Summary
O monitoramento do pH laryngopharyngeal foi especificamente projetado para medir a exposição ácida acima do esfíncter esofágico superior e complementa a avaliação diagnóstica em pacientes que apresentam sintomas principalmente de refluxo extraesofágico. Os pacientes com suspeita de refluxo laringaringar (LPR) foram avaliados utilizando-se simultaneamente testes de pH esofágico e laringafaríneo.
Abstract
Além dos sintomas típicos de refluxo, muitos pacientes com doença de refluxo gastroesofágico (DRD) apresentam sintomas extraesofágvos como tosse, rouquidão ou asma, que podem ser causados pelo refluxo laringafaríngeo (LPR). Devido à sua origem multifatorial, esses sintomas podem ser um grande desafio diagnóstico e terapêutico. O monitoramento do pH esofágico é comumente usado para determinar a exposição anormal ao ácido esofágico e confirmar o diagnóstico de GERD. No entanto, para uma melhor avaliação da exposição ácida acima do esfíncter esofágico superior, um novo sistema de medição de pH laryngopharyngeal está agora disponível e pode levar a resultados mais confiáveis em pacientes com sintomas predominantemente extraesofágíngeos. Este artigo tem como objetivo apresentar um protocolo padronizado para medição simultânea de pH utilizando sondas de pH esofágicas e laryngofaríngeas, a fim de obter escores de exposição ácida de ambas as medidas.
Introduction
A doença do refluxo gastroesofágico (DRD) é uma das doenças benignas mais comuns que afetam até 20% das pessoas nos países ocidentais1. Além de sintomas típicos como azia ou regurgitação, alguns pacientes podem sofrer de sintomas atípicos, como tosse, rouquidão ou asma 2,3. Apesar da concordância de que a tosse crônica, a laringite crônica e a asma podem ter uma origem relacionada ao refluxo e estão significativamente associadas ao refluxo laringofaríno (LPR), o pathomecanismo exato ainda não está claro. Como esses sintomas geralmente fazem parte de um processo multifatorial, eles retratam um grande desafio diagnóstico e terapêutico4.
O monitoramento do pH esofágico distal 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior é comumente usado para determinar a exposição anormal do ácido esofágico em pacientes com suspeita de GERD2. Na tentativa de usar a mesma técnica, o monitoramento proximal convencional de pH foi introduzido no final da década de 1990 como um dispositivo de diagnóstico para medir a exposição anormal de ácido no esfíncter esofágico superior (UES) à medida que a sonda é colocada em ou ligeiramente acima da UES. No entanto, este método nem sempre fornece resultados válidos e precisos, pois a sonda não é projetada para um ambiente orofaríngeo que leva à medição de artefatos inválidos, como eventos pseudoreflux causados pela secagem da sonda 5,6.
Ultimamente, o monitoramento do pH laryngopharyngeal foi introduzido como um novo dispositivo de diagnóstico especificamente projetado para medir a exposição ácida na orofaringe, uma vez que a sonda é colocada acima do UES ligeiramente lateral à úvula (Figura 1). Uma vez que pesquisas anteriores mostraram ter um valor preditivo positivo de 80% para um desfecho bem-sucedido após a cirurgia antirreésa em pacientes com sintomas principalmente atípicos, esta nova ferramenta tem sido uma adição valiosa ao caminho diagnóstico em pacientes selecionados. Seu sensor de gota de lágrima é equipado com uma tecnologia antimônio que detecta ácido líquido e aerossolizado e não precisa de contato mucosal direto para medir resultados válidos. Além disso, o sensor pode, ao contrário do monitoramento proximal de pH, resistir à secagem que pode levar a resultados mais confiáveis 7,8.
A literatura atual sobre a correlação da medida concomitante convencional de esôfago e laringofaríngeo pH é escassa. Estudos anteriores incluíram apenas um pequeno número de pacientes ou não realizaram ambas as medições simultaneamente 9,10,11. Recentemente, publicamos dados sobre a correlação entre as duas medidas de pH em uma grande coorte de 101 pacientes com suspeita de GERD. Concluímos que a medição do pH laryngopharyngeal e esofágico não precisa necessariamente corresponder devido à existência de uma variedade de diferentes cenários de refluxo12. Além disso, desenvolvemos um modelo de refluxo humano com pacientes após esofágica e reconstrução com interposição gástrica mostrando 100% de correlação entre ambos os métodos de monitoramento de pH em refluxos de volume13.
