ın çoklu karşılaştırma testi: Deney 3. Bu tablo, ameliyat sonrası 6 hafta içinde indüklenen lenfödem arka ekstremitelerinin ortalama hacimleri ile kontrol arka ekstremiteleri arasındaki istatistiksel karşılaştırmayı göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Değerler şu şekilde sunulur: mm3'teortalama ± SD . P-değeri < 0.05 kontrol arka ekstremite ve lenfödem arka ekstremite arasında önemli bir fark olarak kabul edilir. n (gözlem sayısı) = 12.
Şekil 5 ve Tablo 5, her üç deneyin ortalama arka kuv hacmini göstermektedir. Tablo 5, bu işlemin kullanımının en az 8 hafta süren istatistiksel olarak anlamlı lenfödem le sonuçverdiğini göstermektedir. İlk 6 haftaya ait veriler, 1, 2 ve 3 deneylerinden elde edilen 31 farenin kombine ölçümleridir. 7−8. haftada sadece 1 ve 2 deneylerinden elde ettiğimiz veriler 19 farenin kombine ölçümlerini elde ettik.
Şekil 5: Kombine ortalama arka bacak hacmi: Deney 1, 2 ve 3. Ameliyattan sonraki ilk 6 haftaiçinde 31, sonraki 2 haftaya 19 fare dahil edildi. Bu grafik, ameliyattan sonraki 8 hafta içinde mm3'teki ortalama arka ekstremite hacimlerini göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Hata çubukları SD'yi temsil eder. Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen burayı tıklatın.
| Hafta | mm3'te lenfödem hacmi (Hafta 1−6 n = 31) (Hafta 7−8 n = 19) |
mm3'teki kontrol hacmi (Hafta 1−6 n = 31) (Hafta 7−8 n = 19) |
P değeri | %95 Güven aralığı |
| 1 | 230,00 ± 34,46 | 135,99 ± 16,03 | &l;0.001 | 78.19−109,84 |
| 2 | 228,90 ± 40,91 | 136,13 ± 6,32 | &l;0.001 | 70,47−115,07 |
| 3 | 211,83 ± 41,15 | 138,09 ± 6,36 | &l;0.001 | 51,53−95,95 |
| 4 | 190,63 ± 25,81 | 139,62 ± 6,54 | &l;0.001 | 38,15−63,87 |
| 5 | 182,70 ± 21,52 | 143,62 ± 7,79 | &l;0.001 | 28,36−49,79 |
| 6 | 182,98 ± 19,11 | 150,66 ± 8,36 | &l;0.001 | 22.18−42.47 |
| 7 | 180,34 ± 19,31 | 154,43 ± 9,60 | &l;0.001 | 11,61−40,22 |
| 8 | 173,04 ± 16,42 | 151,89 ± 9,19 | &l;0.001 | 10.35−31.94 |
Tablo 5: Sidak'ın çoklu karşılaştırma testi: Deney 1, 2 ve 3 kombine. Bu tablo, ameliyat sonrası ilk 6 hafta içinde 31 farenin ortalama hacimleri ile ameliyat sonrası ilk 6 hafta içinde kontrol arka bacaklar ile takip eden 2 hafta içinde 19 fare arasındaki istatistiksel karşılaştırmayı göstermektedir. Tüm farelere ameliyat öncesi ve sonrası 10 jion ışınlama dozu yapıldı. Değerler şu şekilde sunulur: mm3'teortalama ± SD . P-değeri < 0.05 kontrol arka ekstremite ve lenfödem arka ekstremite arasında önemli bir fark olarak kabul edilir. n (gözlem sayısı) = 31.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokolde birkaç kritik adım vardır. İlk olarak, araştırmacıların radyoaktivite ile çalışırken güvenlik önlemleri almaları önemlidir. İkinci olarak, bu protokolün cerrahi kısmı sırasında, fare anestezi edildikten sonra işlemi başlatmak ve gereksiz molalar vermeden bitirmek önemlidir. Bu hayvan için aşırı uzun bir cerrahi süre önlemek ve anestezi ameliyat sırasında etkisini kaybetmesini önlemek için önemlidir. Sadece bir adet anestezi enjeksiyonunun yapılması ve cerrahi işlemin tek bir oturuşta tamamlanması tavsiye edilir. Ayrıca kritik bir adımdır, çok fazla Patent Mavi V yönetmek için değil, aşırı Patent Mavi V lenf damarları çevreleyen doku renksiz olacak gibi. Çevre doku renksiz alırsa lenf damarlarını görselleştirmek neredeyse imkansız olabilir ve bu işlem tehlikeye. Bir lenf damarları görselleştirmek için yönetmek olsa bile, renksiz doku patent Mavi V ligatür proksimal geçer olup olmadığını değerlendirmek için zor hale getirecek. Bu sorunludur, çünkü operatör, işlemin başarılı olacağından emin olmak için yerleştirilen bağlar lenf akışını daraltıyor olmalıdır. Yarayı kapatırken 2−3 mm boşluk bırakmak da önemlidir. Geçici bir cilt boşluğu olarak genellikle insan yara iyileşme süreci taklit etmek için gereklidir29.
