Summary
Udvikling og test af endovaskulære anordninger til intrakraniel aneurismebehandling er stadig af stor betydning. De fleste aneurismemodeller, der anvendes i dag, savner enten de vigtige egenskaber ved en arteriel degenereret væg eller hæmodynamikken ved en ægte bifurcation. Derfor havde vi til formål at designe en ny arteriel pose bifurcation model hos kaniner.
Abstract
Endovaskulær behandling af intrakranielle aneurismer fik betydning i løbet af de sidste årtier, og der er derfor et øget behov for at teste endovaskulære enheder. Dyremodeller, der respekterer rheologiske, hæmodynamiske og aneurismevægsforhold, er meget berettigede. Derfor var formålet med denne undersøgelse at designe en ny standardiseret og reproducerbar kirurgisk teknik til at skabe autologe arterielle pose bifurcation aneurismer med ikke-modificerede og modificerede vægforhold hos kaniner.
Bifurcation aneurismer blev skabt ved ende-til-side anastomose til højre til venstre almindelig halspulsåre, begge tjener som forældrearterier til arteriel posen, som blev mikrokirurgisk syet på. Transplantater blev taget fra den proksimale højre almindelige halspulsåre, enten til kontrolgruppen (n = 7, øjeblikkelig autolog reimplantation) eller modificeret (n = 7, inkuberet med 100 internationale enheder elastase i 20 minutter før autolog reimplantation). Pose og forældrearteriepatency blev kontrolleret af fluorescensangiografi umiddelbart efter oprettelsen. Ved opfølgning (28 dage) gennemgik alle kaniner kontrastforstærket magnetisk resonansangiografi og fluorescensangiografi efterfulgt af aneurismehøst, makroskopisk og histologisk evaluering.
I alt 16 kvindelige newzealandske hvide kaniner blev opereret. To dyr døde for tidligt. Ved opfølgning forblev 85,72% af alle aneurismer patenterede. Begge grupper afslørede en stigning i aneurismestørrelse over tid; dette var mere udtalt i kontrolgruppen (6,48 ± 1,81 mm3 på oprettelsestidspunktet vs. 19,85 ± 6,40 mm3 ved opfølgning, p = 0,037) end i den modificerede gruppe (8,03 ± 1,08 mm3 på oprettelsestidspunktet vs. 20,29 ± 6,16 mm3 ved opfølgning, p = 0,054).
Vores resultater viser tilstrækkeligheden af denne nye kaninmodel, som giver mulighed for at skabe bifurcationsaneurismer med forskellige vægforhold i en mikrokirurgisk tilgang. I betragtning af den fremragende langsigtede patency og egenskaben af aneurismevækst over tid kan denne model tjene som et vigtigt redskab til præklinisk evaluering af nye endovaskulære terapier.
Introduction
Subarachnoid blødning som følge af intrakraniel aneurisme (IA) brud kan effektivt kontrolleres ved enten endovaskulær eller mikrokirurgisk okklusionsteknikker 1,2,3,4. Forskellige endovaskulære terapier, for at overvinde den største begrænsning af IA-gentagelse efter coiling, fik betydning i løbet af de sidste årtier, hvilket skabte et øget behov for test af endovaskulære enheder. For at teste disse nye behandlingsmetoder er passende dyremodeller, der respekterer reologiske egenskaber, hæmodynamik og aneurismevægsforhold, stærkt berettigede 5,6,7. I denne sammenhæng har kliniske såvel som prækliniske undersøgelser allerede afsløret den vigtige rolle, som aneurismevægstilstande spiller med hensyn til aneurismebrud og gentagelse efter okklusion, især med fokus på tab af vægmalericeller 7,8,9.
Hidtil er eksperimentelle aneurismer hos kaniner oftest blevet skabt enten ved elastase inkuberet almindelig halspulsåre (CCA) stubbe eller venøse poser sutureret i en kunstig CCA bifurcation. 10,11,12,13,14,15,16 Således er en ægte arteriel pose bifurcation model aldrig blevet beskrevet.
Formålet med denne undersøgelse var at designe en sikker, hurtig og standardiseret teknik til mikrokirurgisk oprettelse af bifurcationsaneurismer med forskellige vægforhold i en kaninmodel (figur 1). Dette blev opnået ved at suturere ikke-modificerede og modificerede arterielle poser i en kunstig skabt bifurcation af begge CCA'er.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Al veterinærpleje blev udført i overensstemmelse med de institutionelle retningslinjer (alle forsøg blev godkendt af den lokale komité for dyrepleje i Kanton Bern, Schweiz (BE 108/16)) og udført under tilsyn af en bestyrelsescertificeret dyrlægebedøvelseslæge. ARRIVE-retningslinjerne og 3R-principperne blev nøje fulgt17,18.
BEMÆRK: Opbevar alle dyr ved en stuetemperatur på 22\u201224 Celsius (°C) og oprethold en 12 timers (h) lys/mørk cyklus. Giv fri adgang til vand, piller og ad libitum hø kost hver gang. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af den ikke-parametriske Wilcoxon-Mann-Whitney-U-test. En sandsynlighedsværdi (p) på ≤ 0,05 blev betragtet som signifikant.
1. Prækirurgisk fase
- Udfør en detaljeret præoperativ klinisk undersøgelse af alle kaniner, der er planlagt til operation umiddelbart ved siden af et stille, aseptisk operationsrum, der opretholder en temperatur på 23 ± 3 ° C.
- Registrer vægten af hvert dyr, makroskopisk evaluere slimhinderne, kapillærpåfyldningstid og pulskvalitet.
- Yderligere udfører hjerteauskultation med et stetoskop og abdominal palpation.
- Baseret på de kliniske fund skal du tildele en American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifikation til hver kanin19. Medtag kun dyr med en ASA I-score i undersøgelsen.
- Barber begge ydre ører med en elektrisk barbermaskine og påfør prilocain-lidokain creme på både auricular arterier og vener.
- Bedøv kaninen med en kombination af 20 mg (mg)/killogram (kg) ketamin, 100 mg/kg dexmedetomidin og 0,3 mg/kg metadon injiceret subkutant (SC) via en sprøjte.