Aqui, pretendemos fornecer instruções para a medição simultânea do pH utilizando o monitoramento do pH distal e laryngopharyngeal. Além disso, são dadas orientações sobre a análise dos escores de exposição ao ácido composto e a correlação entre os resultados obtidos por ambos os métodos. Apresentamos, além disso, os dados mais novos de uma grande coorte de pacientes avaliada por meio do monitoramento simultâneo de pH esofágico e laryngofararal.
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Protocol
O seguinte protocolo de estudo foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Colônia.
NOTA: Certifique-se de que o paciente chegue ao NPO para os seguintes testes de função gastrointestinal. Realize uma manometria de alta resolução para determinar a localização exata do esfíncter esofágico inferior (LES) e descartar distúrbios de dismotilidade esofágica, como a achalasia. O paciente deve ficar sem medicação antisecretória por pelo menos 7 dias antes para garantir uma medição válida do pH.
1. Configuração do sistema de monitoramento de pH esofágico
- Insira as baterias no sistema de monitoramento do esôfago.
- Conecte o cateter de pH esofágico ao dispositivo.
- Ligue o dispositivo. Certifique-se de que a data e a hora estão corretas. Selecione Iniciar o estudo.
- Calibrar o cateter em soluções com pH 4 e 7 e enxaguar a sonda na água. Reserve a sonda para inserção.
2. Configuração do sistema de monitoramento de pH laringaringar pela primeira vez formatando o cartão SD com os dados do paciente.
- Insira o cartão SD no computador e abra o software para monitoramento de pH laryngopharyngeal (por exemplo, DataView 4). Adicione um novo paciente clicando em Novo e digitando todos os detalhes sobre o paciente. Clique em Salvar para salvar os dados no cartão SD. Ejete o cartão SD e insira-o no gravador.
- Insira baterias no transmissor usando a chave de fenda fornecida para remover a tampa da caixa do transmissor e instale uma nova bateria de moeda de lítio CR1632.
- Insira duas pilhas AA no gravador.
- Ligue o gravador. Use as teclas para cima/para baixo para selecionar Configuração. Pressione qualquer tecla redonda para selecionar o modo De configuração . Modifique a hora e a data, se necessário, usando as teclas para cima/para baixo para alterar os dígitos e qualquer chave redonda para selecionar o respectivo valor. Se a hora e a data estiver correta, selecione Sim e continue.
- Selecione Não quando o Gravador perguntar "Adaptador Tst PSG?".
- Selecione Estudar no menu principal.
- O transmissor agora é detectado automaticamente. Confirme se o transmissor correto foi detectado e pressione qualquer tecla redonda para confirmação. O transmissor exibe o número de série que é emparelhado com o gravador.
- Conecte a sonda ao transmissor.
NOTA: Quando conectado ao transmissor, o diodo emissor de luz vermelha (LED) na ponta da sonda piscará uma vez por segundo. O LED pára de piscar após quatro horas para conservar a vida útil da bateria. - Selecione Hidratar para o processo de calibração. Hidrate a sonda com a solução de água clara fornecida colocando a ponta da sonda na solução de água clara e agitando brevemente. Pressione qualquer chave redonda para iniciar o processo de hidratação.
NOTA: O gravador exibirá "Hidratação" e contará de "300 segundos" para zero ou passará para contagem regressiva de 15 segundos quando o gravador detectar que a sonda está hidratada. Reserve a sonda para inserção.
3. Colocando primeiro o cateter pH esofágico
- Certifique-se de que o paciente está sentado ereto, olha reto e engole periodicamente. Forneça um pequeno copo de água com um canudo para ajudar a engolir.
- Pergunte ao paciente qual lado do nariz é mais claro e mais fácil de respirar.
- Aplique um gel tópico que contenha um anestésico local ao eixo da sonda para facilitar a inserção.
- Insira a sonda pelo nariz do paciente, direto para dentro e não para cima. Uma escala de medição no eixo da sonda ajuda a determinar a posição correta.
NOTA: A posição correta é 5 cm acima do LES como previamente determinado pela manometria de alta resolução.
4. Fixar o cateter pH esofágico
- Proteja a sonda o mais próximo possível das nares para garantir que ela não se mova durante o estudo usando fita cirúrgica.
- Coloque a sonda na bochecha, perto do nariz.
- Enrole a sonda sobre a orelha e use fita adesiva para fixar a sonda no pescoço, atrás e abaixo da orelha.