Bu yöntemin sınırlamaları, mikroskoba ve daha önceki mikrocerrahi eğitime erişim gerektiren zaman alan bir işlem olmasıdır. Bu protokolün cerrahi kısmını gerçekleştirirken, cerrahi işlemler arasında zaman planlamak önemlidir. Hayvanın anesteziye girmesini beklemek, arka kuzmayı tıraş etmek ve genellikle her cerrahi işlem için hazırlanmak için çok zaman geçer. Bu nedenle, önceden konut ve anestezi hazırlamak için tavsiye edilir. Kronik lenfödemin indüklediğinden emin olmak için histopatolojinin incelenmesi gerekmektedir. Bu makalede histopatolojiyi de dahil etmedik, ki bu bir sınırlamadır. Histolojik değişikliklerin lenf damarlarında meydana geldiği gerçeğini destekleyen histopatoloji olmadan, arka bacaklardaki hacim değişiklikleri sadece ödem olarak tanımlanabilir. Deney 126'daki dört farenin tüm verilerini içeren makale histopatolojiyi içerir ve bu tekniği kullanarak histopatolojide önemli değişiklikler olduğunu göstermektedir. Makale de lenfatik görüntüleme içerir. Aynı işlem deney 2 ve 3'te farelerde de kullanıldı, ancak histopatoloji bu deneylerde lenfödem arka ekstremite ile kontrol arka ekstremite arasında anlamlı bir fark göstermedi. Bu modelde lenfödemin histolojik düzeyde indüklenip indüklenmediğinin açıklığa kavuşturulması için histopatolojiyi de içeren ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Deneyler 2 ve 3 henüz yayınlanmamıştır ve bu nedenle onlara atıfta bulunamayız.
Arka ekstremite hacmini ölçmek için μCT taramaları kullanılırken, su deplasman yöntemini veya çevresel ölçümleri kullanmaktan daha objektif olduğu söylenebilir, hala sınırlamaları vardır. Ölçüm tekniği pahalıdır, zaman alır ve bir μCT tarayıcısına ve analiz yazılımına erişim gerektirir.
Genel olarak kemirgen lenfödem modelleri ile en büyük zorluklardan biri, aşırı radyasyon25yapılmadı sürece, spontan lenfödem çözünürlük olmuştur. Bu modeli geliştirirken, biz şiddetli morbidite neden olmadan kalıcı lenfödem neden olacak bir doz bulmak için radyasyon birkaç farklı dozlarda test26. Daha önce lenfödem modelleri lenfödem indüksiyonu veya sonuç değerlendirme yöntemlerinde standartlaştırılmamıştır. Oashi ve ark.20 tek bir doz kullandı 30 Gy ışınlama, ve üç ayrı noktada her lenfatik damar ligated. Bu çalışmada, cerrahi işlem gerçekleştirmek için 90 dakika sürdü. Bu makalede sunulan yöntem zaman alıcı olarak kabul edilebilse de, işlemin cerrahi kısmı Yine de Oashi ve ark.20tarafından sunulan yöntemden yaklaşık iki kat daha hızlı yapılabilir. Ayrıca bu makalede sunulan çalışmaların hepsinden çok daha uzun olan 6 aylık bir takip süresine sahiptiler. Ancak, sadece bir fare dahil ve onlar şişme değerlendirmek için el ile ekstremite çevresi ölçülen, bu makalede sunulan hacimleri μCT taramaları ve 3D analiz yazılımı kullanılarak 31 fareler üzerinde ölçüldü ise. Komatsu ve ark.30 inguinal lenf düğümleri ve ilişkili periferik lenf damarları ve yağ dokusu bir elektrik bıçağı kullanarak kaldırıldı. Elektrikli bıçak kullanmak mikrocerrahi eğitim gerektirmeyen daha basit bir yaklaşım olabilir, ancak bu makalede sunulan yöntem en az 8 hafta süren tutarlı lenfödem sunarken, 4.