- Lad hvert dyr være uforstyrret i mindst 15 min.
- Derefter anbringes en 22 G kanyle i venstre aurikulære centrale arterie og en anden 22 G kanyle i den venstre auricular centrale arterie og en anden 22 G kanyle i den aurikulære vene i det kontralaterale øre under supplerende iltning med 3 liter (l) / minut (min) gennem en løs ansigtsmaske og konstant overvågning gennem et pulsoximeter.
- Barber det kirurgiske felt (hals) og injicer 0,75% peri-incisional ropivacain intradermalt. Barber derefter panden og forbered dig på at placere pædiatriske elektroencefalografiske (EEG) sensorer.
- Inducer generel anæstesi med propofol 1-2 mg / kg intravenøst (IV) til virkning. Intuber derefter straks luftrøret af alle kaniner med et silikonerør (3 millimeter (mm) indvendig diameter) under kapnografisk kontrol. Derefter transporteres alle kaniner til operationsstuen, placerer dem i dorsal recumbency og forbinder røret til et pædiatrisk cirkelsystem.
- Opnå anæstesi uddybning og vedligeholdelse gennem isofluran i ilt, målrettet mod en maksimal ende tidevand isofluran koncentration på 1,3%.
- Sørg for klinisk og instrumentel overvågning (pulsoximetri, doppler og invasivt blodtryk, 3-bly elektrokardiogram, EEG, rektal temperaturovervågning og indåndede og udåndede gasser) indtil trakeal ekstubation.
- For at opretholde hydrering skal Ringers laktat tilføres en kontinuerlig infusionshastighed (CRI) på 5 ml/kg/t gennem veneadgangen. Bekræft altid korrekt anæstesi ved hjælp af tåspidser med et interval på 10 minutter.
- Desinficere det kirurgiske felt ved hjælp af povidonjod fra manubrium sterni til begge kæbevinkler. Udfør nu steril drapering af det kirurgiske felt.
- Under operationen skal du give analgesi med lidokain ved en CRI på 50 mikrogram (μg) / kg / min og fentanyl ved 3 \ u201210 μg / kg / t. Påfør spontan eller assisteret ventilation samt tilladende hyperkapni. Udfør arteriel blodgasanalyse mindst én gang under operationen.
- Behandl relevant hypotension (gennemsnitligt arterielt tryk < 60 mmHg) med noradrenalin. Undgå hypotermi (rektal temperatur ≤ 38 °C) ved hjælp af en varmepude eller et opvarmningssystem med tvungen luft.
2. Kirurgisk fase – Trin I
- Start operationen med et median hudsnit fra manubrium sterni til niveauet af kæbevinklerne / strubehovedet. Disseker huden og blødt væv skarpt med en skalpel, kirurgisk saks og tang. Adskil subcutis og fedtpuden medialt ved stump dissektion.
- Indtast den forreste øvre højderyg af sternocleidomastoid muskel medialt på venstre side ved stump dissektion ved hjælp af mikropincet og kirurgisk saks.
- Makroskopisk, udfør stump forberedelse og adskil forsigtigt den venstre CCA fra vagalnerven distalt for at undgå larynxparese ved yderligere brug af mikrotang og kirurgisk saks (figur 2). Bemærk, at bifurcationen af den venstre CCA tjener som intraoperativt vartegn (figur 3 og figur 4A). For alle de følgende trin skal du bruge en bløddelsspreder til at forbedre kirurgisk visualisering.
- Efter vellykket forberedelse og frigørelse af den venstre distale CCA fra vagalnerven administreres papaverin (40 mg / ml, 1: 1 fortyndet i 0,9% isotonisk natriumchloridopløsning) lokalt. Beskyt løbende alle karsegmenter med mikropinde efterfulgt af yderligere papaverinadministration eksternt. Placer den papaverin-gennemblødte venstre CCA under det autologe muskelvæv for at beskytte beholderen mod tørring under lyset fra operationsmikroskopet.
- Skift side, mens du maksimerer kirurgens komfort under den operative procedure. Gentag den samme kirurgiske procedure på højre side. Disseker CCA distalt og proximalt op til de foruddefinerede landemærker (carotis bifurcation på niveau med kæbevinklerne / strubehovedet og den indre jugular vene; Figur 4A,B). Indsæt en spreder igen og administrer mikropinde og papaverin som beskrevet tidligere.
- Før ligeringen af den højre proksimale CCA injiceres heparin (500 internationale enheder (IE)/kg) systemisk via et venøst ørekateter.
- Brug et kirurgisk mikroskop fra nu af. Ligat først den højre proksimale CCA med en 4-0 ikke-absorberbar sutur direkte i slutningen af det makroskopisk synlige proksimale vartegn for at undgå spændinger på arteriebeholderen.
- For det andet skal du anvende en 6-0 ikke-absorberbar ligatur nøjagtigt 4\u20125 mm distalt ved hjælp af en beholderklemme til måling, i betragtning af at den resulterende arterielle pose efter at have skåret distalt fra den første 4-0 ligatur vil være af standardiseret længde på ca. 3\u20124 mm i hvert dyr (figur 5A, C).
- Efter stramning af 6-0 ligaturen skal du klemme den højre CCA så langt distalt som muligt med en midlertidig beholderclips (som normalt bruges i cerebral aneurismekirurgi) for at undgå endotelskader og for at skabe et langt karsegment til kunstvanding for at forhindre trombogenese (figur 5B).
- Udfør nu et snit distalt til den 4-0 ikke-absorberbare ligatur. For at høste arterieposen (figur 5C) skal du udføre et andet snit distalt til den 6-0 ikke-absorberbare ligatur.
- Rengør arterieposen omhyggeligt fra alt blødt væv og mål dens længde, bredde og dybde (figur 5C) med en beholderclips. Hvis der ikke er behov for yderligere ændringer, opbevares det autologe arterielle transplantat i en hepariniseret opløsning (500 IE/100 ml i 0,9% isotonisk natriumchlorid) ved stuetemperatur indtil videre brug.