5. Colocando o cateter laringofaríntico pH
- Certifique-se de que o paciente está sentado ereto, olha reto e engole periodicamente.
- Aplique um gel tópico que contenha um anestésico local na extremidade distal do eixo da sonda para facilitar a inserção.
Cuidado: NÃO aplique gel tópico na ponta da sonda onde o sensor está localizado. - Insira a sonda através da narina oposta do paciente do cateter esofágico, reto posteriormente e não para cima.
NOTA: A ponta da sonda redonda vai ajudá-lo a curvar-se ao redor e através da porta velopharyngeal para o orofaringe. A distância das nares do paciente até a orofaringe pode ser muitas vezes estimada usando a distância das nares até o lóbulo da orelha. - Confirme se a luz vermelha é claramente visível, lateral ou ligeiramente abaixo da úvula. Use um depressor de língua para uma visibilidade clara, se necessário.
NOTA: Se o reflexo da mordaça do paciente for acionado, retraia a sonda para uma posição mais elevada na orofaringe.
6. Fixar a sonda e o transmissor
- Proteja a sonda o mais próximo possível das nares para garantir que ela não se mova durante o estudo usando fita cirúrgica.
- Coloque a sonda na bochecha, perto do nariz.
- Enrole a sonda sobre a orelha e use fita adesiva para fixar a sonda no pescoço, atrás e abaixo da orelha.
- Conecte o transmissor à roupa do paciente com a caixa de transporte do transmissor clip-on.
7. Garantir que medidas simultâneas de pH sejam realizadas
- Certifique-se de que os relógios internos de ambos os dispositivos de medição de pH estejam sincronizados. Ajuste manualmente os horários, se necessário.
- Inicie estudos de pH esofágico e laringaringar simultaneamente. Selecione um estudo de 24 horas para o dispositivo de medição de pH laryngopharyngeal.
8. Diário do paciente e instruções
- Peça ao paciente para preencher um diário detalhado que inclua hora da refeição, tempo exato de períodos supinos e sintomas que experimentem durante o período do estudo.
- Forneça as seguintes instruções para o período de medição de 24 horas ao paciente para garantir um registro de dados bem-sucedido:
Três refeições no primeiro dia do estudo, uma refeição no segundo dia do estudo.
Sem períodos supinos antes das 21h.
Coma, beba e se comporte como de costume (atividades diárias podem ser feitas).
Cuidado: Os dispositivos NÃO são à prova d'água.
9. Remoção da sonda esofágica e laringafaringlína após o período de estudo de 24 horas ser concluído
- Simultaneamente, termine o estudo em ambos os dispositivos.
- Termine o estudo de pH esofágico pressionando os dois botões localizados no meio simultaneamente até que "upload mais tarde" apareça no visor.
- Termine o estudo de pH laringafaringar pressionando simultaneamente o botão tosse, ESC e azia até que "completo" apareça no visor.
- Remova a fita e puxe suavemente os dois cateteres.
10. Interpretação dos resultados obtidos pelo estudo de pH esofágico
- Conecte o dispositivo a um computador. Abra o software utilizado para analisar os resultados obtidos a partir do dispositivo de medição de pH esofágico e carregue o estudo do paciente.
- Digite manualmente os dados do paciente e as informações obtidas pelo diário do paciente, como hora das refeições, períodos estois e supinos e sintomas experimentados durante o período de estudo. Exclua todas as prensas de botão que possam ter sido realizadas acidentalmente pelo paciente durante o período de estudo.
- Exclua as refeições da análise dos dados.
- No relatório, veja parâmetros e limiares importantes fornecidos para determinar uma exposição anormal do ácido esofágico, como o escore composto, o total % de pH abaixo da linha de base (vertical e supino) e o número total de eventos.
- Calcule uma pontuação composta (escore de DeMeester) para o período de estudo utilizando % tempo pH < 4 total, vertical e supino, número total de eventos, número de eventos com duração superior a 5 minutos e duração do evento mais longo14. Certifique-se de que o relatório mostre a pontuação composta.
NOTA: Uma pontuação de DeMeester > 14,72 apresenta uma exposição anormal do ácido esofágico.
11. Interpretando resultados obtidos pelo monitoramento de pH laryngopharyngeal
- Insira o cartão SD no computador e abra o software utilizado para análise dos resultados obtidos pelo sistema de medição de pH laryngopharyngeal. Para carregar o estudo, clique em Recuperar.