Bu protokol umarım araştırmacılar sınırlamalar ve revize lenfödem modelinin avantajları dikkate sağlayacaktır. Protokol aynı zamanda araştırmacıların modeli başarıyla çoğaltmalarına yardımcı olmalıdır. Bu yöntem, lenfödemin patofizyolojisini anlamak ve yeni tedavi seçeneklerini araştırmak için gelecekteki gözlemsel ve girişimsel çalışmalarda kullanılabilir. Gelecekteki çalışmalarda, aynı zamanda indüklenen lenfödem ne kadar sürer gözlemlemek için daha uzun bir takip olması ilginç olurdu 8 hafta. Ayrıca farelerin ameliyat öncesi ve sonrası daha hedefli ışınlama yapmanın etkisini gözlemlemek ilginç olacaktır. Bu, CT taraması yaparak ve hedef bir ses düzeyi planlayarak yapılabilir. Gelecekteki çalışmalarda, bu model de floresan güdümlü lenfatik görüntüleme tarafından desteklenebilir, perometri veya biyoimpetanj çalışmaları. Bu yöntem, farklı kurşun araştırmacılar tarafından üç ayrı deneyde doğrudan BT hacimsel olarak ölçülen en az 8 hafta süren istatistiksel olarak anlamlı lenfödem sunmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Yazarlar Peter Bollen, Mikroskoplar aracılığıyla görülen görüntüleri kaydetmek için gerekli ekipman ödünç için Biyomedikal Laboratuvarı başkanı teşekkür ederim.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10-0 Nylon suture | S&T | 12051-10 | |
| 6-0 Nylon suture - Dafilon | B Braun | C0933112 | |
| Coagulator - ICC 50 | ERBE | ||
| Cotton tipped applicators | Yibon medical co | ||
| Dissecting forceps | Lawton | 09-0190 | |
| Elastic retractors | Odense University Hospital | ||
| Electrical clipper | Aesculap | GT420 | |
| Fentanyl 0,315 mg/ml | Matrix | ||
| Heating pad - PhysioSuite | Kent Scientific Corp. | ||
| Isoflurane 1000mg Attane | Scan Vet | ||
| Isoflurane vaporizer - PPV | Penlon | ||
| Micro jewler forceps | Lawton | 1405-05 | |
| Micro Needle holder | Lawton | 25679-14 | |
| Micro scissors | Lawton | 10128-15 | |
| Micro tying forceps | Lawton | 43953-10 | |
| Microfine U-40 syringe 0,5ml | BD | 328821 | |
| Microlance syringe 25g | BD | ||
| Microlance syringe 27g | BD | ||
| Midazolam 5 mg/ml (hameln) | Matrix | ||
| Needle holder - Circle wood | Lawton | 08-0065 | |
| Non woven swabs | Selefa | ||
| Opmi pico microscope F170 | Zeiss | ||
| Patent blue V - 25 mg/ml | Guerbet | ||
| Scissors - Joseph | BD | RH1630 | |
| Siemens INVEON multimodality pre-clinical scanner | Siemens pre-clinical solutions | ||
| Source of radiation - D3100 | Gulmay | ||
| Stata Statistical Software: Release 15 | StataCorp LLC | ||
| Temgesic - 0,2 mg | Indivior | ||
| Vet eye ointment - viscotears | Bausch & Lomb |
References
- Lawenda, B. D., Mondry, T. E., Johnstone, P. A. S. Lymphedema: a primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 59 (1), 8-24 (2009).
- Greene, A. K. Epidemiology and morbidity of lymphedema. Lymphedema: Presentation, Diagnosis, and Treatment. Greene, A. K., Slavin, S. A., Brorson, H. , Springer International Publishing. New York, NY. 33-44 (2015).
- Hespe, G. E., Nores, G. G., Huang, J. J., Mehrara, B. J. Pathophysiology of lymphedema-Is there a chance for medication treatment? Journal of Surgical Oncology. 115 (1), 96-98 (2017).
- Grada, A. A., Phillips, T. J. Lymphedema: Pathophysiology and clinical manifestations. Journal of the American Academy of Dermatology. 77 (6), 1009-1020 (2017).
- Chang, D. W., Masia, J., Garza, R. 3rd, Skoracki, R., Neligan, P. C. Lymphedema: Surgical and Medical Therapy. Plastic and Reconstructive Surgery. 138 (3 Suppl), 209S-218S (2016).