3. Nedbrydning af arteriel pose
- Hvis der er behov for nedbrydning af arteriel pose, skal du rengøre den omhyggeligt for blødt væv og forinkubere den med 100 IE svineelastase opløst i 5 ml Tris-buffer ved stuetemperatur på forsøgsdagen i 20 minutter. Brug ikke en børsteteknik. Inkuber arterieposen intra- og ekstraluminalt ved hjælp af en ryster.
- Før posen sættes i en hepariniseret opløsning af 0,9% isotonisk natriumchlorid, skal du forsigtigt stryge den tre gange i 3 minutter med anatomiske pincet i 0,9% isotonnatriumchloridopløsning for at vaske den resterende svineelastase ud.
- Hvis det er nødvendigt, skal du holde lumen i arterieposen åbnet med et mikrorør lavet af silikone; Beskyt omhyggeligt venstre og højre CCA under hele den kirurgiske procedure med våde mikropolstrings.
4. Kirurgisk fase – Trin II
- For yderligere forberedelse af CCA skal du placere to runde mikropinde direkte under den for at bevæge arterien mere overfladisk. Sæt nu en mikropind med en lilla polstring under venstre CCA ved den distale tredjedel for bedre visualisering af arterien.
- Skyl den højre proksimale CCA med en opløsning af 0,9% isotonisk natriumchlorid kombineret med 500 IE heparin opløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumchlorid. For at skabe en spændingsfri anastomose skal du placere den højre CCA under fedtpuden / peritrachealmuskulaturen ved hjælp af kirurgisk saks til tunneling til venstre side. Fjern arteriens bløde væv.
- Udfør nu et 2 mm fiskemundsnit på den proksimale side af højre CCA ved hjælp af en mikrosaks og tang.
- Skift side på operationsbordet. Klip den venstre distale CCA med et andet midlertidigt beholderclips efterfulgt af den proksimale venstre CCA med to midlertidige beholderclips. Beskyt alle udsatte karsegmenter mod udtørring under det kirurgiske lys ved hjælp af våde mikropinde.
- Frigør den distale tredjedel af venstre CCA helt fra blødt væv og udfør en arteriotomi. Brug kirurgisk mikrotang og tag forsigtigt noget blødt væv. Hæv nu arterien og skær den venstre distale CCA langsomt med en kirurgisk mikrosaks. Skyl beholdersegmenterne med heparin (500 IE opløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumchloridopløsning).
- Efter at have udført arteriotomien med buede mikrotang og mikrosaks, skal du forstørre arteriotomien placeret ved den distale tredjedel af venstre CCA distalt og måle ca. 2 gange diameteren af den højre stump af halspulsåren og det autologe transplantat. Dette tillader tilstrækkelig blodgennemstrømning i arteriel pose.
- Tag arteriel posen ud af den hepariniserede saltopløsning. Placer posen i det kirurgiske felt, hvor bifurcationen er planlagt. Begynd at sy bagenden af højre carotis stump caudalt placeret med en ikke-absorberbar 9-0 sutur, efterfulgt af en sutur på den kranialt placerede bagside på niveau med fiskemundsnittet. Afslut syning af bagsiden fra distal til proximal ved enkeltsømme.
- Under suturering skal du holde alle elastase præinkuberede poser fugtige med kontinuerlig vanding. Mens du suturerer posens karvæg, skal du bruge buede kirurgiske mikrotang til forsigtigt at åbne lumen med spidsen. Når du suturerer dele af venstre eller proximal højre CCA, skal du bruge lige kirurgiske mikrotang. Bagefter sutureres den vandrette bagside.
- Næste sutur den vandrette forside, der starter ved aneurismens kuppel, der bevæger sig til sin base. Bagefter skal du starte med enkelte sting distalt på forsiden, der bevæger sig caudally.
- For alle trin 4.5 \ u20124.8 under suturering af anastomosen skal du være opmærksom på bare at gribe den del af fartøjet tæt på arteriotomien for at undgå iatrogen stenose. Fugt også kontinuerligt alle beholdersegmenter under hele den kirurgiske procedure ekstraluminalt med en sprøjte fyldt med hepariniseret natriumchloridopløsning (500 IE opløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumchlorid) og beskyt dem med våde mikropinde.
- Inden anastomosen afsluttes, skylles hele komplekset med hepariniseret 0,9% isotonisk natriumchloridopløsning intraluminal (500 IE opløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumchlorid). Pas på, at elastasemodificerede arterielle poser skal sys på så hurtigt som muligt på grund af deres stærke tendens til at tørre ud og trombosere. På grund af den aggressive opførsel af den resterende elastasekoncentration i posen med hensyn til fordøjelse af omkredskar, skal du fortsætte hurtigt med operationen for hurtigt at gennemstå karkomplekset.
- Fjern alle midlertidige vaskulære klemmer trinvist.
- Fjern den distale klemme fra venstre CCA. Accepter mindre blødning og staunch det ved forsigtigt at præge mikropinde på anastomosen. Fjern derefter klemmen på den højre CCA, tryk forsigtigt med mikropind og tang for at undgå dannelse af trombose.
- Udskift om nødvendigt de midlertidige vaskulære klip for at give tilstrækkelig koagulation. Derefter skal du aflaste begge fartøjsklip fra venstre side proximalt. Hvis det er nødvendigt i et hvilket som helst trin, skal du udskifte klip for at tillade koagulation eller for at udføre gensyning.
- På dette stadium udføres fluorescensangiografi af karkomplekset (figur 6 og figur 7).
BEMÆRK: Fluorescensangiografi udføres ved at administrere 1 ml fluorescein IV ved hjælp af 2 båndpasfiltre, en smartphone med videokamera og en cykelspot. Denne procedure er allerede beskrevet andetsteds 20,21,22. - Til sidst skal du lukke den operative situs. Reparer og sutur forsigtigt fedtpuden med en 3-0 resorberbar sutur med enkelte knuder for at beskytte anastomosen. Luk subcutis og hud på samme måde.
5. Postkirurgisk fase
- Afbryd administrationen af isofluran og systemisk analgesi ved afslutningen af operationen og giv trakeal ekstubation, så snart synkerefleksen er vendt tilbage.
- 0,5 mg/kg meloxicam IV, 10 mg/kg aspirin (ASS) IV, 100 μg vitamin B12 SC og 20 mg/kg clamoxyl IV administreres.