- Adicione manualmente as informações obtidas pelo diário do paciente, como hora das refeições, períodos eretos e supinos e sintomas experimentados durante o período de estudo. Clique no gráfico e arraste e destaque a área em que deseja adicionar o evento e escolher o respectivo evento. Exclua todas as prensas de botão que possam ter sido realizadas acidentalmente pelo paciente durante o período de estudo.
- Exclua as refeições da análise dos dados.
- Clique em Relatório para ver um gráfico que mostra a exposição ao ácido na orofaringe durante o período de estudo, incluindo período supino, sintomas e hora da refeição, bem como um resumo do estudo.
- No relatório, veja parâmetros e limiares importantes para determinar uma exposição anormal do ácido orofaríngeo, como o escore composto, o total % de pH abaixo da linha de base (pH < 5,5 ereto e pH < 5 supine) e número total de eventos.
- Calcule uma pontuação composta (Ryan Score) tanto para o período vertical quanto supino usando o % pH de tempo abaixo de 5,5 supino e 5 supino, número total de eventos e duração do evento mais longo8. Certifique-se de que uma pontuação composta para o período vertical e supino é mostrada no relatório.
NOTA: Uma pontuação RYAN de > 9,4 eretos e > 6,8 supino mostra uma exposição de ácido orofaríngeo severamente anormal.
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Representative Results
Um total de 181 pacientes foram avaliados utilizando-se o protocolo padronizado descrito anteriormente. Os resultados dos primeiros 101 pacientes foram publicados anteriormente12. Os dados a seguir retratam uma extensão da coorte publicada anteriormente, no entanto, avaliada utilizando-se o novo software para análise dos resultados obtidos pelo teste de pH laryngopharyngeal15. Os dados demográficos são retratados na Tabela 1. Todos os pacientes apresentaram sintomas atípicos, incluindo tosse crônica, rouquidão, dor de garganta ou queima de faringeal. Além disso, a maioria dos pacientes sofria de sintomas típicos de GERD, como azia, regurgitação ou disfagia.
Uma exposição normal de ácido orofaríngeo obtida pelo teste de pH laryngopharyngeal foi definida como um Escore RYAN < 9,4 e/ou < 6,8 supine. Um resultado normal do teste de pH esofágico foi definido como uma pontuação de DeMeester de < 14,72. Dados detalhados sobre os resultados obtidos por ambas as medições de pH são descritos na Tabela 2. Dos pacientes com resultado normal do teste laringaringar, 58 pacientes (55,2%) também apresentaram teste de pH normal correspondente com pontuação média de DeMeester de 5,3 (faixa 0,3 – 14,1).
A exposição anormal ao ácido orofaríngeo foi mais frequentemente observada em uma posição vertical, com 72 pacientes apresentando um escore ryan anormal em comparação com 9 pacientes em posição supina, valor p < 0,0001. A correlação com a exposição anormal do ácido dissofágico distal foi apresentada em 49 pacientes (64,5%) com pontuação média de DeMeester de 64,7 (faixa 15,5 – 285,4).
No geral, a correlação entre o monitoramento do pH esofágico e o monitoramento do pH laringar, definido como ambos os testes que apresentaram resultados anormais ou normais correspondentes, foi observada em 107 pacientes (59%).
A exposição anormal ao ácido orofaríngeo foi observada em 76 pacientes. A exposição não correspondente e normal do ácido disofágico foi observada em 27 desses pacientes (35,5%). Curiosamente, 11 pacientes com uma exposição anormal do ácido orofaríngeo, mas um resultado normal do teste esofágico mostrou alterações mucosas associadas ao refluxo durante a endoscopia gastrointestinal superior. Um resultado normal do teste orofaríngeo foi encontrado em 105 pacientes. A exposição não correspondente ao ácido disofágico distal não correspondente foi observada em 47 desses pacientes (44,8%). Alterações mucosas associadas ao refluxo foram encontradas em 25 pacientes com exposição anormal ao ácido esofágico e resultado normal de teste orofaríngeo.