- Carl, H. M., et al. Systematic Review of the Surgical Treatment of Extremity Lymphedema. Journal of Reconstructive Microsurgery. 33 (6), 412-425 (2017).
- DiSipio, T., Rye, S., Newman, B., Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology. 14 (6), 500-515 (2013).
- Douglass, J., Graves, P., Gordon, S. Self-Care for Management of Secondary Lymphedema: A Systematic Review. PLoS Neglected Tropical Diseases. 10 (6), e0004740 (2016).
- Shih, Y. C. T., et al. Incidence, treatment costs, and complications of lymphedema after breast cancer among women of working age: a 2-year follow-up study. Journal of Clinical Oncology. 27 (12), 2007-2014 (2009).
- Ridner, S. H.
- Gutknecht, M., et al.
- Hayes, S., et al. Prevalence and prognostic significance of secondary lymphedema following breast cancer. Lymphatic Research and Biology. 9 (3), 135-141 (2011).
- Danese, C. A., Georgalas-Bertakis, M., Morales, L. E. A model of chronic postsurgical lymphedema in dogs' limbs. Surgery. 64 (4), 814-820 (1968).
- Das, S. K., Franklin, J. D., O'Brien, B. M., Morrison, W. A. A practical model of secondary lymphedema in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery. 68 (3), 422-428 (1981).
- Huang, G. K., Hsin, Y. P. An experimental model for lymphedema in rabbit ear. Microsurgery. 4 (4), 236-242 (1983).
- Tobbia, D., et al. Lymphedema development and lymphatic function following lymph node excision in sheep. Journal of Vascular Research. 46 (5), 426-434 (2009).
- Lahteenvuo, M., et al. Growth factor therapy and autologous lymph node transfer in lymphedema. Circulation. 123 (6), 613-620 (2011).
- Honkonen, K. M., et al. Lymph node transfer and perinodal lymphatic growth factor treatment for lymphedema. Annals of Surgery. 257 (5), 961-967 (2013).
- Wang, G. Y., Zhong, S. Z. A model of experimental lymphedema in rats' limbs. Microsurgery. 6 (4), 204-210 (1985).
- Oashi, K., et al. A new model of acquired lymphedema in the mouse hind limb: a preliminary report. Annals of Plastic Surgery. 69 (5), 565-568 (2012).
- Slavin, S. A., Van den Abbeele, A. D., Losken, A., Swartz, M. A., Jain, R. K. Return of lymphatic function after flap transfer for acute lymphedema. Annals of Surgery. 229 (3), 421-427 (1999).
- Cheung, L., et al. An experimental model for the study of lymphedema and its response to therapeutic lymphangiogenesis. BioDrugs : Clinical Immunotherapeutics, Biopharmaceuticals and Gene Therapy. 20 (6), 363-370 (2006).
- Rutkowski, J. M., Moya, M., Johannes, J., Goldman, J., Swartz, M. A. Secondary lymphedema in the mouse tail: Lymphatic hyperplasia, VEGF-C upregulation, and the protective role of MMP-9. Microvascular Research. 72 (3), 161-171 (2006).
- Tammela, T., et al. Therapeutic differentiation and maturation of lymphatic vessels after lymph node dissection and transplantation. Nature Medicine. 13 (12), 1458-1466 (2007).
- Frueh, F. S., et al. Animal models in surgical lymphedema research--a systematic review. Journal of Surgical Research. 200 (1), 208-220 (2016).
- Jorgensen, M. G., et al. Quantification of Chronic Lymphedema in a Revised Mouse Model. Annals of Plastic Surgery. 81 (5), 594-603 (2018).
- Frueh, F. S., et al. High-resolution 3D volumetry versus conventional measuring techniques for the assessment of experimental lymphedema in the mouse hindlimb. Scientific Reports. 6, 34673 (2016).
- Biau, D. J., Kerneis, S., Porcher, R. Statistics in brief: the importance of sample size in the planning and interpretation of medical research. Clinical Orthopaedics and Related Research. 466 (9), 2282-2288 (2008).
- Korula, P., Varma, S. K., Sunderrao, S. Inhibition of wound contraction by point-to-point adherent splintage. Plastic and Reconstructive Surgery. 95 (4), 725-730 (1995).
- Komatsu, E., et al. Lymph Drainage During Wound Healing in a Hindlimb Lymphedema Mouse Model. Lymphatic Research and Biology. 15 (1), 32-38 (2017).