- Giv supplerende iltning og aktiv opvarmning, indtil kaninerne spontant har genvundet sternal recumbency.
- Udfør postoperativ opfølgning og dyrepleje fire gange om dagen i de første tre dage i overensstemmelse med retningslinjerne for vurdering og håndtering af smerter hos gnavere og kaniner23,24.
- Administrer postoperativ analgesi via et fentanylplaster (12 μg/t) påført det ydre øre, meloxicam en gang dagligt SC i tre dage og metadon som redningsterapi SC, ifølge scorearket til smerteevaluering. 250 IE/kg lavmolekylært heparin (LMH) administreres subkutant i tre dage hos alle kaniner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter en pilotserie på syv dyr blev i alt 16 dyr inkluderet i forsøgsprotokollen. To dyr døde for tidligt og blev derfor udelukket fra den endelige analyse (12,5 % dødelighed). Beregnet på 14 dyr var den umiddelbare aneurismepatencyrate under fluorescensangiografi 71,43% i både kontrolgruppen og modificeret gruppe. Fire aneurismer måtte genåbnes med på hinanden følgende tromboseevakuering, og efter en gentagen fluorescens-angiografi var der en dokumenteret patency i alle tilfælde (100%). Aneurismepatency rate i MR- og fluorescens-angiografi var 85,72% i kontrol og 85,72% i den elastasemodificerede gruppe ved opfølgning efter 28 dage (to dyr viste fuldstændig moderarterie og aneurismetrombose og blev derfor udelukket fra yderligere analyse). Partiel trombose blev observeret ved at analysere tredimensionelle rekonstruktioner af MR-billeddannelsen (figur 9) i 3 ud af de 12 resterende tilfælde. Begge grupper demonstrerede en stigning i aneurismestørrelse over tid; kontrolgruppe: 6,48 ± 1,81 mm3 på oprettelsestidspunktet vs. 19,85 ± 6,40 mm3 ved opfølgning, p = 0,037 (alle statistiske tests blev udført ved hjælp af den ikke-parametriske Wilcoxon-Mann-Whitney-U-test); modificeret gruppe: 8,03 ± 1,08 mm3 på oprettelsestidspunktet vs. 20,29 ± 6,16 mm3 ved opfølgning, p = 0,054), der ikke viser nogen betydning mellem begge vækstrater (p = 0,87). Der var ingen postoperativ aneurismerelateret blødning. Den gennemsnitlige varighed af den kirurgiske procedure for kontrolgruppen var 164 ± 10 min (rækkevidde, 122\u2012187 min) sammenlignet med 201 ± 13 min (rækkevidde, 158\u2012250 min) for den modificerede gruppe. Et gennemsnit på 24 ± 1 afbrudte suturer (rækkevidde, 21\u201226) var nødvendige for at skabe aneurismer i kontrolgruppen, 25 ± 2 (rækkevidde, 18 \u201228) sting i elastasegruppen. Figur 8 og figur 9 viser histologiske egenskaber samt CE-3D-MRA morfometriske målinger af bifurcationsaneurismer på dag 28.
Figur 1: Rutediagram for forsøgsindstillingen.
I alt blev 16 dyr efter en pilotfase på syv dyr opereret og enten randomiseret til kontrolgruppe eller elastaseforbehandling. To dyr døde i det tidlige postoperative forløb. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Indledende operativt trin.
Indledende operativt trin, der viser venstre halspulsåre (hvid pil), vagalnerve (sort pil) (A) og den omhyggelige adskillelse af venstre halspulsåre fra vagalnerven distalt for at undgå larynxparese (B). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Skematisk over de kirurgiske trin.
Aortabuen (§) med begge halspulsårer (venstre halspulsåre, x; højre halspulsåre, #) af en newzealandsk hvid kanin er vist (A). På den proksimale højre halspulsåre udføres en 4-0 ligatur, og en 6-0 ligatur tilsættes distalt (B). Den autologe arterielle pose (*) er allerede høstet, og stumpen af den højre halspulsåre sutureres til den distale tredjedel af venstre halspulsåre (C), hvilket skaber den kunstige komplekse arterielle bifurcation (D). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Bifurcation af venstre halspulsåre som et distalt vartegn for venstre og højre side (A, sort *) og den indre jugular vene som proximalt vartegn til forberedelse af højre side (B, hvid *). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Fotografierne viser de proksimale 4-0 og 6-0 ligationer af den højre halspulsåre til oprettelse af en ny vital arteriel pose (A), klipplaceringen på højre halspulsåre over de to ligaturer (B) og den autologe høstede pose (C). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: Oprettelse af komplekse arterielle vitale (A) og efter elastaseforbehandling (A.1) bifurcationsaneurismer (*).
Den samme situation efter udførelse af en fluorescensangiografi, der viser patency af moderarterierne og af selve aneurismerne (B, B.1). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Fluorescens angiografi af fartøjskomplekset.
Zoomet ud fotografi (A) fra den operative situs efter oprettelse af en elastase forbehandlet kompleks bifurcationsaneurisme (x). Sort * viser den højre almindelige halspulsåre, hvid * den venstre. Den stiplede linje viser midten af nakken. Den samme situation efter udførelse af en fluorescensangiografi, der viser patency af moderarterierne og selve aneurismen (B). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: Eksempel på histologi på en 2 gange og 20 gange digital zoom af en vital aneurisme i bifurcation konstellation.
Den vitale væg (#) er præget af høj celletæthed. * viser lumen i aneurismen, a lumen i højre, b lumen i den venstre proksimale halspulsåre, § den forstørrede luminale side af aneurismen. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Histologiske fund korreleret med MR-billeddannelse.