Vinte e seis pacientes foram submetidos à cirurgia antirreferencial laparoscópica após medição simultânea do pH. A exposição anormal ao ácido orofaríngeo foi mostrada em 16 pacientes (61,5%) com pontuação média de RYAN vertical de 59,9 (faixa 4,3 – 153,9). A correlação com uma exposição anormal do ácido esofágico distal foi observada em 13 pacientes com pontuação média de DeMeester de 90,4 (faixa 20,4 – 283,5). A correlação de um pH laringaringeal anormal com exposição anormal ao ácido esofágico aumentou para 81,2% em candidatos cirúrgicos.
| N | % | |
| Total de pacientes | 181 | 100 |
| Fêmeas | 110 | 60.8 |
| Idade (média; intervalo), anos | 52 | 22 – 86 |
| IMC (média; intervalo), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Sintomas atípicos de refluxo | 181 | 100 |
| Regurgitação | 116 | 64.1 |
| Azia | 127 | 70.2 |
| Disfagia | 80 | 44.2 |
| Terapia Cirúrgica | ||
| Rio Nissen | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LINX | 4 | 2.2 |
| Endostim | 2 | 1.1 |
Tabela 1: Informações demográficas, sintomas e terapia cirúrgica. Informações demográficas detalhadas e distribuição de sintomas de nossa coorte de estudo como número total de pacientes e percentual da coorte do estudo é mostrado. Tosse, rouquidão e sensação de globus foram resumidos sob sintomas atípicos. Além disso, este número mostra quantos pacientes foram submetidos à terapia cirúrgica para tratamento de DDM e qual método foi escolhido.
| teste de pH laryngopharyngeal | teste de pH esofágico | |||||||
| RYAN ereto | Supino RYAN | DeMeester | ||||||
| n (%) | significar | gama | significar | gama | n (%) | significar | gama | |
| normal | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| anormal | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tabela 2: Resultados obtidos por teste de pH laryngophangeal e esofágico (n = 181). Um resumo dos resultados obtidos pelo teste de pH laryngopharyngeal e esofágico é mostrado. Um teste normal de pH laryngopharyngeal foi definido como uma pontuação RYAN < 9,4 ereto e < 6,8 supino. Um teste normal de pH esofágico foi definido como uma pontuação de DeMeester < 14,72. O número total de pacientes com respectivos resultados, o percentual da coorte do estudo, escores médios e faixas de escores ryan ou demeester são apresentados.
Figura 1: Sistema de teste de pH laryngopharyngeal. Esta figura mostra o sistema de monitoramento de pH laringaringar, consistindo de um gravador e um transmissor com uma sonda de medição anexada. Além disso, são mostrados os frascos de calibração, bem como o frasco de água para o processo de hidratação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O monitoramento do pH esofágico é comumente utilizado para confirmar o diagnóstico de GERD em pacientes com sintomas típicos de refluxo. No entanto, muitos pacientes apresentam, além dos sintomas típicos de refluxo, com sintomas atípicos de refluxo, como tosse ou rouquidão mais provavelmente relacionados à LPR. As diretrizes atuais sugerem um ensaio empírico com PPIs para comprovar a origem relacionada ao refluxo desses sintomas e falta uma medição objetiva padronizada2. O teste de pH laryngopharyngeal, devido à sua localização acima do esfíncter esofágico superior, fornece um novo método de diagnóstico objetivo para medir a exposição anormal de ácido orofaríngeo e pode levar a resultados mais confiáveis nesses pacientes.