(A) Eksempel på 2 gange digital zoom af modificeret arteriel pose syet på en arteriel bifurcation Den partielle tromboserede aneurismekuppel (#), lumen i aneurismen (*), lumen i venstre proksimale (b) og distale (a) samt lumen i højre halspulsåre (c) vises. (B) viser CE-3D-MRA morfometriske målinger af aneurismen efter 28 dage. Klik her for at se en større version af denne figur.
| n | Driftstid (min) |
Vægt (g) | Antal suturer n) |
Diameter Forældrearterie proximal til aneurisme (mm) |
Sutur tid (min) |
Diameter Forældre arterie distal til aneurismen (mm) |
Diameter Aneurisme baseline (mm) |
Oprindelig plan for volumen (mm3) |
Diameter Aneurisme opfølgning (mm) |
Opfølgning på volumen (mm3) |
|
| Vitale poser | |||||||||||
| 1 | 187 | 4100 | 24 | 2.5 | 54 | 2.8 | 1 | 1.96 | 1.5 | 5 | |
| 2 | 183 | 4200 | 24 | 3.3 | 53 | 2.9 | 1 | 2.35 | 2.8 | 7.73 | |
| 3 | 163 | 3800 | 26 | 3.4 | 66 | 3 | 1.5 | 4.71 | 3.1 | 28.03 | |
| 4 | 122 | 3600 | 22 | 2.8 | 42 | 2.8 | 2 | 6.28 | 3.2 | 47.37 | |
| 5 | 180 | 3700 | 24 | 3.2 | 45 | 3 | 2 | 10.99 | 2 | 15.82 | |
| 6 | 149 | 3700 | 21 | 2.3 | 47 | 2.2 | 2 | 12.56 | 3.1 | 15.11 | |
| Gennemsnitlig ± SEM | 164.00 ± 10.22 | 3850,00 ± 99,16 | 23.50 ± 0.72 | 2.92 ± 0.19 | 51.17 ± 3.52 | 2,78 ± 0,12 | 1.58 ± 0.201 | 6.48 ± 1.81 | 2,62 ± 0,29 | 19.85 ± 6.40 | |
| Elastase poser | |||||||||||
| 1 | 158 | 3400 | 26 | 2.9 | 76 | 2.6 | 2 | 9.42 | 2.1 | 12.26 | |
| 2 | 180 | 3400 | 27 | 3.5 | 43 | 2.8 | 2 | 10.99 | 3.3 | 46.16 | |
| 3 | 250 | 3900 | 27 | 3.5 | 70 | 3.2 | 1.4 | 6.59 | 2.2 | 10.1 | |
| 4 | 208 | 4200 | 28 | 3 | 45 | 2.6 | 2 | 9.42 | 2.6 | 24 | |
| 5 | 192 | 3660 | 18 | 2.8 | 53 | 2.8 | 2 | 8.24 | 2.7 | 4.03 | |
| 6 | 217 | 3200 | 24 | 2.7 | 58 | 2.8 | 1.5 | 3.53 | 2.2 | 25.16 | |
| Gennemsnitlig ± SEM | 200,83 ± 13,00 | 3626,67 ± 151,58 | 25.00 ± 1.51 | 3.07 ± 0,14 | 57,50 ± 5,43 | 2,80 ± 0,09 | 1,82 ± 0,12 | 8.03 ± 1.08 | 2,52 ± 0,19 | 20.29 ± 6.16 | |
| p-værdi | 0.06 | 0.22 | 0.14 | 0.46 | 0.42 | 0.5 | // | 0.46 | // | 0.87 | |
Tabel 1: Kirurgiske egenskaber og CE-3D-MRA morfometriske målinger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vores undersøgelse viser muligheden for at skabe en ægte bifurcation aneurisme model med forskellige vægforhold hos kaniner. Samlet set blev 14 kvindelige newzealandske hvide kaniner med en gennemsnitsvægt på 3,7 ± 0,09 kg og en gennemsnitsalder på 112 ± 3 dage inkluderet i undersøgelsen. 85,72% af alle aneurismer forblev patent under en opfølgning på 28 dage. To dyr døde for tidligt (12,5% dødelighed).
Tidligere undersøgelser foreslog en række ekstrakranielle aneurismemodeller til analyse af styringen af endovaskulær aneurismebehandling 25,26,27,28. Ingen af disse har dog gjort det muligt at sammenligne forskellige vægforhold. Tidligere forsøg har allerede undersøgt decellulariserede aneurismer i en aneurisme sidevægsrotte model29. Modellen, der præsenteres i den aktuelle undersøgelse, repræsenterer en translationel forfining, da en ægte arteriel pose-bifurcationsmodel, der efterligner forskellige vægforhold, endnu ikke er beskrevet i litteraturen. Derudover forekommer intrakranielle aneurismer hos mennesker hyppigere ved arterielle bifurcationer30,31. Desuden viste kaninmodeller sig at være meget tæt på mennesker med hensyn til hæmodynamik og sammenlignelighed af koagulationssystemet og yderligere bevist at være omkostningseffektive 32,33,34.
Venøse posemodeller hos kaniner (udelukkende komplekse bilobulære, komplekse bisacculære eller med brede halse) er allerede blevet godt beskrevet. 12,13,35,36 Som nævnt er teknikken til implantering af ægte arterielle poser eller degenererede karvægge i en kunstig bifurcation endnu ikke beskrevet. 37,38,39 I vores undersøgelse var dødeligheden 12,5%. Sammenlignet med litteratur med høj sygelighed og dødelighed på op til 50% holdt vi os klart under og demonstrerede således muligheden for at skabe komplekse arterielle bifurcationsaneurismer hos kaniner med lav sygelighed, dødelighed og høj kortsigtet samt langsigtet aneurismepatency satser27. En yderligere vigtig faktor, der gjorde det muligt at sænke sygelighed og dødelighed i denne kaninserie, var implementering af kirurgiske teknikker fra tidligere erfaringer fra vores laboratorium12. Eksemplarisk blev teknikken til omhyggelig forberedelse af et langt segment af venstre CCA anvendt og raffineret til bare at dissekere den distale tredjedel, især for at undgå iatrogen læsioner på vagalnerven og overlegne larynxnerver. Også stærkt trombogent blødt væv blev fjernet omhyggeligt fra begge CCA'er, før der blev udført en spændingsfri anastomose. Suturer, der altid startede på bagsiden for en bedre visuel kontrol, blev holdt lavt i antal for at undgå iatrogen trombogenese. Om nødvendigt blev der udført forsegling med autologt fedtvæv omkring anastomosen for at minimere risikoen for postoperativ blødning; ligeledes genkapsling og suturering af fedtpuden direkte over anastomosen gav yderligere beskyttende virkning. En kontrolleret forberedelse og dissektion af vagalnerven med tilhørende larynxfibre samt en tilstrækkelig forberedelse af den rigtige CCA proximalt og distalt til at skabe en spændingsfri anastomose spiller nøgleroller i at reducere dødelighed og sygelighed fra åndedrætsbesvær eller larynx parese12.
Brug af antikoagulationsregimet med LMH i tre dage, brug af ASS (leveret som et enkelt skud umiddelbart postoperativt) sammen med den nyligt indledte systemiske administration af heparin, før den rigtige CCA blev lukket, førte til 85,72% aneurisme og moderfartøjspatency. Disse resultater er i tråd med vores tidligere erfaringer med venøse posemodeller 10,11,12,13,40. I denne henseende bidrog intraoperativ fluorescensangiografi også til gode langsigtede patencyrater med en reduktion i sygelighed. I tilfælde af trombosedetektion i selve aneurismen eller i moderarterien blev genåbning af anastomosen udført med trombevakuering20. Der er ikke observeret nogen spontan aneurismeblødning. Ikke desto mindre bidrog kontinuerlig ekstraluminal vanding og beholderbeskyttelse med våde mikropinde samt intraluminal vanding med hepariniseret 0,9% saltopløsning additivt til at modvirke trombogene påvirkninger. Efter vores mening påvirkede afbalanceret anæstesi og kontinuerlig omfattende intraoperativ og postoperativ overvågning også dødelighed og sygelighed positivt. Udvidelse af den smertestillende pleje i mindst 72 timer og garanti for uafbrudt fodring kunne have bidraget til at reducere andre komplikationer såsom gastrointestinale stresssår.
Flere undersøgelser har vist en stærkere stigning i aneurismestørrelse i forværrede aneurismer over tid 7,29. I vores serie kunne disse resultater ikke bekræftes. Kontrolgruppen demonstrerede en betydelig aneurismevækst over tid. Ikke desto mindre viste p-værdien af den modificerede gruppe en tendens til signifikant vækstmønster sammenlignet med kontrolgruppen (p = 0,054). Denne ubetydelige vækstrate med lige store mængder i den elastasemodificerede gruppe efter 28 dage kunne i det mindste delvis forklares af det store indledende aneurismevolumen. Også det lille antal dyr samt opfølgningen på kun 28 dage er en potentiel årsag til, at der kun blev observeret omfattende aneurismevækst i to tilfælde. Desuden er der en indlæringskurve involveret for kirurgen 14,15,41.
En direkte sammenligning af de kontrol- og elastasemodificerede bifurcationsposer med hensyn til endovaskulær spolebehandling mangler stadig. For venøse poser blev der allerede rapporteret en indledende fuldstændig og ufuldstændig okklusionsrate på 35% og 65%27. Efter 3\u20126 måneders opfølgning kunne fuldstændig okklusion bare objektiviseres i 15%27. Med hensyn til de fremragende patencyhastigheder i denne nye dyremodel, der præsenteres, kan arteriel degenererede poser evalueres yderligere med spoleembolisering, stentbehandling eller stentassisteret spoleembolisering i en prospektiv indstilling under fysiologiske og patofysiologiske forhold.
De elastasemodificerede arterielle poser er vanskelige at sy på, fordi posens vægge er meget klæbrige; selve posen reagerer meget trombogenisk, og derfor er lumen ikke så naturligt åbnet som sammenlignet med kontrolgruppen. Når du suturerer posen, skal du sikre dig, at der ikke påføres spændinger på de omgivende kar, fordi elastase opfører sig aggressivt ved at forringe angioarkitekturen i moderarterierne som nævnt ovenfor.
Endelig giver denne model, hvis den praktiseres over en vis periode, stor værdi for neurokirurgiske beboere ved at tilpasse mikrokirurgiske færdigheder ved løbende at udføre meget mikrokirurgiske procedurer42. Efter indledende træning kan teknikkerne let anvendes og udføres på en sikker og standardiseret måde.
Begrænsningerne i denne undersøgelse er det lave dyreantal med hensyn til en gennemførlighedsundersøgelse samt de potentielle trombogene egenskaber af suturmaterialet og den modificerede arterielle pose. Yderligere viser denne model en ekstrakraniel aneurismemodel, som ikke kan indstilles svarende til en intrakraniel indstilling. Desuden kræver denne model mange ressourcer (en dyrlæge, en kirurgisk assistent, en sygeplejerske og anæstesimaskiner). En fordel ved fremgangsmåden er muligheden for at implantere elastasemodificerede arterielle såvel som ikke-modificerede poser i en operation. Så 3R-principperne vedrørende dyrevelfærd følges nøje.
Sammenfattende præsenterer vi en ny, reproducerbar og standardiseret protokol til at skabe autolog arterielle pose bifurcation aneurismer, der efterligner forskellige vægforhold. I betragtning af den fremragende langsigtede patency og egenskab af aneurismevækst over tid også i den ikke-modificerede og modificerede posegruppe, kan denne model tjene som et vigtigt redskab til yderligere præklinisk evaluering af nye endovaskulære enheder. Disse resultater skal helt sikkert bekræftes i en større serie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dette arbejde blev støttet af forskningsmidlerne fra Forskningsrådet, Kantonsspital Aarau, Aarau, Schweiz og den schweiziske nationale videnskabsfond SNF (310030_182450). Forfatterne er eneansvarlige for udformningen og gennemførelsen af den præsenterede undersøgelse og erklærer ingen konkurrerende interesser.