Estudos anteriores tentaram analisar a correlação entre laringofaringaral e esôfago pH monitorando 9,10,11. No entanto, esses estudos não estabeleceram um protocolo padronizado, incluíram apenas um pequeno número de pacientes (n ≤ 36) ou não realizaram ambas as medições simultaneamente. Assim, não foi possível encontrar uma correlação válida entre ambas as técnicas. Weitzendorfer et al. publicaram recentemente uma série maior de 70 pacientes, que foram submetidos a testes simultâneos de pH esofágico e laringafaríngeo, além de uma avaliação minuciosa dos sintomas, qualidade de vida e amostragem de saliva16. Os autores afirmam que não foi possível estabelecer correlação entre exposição positiva ao ácido orofaríngeo e qualquer outro resultado objetivo ou subjetivo do teste. Wilhelm et al. anteriormente tentaram estabelecer um grupo de referência confiável para a validação do monitoramento de pH laringofaringar em pacientes após gastrectomia total10. Infelizmente, apenas um pequeno número de pacientes (n=10) foi incluído no estudo e como os períodos eretos e supinos não foram inseridos corretamente, nenhum resultado válido pôde ser obtido. Além disso, não foi realizado monitoramento do pH esofágico para investigar a correlação entre ambos os métodos ou a origem dos resultados positivos dos testes laryngopharyngeal. Recentemente, publicamos dados sobre a correlação entre a medição simultânea de laringaringeal e esofágico de 101 pacientes com suspeita de GERD e sintomas extraesofággeos e mostramos que os resultados de ambas as medidas não precisam necessariamente correspondera 12. Devido a diferentes limiares, localização diferente da sonda e fisiopatologia, a comparação de ambos os métodos pode ser desafiadora e enganosa. Acreditamos que existe mais de um cenário de refluxo, e o monitoramento do pH esofágico e laringafaríntico se complementam, levando a uma melhor avaliação dessa desafiadora coorte de pacientes. Concordamos com estudos anteriores, que a partir de agora, o monitoramento do pH laringar não é adequado como um dispositivo de triagem para GERD ou LPR e novos estudos são necessários para esclarecer a origem dos resultados dos testes não correlacionados. No entanto, nosso estudo anterior mostrou que este protocolo padronizado apresenta-se como uma grande adição ao caminho diagnóstico desta desafiadora coorte de pacientes especialmente para a tomada de decisão cirúrgica. Além disso, desenvolvemos um modelo de refluxo humano com pacientes após esofágica e reconstrução com interposição gástrica. Esses pacientes muitas vezes sofrem de sintomas graves de refluxo no pós-operatório e apresentam sem barreira de refluxo e uma motilidade esofágica limitada, conceitos que são importantes contribuintes para a fisiopatologia do GERD. Usamos essa coorte como um grupo de controle para validar ainda mais nosso protocolo padronizado. Os números finais são inéditos, mas o trabalho inicial mostrou 100% de correlação entre ambos os métodos de monitoramento de pH neste modelo de volume-refluxo13.
Além disso, estudos anteriores não consideraram que alguns episódios de refluxo podem não atingir a orofaringe levando a uma discrepância que pode, no entanto, ser explicada fisiologicamente. Além disso, diferentes limiares para o pH laringarfaríngeo e esofágico levam a um cálculo diferente dos escores de exposição ao ácido composto para ambos os métodos de monitoramento de pH. Considerando que um pH de < 5,5 ereto ou < 5,0 supino é considerado anormal no orofaringe um pH de < 4 é anormal para o esôfago distal 8,14. Portanto, um episódio de refluxo com pH de 5 é considerado normal no esôfago distal, mas medido como um episódio de refluxo anormal na orofaringe. Além disso, um escore de DeMeester de > 14,72 mostra exposição anormal ao ácido esofágico e um escore negativo afirma que o paciente não tem refluxo patológico17. No entanto, apenas o refluxo orofaríngeo grave leva a uma pontuação anormal ryan de > 9,4 ereto e > 6,8 supino. Um paciente com exposição ao ácido orofaríngeo anormal leve ou moderada ainda pode ter um escore RYAN normal.
Este protocolo padronizado garante o desempenho simultâneo da medição do pH esofágico e laringofaríngeo. Ambas as medições são iniciadas simultaneamente, e os relógios internos são sincronizados para garantir uma medição verdadeiramente simultânea. Além disso, os pacientes são solicitados a manter um diário detalhado durante toda a medição para as fases de refeições, sintomas, fases eretos e recumbentes. As entradas do diário são então inseridas manualmente para ambos os dispositivos, garantindo o tempo e a precisão certos. Além disso, isso garante que o mesmo estilo de vida e as mudanças do dia-a-dia sejam exibidos em ambas as medidas.