Acknowledgments
Forfatterne takker Olgica Beslac og Kay Nettelbeck for deres fremragende støtte og tekniske bistand i den perioperative fase og Alessandra Bergadano, DVM, ph.d., for det dedikerede tilsyn med den langsigtede dyresundhed.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 resorbable suture | Ethicon Inc., USA | VCP428G | |
| 4-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | G0762563 | |
| 6-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | C0766070 | |
| 9-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | G1111140 | |
| Adrenaline | Amino AG | 1445419 | any generic |
| Amiodarone | Helvepharm AG | 5078567 | any generic |
| Anesthesia machine | Dräger | any other | |
| Aspirin | Sanofi-Aventis (Suisse) SA | 622693 | any generic |
| Atropine | Labatec Pharma SA | 6577083 | any generic |
| Bandpass filter blue | Thorlabs | FD1B | any other |
| Bandpass filter green | Thorlabs | FGV9 | any other |
| Bipolar forceps | any other | ||
| Bicycle spotlight | any other | ||
| Biemer vessel clip (2 x) | B. Braun Medical AG, Aesculap, Switzerland | FD560R | temporary |
| Bispectral index (neonatal) | any other | ||
| Blood pressure cuff (neonatal) | any other | ||
| Clamoxyl | GlaxoSmithKline AG | 758808 | any generic |
| Dexmedetomidine | Ever Pharma | 136740-1 | any generic |
| Electrocardiogram electrodes | any other | ||
| Elastase | Sigma Aldrich | 45125 | any generic |
| Ephedrine | Amino AG | 1435734 | any generic |
| Esmolol | OrPha Swiss GmbH | 3284044 | any generic |
| Fentanyl (intravenous use) | Janssen-Cilag AG | 98683 | any generic |
| Fentanyl (transdermal) | Mepha Pharma AG | 4008286 | any generic |
| Fluoresceine | Curatis AG | 5030376 | any generic |
| Fragmin | Pfizer PFE Switzerland GmbH | 1906725 | any generic |
| Glyco | any generic | ||
| Heating pad | any other | ||
| Isotonic sodium chloride solution (0.9%) | Fresenius KABI | 336769 | any generic |
| Ketamine | Pfizer | 342261 | any generic |
| Laboratory shaker | Stuart | SRT6 | any other |
| Lidocaine | Streuli Pharma AG | 747466 | any generic |
| Longuettes | any other | ||
| Metacam | Boehringer Ingelheim | P7626406 | any generic |
| Methadone | Streuli Pharma AG | 1084546 | any generic |
| Microtubes | any other | ||
| Micro needle holder | any other | ||
| Midazolam | Accord Healthcare AG | 7752484 | any generic |
| Needle holder | any other | ||
| O2-Face mask | any other | ||
| Operation microscope | Wild Heerbrugg | any other | |
| Papaverine | Bichsel | any generic | |
| Prilocaine-lidocaine creme | Emla | any generic | |
| Propofol | B. Braun Medical AG, Switzerland | any generic | |
| Pulse oxymeter | any generic | ||
| Rectal temperature probe (neonatal) | any other | ||
| Ropivacaine | Aspen Pharma Schweiz GmbH | 1882249 | any generic |
| Scalpell | Swann-Morton | 210 | any other |
| Small animal shaver | any other | ||
| Smartphone | any other | ||
| Soft tissue forceps | any other | ||
| Soft tissue spreader | any other | ||
| Stainless steel sponge bowls | any other | ||
| Sterile micro swabs | any other | ||
| Stethoscope | any other | ||
| Straight and curved micro-forceps | any other | ||
| Straight and curved micro-scissors | any other | ||
| Straight and curved forceps | any other | ||
| Surgery drape | any other | ||
| Surgical scissors | any other | ||
| Syringes 1 ml, 2ml and 5 ml | any other | ||
| Tris-Buffer | Sigma Aldrich | 93302 | any generic |
| Vascular clip applicator | B. Braun, Germany | FT495T | |
| Vein and arterial catheter 22 G | any generic | ||
| Vitarubin | Streuli Pharma AG | 6847559 | any generic |
| Yasargil titan standard clip (2 x) | B. Braun Medical AG, Aesculap, Switzerland | FT242T | temporary |
References
- Wanderer, S., Mrosek, J., Gessler, F., Seifert, V., Konczalla, J. Vasomodulatory effects of the angiotensin II type 1 receptor antagonist losartan on experimentally induced cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (2), 277-284 (2018).
- Vatter, H., et al. Effect of delayed cerebral vasospasm on cerebrovascular endothelin A receptor expression and function. Journal of Neurosurgery. 107 (1), 121-127 (2007).
- Andereggen, L., et al. The role of microclot formation in an acute subarachnoid hemorrhage model in the rabbit. Biomed Research International. , 161702 (2014).
- Eriksen, N., et al. Early focal brain injury after subarachnoid hemorrhage correlates with spreading depolarizations. Neurology. 92 (4), 326-341 (2019).
- Thompson, J. W., et al. In vivo cerebral aneurysm models. Neurosurgical Focus. 47 (1), 20 (2019).
- Bouzeghrane, F., Naggara, O., Kallmes, D. F., Berenstein, A., Raymond, J. International Consortium of Neuroendovascular C. In vivo experimental intracranial aneurysm models: a systematic review. American Journal of Neuroradiology. 31 (3), 418-423 (2010).
- Marbacher, S., et al. Loss of mural cells leads to wall degeneration, aneurysm growth, and eventual rupture in a rat aneurysm model. Stroke. 45 (1), 248-254 (2014).
- Marbacher, S., et al. Intraluminal cell transplantation prevents growth and rupture in a model of rupture-prone saccular aneurysms. Stroke. 45 (12), 3684-3690 (2014).
- Marbacher, S., Niemela, M., Hernesniemi, J., Frosen, J. Recurrence of endovascularly and microsurgically treated intracranial aneurysms-review of the putative role of aneurysm wall biology. Neurosurgical Review. 42 (1), 49-58 (2019).
- Marbacher, S., et al. Complex bilobular, bisaccular, and broad-neck microsurgical aneurysm formation in the rabbit bifurcation model for the study of upcoming endovascular techniques. American Journal of Neuroradiology. 32 (4), 772-777 (2011).
- Marbacher, S., et al. Long-term patency of complex bilobular, bisaccular, and broad-neck aneurysms in the rabbit microsurgical venous pouch bifurcation model. Neurological Research. 34 (6), 538-546 (2012).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J. Improved microsurgical creation of venous pouch arterial bifurcation aneurysms in rabbits. American Journal of Neuroradiology. 32 (1), 165-169 (2011).
- Sherif, C., et al. Microsurgical venous pouch arterial-bifurcation aneurysms in the rabbit model: technical aspects. Journal of Visualized Experiments. 51, 2718 (2011).
- Brinjikji, W., Ding, Y. H., Kallmes, D. F., Kadirvel, R. From bench to bedside: utility of the rabbit elastase aneurysm model in preclinical studies of intracranial aneurysm treatment. Journal of Neurointerventional Surgery. 8 (5), 521-525 (2016).
- Miskolczi, L., Guterman, L. R., Flaherty, J. D., Hopkins, L. N. Saccular aneurysm induction by elastase digestion of the arterial wall: a new animal model. Neurosurgery. 43 (3), 595-600 (1998).
- Lewis, D. A., et al. Morbidity and mortality associated with creation of elastase-induced saccular aneurysms in a rabbit model. American Journal of Neuroradiology. 30 (1), 91-94 (2009).
- Kilkenny, C., Browne, W., Cuthill, I. C., Emerson, M., Altman, D. G. Group NCRRGW. Animal research: reporting in vivo experiments: the ARRIVE guidelines. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 31 (4), 991-993 (2011).
- Tornqvist, E., Annas, A., Granath, B., Jalkesten, E., Cotgreave, I., Oberg, M. Strategic focus on 3R principles reveals major reductions in the use of animals in pharmaceutical toxicity testing. PLoS One. 9 (7), (2019).
- Irlbeck, T., Zwissler, B., Bauer, A. ASA classification: Transition in the course of time and depiction in the literature]. Der Anaesthesist. 66 (1), 5-10 (2017).
- Grüter, B. E., et al. Fluorescence Video Angiography for Evaluation of Dynamic Perfusion Status in an Aneurysm Preclinical Experimental Setting. Oper Neurosurg (Hagerstown). 17 (4), 432-438 (2019).
- Grüter, B. E., et al. Testing bioresorbable stent feasibility in a rat aneurysm model. Journal of Neurointerventional Surgery. 11 (10), 1050-1054 (2019).
- Strange, F., et al. Fluorescence Angiography for Evaluation of Aneurysm Perfusion and Parent Artery Patency in Rat and Rabbit Aneurysm Models. Journal of Visualized Experiments. (149), e59782 (2019).
- Weaver, L. A., Blaze, C. A., Linder, D. E., Andrutis, K. A., Karas, A. Z. A model for clinical evaluation of perioperative analgesia in rabbits (Oryctolagus cuniculus). Journal of the American Association of Laboratory Animal Science. 49 (6), 845-851 (2010).
- ACLAM Task Force Members. Public statement: guidelines for the assessment and management of pain in rodents and rabbits. Journal of the American Association of Laboratory Animal Science. 46 (2), 97-108 (2007).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. American Journal of Neuroradiology. 10 (2), 400-402 (1989).
- Kwan, E. S., Heilman, C. B., Roth, P. A. Endovascular packing of carotid bifurcation aneurysm with polyester fiber-coated platinum coils in a rabbit model. American Journal of Neuroradiology. 14 (2), 323-333 (1993).
- Spetzger, U., Reul, J., Weis, J., Bertalanffy, H., Thron, A., Gilsbach, J. M. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. Journal of Neurosurgery. 85 (3), 488-495 (1996).
- Bavinzski, G., et al. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minimal Invasive Neurosurgery. 41 (3), 129-132 (1998).
- Marbacher, S., Marjamaa, J., Abdelhameed, E., Hernesniemi, J., Niemela, M., Frosen, J. The Helsinki rat microsurgical sidewall aneurysm model. Journal of Viusalized Experiments. (92), e51071 (2014).
- Alfano, J. M., et al. Intracranial aneurysms occur more frequently at bifurcation sites that typically experience higher hemodynamic stresses. Neurosurgery. 73 (3), 497-505 (2013).
- Sakamoto, S., et al. Characteristics of aneurysms of the internal carotid artery bifurcation. Acta Neurochirurgica (Wien). 148 (2), 139-143 (2006).
- Dai, D., et al. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. American Journal of Neuroradiology. 26 (10), 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S., Niimi, Y., Yoshino, Y., Song, J. K., Silane, M. Berenstein A. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. American Journal of Neuroradiology. 26 (7), 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T., Shengelaia, G. G., Dawson, R. C., Owens, D. S., Cawley, C. M., Gravanis, M. B. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 19 (7), 1309-1314 (1998).
- Spetzger, U., Reul, J., Weis, J., Bertalanffy, H., Gilsbach, J. M. Endovascular coil embolization of microsurgically produced experimental bifurcation aneurysms in rabbits. Surgical Neurology. 49 (5), 491-494 (1998).
- Reul, J., Weis, J., Spetzger, U., Konert, T., Fricke, C., Thron, A. Long-term angiographic and histopathologic findings in experimental aneurysms of the carotid bifurcation embolized with platinum and tungsten coils. American Journal of Neuroradiology. 18 (1), 35-42 (1997).
- Marbacher, S., Strange, F., Frosen, J., Fandino, J. Preclinical extracranial aneurysm models for the study and treatment of brain aneurysms: A systematic review. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. , (2020).
- Strange, F., Gruter, B. E., Fandino, J., Marbacher, S. Preclinical Intracranial Aneurysm Models: A Systematic Review. Brain Sciences. 10 (3), 134 (2020).
- Marbacher, S., Wanderer, S., Strange, F., Gruter, B. E., Fandino, J. Saccular Aneurysm Models Featuring Growth and Rupture: A Systematic Review. Brain Sciences. 10 (2), 101 (2020).
- Coluccia, D., et al. A microsurgical bifurcation rabbit model to investigate the effect of high-intensity focused ultrasound on aneurysms: a technical note. Journal of Therapeutic Ultrasound. 2, 21 (2014).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Ogilvy, C. S. A modified technique for using elastase to create saccular aneurysms in animals that histologically and hemodynamically resemble aneurysms in human. Acta Neurochirurgica (Wien). 146 (7), 705-711 (2004).
- Morosanu, C. O., Nicolae, L., Moldovan, R., Farcasanu, A. S., Filip, G. A., Florian, I. S. Neurosurgical Cadaveric and In Vivo Large Animal Training Models for Cranial and Spinal Approaches and Techniques - Systematic Review of Current Literature. Neurologia i neurochirurgia polska. 53 (1), 8-17 (2019).