Recomendamos que os pacientes fiquem sem medicação antisecretória por pelo menos 7 dias antes deste protocolo padronizado para garantir uma medição válida do pH. Ambos, o monitoramento do pH laryngopharyngeal e esofágico, apresentam a maior sensibilidade e especificidade quando realizados fora dos PPIs. Se o paciente não puder pausar este medicamento devido a uma carga de sintomas insuportável ou outras razões, o mesmo protocolo ainda pode ser realizado. No entanto, em vez do DeMeester e da pontuação RYAN, a apresentação gráfica dos dados, bem como a impedância, podem ser ferramentas úteis para interpretar os resultados dos testes. Além disso, este protocolo inclui um diário escrito à mão. No entanto, em vez de um diário escrito detalhado, os pacientes também poderiam usar pressione botões em ambos os dispositivos para registrar seus sintomas e períodos supinos. Nossa experiência clínica mostrou que manter um diário escrito é mais fácil para a maioria dos pacientes e menos propenso a erros. Além disso, ambas as medições de pH podem ser realizadas separadamente, se necessário, no entanto, nenhuma correlação de resultados pode ser obtida nesse caso. Geralmente colocamos a sonda esofágica primeiro, como mostrado no manual de vídeo. Não importa do ponto de vista científico qual sonda é colocada em primeiro lugar, mas a sonda esofágica é geralmente mais difícil de colocar, facilitando para o paciente começar com a parte mais desconfortável do estudo e ter ambas as narinas para escolher. Se a sonda enrolar ou não parecer ser capaz de passar para o esôfago inferior, mudar a posição da cabeça do paciente e a postura geral podem ajudar. Muitas vezes, usar a outra narina pode levar a uma colocação bem sucedida da sonda. Se a luz vermelha da sonda de medição laringofaringlína parar de piscar, antes que a sonda tenha sido colocada com sucesso, a bateria do transmissor pode ser reinstalada para fazê-la piscar novamente.
As etapas críticas do protocolo incluem a determinação exata do LES, garantindo uma colocação correta da sonda pH esofágica 5 cm acima do LES e a colocação correta da sonda de pH orofaríngea lateral ou ligeiramente abaixo da úvula. Somente se ambas as sondas forem colocadas corretamente, uma correlação válida entre os resultados pode ser obtida. Além disso, proteger as sondas para manter a posição exata é o mais importante e desafiador. Especialmente maquiagem pesada, pelos faciais e dias quentes podem complicar a fixação da sonda. Além disso, garantir que os pacientes mantenham um diário detalhado e honesto com horários exatos é crucial para correlacionar períodos supinos posteriores, sintomas e refeições com episódios de refluxo medidos. No geral, todos os pacientes da nossa coorte toleraram ambas as sondas de pH.
Limitações do método residem especialmente na localização das sondas. O monitoramento do pH esofágico mostrou-se apresentar resultados confiáveis determinando a exposição a ácido anormal em pacientes com GERD14. No entanto, devido à sua localização 5 cm acima do LES, não pode ser realizada uma avaliação da exposição ácida na orofaringe. Normalmente usamos um sistema de monitoramento de pH de impedância de sonda longa em nossa instituição para não apenas medir pH esofágico distal, mas além disso, movimento de bolus e eventos de refluxo não ácido. Particularmente, a impedância tem mostrado aumentar a sensibilidade da medida em pacientes com sintomas atípicos18. O protocolo, no entanto, também pode ser usado para um sistema regular de monitoramento de pH distal. O monitoramento de pH distal sem fio também pode ser usado em vez de um sistema de medição convencional. O teste de pH laryngopharyngeal fornece uma medição validada da exposição ácida acima do esfíncter esofágico superior, medindo ácido líquido e vaporizado, no entanto, não mede episódios de refluxo que não atingem a orofaringe8. Além disso, as mudanças no estilo de vida do dia-a-dia desafiam uma medição de pH de 24 horas, pois o paciente pode ter um resultado normal do teste para o período de tempo medido, no entanto, queixar-se de sintomas de refluxo em outros dias, que não foi medido. O sistema de monitoramento de pH laryngopharyngeal fornece uma opção para um período de estudo de 48 horas que pode levar a resultados mais confiáveis. Além disso, um novo software para avaliação dos resultados obtidos pelo monitoramento de pH laryngopharyngeal foi lançado recentemente. Um estudo comparando ambas as versões de software mostrou que os resultados obtidos por qualquer software não podem ser comparados entre si15. Os resultados deste estudo foram avaliados utilizando a nova e melhorada versão do software, no entanto, a comparação retrospectiva dos dados pode ser limitada pelo uso de diferentes versões de software.
Estudos futuros precisam abordar se o monitoramento do pH laringaringar pode ser usado como ferramenta de triagem para LPR e se essa nova técnica é capaz de prever um desfecho cirúrgico bem-sucedido em pacientes com sintomas principalmente atípicos de refluxo. No entanto, o uso do protocolo garante uma avaliação abrangente da exposição ao ácido nesta desafiadora coorte de pacientes e fornece orientações sobre o monitoramento complementar do pH laryngopharyngeal e esofágico.
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Disclosures
Dolores Müller recebeu uma bolsa educacional da Restech. Todos os outros autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores gostariam de agradecer a Restech por fornecer uma bolsa educacional.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
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